CC BY
232
26
Укратський нейрохгрурггчний журнал, №1 (9), 2000
УДК: 616.831.94—005.1:616.12—007
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
(обзор литературы)
Альгирдас Какарьека
Центр клинических исследований патологии нервной системы, г.Леверкузен, Германия
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, субарахноидальное кровоизлияние, вазоспазм, нимодипин*.
Известно, что субарахноидальное кровоизлияние часто регистрируется после черепно-мозговых травм (Т-САК). В больших сериях аутопсий Т-САК описывались в качестве наиболее частого внутричерепного повреждения после черепно-мозговой травмы [6,12]. Несмотря на эти и иные сообщения Т-САК уделялось внимание в значительно меньшей степени, чем случаям спонтанного субарахноидального кровоизлияния. Наиболее известными последствиями Т-САК являются развитие острой гидроцефалии вследствие обструкции путей циркуляции мозговой жидкости, а также арахноидиты и арахноэнцефалиты.
Клиническое значение Т-САК. Появление САК после тяжелых черепно-мозговых повреждений и его влияние на дальнейший прогноз исследованы на современном уровне только в относительно небольшом количестве случаев. American Traumatic Data Bank, основанный на первичных исследованиях компьютерной томографии (КТ) 753 пациентов с тяжелыми повреждениями черепа, описывает 39% Т-САК, распознаваемых с помощью КТ [10]. В этом исследовании было показано, что пациенты с Т-САК подвержены удвоенному риску смертности, независимо от возраста и первоначальной оценки по шкале комы Глазго. Японскими исследователями у 23% больных с тяжелыми черепно-мозговыми повреждениями при КТ диагностировано Т-САК с неблагоприятным исходом у 78 % пострадавших [23].
Особое внимание было уделено Т-САК, распознаваемым при КТ, в обширном, рандомизированном, контролируемом при помощи плацебо исследовании HIT-II, проведенном с 1989 по 1991 г. в 21 нейрохирургическом центре 13 европейских стран на 852 пациентах с черепно-мозговыми травмами [11]. Пациенты были в возрасте от 16 до 70 лет, включались в исследование не позже 24 ч после получения травмы. У 33% пациен-
тов первичная КТ выявляла Т-САК. Пациенты с Т-САК, спустя 6 мес после травмы, имели вдвое больше неблагоприятных исходов (тяжелая инвалидность, вегетативное состояние) при смертности втрое выше. Это исследование показало, что Т-САК является одним из важнейших факторов прогноза черепно-мозговой травмы [21]. Ретроспективная оценка более ранних британско-финских исследований с нимодипином и плацебо при черепно-мозговых травмах (HIT-I) [2] определила Т-САК у 29% пациентов. У 70% пациентов с Т-САК наблюдали неблагоприятный клинический исход. Результаты обоих исследований подтверждают наблюдения American Traumatic Data Bank и других, менее обширных исследований [7, 26, 40, 44]. Третье исследование с использованием нимодипина в сравнении с плацебо, проведенное целенаправленно на пациентах с Т-САК, определило неблагоприятный клинический исход у 46% пациентов [17].
Патология и патофизиология Т-САК. При Т-САК на аутопсии обнаруживают травматические разрывы внутричерепных артерий и соединительных вен, а также диффузные кровотечения из корковых очагов ушиба [6, 12]. У таких пациентов прослеживается высокая корреляция между наличием очагов контузии, с одной стороны, и субдуральными гематомами — с другой
[17, 21].
В работах содержатся многочисленные указания на то, как Т-САК может играть роль в развитии вторичных ишемических повреждений после черепно-мозговых травм [4, 5, 9, 22, 23, 26, 27— 29, 39, 42].
Одним из механизмов, который может объяснить высокую вероятность ишемических повреждений мозга у пациентов с черепно-мозговыми травмами, является спазм сосудов.
