CC BY
74
Peculiarities of course and diagnosis of vesicoureteral reflux in children. Pediatriya. 2008; 87(3): 31-6. (in Russian)
29. Caione P., Capozza N., Asili L. Is primary obstructive megaureter repair at risk for contralateral reflux? J. Urol. 2000; 164(3): 1061-3.
30. Chugunova O.L., Panova L.D. Risk Factors and diagnosis of diseases of the urinary system in newborn infants. Rossiyskiy vestnikperinatologii i pediatrii. 2010; (1): 12-20. (in Russian)
31. Khvorostov I.N., Zorkin S.N., Smirnov I.E. Tactics of treatment of vesicoureteral reflux in children. Byulleten' Volgogradskogo nauchnogo tsentraRAMN. 2009; (4): 30-3. (in Russian)
32. Vanyukhin V.A., Portnyagina E.V., Yurchuk V.A., Galaktionova M.Yu., Dergachev D.A., Eyubov I.T. et al. Features of the morphological picture of kidneys in children with hydronephrosis. Mat' i Ditya v Kuzbasse. 2015; (1): 58-61. (in Russian)
33. Ol'khova E.B. Ultrasound Diagnosis of Renal Diseases in Children.
[Ul'trazvukovaya diagnostikazabolevaniy pochek u detey]. S.Petersburg: Izdatel'skiy dom SPb MAPO; 2006. (in Russian)
34. Aksnes G., Imaji R., Dewan P.A. Primary megaureter: results of surgical treatment. Aust. N. Z. J. Surg. 2002; 72(12):877-80.
35. Trapeznikova M.F., Sobolevskij A.B., Kolobova L.M., Romanov D.V. Treatment of vesico-ureteric reflux in gipotenzivnuu or secondary-wrinkled kidney. Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2002; (5): 89-93. (in Russian)
36. Lyamzin S.I. Outcomes of prenatally detected pyelectasis in children of early age. Omskiy nauchnyy vestnik. 2006; 3(37): 186-8. (in Russian)
37. Yiee J., Wilcox D. Management of fetal hydronephrosis. Pediatr. Nephrol. 2010; 25: 687-97. DOI 10.1007/s 00467-009-1316-5. (in Russian)
38. Trapeznikova M.F., Sobolevskiy A.B., Romanov D.V. Peculiarities of endoscopic diagnosis and treatment of urological diseases in children. Al'manakh klinicheskoy meditsiny. 2002; (5): 93-6. (in Russian)
Поступила 28 апреля 2016 Принята в печать 26 мая 2016
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.36-001.5-06-053.6-089
Ефременков А.М.1, Залогин К.А.1, Сниткин Н.А.1, Коваленко И.Б.2, Трофимов К.С.1, Лысов А.Е.1, Полянский В.Д.2
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ РАЗРЫВ ПЕЧЕНИ У ПОДРОСТКА И ПОСЛЕДУЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
1 ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница», 308036, г. Белгород;
2 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», 308007, r. Белгород
В статье представлено клиническое наблюдение ребенка с травматическим разрывом печени. Послеоперационный период осложнился образованием центральной гематомы с прорывом ее в желчные пути и развитием гемобилии. Для остановки кровотечения проведена эндоваскулярная эмболизация правой печеночной артерии. Через 1 мес после операции у ребенка появилась клиника холецистита, во время операции обнаружен некроз желчного пузыря. Произведена холецистэктомия.
Ключевые слова: травма печени; гемобилия; дети.
Для цитирования: Ефременков А.М., Залогин К.А., Сниткин Н.А., Коваленко И.Б., Трофимов К.С., Лысов А.Е., Полянский В.Д. Травматический разрыв печени у подростка и последующие за ним осложнения. Детская хирургия им. Ю.Ф. Исакова. 2016; 20 (6): 328-330. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2016-20-6-328-330
Для корреспонденции: Ефременков Артем Михайлович - канд. мед. наук, врач - детский хирург хирургического отделения ОГБУЗ «Детская областная клиническая больница»», 308036, г. Белгород. E-mail: [email protected]
Efremenkov AM.1, Zalogin K.A.1, Snitkin N.A.1, Kovalenko I.B.2, Trofimov K.S.1, Lysov A.E.1, Polyansky V.D.2
TRAUMATIC RUPTURE OF THE LIVER IN AN ADOLESCENT AND SUBSEQUENT COMPLICATIONS
1 Regional Children Clinical Hospital, 308036, Belgorod;
2Saint Iosaf Regional Clinical Hospital, 308007, Belgorod
A case of traumatic rupture of the liver in an adolescent is reported. The postoperative period was complicated by hematoma breakthrough into the biliary tract and the development of hemobiliia. Bleeding was .stopped by right renal artery embolization. One month after surgery, the patient developed cholecystitis. Gallbladder necrosis was documented intraoperatively. Cholecystectomy was performed.
