Травматизм и заболевания опорно-двигательной системы как одна из важнейших проблем стойкой утраты трудоспособности, приводящей к значительным экономическим потерям общества Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.7-036.865:33

ТРАВМАТИЗМ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ КАК ОДНА ИЗ ВАЖНЕЙШИХ ПРОБЛЕМ СТОЙКОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ, ПРИВОДЯЩЕЙ К ЗНАЧИТЕЛЬНЫМ ЭКОНОМИЧЕСКИМ ПОТЕРЯМ ОБЩЕСТВА

© Сороколетов Д.В., Дубровин Г.М., Кириченко Ю.Н., Разиньков Д.В.

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Курского государственного медицинского университета, Курск

E-mail: sorokoletov81@mail. ru

Одним из основных факторов, характеризующих состояние здоровья населения, является стойкая утрата трудоспособности (инвалидность). В общем контингенте инвалидов среди населения России число инвалидов вследствие травм и заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС) составляет 1,6 млн. человек, они занимают второе место после болезней системы кровообращения и составляют 15,4% от общего числа инвалидов. Данное положение можно объяснить тем, что первичным звеном здравоохранения не используются в полном объеме лечебно -восстановительные мероприятия или не применяются вовсе, что является основным показателем установления группы инвалидности. Так, в Курской области у 88,1% обследованных инвалидов II и III групп оценочный показатель уровня качества медицинской помощи применяемых медицинских технологий ниже нижней границы (0,65 балла), обеспечивающей безопасность больного, что говорит о невыполнении медицинских стандартов и, как следствие, увеличении необоснованной инвалидности. Экономические убытки от инвалидности (стоимость инвалидности) определяются как с макроэкономических (народнохозяйственных) позиций, так и с социально-государственных позиций, то есть с позиций расходования средств государственного бюджета, фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) и средств государственного социального обеспечения на лечение и содержание инвалидов. Так, в Курской области содержание инвалидов с травмами и заболеваниями ОДС (II и III группа) только по пенсиям и социальным льготам обходится более чем в 15 млн. 871 тыс. 845 руб. в месяц, а в год - в 190 млн. 462 тыс. 140 руб. В то же время для достижения личного социального благополучия подавляющее большинство инвалидов отмечают потребность в увеличении материального достатка, что вызывает необходимость дополнительного выделения значительных денежных средств из государственного бюджета.

Ключевые слова: травматизм, опорно-двигательная система, стойкая нетрудоспособность, экономические потери.

TRAUMATISM AND MUSCULOSKELETAL DISEASES AS ONE OF THE MOST IMPORTANT PROBLEMS

OF PERMANENT DISABILITY Sorokoletov D. V., Dubrovin G.M., Kirichenko Yu.N., Razinkov D. V.

Traumatology, Orthopedics & Military Surgery Department of Kursk State Medical University, Kursk

One of the key factors that characterize the health of the population is the permanent loss of ability to work (disability). In general cohort of disabled persons among the Russian population the number of persons with disabilities as a result of injuries and the musculoskeletal diseases (MSD) makes up 1.6 million people, they are the second after cardiovascular diseases and constitute 15.4% of the total number of people with disabilities. This situation can be explained by the fact that primary care does not use the medical - rehabilitation measures in corpore or does not apply them at all, which is the main indicator of determining the disability group. Thus, in Kursk region in 88.1% of surveyed people with disabilities of II and III groups the indicator of quality of the used medical technology is below the lower limit (0.65 points) which ensures the patients’ safety. It means that medical standards are not realized, that contributes to the increase in unreasonable disability. Economic losses from disability (disability costs) are determined as a macroeconomic (national economic) positions, and the social and public position, that is, from the point of spending state budget, funds of compulsory medical insurance (CMI) and the state benefits for managing and maintaining disabled persons. So, in Kursk region maintenance expenses for the disabled with injuries and musculoskeletal diseases (II and III groups), namely, pensions and social benefits, cost more than 15,871,000 845 rubles a month, and a year - 190, 462, 000 140 rubles. At the same time, to achieve personal social welfare, the vast majority of disabled people noted the need for increasing financial wealth, provoking the additional allocation of significant funds from the state budget.

