CC BY
40
УДК 617-001-053.2 DOI: 10.17816/PTORS4347-51
ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ,
ПОСТРАДАВШИХ ОТ ФИЗИЧЕСКОГО НАСИЛИЯ
© К.С. Соловьева1, М.В. Мартынова2, А.В. Залетина1, О.А. Купцова1
1 ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 Городская детская поликлиника № 62, Санкт Петербург
Статья поступила в редакцию: 14.06.2016 Статья принята к печати: 09.08.2016
Введение. За последние годы законодательно расширились права ребенка, получившего травмы, причиной которых были противоправные действия. В травматологические отделения поликлиник Санкт-Петербурга обращаются дети с повреждениями различной степени тяжести после физического насилия. Действия медицинского учреждения всегда направлены на защиту ребенка.
Цель исследования. Целью настоящей работы явился анализ случаев обращения детей в 2014-2015 гг. за ам-булаторно-поликлинической помощью в связи с травмами, полученными в результате физического насилия, и сравнение показателей с данными предыдущих исследований 2007-2008 гг.
Материал и методы. В 2014-2015 гг. в травматологическое отделение поликлиники № 62 обратилось 268 детей, пострадавших в результате физического насилия в семье, на улице, в образовательных учреждениях, что составило 1,6 случая на 1000 детского населения района и 1,2 % от всех первично обратившихся за 2 года. Результаты. По сравнению с данными 2007-2008 гг. число таких пациентов уменьшилось почти в 2 раза, несколько снизилась тяжесть травмы, но частота госпитализации пострадавших остается высокой (38 %). Среди обстоятельств получения травмы уменьшились повреждения, полученные от незнакомых лиц, но увеличилось число жестокого обращения между сверстниками.
Заключение. Положительные результаты были достигнуты в результате проведения комплекса мероприятий, среди которых выполнение требований Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» по улучшению ухода за ребенком и повышению его безопасности, а также расследование каждого случая причиненного насилия территориальными органами внутренних дел.
Ключевые слова: дети, структура травмы вследствие физического насилия, динамика показателей.
Введение
Конституция Российской Федерации, международная конвенция «О правах ребенка» [1], Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» [2], постановления и распоряжения Правительства и федеральных органов исполнительной власти гарантируют права и законные интересы ребенка. Законодательные, административные социально-просветительские меры имеют цель защитить ребенка от всех форм физического и психологического насилия, оскорбления или злоупотребления, отсутствия заботы или небрежного обращения, грубого обращения или эксплуатации.
В травматологические отделения поликлиник Санкт-Петербурга обращаются дети с повреждениями различной степени тяжести после физического насилия. Действия медицинского учреждения всегда направлены на защиту ребенка. Если ребенок утверждает, что было совершено насилие, то это воспринимается как правдивая информация.
Иногда дети скрывают случаи насилия, потому что стыдятся своей слабости или боятся повторного конфликта с обидчиком. Нанесение травмы и жестокое обращение с ребенком врач может подозревать, когда характер телесных повреждений не соответствует обстоятельствам их получения.
В Санкт-Петербурге и Ленинградской области с 21.08.1996 действовал приказ «О порядке информирования органов внутренних дел о доставке либо обращении в медицинские учреждения лиц с телесными повреждениями криминального характера и учета в органах внутренних дел таких фактов», подписанный начальниками ГУВД и прокурорами СПб и Ленобласти, председателем Комитета по здравоохранению СПб и министром здравоохранения Ленобласти. Медработники фиксировали в специальном журнале и передавали в отделения милиции по месту получения травмы сведения об обращении детей с телесными повреждениями криминального характера, а также с повреждениями на почве семейно-бытовых кон-
фликтов и драк детей. В 2007-2008 гг. нами была изучена обращаемость в травматологическое отделение поликлиники № 62 Невского района СПб (заведующая отделением М.В. Мартынова) детей в возрасте от 0 до 17 лет, которые получили травмы в результате жестокого обращения окружающих лиц дома, на улице, в школе. Полученные данные были проанализированы и опубликованы [3].
За последние годы законодательно расширились права ребенка, получившего травмы, причиной которых были противоправные действия. Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» был существенно дополнен. Установлено ночное время с 22 до 6 часов и запрещено нахождение детей в ночное время в общественных местах без сопровождения родителей [3]. Введена ответственность юридических лиц, должностных лиц и граждан за нарушение прав и законных интересов ребенка, причинение ему вреда [4]. Родители получили право обратиться в суд с иском о возмещении вреда, причиненного здоровью ребенка, имуществу, а также морального вреда [5, 6]. Приказ Минздравсоцразвития России определил на территории России перечень признаков, наличие которых доказывает причинение вреда здоровью детей, сроки и форму извещения о данном случае в территориальные органы МВД России [7].