Имеются сообщения о связи между артериальным спазмом и развитием неврологического
* В Украине зарегистрирован под торговой маркой Нимотоп.
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (обзор литературы)
27
дефекта [27, 28, 33, 43, 47]. В различных исследованиях приводятся до 40% случаев ангиогра-фически подтвержденного посттравматического вазоспазма. С распространением методики транскраниальной допплеровской сонографии проявлению спазмов сосудов при черепно-мозговыгх травмах уделяется все большее внимание. Высокие скорости линейного кровотока, что можно связать с наличием спазма сосудов, описаны у 60% пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Сроки развития вазо- спазма при черепно-мозговой травме подобны таковым после разрыва аневризмы [5, 9, 16, 29, 38, 39, 42, 45]. Наблюдается взаимосвязь возрастания скорости потока крови, неврологического ухудшения состояния и неблагоприятного клинического исхода. На клиническое течение Т-САК, как и при спонтанном САК, оказывают влияние количество излившейся крови и толщина сгустка. Результаты транскраниальной допплеровской сонографии, проводившейся непрерывно в течение 21 дня у 123 пациентов с Т-САК, показали, что у 30% пациентов с Т-САК имеется повышенная скорость потока крови, что указывает на спазм сосудов [17]. На КТ у этих пациентов многочисленные неконтузионные ише-мические очаги. Эти данные позволили сделать вывод о том, что спазм сосудов при Т-САК точно так же, как и при спонтанном САК, вызывает вторичные ишемические повреждения.
Лечение пострадавших с Т-САК при помощи антагониста кальция нимодипина. Предположение, что у пациентов с Т-САК механизмы (в частности, спазм сосудов) вторичных ишемических повреждений и неблагоприятных клинических исходов аналогичны спонтанному САК, привело к заключению, что у пациентов с Т-САК антагонист кальция нимодипин должен вызывать такой же положительный эффект, как и при спонтанном САК [1, 9, 18, 30, 31, 34—37].
Исследование HIT-II, основной целью которого была проверка эффективности семидневного курса лечения пострадавших от черепно-мозговых травм при помощи нимодипина, вводимого внутривенно, показало, что у пациентов с ве-
рифицированным на KT Т-САК клинический исход статистически значимо улучшался [11].
Частота неблагоприятных исходов была снижена на 27% у пациентов, принимавших нимодипин.
Для подтверждения исследований HIT-II в 21 нейрохирургическом центре Германии были проведены новые рандомизированные исследования с контролем при помощи плацебо [17]. В это исследование были включены 123 пациента в возрасте от 16 до 70 лет, которые были госпитализированы независимо от степени нарушения сознания в течение 12 ч после черепно-мозговых травм. На протяжении 3 нед пациенты получали нимо-дипин или плацебо вначале внутривенно, а затем — перорально. Спустя 6 мес результаты лечения пациентов, получавших нимодипин, были статистически значимо лучше, чем у получавших плацебо. Частота клинически неблагоприятных исходов у пациентов, получавших нимодипин, была на 46% ниже. С учетом только тех пациентов, которые полностью соответствовали протоколу исследования, это уменьшение было еще более значительным (55%). Удалось также показать, что у пациентов получавших нимодипин, спазм сосудов наступал реже (21%), чем у пациентов, получавших плацебо (37%), а ишемичес-кие повреждения при KT в динамике регистрировались (со статистически значимой меньшей частотой) у 7% и у 22% больных соответственно, Р<0,025). У пациентов с легкими черепно-мозговыми травмами количество неблагоприятных исходов при лечении нимодипином также было ниже, чем при лечении плацебо (8% и 18% соответственно).
Комплексные исследования (HIT-I, HIT-II и др.) были проведены у 460 пациентов с верифицированным Т-САК, из которых 246 получали плацебо, а 214 — нимодипин. Обобщенные данные этих исследований за 6 мес были подвергнуты статистическому анализу. Эта оценка показала статистистически значимое (на 20%) уменьшение неблагоприятных исходов (Р<0,02; табл. 1, 2) у пациентов, получавших нимодипин.