Keywords: hepatic injury; hemobilia; children.
For citation: Efremenkov A.M., Zalogin K.A., Snitkin N.A., Kovalenko I.B., Trofimov K.S., Lysov A.E., Polyansky V.D. Traumatic rupture of the liver in an adolescent and subsequent complications. Detskaya khirurgiya im. Yu.F. Isakova (Yu.F. IsakovRussian Journal of Pediatric Surgery). 2016; 20(6): 328-330. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2016-20-6-328-330
For correspondence: Efremenkov Artem Mikhailovich, cand. med. sci., pediatric surgeon, Surgical Dpt., Regional Children Clinical
Hospital, Belgorod, 308036, Russian Federation, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 03 March 2016
Accepted 26 May 2016
Yu.F. Isakov RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(6)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2016-20-6-328-330
Дети с закрытыми повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости являются, видимо, одними из самых сложных ургентных пациентов хирургических стационаров. На долю травм печени среди них приходится, по данным разных авторов, от 15 до 35%. Около 1/3 травм, несовместимых с жизнью, у детей старше 1 года приходится на повреждения печени и селезенки. Примерно половина детей с серьезными травмами печени умирают, не дожив до больницы [1, 2].
По данным отечественных и зарубежных публикаций, большинство травм печени дети получают в результате дорожно-транспортных происшествий - около 40%, 30% при падениях с высоты и остальные по другим причинам (игры, бег, падения с велосипеда, насилие, единоборства и т. д.) [3, 4].
Анатомия повреждений весьма разнообразна. Существует множество классификаций травм печени, основывающихся на локализации повреждений, глубине разрывов, соотношении с желчными протоками и сосудами. Упрощенно повреждения печени можно разделить на 3 большие группы: подкапсульные гематомы, разрывы печени и центральные разрывы паренхимы с образованием внутрипеченочных гематом без кровотечения в брюшную полость [5, 6].
Благоприятный исход во многом определяют тяжесть и характер повреждения, объем кровопотери, транспортировка больного в стационар, квалификация хирургической бригады и врачей лучевой диагностики. Лечебная тактика заключается в остановке кровотечения, восполнении гиповолемии и дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), противошоковых мероприятиях. В последние десятилетия в связи с повсеместным внедрением современной лучевой диагностики (УЗИ, СКТ, МРТ) появилась возможность наблюдать динамику гемоперитонеума и выбирать консервативную тактику терапии при соответствующих клини-ко-лабораторных показателях [7-10]. Многие клиники активно используют лапароскопию как в диагностических, так и в лечебных целях [11]. Возможности лапароскопической хирургии при массивных поражениях печени весьма ограничены особенно в рядовых больницах, в связи с чем выполняются лапаротомии. Остановка кровотечения из паренхимы печени является непростой задачей для оперирующего хирурга. Наряду с традиционно применяемыми гемостатическими швами, тампонадами сальником и мышцами в современной хирургии используется множество гемостатических средств, таких как губки, клеи, порошки. В некоторых клиниках с успехом применяются электрокоагуляторы, лазерные, плазменные, ультразвуковые установки [12, 13].
Осложнения, возникающие после повреждений печени, весьма разнообразны, чаще обусловлены повреждением желчных протоков, проявляющимся желчным перитонитом, образованием кист, механической желтухой [8]. Внутрипеченочные гематомы могут приводить к рубцовым и очаговым циррозам печени или образованию посттравматических кист, абсцессов. Прорыв гематом в центральные желчные протоки влечет за собой развитие гемобилии [5, 14].