Цель исследования
Целью настоящей работы явился анализ случаев обращения в 2014-2015 гг. за амбулаторно-поликлинической помощью детей в связи с травмами, полученными в результате физического насилия, и сравнение показателей с данными предыдущих исследований 2007-2008 гг. [3].
Материалы и методы
Анализ обращаемости детей с повреждениями костно-мышечной системы в 2014-2015 гг., так же как и в 2007-2008 гг., проводился на базе травматологического отделения детской поликлиники № 62 Невского района Санкт-Петербурга (заведующая М.В. Мартынова). Определялись показатели первичной заболеваемости, структура детского травматизма по видам травм и по характеру повреждений, основные показатели работы отделения по лечению детей с травмами.
Отдельно выделялась группа детей, обратившихся вследствие физического насилия. Анализ историй болезни этих пациентов проводился по следующим показателям: пол, возраст, лица, со-
провождающие ребенка, описание обстоятельств травмы со слов ребенка и его сопровождающих, анатомические и функциональные нарушения вследствие травмы, диагноз, данные рентгенологических исследований, лечение в травматологическом отделении, рекомендации по дальнейшему лечению, госпитализация.
Результаты
Детское население Невского района в 20142015 гг. составляет 83,2 тысячи детей. Травматологическое отделение детской поликлиники Невского района работает с 9 до 20 часов без выходных и ежегодно принимает 25-26 тысяч детей, из которых первично обращаются от 10 до 12 тысяч. За два года в травматологическое отделение обратилось первично 23 420 детей (в 2014 г. — 11 585 и в 2015 г. — 11 835 пациентов). По месту происшествия преобладали уличный (36,8 %), а затем бытовой травматизм (25,7 %). Зарегистрированы школьный травматизм — 18 %, спортивный — 9,1 %, транспортный — 0,4 % и прочие виды травматизма — 10 %. Среди пострадавших преобладали дети в возрасте от 8 до 14 лет (52,3 %) и от 15 до 17 лет (17,6 %). По характеру и локализации повреждений наибольшее количество составили поверхностные травмы — ушибы (40,0 %), растяжения связок суставов (15,2 %), раны (9,1 %), поверхностные ожоги (3 %). Ушибы головы и подозрение на сотрясение головного мозга составили около 5,7 %. Диагностированы переломы костей: верхней конечности — 15,5 %, нижней конечности — 6,5 %, позвоночника и костей туловища — 2,4 %, лицевых костей — 1,0 %. На долю прочих травм приходилось 4,5 %. Пострадавшим была оказана неотложная помощь: осмотр, перевязки, операции (8 %), наложение гипсовых повязок (26 %), рекомендации. Среди операций преобладали первичная хирургическая обработка ран, местная анестезия, удаление инородных тел, репозиции. На госпитализацию были направлены 7,3 % от первично обратившихся детей. Причиной госпитализации наиболее часто было сотрясение головного мозга и подозрение на перелом костей черепа (46 %), переломы костей верхней (21 %) и нижней (5 %) конечностей, переломы позвонков (6 %), раны (8 %), ушибы (10 %), глубокие ожоги (1 %) и прочие травмы (3 %).
Среди первично обратившихся в течение 2014-2015 гг. 23 420 пациентов было 268 детей, пострадавших от физического насилия (1,2 %). Это составило 1,6 случая на 1000 детей, проживающих в Невском районе. Среди пострадавших было 186 мальчиков (69,4 %) и 82 девочки (30,6 %).
Распределение по возрасту было следующим: 24 ребенка до 6 лет (8,9 %), 165 детей 7-14 лет (61,6 %) и 79 подростков 15-17 лет (29,5 %). Информация обо всех случаях насилия передавалась в органы внутренних дел по месту жительства. Передаче подлежали следующие сведения: фамилия, пол, возраст и адрес пострадавшего, характер травмы, место и обстоятельство получения телесных повреждений.
При описании детьми обстоятельств травмы были использованы следующие формулировки: «бил ремнем», «ударил кулаком», «ударил по голове», «бил по лицу», «швырял предметы», «схватил за шею и душил», «дернул за руку», «толкнул», «повалил», «бил ногами», «не давал выйти или войти в помещение», «придавил дверью», «натравили собаку», «напали и били несколько человек» и др.