Keywords: injuries, musculoskeletal system, permanent disability, economic loss.

Как известно, одним из основных факторов, характеризующих состояние здоровья населения, является стойкая утрата трудоспособности (инвалидность) [1].

В общем контингенте инвалидов среди населения России число инвалидов вследствие травм

и заболеваний опорно-двигательной системы (ОДС) составляет 1,6 млн. человек, они занимают второе место после болезней системы кровообращения и составляют 15,4% от общего числа инвалидов [2].

В то же время в течение последних двух десятилетий в отечественном здравоохранении произошли существенные и далеко не всегда благоприятные изменения, влияющие на качество и эффективность деятельности всех без исключения лечебных учреждений, оказывающих травматологическую помощь населению. В наибольшей степени это коснулось амбулаторных медицинских учреждений крупных городов, что способствовало перераспределению потока пострадавших с травмами конечностей в стационары [3, 4].

При изучении литературных данных нами не были обнаружены сведения о сложившейся структуре контингента пострадавших с травмами, поступивших в приемные отделения городских стационаров. Также неизвестен и объем помощи, результаты лечения в этих учреждениях.

В связи с этим возникает необходимость определения причин, зависящих от проведения лечебно-восстановительных мероприятий проводимых в ЛПУ, приводящих к инвалидизации при травмах и болезнях ОДС, что определило актуальность настоящего исследования и новизну выполненной работы.

Целью исследования является анализ качества проведенного лечения и методов реабилитации трудоспособного населения Курской области при травмах и болезнях опорно-двигательной системы (ОДС), приводящих к инвалидности, с учетом определения экономических затрат общества.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе специализированных филиалов для освидетельствования лиц с последствиями травм и болезней костномышечной системы KMC главного бюро медикосоциальной экспертизы (ГБ МСЭ) по Курской области.

Выборочным методом был проведен анализ амбулаторных карт и историй болезни 718 пациентов трудоспособного возраста, обратившихся за медицинской помощью в травматологические отделения ЛПУ г. Курска в период с 2008 по 2010 годы; изучены годовые отчеты Главного бюро МСЭ и годовые отчеты Комитета социального обеспечения Правительства Курской области за указанный период времени.

Включенные в исследование больные были структурированы по полу, возрасту, группе инвалидности: мужчины (52,8%) и женщины (47,2%). В том числе: от 18 до 44 лет (50%) и от 45 до 59 лет мужчины (55 лет женщины) лет (50%), которые являлись инвалидами второй (50,27%) и третьей (49,72%) групп инвалидности.

Такое распределение даёт более информативное представление о качестве оказываемой медицинской помощи в ЛПУ области, для граждан, различных по социальному статусу и по месту проживания.

Оценка качества проводимых лечебновосстановительных мероприятий до направления на МСЭ проводилась с помощью определения интегрального оценочного показателя уровня качества медицинской помощи (УКМП), разработанного и успешно применяемого в Курской области, основанного на балльной оценке (по четырем баллам для больных, получающих консервативное лечение, и по пяти баллам - для оперированных больных), по соответствию стандартам, допускающим минимум диагностических и лечебных процедур, и требованиям к получению желаемого результата по данному диагнозу [5].

Экспертная оценка выполнения отдельных оценочных параметров, составляющих УКМП, проводится на основании медицинских стандартов и оценивается по специальным шкалам. Фактический УКМП рассчитывается как среднеарифметическое отдельных параметров по формулам:

1) для больных, получающих консервативное лечение:

, ™_ угт ОДМ +ОД + ОМЛ + ОВР

УКМП =----------------------------

- ;

2) для оперированных больных: ушп _ ЩИ -ОЛ + ОМЛ - ООЛ - ОВР

где ОДМ - оценка набора диагностических мероприятий;

ОД - оценка диагноза;

ОМЛ - оценка адекватности использования медикаментозных методов лечения;

ООЛ - оценка адекватности применения оперативных методов лечения;

ОВР - оценка адекватности применения восстановительного лечения и методов реабилитации.