Во всех исследованиях, нимодипин показал
Таблица 1. Статистический анализ обобщенных данных Т-САК (n = 460)
Шкала исходов Глазго Плацебо (n=246) Нимодипин (n=214)
Количество больных Процент Количество больных Процент
Благоприятный исход 110 45 120 56
Неблагоприятный исход 136 55 94 44
Таблица 2. Обобщенный статистический анализ неблагоприятных клинических исходов (п = 460) .
Вид исследования Плацебо Нимодипин Относительное уменьшение, % р*
Количество больных Процент Количество больных Процент
HIT-I (n=71) 25/36 69 26/35 74 — 0,79
HIT-II (n=268) 83/149 56 53/119 45 19 0,018
Исследование T-CAK (n=121) 28/61 46 15/60 25 46 0,02
Всего (n=460) 136/246 55 94/214 44 20 0,019
Р* : точный тест Фишера, двухсторонний.
себя как надежное и хорошо переносимое средство. Побочные воздействия проявлялись относительно редко и не имели существенных различий у пациентов обеих групп.
Выводы. В последние годы убедительно показано, что травматическое субарахноидаль-ное кровоизлияние существенно ухудшает клинический исход черепно-мозговой травмы. Использование блокаторов кальциевых каналов (нимо-дипин) улучшает результаты лечения пациентов с высоким уровнем риска вторичных повреждений мозга. Представленные результаты подтверждают положительное действие нимодипина при черепно-мозговой травме.
Список литературы
1. Allen G.S., Ahn H.S., Preziosi T.J. et al. Cerebral arterial spasm. A controlled trial of nimodipine in patients with subarachnoid hemorrhage //N. Engl. J. Med. — 1983. — 308. — P.619—624.
2. Bailey I., Bell A., Gray J. et al. A trial of the effect of nimodipine on outcome after head injury// Acta Neurochir. — 1991. — 110. — P. 97—105.
3. Chesnut R.M., Luerssen T.G. et al. Posttraumatic ventricular enlargement in the Traumatic Coma Data Bank: Incidence, risk factors, and influence on outcome/ Avezaat CJJ. et al., eds. Proceeding of the 8th International Symposium on Intracranial Pressure Heidelberg: Springer Verlag., 1993. — P.503—506.
4. Columella F., Delzano G.B. et al. Angiography in traumatic cerebral lacerations with special regard to some less common aspects // Acta Radiol. — 1963. — 1. — P.239—247.
5. Compton J.S., Teddy P.J. Cerebral arterial vasospasm following severe head injury: A transcranial Doppler study // Br. J. Neurosurgery. — 1987. — 1. — P.435—439.
6. Courville C.B. Pathology of the Central Nervous System. A study based upon a survey of lesions found in a series of forty thousand autopsies. 3rd
edn. Mountain View: Pacific Press, 1950. — P. 112—115.
7. Demircivi F., Ozkan N., Buyukkececi et al. Traumatic subarachnoid haemorrhage: Analysis of 89 cases // Acta Neurochir. — 1993. — 122. — P.45—48.
8. Dowling G., Curry B. Traumatic basal subarachnoid hemorrhage. Report of six cases and review of the literature //Am. J. Forensic Med. Pathol. — 1988. — 9. — P.23—31.
9. Dorsch N. W., Zurynski Y. Posttraumatic vasospasm influences head injury outcome //Can. J. Neurol. Sci. — 1993. — 10. — P.28.
10. Eisenberg H.M., Gary H.E., Aldrich E.F. et al. Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. A report from the NIH Traumatic Coma Data Bank // J. Neurosurg. — 1990. — 73. — P. 688—698.