В 48 случаях (18 %) дети получили травмы дома от членов семьи. Сопровождающие рассказывали, что маленьких детей часто обижали неродные отцы и бабушки, а подростки жаловались на родителей. Большинство из этих повреждений были поверхностными в виде синяков и ссадин. После освидетельствования родители в большинстве случаев отказывались от предложений по госпитализации ребенка. В 80 случаях (29,8 %) местом нанесения побоев была улица, из них в 36 случаях (13,4 %) дрались известные сверстники во дворе дома или в школьном дворе, а в 44 случаях (16,4 %) побои были нанесены неизвестными лицами, как взрослыми, так и несовершеннолетними. Обращает на себя внимание, что подростки, особенно девушки, старались не называть имен обидчиков и часто говорили, что получили травму от неизвестных. У нескольких детей во время драки были похищены мобильные телефоны.
Очень большую обеспокоенность родителей вызывали драки детей в образовательных учреждениях. Из 268 случаев жестокого обращения были зарегистрированы 129 драк со сверстниками: в детском саду 12 (4,5 %), в школе — 109 (42,5 %), в колледже — 8 (3 %). Дерутся дети руками и ногами, «несколько на одного», в драках участвуют и мальчики и девочки. Иногда, по описанию в истории болезни, травма, нанесенная сверстниками в детском саду или в младших классах, представлялась незначительной, но родители настаивали на фиксации данного случая как факта агрессии со стороны сверстников или недосмотра воспитателей и просили передать информацию в отделение МВД. Часто физическое воздействие одноклассников сочеталось с насмешками, унижением, угрозами и оскорблениями. На случаи травли в детских коллективах обращали внимание родители, когда приводили ребенка на освидетельствование не-
сколько раз в году, и называли подростков с де-виантным поведением [8].
В структуре повреждений, полученных в результате насилия, 138 (51,5 %) детей получили поверхностные травмы: ушибы, растяжения связок, ссадины. В 7,1 % были обнаружены переломы костей конечностей, в 3,7 % — переломы или подозрения на переломы костей носа, в 2,6 % — травмы глаза, были отдельные случаи ушибов грудной клетки, брюшной стенки, промежности, укусы собак.
После оказания помощи 149 (55 %) из обратившихся детей отпущены домой. На консультацию к окулисту и ЛОР-врачу направлены 7 %. Так как после драк ушибы и ссадины в большинстве случаев были локализованы на голове и лице, то врачи отделения при амбулаторном обследовании не могли полностью исключить у детей сотрясения головного мозга. Были госпитализированы 102 ребенка (38 %) с закрытой черепно-мозговой травмой и подозрением на сотрясение головного мозга, что намного больше, чем госпитализация среди всех первично обратившихся детей (7,2 %). На госпитализацию были также направлены дети с единичными случаями закрытой травмы живота, промежности и грудной клетки.
Информация в отделения внутренних дел послужила основой для разбирательства каждой телефонограммы о противоправных действиях, повлекших вред здоровью ребенка. Инспекторы по делам несовершеннолетних территориальных отделов МВД рассказали о последовательности мероприятий по расследованию каждого случая физического насилия: уточнение обстоятельств травмы, беседа с руководителями и работниками образовательных учреждений, беседа с родителями и членами семей пострадавших детей. По результатам проверки были написаны представления о принятии мер. Рекомендации по выявлению виновников жестокого обращения с детьми и по повышению безопасности ребенка передавались в комиссию по делам несовершеннолетних, в образовательные учреждения, при необходимости готовились материалы в прокуратуру.
Динамика показателей
При сравнении показателей 2014-2015 гг. и показателей 2007-2008 гг. оказалось, что за прошедшие 7 лет число пострадавших в результате насильственных действий в бытовых условиях, на улице, в детском саду и школе значительно уменьшилось в абсолютных числах (268 случаев по сравнению с 469 случаями в 2007-2008 гг.), в процентном отношении среди пациентов, первично
обратившихся в травматологическое отделение (1,2 по сравнению с 2,7 %), и по количеству случаев на 1000 детского населения Невского района (1,6 по сравнению с 2,7 случая в 2007-2008 гг.). Сравнивая группы пострадавших в анализируемые годы, можно отметить, что среди них одинаково преобладало число мальчиков по сравнению с девочками (в 1,5 раза) и детей в возрасте от 7 до 14 лет (62 %). У пострадавших от жестокого обращения в 2014-2015 гг. диагностировано 51,5 % поверхностных травм, а в 2007-2008 гг. поверхностных травм было 41,2 %. Процент госпитализации пострадавших также несколько снизился (38 по сравнению с 50,3 % в 2007-2008 гг.), причем общее состояние всех госпитализируемых было квалифицировано как удовлетворительное.