УкМП, соответствующий максимально необходимому уровню медицинской технологии, обеспечивающей эффективное лечение и реабилитацию, принимается равным от 0,75 до 1,0 [5]. Шкала оценки набора диагностических мероприятий учитывает исследования, проведенные на догоспитальном этапе. За нижнюю границу необходимого уровня медицинской технологии, обеспечивающей безопасность больного, принимается показатель, равный 0,65.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием сертифицированных пакетов прикладных программ «8ТАТ18Т1СА 6.0» и

Microsoft Excel методом расчета Хи-квадрата (при р < 0,05).

Экономические убытки от инвалидности (Уи) расчитывались по формуле: Уи = (П + Ли)х(Т1и х И), где

П - средняя пенсия по инвалидности;

Ли - среднегодовые дополнительные затраты государства на медицинское обслуживание одного инвалида;

Т1и - среднее число рабочих лет, потерянных по инвалидности одним инвалидом;

И - число инвалидов.

Величина (Т1и х И) тождественна общей сумме потерянных лет трудоспособности [6].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Определение разницы значений УКМП у инвалидов второй и третьей групп инвалидности.

В нашем исследовании были установлены различия в значениях УКМП у больных, включенных в исследование, со второй и третьей группами инвалидности. Оценка достоверности различия сравниваемых групп проводилась по критерию соответствия или Хи-квадрату (%2).

Так, полученные результаты показали, что при второй группе инвалидности УКМП у 92% обследованных составил 0,55 - 0,56 и у 7,5% обследованных 0,45 - 0,5 за счет отсутствия развернутого клинического диагноза с определением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний; неадекватности оперативных методов лечения и за счет адекватности применения восстановительного лечения и методов реабилитации (проведены не в полном объеме, что повлияло на исход заболевания).

При третьей группе инвалидности у большинства обследованных (63,4%), так же как и при второй группе инвалидности, УКМП был ниже допустимой границы коэффициента (0,65), за счет отсутствия развернутого клинического диагноза с определением стадии, фазы, локализации, нарушения функции, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний; использования медикаментозных средств - медикаментозные средства применялись адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на качество лечения (имела место полипрогмазия); неадекватности оперативных методов лечения, а также за счет применения восстановительного лечения и методов реабилитации (проведены адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на исход заболевания).

У 21,1% инвалидов УКМП был равным нижней границе необходимого уровня медицинской технологии, обеспечивающей безопасность боль-

ного, что вызывает сомнение в достоверности полученного результата.

При рассмотрении значения УКМП у инвалидов второй группы инвалидности с различными нозологическими формами получены следующие результаты.

1. Инвалидов с патологией «нарушение репа-ративной регенерации переломов костей» 71,2%, оперативно леченные. Однако в 100% случаев оперативное вмешательство неадекватно, что повлекло за собой осложнение в виде ложного сустава костей 10,6%, а у остальных 89,4% замедление сроков сращения костей.

2. Инвалидов с патологией «патологические состояния суставов» 7,5%, все больные пролеченные оперативно. Инвалидность наступила из-за недооценки диагноза (тяжести заболевания) в 100% случаев; в 100% случаев неадекватного оперативного лечения; в одном случае в адекватности использования медикаментозных средств (медикаментозные средства применялись адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на исход лечения); в 100% за счет неполного проведения медицинской реабилитации на ранних стадиях, при поступлении в ЛПУ.

3. Инвалидов с патологией «дегенеративнодистрофические поражения суставов» 3%, все больные прооперированные. Оперативное лечение у всех больных проведено неадекватно, из-за чего у больных развились осложнение в виде по-сттравматического остеоартроза тазобедренного сустава и стойкие ограничения жизнедеятельности; в 100% за счет неполного проведения медицинской реабилитации на ранних стадиях, при поступлении в ЛПУ.