Если учесть относительную редкость подобных случаев, многообразие возникающих осложнений, отсутствие общепринятых протоколов лечения повреждений печени и их последствий, данная патология нередко вызывает большие трудности у детских хирургов. В связи с этим хотим поделиться своим клиническим наблюдением.
Б о л ь н о й М., 14 лет, поступил в хирургическое отделение детской областной клинической больницы г. Белгорода с жалобами на интенсивную боль в области живота, слабость, головокружение. Из анамнеза известно, что ребенок упал с велосипеда на правую половину живота и грудной клетки, доставлен бригадой скорой медицинской помощи.
При поступлении состояние ребенка тяжелое, кожа бледная, на коже лица, грудной клетки, живота, конечностей ссадины. Костно-мышечная система без видимых повреждений и деформаций. Неврологический статус без особенностей. Язык сухой, живот не вздут, напряжен во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. В общем анализе крови: Hb 77 г/л; эр. 2,43 • 1012/л. По данным УЗИ: по диафрагмаль-ной поверхности правой доли печени подкапсульная гематома 73x23x41 мм, в брюшной полости до 500 мл свободной жидкости. В экстренном порядке ребенок подготовлен, направлен в операционную. Проведена лапароскопия, при которой выявлен разрыв по диафрагмальной поверхности правой доли печени с
продолжающимся интенсивным кровотечением. Выполнена ла-паротомия по Рио-Бранко, мобилизация печени. Установлено, что по диафрагмальной поверхности имеется разрыв паренхимы длиной около 8 см и глубиной до 3 см с продолжающимся паренхиматозным кровотечением. Выполнено ушивание разрыва печени с использованием гидрофильного гемостатического порошка PerClot®, губки Тахокомб® и тампонады прядью сальника. Произведена передневерхняя гепатопексия по Киари-Николае-ву. Общая кровопотеря около 3 л. В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную терапию, гемостатики, обезболивающие средства, препараты крови, перевязки, симптоматическое лечение. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание незначительное повышение уровня амино-трансфераз. При УЗИ печени через неделю после операции в V сегменте определялось жидкостное образование размерами 40x30x35 мм с гипоэхогенным содержимым, стенки повышенной эхогенности до 3 мм толщиной. Pancreas без особенностей. С удовлетворительными клинико-лабораторными показателями ребенок выписан домой под наблюдение по месту жительства с рекомендацией повторного осмотра через 2 нед с проведением эхографического исследования.
Через 1 нед после выписки ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на боль в животе, многократную рвоту. При УЗИ брюшной полости в правой доле печени визуализировалось образование 54x30x32 мм, жидкостное с гиперэхогенными включениями. Pancreas без особенностей. В биохимическом анализе крови обращало на себя внимание повышение уровня амилазы до 253 ед/л. Гемограмма: умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоформулы. Поставлен диагноз: посттравматическая киста печени, травматический панкреатит. Назначены инфузионная терапия, спазмолитики, обезболивающие средства, ингибиторы протеолиза. На следующий день на фоне лечения у ребенка состояние ухудшилось, открылась рвота кровью с большим количеством сгустков. Начата гемостатическая терапия (транексам, этамзилат, плазма). В экстренном порядке проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС): в желудке и двенадцатиперстной кишке большое количество крови со сгустками, источник кровотечения не обнаружен. При повторной ФГДС после гемостатической терапии органической патологии желудка и двенадцатиперстной кишки не выявлено. ЛОР-патология исключена. Поставлен диагноз: гемобилия. При спиральной КТ брюшной полости выявлена центральная гематома печени с прорывом в билиарную систему. Для купирования гемобилии произведена эмболизация ветви V сегмента правой печеночной артерии препаратом Onix 18 (рис. 1, 2 см. на вклейке). Послеоперационный период без осложнений. По данным УЗИ через неделю после эмболизации жидкостное образование в правой доле печени сократилось до 38x29x14 мм. При удовлетворительных клинико-лабораторных показателях ребенок выписан из стационара на 14-е сутки после оперативного вмешательства.