Изменилось соотношение пострадавших по обстоятельствам получения травмы. По сравнению с предыдущими исследованиями более чем в 2 раза уменьшилось число травм от неизвестных лиц, что может быть объяснено требованиями закона и рекомендациями образовательных учреждений к нахождению детей в общественных местах в сопровождении родителей. Практически все дети, прошедшие освидетельствование следов насилия после побоев в семьях, были отпущены на амбулаторное лечение домой, что говорит о меньшей степени тяжести физического насилия в семье, чем в предыдущие годы. Однако значительно увеличилась обращаемость по поводу драк со сверстниками. Наибольшее число госпитализаций приходилось именно на эту категорию пострадавших.
Заключение
Можно утверждать, что эти результаты были достигнуты в результате проведения комплекса мероприятий, среди которых было выполнение требований Федерального закона № 124-ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в РФ» с дополнениями последних лет, которые предусматривают улучшение ухода за ребенком и повышение его безопасности. Очень важной составляющей профилактики является расследование каждого случая причиненного насилия территориальными органами внутренних дел и принятие необходимых мер воздействия и наказания, о которых узнает население Санкт-Петербурга. В последние годы мы является свидетелями частого осуждения случаев всех форм насилия в средствах массовой информации.
Случаи физического насилия над детьми вызывают необходимость проведения более энергичной воспитательной работы с детьми в семьях и в образовательных учреждениях, оказание постоянного внимания территориальными органами МВД
неблагополучным семьям. В работах детских психологов и психотерапевтов утверждается, что одной травматологической помощи пострадавшим недостаточно. Страх, эмоциональные последствия физического насилия требуют большого внимания семьи и школы, делают необходимым психологическую реабилитацию таких детей [8].
Работа медицинских учреждений по оказанию помощи детям, пострадавшим от жестокого обращения и физического насилия, и передача информации об обстоятельствах получения такой травмы в территориальные органы внутренних дел по-прежнему актуальны и имеют большую социальную значимость.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа проведена при поддержке ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г. И. Турнера» Минздрава России.
Авторы декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы
1. Конвенция о правах ребенка и законодательство Российской Федерации: Справочник. - М.: Государственный НИИ семьи и воспитания, 2004. - 336 с. [Копуеп1з1уа о ргауакЬ геЬепка 1 zakonodatel'stvo Rossiiskoi Federatsii: 8ргауоеЬп1к. Moscow: Gosudar-stvennyi N11 sem'i ! vospitaniy; 2004. 336 р. (1п Russ).]
2. Федеральный закон от 24 июля 1998 года № 124-ФЗ, включая список изменяющих документов (в редакции Федеральных законов от 28.04.2009 № 71-ФЗ, от 05.04.2013 № 58-ФЗ, от 02.07.2013 № 185-ФЗ) «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». [Federal'пyi zakon ot 24.07.1998 №э 124-FZ, vklyuchaya spisok izmenyayushchikh dokumeпtov (V ^а^п Federal'пykh zakonov ot 28.04.2009 №э 71-FZ, ot 05.04.2013 N 58-FZ, ot 02.07.2013 №>185^) "ОЬ osпovпykh garaпtiyakh prav rebenka v Rossiiskoi Federatsii". (1п Russ).]
3. Соловьева К.С., Битюков К.А., Мартынова М.В. Повреждения опорно-двигательного аппарата у детей вследствие насильственных действий // Травматология и ортопедия России. - 2009. - № 2. -С. 157-159. ^^^а О, В^^ КА, Martynova МУ. Povrezhdeпiya oporпo-dvigatel'пogo apparata u detei vsledstvie пasil'stveппykh deistvii. Travmatologiya I огЩв^уа ЯоззИ. 2009;2:157-159. (1п Russ).]
4. Федеральный закон от 28.04.2009 № 71-ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». [Federal'пyi zakon ot 28.04.2009 №э 71-FZ "О vnesenii izmeпeпii v FZ "ОЬ osnovnykh garaпtiyakh prav reЬeпka v Rossiiskoi Federatsii". (1п Russ).]