4. Инвалидов с патологией «нейротрофиче-ские поражения» 1,5%, это термические ожоги, больные пролечены оперативно. У них развилось стойкое выраженное ограничение жизнедеятельности при 0,5 балла оценки диагноза в 100% случаев, и из-за неадекватности применения восстановительного лечения и методов реабилитации.

Как видим, у больных во всех патологиях стойкие ограничения жизнедеятельности, приводящие к инвалидности, развились из-за отсутствия адекватности оперативного лечения и неполного проведения реабилитационных мероприятий.

При рассмотрении значения УКМП у инвалидов третьей группы инвалидности с различными нозологическими формами получены следующие результаты.

1. Инвалидов с патологией «нарушение репа-ративной регенерации переломов костей» 21,9%, из которых 12,5% не требовали оперативного вмешательства, а 87,5% прооперированные больные. Из прооперированных больных только у

21,4% лечение было адекватное, а у остальных 78,6% оперативное вмешательство было неадекватным. Это повлекло за собой осложнение в виде ложного сустава костей у 71,4% больных, а у 28,6% больных замедление сроков сращения костей. Основной причиной, приводящей к инвалидности, в данной патологии «нарушение репа-ративной регенерации переломов костей» с установлением III группы, является отсутствие адекватности оперативного лечения и полное отсутствие дальнейшего проведения реабилитационных мероприятий.

2. Инвалидов с патологией «патологические состояния суставов» 60,3%, из них 79,5% - консервативно пролеченные больные, а 20,5% оперированные больные. Среди больных, получивших оперативное лечение, у 20,5% оно оказалось адекватным в 100% случаев, а инвалидность наступила из-за недооценки диагноза (тяжести заболевания) в 100% случаев оценки диагноза, и в основном в 100% за счет неназначения проведения медицинской реабилитации, из-за чего возникло осложнение в виде посттравматической контрактуры суставов. А среди 79,5% больных, не требующих оперативного лечения, инвалидность возникла за счет неправильной постановки диагноза (100% случаев) и за счет неназначения проведения медицинской реабилитации (100% случаев), так как больным не было назначено никаких реабилитационно-восстановительных мероприятий на ранних стадиях, при поступлении в ЛПУ.

3. Инвалидов с патологией «дегенеративнодистрофические поражения суставов» 12,3%, из них 88,8% пролеченные консервативно, 12,2% прооперированные больные. Оперативное лечение у этих больных проведено неадекватно, из-за чего у больных развились осложнение в виде асептического некроза головки бедренной кости и стойкие ограничения жизнедеятельности. Среди 88,8% больных, не требующих оперативного лечения, инвалидность возникает за счет неправильной постановки диагноза и последовавшего неадекватного лечения (в 100% случаев) и за счет неназначения проведения медицинской реабилитации (в 100% случаев). Данной категории больных, так же как и у больных, получивших оперативное лечение, в 100% случаев не было назначено никаких реабилитационно-восстановительных мероприятий на ранних стадиях, при поступлении в ЛПУ.

4. Инвалидов с патологией «хронические воспалительные заболевания» 2,7%, все больные были пролечены оперативно, и у всех развилось стойкое умеренно выраженное ограничение жизнедеятельности при коэффициенте УКМП 0,5 бала, в 100% случаев отмечается неправильная по-

становка диагноза и последовавшее неадекватное лечение, в 100% случаев медикаментозные средства применялись адекватно, но не в полном объеме, что повлияло на качество лечения, и в 100% случаев в неадекватности применения восстановительного лечения и методов реабилитации.

5. Экономические потери (убытки) от инвалидности у лиц с травмами и заболеваниями ОДС с социально-государственных позиций.

Как известно, инвалидность ведёт к большим экономическим потерям общества [6]. Так, при инвалидности с полной потерей трудоспособности народнохозяйственные потери складываются из следующих элементов: недопроизведенного в результате инвалидности дохода (чистой продукции), пенсий по социальному обеспечению за годы инвалидности, дополнительных затрат на медицинское обслуживание инвалидов, прочих затрат, связанных с обучением инвалидов в связи с переквалификацией и т.д.

