CC BY
41
SURGICAL TACTICS AT COMPLEX TRAUMA OF THE COLON
B.A. Sotnichenko1, V.V. Glushko2, O.B. Kalinin1,
A.B. Sotnichenko1, S.V. Salienko2, O.N. Dmitriev1,
O.I. Shchepetilnikova2
1 Vladivostok State Medical University, 2 City Hospital No. 2 (Vladivostok)
Summary — Complex trauma of the colon is one of the severe kinds of abdominal organ injury, sometimes creating complexities even for skilled surgeons. The high mortality level (up to
44%) determines the necessity of development of rational algorithm of medical diagnostic actions. Surgical tactics suggested by the Department of faculty surgery, developed on the basis of City Hospital No. 2 (Vladivostok), taking into account the degree of trauma, blood loss volume, terms from the moment of trauma, severity of damage to other anatomic areas, a degree of filling of colon, allows receiving quite satisfactory results in this category of patients.
Key words: colon, trauma, medical diagnostic algorithm.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 44—47.
УДК 616.711-001.5-089.844 Е.П. Костив1, Р.Е. Костив2
1 Владивостокский государственный медицинский университет, 2 Городская клиническая больница № 2 (г. Владивосток)
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА ПРИ ЗАДНИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Ключевые слова: переломы позвоночника, хирургическое лечение.
Представлен анализ результатов лечения 61 пациента с переломами тел грудных и поясничных позвонков, прооперированных с использованием транспедикулярных систем и вертебропластики поврежденного позвонка. Выявлены явные преимущества использования вертебропластики. На операции открывались большие возможности для восстановления высоты тела сломанного позвонка, за счет использования при репозиции импакторов. Заполнение образующихся при этом в поврежденном позвонке костных дефектов аутотрансплантатом восстанавливало потерянный объем и тем самым повышало опороспособность передней колонны. При контрольном исследовании отмечена незначительная потеря достигнутой на операции коррекции у 8 пациентов (13,1%). Повреждений деталей конструкции и дестабилизации фиксированного сегмента позвоночника не выявлено ни у одного пациента.
Повреждения грудопоясничного отдела позвоночника, возникающие в результате компрессионных и взрывных переломов, приводят к значительным разрушениям тел позвонков и создают угрозу сдавления спинного мозга. Доля повреждений позвоночника среди травм опорно-двигательного аппарата остается довольно высокой и составляет от 2 до 17,7% [6—8]. Актуальность проблемы обусловлена и тем, что наиболее часто данным травмам подвержена активная часть населения, лица репродуктивного возраста. Неуклонно возрастает частота переломов позвоночника у пациентов с множественной и сочетанной травмой, требующих максимально быстрой и эффективной стабилизации поврежденных сегментов с целью обеспечения наиболее ранней вер-тикализации пострадавших [1, 6]. Для достижения этих целей в настоящее время все шире применяются различные способы оперативной фиксации позвоночника [2, 3]. Одним из методов стабилизации поврежденного сегмента позвоночника является транспедикулярная фиксация. Транспедикулярные системы основаны на фиксации структур всех трех
опорных колонн, они достаточно универсальны и могут использоваться при различных видах повреждений позвонков, а по биомеханическим параметрам стабилизации превосходят большинство других фиксаторов [11]. Внедрение в практику транспе-дикулярных систем позволило коренным образом изменить взгляды травматологов на тактику хирургического лечения больных с травмой позвоночника. В большинстве случаев появилась возможность отказаться от наиболее травматичных передних хирургических технологий. Вместе с тем существует и некоторая неудовлетворенность, связанная с использованием транспедикулярных конструкций [2, 13—15]. В основном это касается отдаленных результатов лечения повреждений позвоночника, заключающихся в потере коррекции репозиции, достигнутой на операции, увеличении кифотической деформации, а иногда и срыве фиксации. Пустоты, остающиеся в губчатой кости тела поврежденного позвонка после восстановления его высоты, ослабляют переднюю колонну. Интерпозиция между фрагментами поврежденного диска препятствует сращению перелома и замедляет репаративные процессы в центральных зонах тела позвонка [5]. В конечном итоге фиксатор испытывает чрезмерные нагрузки, зачастую деформируется, что способствует потере коррекции и возникновению неврологических нарушений [2, 12]. Одним из факторов, предупреждающих эти осложнения, на наш взгляд, является костная вертебропластика по Н. Daniaux [10].