11. European Study Group on Nimodipine in Se vere Head Injury. A multicentre trial on the efficacy of nimodipine on outcome after severe head injury // J. Neurosurg. — 1994. —80. —P.797—804.
12. Freytag E. Autopsy findings in head injuries from blunt forces: Statistical evaluation of 1367 cases / /Arch. Pathol. — 1963. — 75.— P.402—413.
13. Freidenfelt H., Sundstrom R. Local and generat spasm in the internal carotid system following trauma // Acta Radiol. — 1963. — 1. — P.278—283.
14. Foltz E.L., Ward A.A. Communicating hydro cephalus from subarachnoid bleeding //J. Neurosurg. — 1956. — 13. — P.546—566.
15. FordR. Basal subarachnoid hemorrhage and trauma //J. Forensic Sci. — 1956. — 1. — P.117—126.
16. Gornez C.R., Backer R.J. et al. Transcranial Doppler ultrasound following closed head injury: Vasospasm or vasoparalysis? //Surg. Neurol. — 1991. — 35. — P.30—35.
17. Harders A., Kakarieka A., Braakmani R. et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine //J. Neurosurg. — 1996.
TpaeMamuuecKoe cyöapaxHoudwibHoe Kpoeou3MUMHue (0630p numepamypbi)
29
— 85. — P.82—89.
18. Jan M., Buchhcit F. et al. Therapeutic trial of intravenous nimodipine in patients with established cerebral vasospasm after rupture of intracranial aneurysms //Neurosurgery. —1988. —23.—P.154-157.
19. Javid M. Current concepts: Head injuries //N. Engl. J. Med. — 1974. — 291. — P.890—892.
20. Jennet B., Bond J. Assessment of outcome after severe brain damage //A practical scale Lancer.
— 1975. — 1. — P.480—484.
21. Kakarieka A., Braakman R. et al. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scan after head injury // Acta Neurochir.
— 1994. — 129. — P.1—5.
22. Kakarieka A., Braakman R. et al. Subarachnoid haemorrhage after head injury //Cerebrovasc. Dis.
— 1995. — 5. — P.403—406.
23. Kobayashi S., Nakazawa S., Hiroyuki Y. et al. Traumatic subarachnoid-hemorrhage in acute severe head injury //No To Shinkei. — 1988. — 40. — P.1131—1135.
24. Krauland W. The traumatic subarachnoidal hemorrhage // Z. Rechtsmed. — 1981. — 87. — P. 1—7.
25. Leeds N., Reid N.D. et al. Angiographic changes in cerebral contusions and intracerebral hematomas //Acta Radiol. Diag. — 1966. — 5.
— P.320—327.
26. Levy M.L., Rezai A., Masri L.S. et al. The significance of subarachnoid hemorrhage after penetrating craniocerebral injury: Correlations with angiography and outcome in a civilian population // Neurosurgery. — 1993. — 32. — P.532—540.
27. Macpherson P., Graham Dl. Correlation between angiographic findings and the ischaemia of head injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
— 1978. — 41. — P.122—127.
28. Marshall L.F., Bruce S.A., Bueno L. et al. Vertebrobasilar spasm: A significant cause of neurological deficit in head injury //J. Neurosurg.
— 1978. —48. — P.560—564.
29. Martin N.A., Doberstein C., Zone C. et al. Posttraumatic cerebral arterial spasm: Transcranial Doppler ultrasound, cerebral blood flow and angiographic findings //J. Neurosurg. — 1992. — 77. — P.575—583.
30. Neil-Dwyer G., Mee E., Dorrance D. et al. Early intervention with nimodipine in subarachnoid hemorrhage // Eur. Heart. J. — 1987. — 8. — P.41—47.
31. Ohman J., Heiskanen O. Effect of nimodipine on the outcome of patients after aneurysmal subarachnoid hemorrhage and surgery //J. Neurosurg. — 1988. — 69. — P.683—686.