Если инвалид сохраняет частичную трудоспособность и продолжает работать по специальности или на работе, оплачиваемой не ниже прежней, то народнохозяйственные убытки от инвалидности будут меньше, так как они не включают потери, связанные с непроизводством новой стоимости.

Если в результате частичной потери трудоспособности инвалид переходит на менее оплачиваемую работу, то условно можно принять, что производимый им за год национальный доход (чистая продукция) уменьшится по сравнению с прежней величиной в той мере, в которой годовая заработная плата меньше зарплаты на его прежней работе.

Именно поэтому экономические убытки от инвалидности (стоимость инвалидности) определяются как с макроэкономических (народнохозяйственных) позиций, так и с социальногосударственных позиций, то есть с позиций расходования средств государственного бюджета, фондов обязательного медицинского страхования (ФОМС) и средств государственного социального обеспечения на лечение и содержание инвалидов.

Таким образом, стоимость инвалидности, это полная стоимость (так называемое «экономическое бремя») инвалидности с учетом различного типа затрат (прямых - медицинских и немедицинских, непрямых и нематериальных) [7].

По данным Курского областного отделения Пенсионного фонда России на 2011 год (табл. 1), при численности взрослого населения в возрасте 18 - 60 лет 660711 человек, количество инвалидов данного возраста, со II и III группой инвалидности, получающих пенсии с компенсацией по льготам, составило 21512 человек или 3,3% от общей численности трудоспособного взрослого

населения области. В то же время инвалиды с травмами и болезнями ОДС со II группой инвалидности составили 8,4% и с III группой - 27,2% от численности инвалидов со II и III группой.

Размер пенсий в рассматриваемый период составлял для инвалидов II группы - 1996 рублей, а для III группы - 1535 рублей в месяц. Путем несложного арифметического действия можно выяснить, что содержание инвалидов с травмами и заболеваниями ОДС (II и III группа) только по пенсиям и социальным льготам обходится Курской области более чем в 15 миллионов 871 тысячу 845 рублей в месяц, а в год - в 190 миллионов 462 тысячи 140 рублей.

С принятием в 1995 году Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» впервые в нашей стране была законодательно закреплена деятельность государства по реабилитации инвалидов, направленная на создание правовых, экономических и организационных условий для восстановления социального статуса инвалида, достижения им материальной независимости и его социальной адаптации. Однако, несмотря на то что реализация принципов реабилитации инвалидов в Российской Федерации гарантируется путем закрепления прав и обязанностей всех участников процесса реабилитации, учета структуры потребностей, уровня притязаний, круга интересов инвалидов, создания системы реабилитационных институтов и структур, подготовки специалистов по реабили-талогии, в Курской области до настоящего времени отсутствует единая система реабилитации инвалидов, координирующая и направляющая деятельность различных ведомств и учреждений ответственных за осуществление мероприятий по медицинским, профессиональным и социальным аспектам реабилитации, не определен правовой

статус реабилитационных учреждений и потребность в них, не принята территориальная программа реабилитации, не разработана система контроля и оценки эффективности индивидуальных программ реабилитации.

К числу негативных последствий для становления развития системы реабилитации следует отнести сложную социально-экономическую ситуацию Новейшей истории России, приведшую к обострению проблем трудоустройства инвалидов и уменьшению численности инвалидов, занятых трудовой деятельностью во всех сферах общественного производства, несмотря на то что ещё в 2001 году была принята законодательная база норм об обязательной (2-4%) квоте рабочих мест для инвалидов. Сложившаяся в стране обстановка по трудоустройству инвалидов отрицательно отразилась и на Курской области (табл. 2).

Из представленных в табл. 2 данных следует, что количество трудоустроенных инвалидов увеличилось на 10,2% в 2009 г. и на 20,9% в 2010 г. по сравнению с 2008 г. соответственно (р > 0,05). При этом уровень трудоустройства инвалидов среди безработных инвалидов практически не изменился за исследуемый период и составил 26% в 2008 г. и 25,6% в 2010 г.