Цель настоящего исследования состояла в оценке ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника, оперированных с использованием задних хирургических технологий, у которых дополнительно применялась транспедику-лярная вертебропластика поврежденного позвонка.
За 1996—2006 гг. обследован 61 пациент (34 мужчины и 27 женщин) с нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника, оперированный с использованием транспедикулярных систем. Фиксация переломов осуществлялась с помощью различных модулей: система «Медбиотех» — 7 (11,4%), система «Остеосинтез» (аналог фиксатора Dick) —13 (21,3%), система «Конмет» — 5 (8,2%) и система USS Synthes — 36 (59,0%) пациентов. Средний возраст больных составил 34,9 года. Наибольшую долю составили больные с переломами позвонков Th12—L2 — 39 человек (63,9%). Самый верхний уровень использования стержневых транспедикулярных систем был применен при переломе тела 8-го грудного, самый нижний — при переломе 5-го поясничного позвонка. В 7 случаях (11,5%) диагностированы переломы на двух уровнях (11,5%). У 27 человек (44,3%) переломы позвоночника входили в структуру множественных и сочетанных повреждений скелета. У 6 пациентов (9,8%) отмечались неврологические расстройства в виде плегий, парезов и корешковых синдромов разной степени выраженности. По механизму травмы пациенты распределились следующим образом: дорожно-транспортные повреждения внутренние — 17 (27,9%), дорожно-транспортные повреждения внешние — 11 (18,0%), кататравма — 27 (44,3%), прочие — 6 (9,8%).
По классификация Magerl et al. [4, 9] повреждения типа А встречались значительно чаще остальных и присутствовали в 47 наблюдениях (77,0%). Из них варианты А1.2 — 2, А1.3 — 1, А2 — 2, А2.3 — 5, А3.1 — 9, А3.2 — 7, А3.3 — 21 случай. Переломы типа В отмечены у 12 пациентов (19,7%). Из них варианты В1.2.1+А1.2 - 3, В1.2+А2.3 - 5, В1.2+А3.1 - 3, В1.2+А3.3 — 1 случай. Переломы типа С зарегистрированы у 2 больных (3,3%) с вариантами переломов типа А и В. Вертебропластика с использованием транспедикулярной технологии по Daniaux выполнена аутокостью в 54 случаях. Для 7 пациентов использован chronOS (гранулы бета-трикальцийфосфа-та). 27 больных (44,2%) оперированы в течение 3—7 дней после травмы, 19 (31,1%) — в срок 7—14 дней, 15 (24,6%) — после 14 дней. Максимальный срок оперативного вмешательства после травмы был не более 2 месяцев.
Обследование пациентов проводилось по стандартной методике. Всем больным выполнялась спондилография в двух проекциях. Рентгенологическая картина уточнялась на компьютерном томографе. У лиц с осложненной травмой выполняли магнитно-резонансную томографию позвоночника, миелографию и электронейромиографию. Показанием к оперативному лечению явились компрессионные, взрывные и оскольчатые переломы, сопровождавшиеся неврологическим дефицитом, снижением высоты тела сломанного позвонка более чем на треть, кифотической деформацией позвоночника более 15°, стенозом позвоночного канала
до 30%, а также нестабильные переломы с угрозой сдавления спинного мозга и его корешков костными фрагментами.