Через 3 нед после выписки у ребенка появилась боль в животе, тошнота, периодическая рвота. При осмотре определялась выраженная болезненность в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При УЗИ брюшной полости жидкостное образование правой доли печени уменьшилось до 25x20x16 мм, желчный пузырь 35x44 мм, стенка утолщена до 6,5 мм, содержимое неоднородное с большим количеством взвеси и гиперэхогенных включений. Pancreas без особенностей. Определены показания к операции - холецистэктомии. Ребенок подготовлен, переведен в операционную, выполнена лапаротомия, холецистэктомия. В ходе операции выявлен выраженный спаечный процесс, инфиль-тративные изменения стенки желчного пузыря, в просвете неоднородная лизированная кровь. Гистологическое исследование показало изменения, характерные для некроза желчного пузыря. Послеоперационный период на фоне антибактериальной терапии без осложнений, пациент выписан из стационара на 10-е сутки после операции.
При осмотре через 3 мес ребенок жалоб не предъявлял, при УЗИ печени указанное ранее жидкостное образование уменьшилось до 1,5 см в диаметре. В биохимическом анализе крови повышения уровня трансаминаз не отмечено. При осмотре через год: жалоб нет, качество жизни не страдает. УЗИ печен: без особенностей, лабораторные показатели в пределах возрастной нормы.
Заключение
Таким образом, в нашем наблюдении представлен ребенок, получивший травму печени. В послеоперационном периоде диагностирована центральная гематома печени с прорывом в желчные протоки, проявившаяся гемобилией на 20-е сутки после травмы. Ввиду редкости данной патологии и еще более редкой встречаемости указанного осложнения мы столкнулись с определенными трудностями. Остановить кровотечение удалось после эндоваскулярной эмболизации правой печеночной артерии. Через 1 мес после эмболизации у ребенка появилась клиника деструктивного холецистита. В срочном порядке проведена холецистэктомия. Гистологическое исследование показало изменения, характерные для некроза желчного пузыря, вероятной причиной которого являлась обтурация пузырного протока и тампонада желчного пузыря сгустками крови.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Bond S.J., Eichelbelger M.R., Gotschall C.S. et al. Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in children. Ann. Surg. 1996; 223(3): 286-9.
2. Mattei P. (Ed.). Fundamentals of Pediatric Surgery. 1st Ed. USA: Springer Publication; 2011.
3. Marjanovic Z., Milicevic R., Krstic M., Jovcic S., Kostic A. Treatment of blunt liver injuries in children. Acta Med. Medianae. 2003; 42: 23-6.
4. Sims C.A., Wiebe D.J., Nance M.L. Blunt solid organ injury: Do adult and pediatric surgeons treat children differently? J. Trauma. 2008; 65: 698-703.
5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. СПб.: Питер-Пресс; 1997.
6. Kepertis C., Zavitsanakis A., Filippopoulos A., Kallergis K. Liver trauma in children: our experience. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2008; 13(2): 61-3.
7. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф., Поддубный И.В. и др. Диагностическая и лечебная тактика при абдоминальной травме у детей. Хирургия. 2002; (5): 44-7.
8. Григович И.Н., Дербенев В.В., Леухин М.В. и др. Травмы печени у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014; (4): 27-35.
9. Тихомирова О.Е., Пиневская М.В., Труфанов Г.Е. и др. Компьютерная томография в неотложной диагностике повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2014; 2(3): 225-6.
10. Landau A., van As A.B., Numanoglu A. et al. Liver injuries in children: the role of selective non-operative management. Injury. 2006; 37: 66-71.
11. Pilgrim H.C., Usatoff V. Role of laparoscopy in blunt liver trauma. Aust. N. Z. J. Surg. 2006; 76: 403-6.
12. Одишелашвили Г.Д., Антонян С.В. Ушивание размозженных и скальпированных ран печени. В кн.: Труды Научной конференции молодых ученых. Саратов: 1996; 43-4.
13. Дамбаев Г.Ц., Байков А.Н., Семичев Е.В. и др. Интраоперационные способы гемостаза при операциях на печени. Бюллетень сибирской медицины. 2011; (4): 89-93.
14. Владимирова Е.С., Дубров Э.Я., Смоляр А.Н. и др. Диагностика и выбор лечебной тактики при закрытой травме живота. Радиология — Практика. 2010; (4): 49-62.