Данное положение дел с трудоустройством инвалидов связано с тем, что возможности предприятий, использующих труд инвалидов, существенно ограничены спецификой контингента занятых, так как рабочие места необходимо оснастить с учетом особенностей здоровья конкретного человека или небольшой группы людей, что требует дальнейшей разработки вопросов методологии и технологии не только медицинской, но и социальной, а главное - профессиональной реабилитации.

Таблица1

Численность инвалидов с травмами и болезнями ОДС со II и III группой среди всех инвалидов трудоспособного возраста

Численность инвалидов (чел.) Группы инвалидности (человек)

II III Всего

Инвалиды трудоспособного возраста 7211 14302 21512

из них - инвалиды с травмами и болезнями ОДС 605 3890 4495

Таблица 2

Динамика численности безработных, зарегистрированных в органах службы занятости населения Курской области, и их трудоустройство

Численность 2008 год 2009 год 2010 год

безработных абс. ч. % абс. ч. % абс. ч %

Всего 7828 100 10980 100 9980 100

в т.ч. - безработные инвалиды 2299 29,4 3110 28,3 2821 28,3

из них - трудоустроенные инвалиды 598 26,0 659 21,9 723 25,6

На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. Для снижения показателя инвалидизации при лечении больных с травмами и заболеваниями ОДС необходимо соблюдение стандартов лечебно-диагностических и реабилитационновосстановительных мероприятий на этапе оказания первичной медико-социальной помощи в полном объёме с момента получения травмы или заболевания до направления на МСЭ.

2. Первичным звеном здравоохранения Курской области не используются в полном объеме лечебно-восстановительные мероприятия. Так, из 718 обследованных инвалидов II и III групп у 88,1% коэффициент УКМП применяемых медицинских технологий ниже нижней границы (0,65), обеспечивающей безопасность больного, что говорит о невыполнении медицинских стандартов,

и, как следствие, увеличение необоснованной инвалидности.

3. Материальное обеспечение инвалидов с травмами и заболеваниями ОДС (II и III группа), только по пенсиям и социальным льготам, обходится Курской области в размере более чем в 15 миллионов 871 тысячу 845 рублей в месяц, а в год - в 190 миллионов 462 тысячи 140 рублей.

4. Количество трудоустроенных инвалидов увеличилось на 10,2% в 2009 г. и на 20,9% в 2010 г. по сравнению с 2008 г. соответственно (р > 0,05). При этом уровень трудоустройства среди безработных инвалидов практически не изменился за исследуемый период и составил 26% в 2008 г. и 25,6% в 2010 г. Данное положение

требует дальнейшей разработки вопросов методологии и технологии не только медицинской, но и социальной, а главное - профессиональной реабилитации, что даст возможность инвалидам стать материально независимыми и уменьшит стоимость инвалидности (народнохозяйственных убытков).

ЛИТЕРАТУРА

1. Программа ВОЗ «Здоровье-21. Основы политики достижения здоровья для всех в Европейском регионе в XXI столетии». - Копенгаген, 1999. -С. 22-26.

2. Пузин С.Н., Гришина Л.П., Храмов И.С. Инвалидность как геронтологическая проблема // М. : Медицина, 2003, - 722 с.

3. Бондаренко А.В. Организация специализированной помощи при политравме в крупном городе // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. -2005. -№ 4. - С. 81-84.

4. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2006. - 483 с.

5. Приказ комитета здравоохранения Курской области от 04.08.2011 г. № 249 «Об утверждении Типового Положения о Порядке проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи в организациях здравоохранения Курской области».

6. Кулагина Э.Н., Введенская И.И. Экономика здравоохранения: поиск резервов. - Н. Новгород, 1998. - 430 с.

7. Гаджиев Р.С. Экономика здравоохранения. - М. : Медицина, 2003. - 419 с.