Больных укладывали на операционный стол, на живот в положении реклинации. Для увеличения эффекта разгибания под грудную клетку подклады-вали валик. Кожный разрез осуществляли по линии остистых отростков над поврежденным позвонком, с учетом возможности доступа к дужкам смежных позвонков. Идентифицировали педикули. В предполагаемой точке введения винтов кусачками Лю-эра вскрывали кортикальный слой. В грудном отделе эта точка находится ниже края вышележащего межпозвоночного сустава на 3 мм латеральнее центра у основания поперечного отростка. В поясничном отделе это пересечение линий: горизонтальной, проходящей через середину поперечных отростков, и вертикальной, проходящей по латеральному краю верхнего суставного отростка. В крестце, как правило, это пересечение вертикальной линии по латеральному краю межпозвоночного сустава и горизонтальной, проходящей по нижнему краю этого сустава. На крестце точка введения винтов могла меняться в зависимости от анатомических особенностей, качества кости и инструментария.
Техника транспедикулярной фиксации — стандартная. После вскрытия педикулей в них устанавливали спицы и под электронно-оптическим преобразователем проверяли правильность их расположения. При необходимости проводили коррекцию. Затем шилом с ограничительным ободком перфорировали кость в направлении предполагаемого введения винтов. В грудном отделе инструмент отклоняли каудально на 10—20° с конвергенцией на 5—10°. В поясничном отделе конвергенция доходила до 15°, а в крестце винты вводили с конвергенцией в 20°. После перфорации шилом разверткой диаметром 3,5 мм в том же направлении формировали канал через центр корня дужки в тело позвонка. Глубину его контролировали рентгенологически и по разметке на развертке. Целостность стенки проверяли с помощью глубиномера, загнутый конец которого при проведении по неповрежденной стенке давал характерные ощущения скольжения инструмента по кости. При нарушении ее целостности отмечали зацеп крючка за мягкие ткани, а иногда и мышечные подергивания (в случаях раздражения нервного корешка). При отсутствии пенетрации стенки канала вводили винт. Во избежание излишней кровопо-тери из кости формирование каналов и введение в них винтов проводили последовательно, контролируя манипуляцию рентгеновским усилителем. Введя все винты и смонтировав систему, приступали к репозиции, которую проводили с учетом характера повреждения.
При компрессионных переломах типа А1 и А2, когда задняя стенка тела позвонка интактна, первоначально осуществляли реклинацию, создавая ось
Рис. Этапы оперативного вмешательства (пояснения в тексте).
вращения по линии суставных отростков. Достигнув необходимого результата, переходили к дистракции и после этого замыкали винтовые узлы на системе. При переломах типа А3 и В вначале создавали дистракционные усилия, замыкали на продольных штангах систему, оставляя ротационные узлы не затянутыми и, проконтролировав электронно-оптическим преобразователем величину растяжения, устраняли кифоз. Ось вращения при этом проходила за суставными отростками по линии продольных штанг и возможность проникновения костных отломков в позвоночный канал снижалась.
Последовательность репозиции при переломах типа С определялась характером переломов тела позвонка и задних опорных структур (тип А и В). Ротационные смещения при этом устранялись при затягивании гаек узлов системы. Окончательную редукцию тела позвонка выполняли непосредственно с помощью прямого и изогнутого импакторов, которые последовательно вводили через ножки дужек репонируемого позвонка. Идентификация дужек не вызывала затруднений, так как они находятся на одной линии с установленными винтами Шанца, кнаружи от продольных штанг. Ножки вскрывали аналогичным образом и после проникновения в тело позвонка разверткой проверяли ее расположение с помощью ЭОПа. При этом инструмент направляли несколько краниально в зону наибольшего разрушения позвонка, а при повреждении диска — непосредственно в него. После контроля глубиномером стенок канала в ножке дужки расширяли его до 6 мм на глубину до 2 см с помощью сверла осциляторной дрели или ручным способом, также направляя его слегка краниально и к центру позвонка. Еще раз проверяли стенки канала на предмет наличия повреждений. Тело позвонка расправляли изогнутым импактором, контролируя его расположение электронно-оптическим преобразователем, а поврежденный диск при необходимости удаляли конхотомом через этот же канал (рис., а, б). Специальную воронку вставляли с прямым импактором до упора ее плечиков в кортикальную пластинку дужки
во избежание повреждения стенок канала (воронка препятствовала проникновению костной стружки в позвоночный канал). Измельченный костный аутотрансплантат посылали через воронку прямым им-пактором непосредственно в зону дефекта позвонка (рис., в). Объем используемой кости колебался от 3 до 5 см3. Забор аутотрансплантата производили из задних отделов крыла подвздошной кости через дополнительный доступ.