32. Otsuka S., Nakatsu S., Sato S. et al. Study on cases of traumatic subarachnoid haemorrhage. // Nippon. Geka Hokan. — 1988.—57. — P.84—91.
33. Pasqualin A., Vivenza C., Rosta L. et al. Cerebral vasospasm after head injury // Neurosurgery. — 1984. — 15. — P.855—858.
34. Petruk K.C., West M., Mohr G. et al. Nimodipine treatment in poor grade aneurysm patients. Results of a multicenter double-blind placebo controlled trial // Neurosurg. — 1988. — 68. — P.505—517.
35. Phillipon J., Grob R., Dagreou F. et al. Prevention of vasospasm in subarachnoid haemorrhage. A controlled study with nimodipine //Acta Neurochir. — 1986. — 82. — P.110—114.
36. Pickard J.D., Murray G.D., Illingworth R. et al. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage. British Aneurysm Nimodipine Trial //Br. Med . J.
— 1981. —298. — P.636—642.
37. Robinson M.I., Teasdale G.M. Calcium antago nists in the management of subarachnoid haemorrhage //Cerebrovasc. Brain. Metab. Rev.
— 1990. — 2. — P.205—226.
38. Romner B., Bellner J. et al. Elevated transcranial Doppler flow velocities after severe head injury: Cerebral vasospasm or hyperemia? //J. Neurosurg.
— 1996. — 85. — P.90—97.
39. Sander D., Klingelhofer J. Cerebral vasospasm following posttraumatic subarachnoid hemorrhage evaluated by transcranial Doppler ultrasonography //J. Neurol. Sci. — 1993. — 119. — P.1—7.
40. Shigemori M., Tokutomi T., Hirohata M. et al. Clinical significance of traumatic subarachnoid hemorrhage // Neurol. Med. Chir. — 1990. — 30.
— P.396—400.
41. Simonsen J. Fatal subarachnoid haemorrhage in relation to minor head injuries //J. Forensic Med.
— 1967. — 14. — P.146—155.
42. Steiger H.J., Aaslid R. et al. Transcranial Doppler monitoring in head injury: Relations between type of injury, flow velocities, vasoreactivity. and outcome //Neurosurgery. — 1994. — 34. — P.79—86.
43. Suwanwela C., Suwanwela N. Intracranial arterial narrowing and spasm in acute head injury //J. Neurosurg. — 1972. — 36. — P.314—323.
44. Takizawa T., Matsumoto A., Salt S. et al. Traumatic subarachnoid hemorrhage //Neurol. Med. Chir. — 1984. —24. — P.390—395.
45. Tatsuno Y., Lindenberg R. Basal subarachnoid hematomas as sole intracranial traumatic lesions // Arch. Pathol. — 1974. — 97. — P.211—215.
46. Weber M., Grolimund P. et al. Evaluation of posttraumatic cerebral blood flow velocities by transcranal Doppler ultrasound //Neurosurgery. — 1990. — 27. — P.106—112.
47. Wilkins R.H., Odom G.L. Intracranial arterial spasm associated with craniocerebral trauma //J. Neurosurg. — 1970. — P.32. — P.626—633.
Травматичш субарахно'щальш крововиливи (огляд лгтератури)
Альггрдас Какар'ека Останш дослщження довели клтчне значения вияв-лення травматичного субарахнощального крововиливу (Т-САК) в процеа первинного сканування за допомогою ком-п'ютерно! томографи (КТ) шсля черепно-мозково! травми. В результат! р1зних дослджень стало можливим показати аналогй м1ж САК травматичного характеру та САК анев-рично! причини, що вказуе на користь терапевтичного п!дхо-ду до пащента з Т-САК, характерного для пащенпв з1 спон-танним САК.
В огляд! оцшено кшшчне значення виявлення Т-САК за допомогою КТ шсля черепно-мозково! травми и приведен! докази усшшного використання антаготста кальцк нмо-дшна.