5. Федеральный закон от 05.04.2013 № 58-ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». [FederaГnyi гакоп о1 05.04.2013 N0 58-FZ "О упезепп izmenenii V FZ "ОЬ озпоупукЬ garantiyakh ргау rebenka у Rossiiskoi Federatsii". (1П Russ).]
6. Федеральный закон от 02.07.2013 № 185-ФЗ «О внесении изменений в ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации». [Federal'nyi zakon о1 02.07.2013 N0 185-FZ "О vnesenii izmenenii у FZ "ОЬ osnovnykh garantiyakh prav reЬenka V Rossiiskoi Federatsii". (1П Russ).]
7. Приказ Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 565н «Об утверждении Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные обоснования полагать, что вред их здоровью причинен
в результате противоправных действий». Зарегистрирован в Минюсте РФ 25.07.2012. Рег. № 25004. [Prikaz Minzdravsotsrazvitiya Rossii ot 17.05.2012 No 565n "Ob utverzhdenii Poryadka informirovaniya meditsinskimi organizatsiyami organov vnutrennikh del o postuplenii patsientov, v otnoshenii kotorykh imeyutsya dostatochnye obosnovaniya polagat', chto vred ikh zdorov'yu prichinen v rezul'tate protivopravnykh deistvii". Zaregistrirovan v Minyuste RF 25.07.2012. Reg. No 25004. (In Russ).]
Лукьянова И.В. Если ребенка травят в школе [интернет]. «Журнальный клуб Интелрос» Фома», № 9 (113), 2012. Доступно по ссылке http://www.in-telros.ru/readroom/foma/f9-2012/15900-esli-rebenka-tra-vyat-v-shkole/html. [Luk'yanova IV Esli rebenka travyat v shkole [internet]. "Zhurnalnyi klub Intelros" Foma", No 9 (113); 2012. http://www.intelros.ru/readroom/foma/f9-2012/15900-esli-rebenka-travyat-v-shkole/html. (In Russ).]
TRAUMA IN CHILDREN INJURED BY PHYSICAL VIOLENCE
© K.S. Solovyova1, M.V. Martynova2, A.V. Zaletina1, O.A. Kuptsova1
1 The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russia;
2 City Children's Outpatient clinic No 62, Saint Petersburg, Russia
For citation: Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery, 2016;4(3):47-51
Introduction. In recent years, legislation has changed to include the rights of children injured because of physical violence. Trauma departments of St. Petersburg outpatient clinics admit children with injuries of varying severity after physical violence. The actions of medical institutions are always aimed at protecting the child. Aims. The aim of the present study was to analyze the cases of children in connection with injuries sustained as a result of physical violence in 2014-2015, and to compare the results with those of previous studies (2007-2008). Material and methods. In 2014-2015, the trauma department of City Children's Outpatient clinic No 62 treated 268 children, who had suffered from physical violence at home, on the street, or in educational institutions, which accounted for 1.6 per 1000 children living in the district, and 1.2% of all children admitted during 2 years.
Received: 14.06.2016 Accepted: 09.08.2016
Results. Compared to 2007-2008, the number of children who suffered from physical violence decreased by almost two times in 2014-2015; in addition, the severity of injuries slightly decreased but the frequency of hospital admission of victims remained high (38%) in 2007-2008. With regard to the circumstances in which the injury occurred, violence from strangers was lower, but violence among peers was higher. Conclusions. Positive results have been achieved by a complex of measures, including the implementation of the Federal Law "On Basic Guarantees of the Rights of the Child" to improve the care and safety of children, and an investigation of each case of violence is conducted by local authorities for internal affairs.
Keywords: Children, injuries due to physical violence, changes in preventive measures.
Сведения об авторах
8
Карина Суреновна Соловьева — канд. мед. наук, старший научный сотрудник научно-организационного отдела ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Марина Владимировна Мартынова — канд. мед. наук, заведующая травматологическим отделением детской городской поликлиники № 62 Санкт-Петербурга.
Анна Владимировна Залетина — канд. мед. наук, руководитель научно-организационного отдела ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Ольга Анатольевна Купцова — научный сотрудник научно-организационного отдела ФГБУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера» Минздрава России.
Karina S. Solovyova — MD, PhD, senior research associate of the scientific-organizational department. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: [email protected].
Marina V. Martynova — Md, Phd, head of the trauma Department of the City Children's Outpatient clinic No 62 of Saint Petersburg.
Anna V. Zaletina — MD, PhD, head of the scientific-organizational department. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: [email protected].
Olga A. Kuptsova — MD, research associate of the scientific-organizational department. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics.