У 17 пациентов вертебропластика выполнена из одностороннего доступа, так как на противоположной стороне имелось повреждение ножки дужки. При переломах 3-5-го поясничных позвонков доступ к крылу подвздошной кости возможен из операционной раны, что сокращает время операции и уменьшает травматичность вмешательства. Минимизирует хирургическую травму и использование в качестве заменителя кости гранул р-трикальцийфосфата.
Повреждения грудопоясничного отдела позвоночника относятся к категории травм, наносящих социальный и экономический урон обществу. На инвалидность вышли 19% пострадавших. Анализ нашего материала показывает, что педантичное соблюдение хода операции позволяет избежать ятрогенных осложнений, связанных с установкой транспедику-лярной системы, и максимально использовать ее редукционные и фиксационные возможности. В большинстве случаев это касается переломов типа А2 и А3, когда после репозиции в теле позвонка остаются дефекты костного вещества. При задней фиксации позвоночника транспедикулярной системой заполнение дефекта в поврежденном позвонке может рассматриваться как этап операции. Вертебропластика по Daniaux, безусловно, дополняет вмешательство. Результаты репозиции зависят от сроков операции. 44,2% пациентов оперированы в первую неделю после травмы — это наиболее оптимальные сроки для оперативного вмешательства, когда удается максимально восстановить форму поврежденного позвонка. Но даже в более поздний период применение вер-тебропластики позволяет добиться удовлетворительных результатов.
Весьма перспективным направлением в вертебро-пластике является применение р-трикальцийфосфа-тов и, в частности, гранулированного chronOS. Из использованных транспедикулярных систем, на наш взгляд, наиболее универсальной является USS. Она легко монтируется, имеет прочные соединяющие узлы, позволяет произвести репозицию разнообразных переломов и обеспечивает надежную фиксацию на весь период реабилитации пациента.
Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения позвоночной травмы осуществлялась по основным клинико-функциональным и рентгенанатомическим признакам. Степень неврологических расстройств оценивалась по методике
Н. Frankel (1969). Из числа оперированных больных ближайшие и отдаленные результаты с учетом тяжести травмы вполне удовлетворительные. Летальных исходов не было. Из ранних послеоперационных осложнений в 2 случаях отмечен некроз кожи и поверхностное нагноение послеоперационной раны, не потребовавшие дополнительного оперативного вмешательства.
Из 61 пациента, подвергшегося оперативному лечению, в срок от 6 месяцев до 7 лет обследованы все. Отмечены случаи потери коррекции высоты тела сломанного позвонка и рецидивы кифоза до 5° у 7 пациентов, от 5 до 10° — у 4 человек. Потеря коррекции и рецидив кифоза более 10° выявлен в 1 случае. Болевой синдром отмечен у 7 человек. Потеря трудоспособности до года наблюдалась у всех работающих, временная инвалидность — у 19 больных. Социальная интеграция отмечена во всех наблюдениях. Вернулись к профессиональному труду 58 больных (95,0%). Из 6 случаев осложненной травмы позвоночника в 5 отмечен полный регресс неврологических расстройств, а в 1 — частичное восстановление.