R E F E R E N C E S
1. Bond S.J., Eichelbelger M.R., Gotschall C.S. et al. Nonoperative management of blunt hepatic and splenic injury in children. Ann. Surg. 1996; 223(3): 286-9.
2. Mattei P. (Ed.). Fundamentals of Pediatric Surgery. 1st Ed. USA: Springer Publication; 2011.
3. Marjanovic Z., Milicevic R., Krstic M., Jovcic S., Kostic A. Treatment of blunt liver injuries in children. Acta Med. Medianae. 2003; 42: 23-6.
4. Sims C.A., Wiebe D.J., Nance M.L. Blunt solid organ injury: Do adult and pediatric surgeons treat children differently?. J. Trauma. 2008; 65: 698-703.
5. Bairov G.A. Urgent Surgery Children [Srochnaya khirurgiya detey]. St-Peterburg: Piter-Press; 1997. (in Russian)
6. Kepertis C., Zavitsanakis A., Filippopoulos A., Kallergis K. Liver trauma in children: our experience. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2008; 13(2): 61-3.
7. Smirnov A.N., Dronov A.F., Poddubnyy I.V. et al.. Diagnostic and Therapeutic Management of abdominal injury in children. Khirurgiya. 2002; (5): 44-7. (in Russian)
8. Grigovich I.N., Derbenev V. V., Leukhin M.V. et al. Hepatic injury in children. Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatolo-gii, 2014; (4): 27-35. (in Russian)
9. Tikhomirova O.E., Pinevskaya M.V., Trufanov G.E. et al. Computed tomography in the diagnosis of acute injuries of the abdominal cavity and retroperitoneal space in children. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luche-voy diagnostiki. 2014; 2(3): 225-6. (in Russian)
10. Landau A., van As A.B., Numanoglu A. et al. Liver injuries in children: the role of selective non-operative management. Injury. 2006; 37: 66-71.
11. Pilgrim H.C., Usatoff V. Role of laparoscopy in blunt liver trauma. Aust. N. Z. J. Surg. 2006; 76: 403-6.
12. Odishelashvili G.D., Antonyan S.V. Suturing crush and scalped wounds liver. In: Proceedings of the Scientific Conference of Young Scientists [Trudy Nauchnoy konferentsii molodykh uchenykh]. Saratov; 1996: 43-4. (in Russian)
13. Dambaev G.Ts., Baykov A.N., Semichev E.V. et al. Intraoperative methods for hemostasis in liver surgery. Byulleten' sibirskoy meditsiny. 2011; (4): 89-93. (in Russian)
14. Vladimirova E.S., DubrovE.Ya., Smolyar A.N. et al. Diagnosis and treatment policy choice with closed abdominal trauma. Radiologia — Praktika. 2010; (4): 49-62. (in Russian)
Поступила 03 марта 2016 Принята в печать 26 мая 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.61+616.686-006.2+616.685-007.272]-008.6-06-089 Панченко И.А., Шипилов А.И., Марабян Э.С.
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ЦИННЕРА С ПОМОЩЬЮ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ
ГАУЗ Ставропольского края «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр», 355047, г. Ставрополь
Синдром Циннера - врожденное состояние, характеризующееся наличием кисты семенного пузырька в сочетании с ипсила-теральной агенезией почки и обструкцией семявыносящего протока. Современные методы визуализации, такие какМРТ, КТ и трансректальное УЗИ, способствуют ранней диагностике заболевания и как следствие профилактике бесплодия. В данной статье описывается случай инфравезикальной обструкции как проявления синдрома Циннера у ребенка 13 лет.
Ключевые слова: синдром Циннера; аплазия почки; киста семенного пузырька.
Для цитирования: Панченко И.А., Шипилов А.И., Марабян Э.С. Возможности лечения осложнений синдрома Циннера с помощью стационарозамещающих технологий. Детская хирургия им. Ю.Ф. Исакова. 2016; 20 (6): 30-332. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9510-20-6-330-332
Для корреспонденции: Шипилов Андрей Иванович врач уролог-андролог ГАУЗ СК «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр», 355047 Ставрополь. E-mail: [email protected]