Таким образом, использование транспедикуляр-ной вертебропластики при оперативном лечении нестабильных переломов грудопоясничного отдела позвоночника позволяет:
• заполнить дефекты костного вещества, образующиеся в теле поврежденного позвонка после его расправления и восстановления высоты;
• повысить опороспособность передней колонны на весь период регенерации тела позвонка и тем самым увеличить стабильность всего поврежденного сегмента позвоночника;
• снизить нагрузку на стержни и узлы транспедику-лярной системы;
• повысить на операции редукционные возможности задних хирургических технологий;
• создать благоприятные условия для консолидации перелома позвонка, особенно при взрывных переломах;
• снизить количество осложнений, возникающих у пациентов в отдаленном периоде после травмы позвоночника, связанных в первую очередь с потерей коррекции, достигнутой на операционном столе.
Литература
1. Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т. //III съезд нейрохирургов России : тез. - СПб., 2002. - С. 182.
2. Ветрилэ С.Т., Колесов С.В., Борисов А.К. и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 45-51.
3. Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П. и др. //Хирургия позвоночника. - 2004. - № 3. - С. 40-45.
4. Магерл Ф, Аеби М., Гертсбейн С.Д. и др. Универсальная классификация торакальных и поясничных повреждений. - М., 1996.
5. Минасов Б.Ш., Костив Е.П., Мирсаев И.Р, Биля-лов А.Р. Диагностика, хирургическое лечение и реабилитация больных с нестабильными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. -Уфа : Здравоохранение Башкортостана, 2004.
6. Рождественский А.С., Рождественский С.В. // II съезд нейрохирургов России : тез. - СПб., 2002. -С. 213.
7. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. - М. : Медицина, 1971.
8. Янковский А.М., Земский Г.В., Сергеев В.А., Попов Е.П. // Вопросы нейрохирургии. - 2000. -№ 1. - С. 10-13.
9. Aebi M., Thalgott J.S., Webb J.K. AO/ASIFprinciples in spine surgery. - Springer, 1998.
10. Daniaux H.// Unfallchirurg. - 1986. - Vol. 89, No. 5. -P. 197-213.
11. Denis F. //Clin. Orthop. Relat. Res. -1984. - Vol. 189. -P. 65-76.
12. Knop C, Fabian H.F., Bastian L. et al. // Eur. Spine J. - 2002. - Vol. 11, No. 3. - P. 251-257.
13. Krbec M., Stulik J. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. - 2001. - Vol. 68, No. 2. - P. 77-84.
14. Oertel J., Niendorf W.R., Darwish N. et al. //Acta Neu-rochir. - 2004. - Vol. 146, No. 8. - P. 771-777.
15. Payer M. //Acta Neurochir. - 2006. - Vol. 148, No. 3. -P. 299-306.
Поступила в редакцию 14.01.2008.
TRANSPEDICULAR VERTEBROPLASTICS AT POSTERIOR SURGICAL TECHNIQUES AT PATIENTS WITH NONSTABLE SPINAL THORACIC AND LUMBAR TRAUMA
E.P. Kostiv1, R.E. Kostiv1
1 Vladivostok State Medical University, 2 City Hospital No. 2 (Vladivostok)
Summary — The analysis of results of treatment of 61 patients with thoracic and lumbar spinal fractures treated with transpedicu-lar systems and vertebroplastics is submitted. Clear advantages of use of vertebroplastics are revealed. Surgery gives the big opportunities for restoration of height of a body of the broken vertebrae, due to impactors used at reposition. The filling, formed thus in damaged vertebrae, of the bone defects by auto-tissue, restored the lost volume and, thus, raised stability of spine. At control research the insignificant loss of the correction achieved on surgery at 8 patients (13.1%), Damages of construction and destabilization of the fixed segment of spine were revealed at no one patient.
Key words: spinal fractures, surgical treatment.
Pacific Medical Journal, 2008, No. 4, p. 47—50.
