CC BY
58
ХИРУРГИЯ
ТРАНСКАТЕТЕРНАЯ ОККЛЮЗИЯ
ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
TRANSCATHETER OCCLUSION OF PDA
УДК 619:616.131.3:636.7
А.Н. ЛАПШИН, ветеринарный врач-хирург1' 2 В.В. КОНОВАЛОВА, ветеринарный врач-анестезиолог1 В.Д. ДУМАНСКИй, ветеринарный врач-интерн1
A. LAPsHIN, DVM ([email protected])
v. konovalova, DVM v. dumanskiy, DVM
1 Ветеринарная клиника ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург 2 Кафедра анатомии и гистологии им. А.Ф. Климова МГАВМиБ им. К.И. Скрябина, г. Москва
ключевые слова / key words:
транскатетерная окклюзия, открытый артериальный проток, I transcatheter occlusion, patent ductus arteriosus,
эмболизирующая спираль | embolization coil
список сокращений
ССС - сердечно-сосудистая система; ОАП - открытый артериальный проток, L-СH - левосторонняя сердечная недостаточность;
ЭхоКГ - эхокардиография; F - Френчи
summary
Patent ductus arteriosus or PDA is one of the most common congenital heart condition dogs. Small shunting vesell between aorta and pulmonary artery can lead to left side heart failure during first year after birth and sudden death can occure. Surgery is the main course of treatment when PDA persists. During past 5-10 years the minimal invasive PDA surgery such as transcatheter occlusion became ''the gold standart'' of treatment around the veterinary world.
Введение
Открытый артериальный проток (ОАП) является одной из наиболее часто встречаемых врожденных патологий сердечно-сосудистой системы (ССС) у собак [1]. Суть ОАП как патологии заключается в наличии шунтирующего сосуда между нисходящей частью аорты и стволом легочной артерии. Наиболее часто при этом наблюдается лево-правое шунтирование крови. Целью лечения является устранение перегрузки левых отделов сердца и профилактика развития левосторонней сердечной недостаточности. По литературным данным, левосторонняя сердечная недостаточность может возникнуть как в первые недели жизни животного, так и спустя годы. Данная прогрессия зависит в первую очередь от размера
ОАП. Известно, что у животных с ОАП малого диаметра клинические симптомы могут оставаться невыявлен-ными до достижения более зрелого возраста. Однако до 65% животных погибают с явлениями L-СН в возрасте до года [2].
Наиболее информативными методами диагностики ОАП являются клинические обследования, которые сводятся к анализу симптомов и аус-культации; ЭхоКГ, с помощью которой возможна констатация наличия ОАП, измерение его размеров и определение направления сброса крови (лево-право или право-лево). В последнее время (3-5 лет) ввиду появления технологичных малоинвазивных методик лечения ОАП, клиницистам также стало важно появление методик более точного измерения и суб-
типирования артериального протока до непосредственного вмешательства. Именно такая расстановка сил и привела к началу использования селективной ангиографии, кардиоКТ и кардиоМРТ [3, 4, 5, 7, 9].
Традиционным методом в лечении ОАП является хирургическое устранение шунтирующего сосуда [2]. Последние 10 лет приоритетным подходом в хирургическом лечении ОАП является эндоваскулярный метод, т.е. окклюзия функционирующего боталлова протока специальными сосудистыми приспособлениями, которые приводят к одномоментному закрытию тока крови [7, 10, 11]. В качестве окклюзирующих агентов в настоящий момент чаще используют сосудистый окклюдер Амплацера или управляемые эмболизирующие
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2016
ХИРУРГИЯ
спирали (рис. 1, 2). Абсолютными преимуществами данной методики является более низкий хирургический риск и процент жизнеугрожа-ющих осложнений, значительно меньший послеоперационный дискомфорт и более короткий срок послеоперационного наблюдения [10].
Цель исследования. Описать технику проведения транскатетерной окклюзии ОАП у собак весом менее 2 кг на примере одного клинического случая.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На прием в Ветеринарную клинику ортопедии, травматологии и интенсивной терапии г. Санкт-Петербурга поступил той-терьер в возрасте 8 месяцев (интактная самка весом 1 кг 900 г) с установленным диагнозом ОАП по трансторакальной эхокардиографии (ТТ-ЭхоКГ). При ТТ-ЭхоКГ диаметр ОАП был определен как 4-5 мм. Для подтверждения данного значения и его большей достоверности была выполнена КТ-ангиография, и диаметр ОАП был определен как равный 4 мм, но суб-типирование ОАП было невозможно (рис. 3). В качестве метода лечения было предложено выполнение транскатетерной окклюзии ОАП. В качестве окклюзирующего агента была
Рентгенограмма одного из типов сосудистого окклюдера Амплацера
выбрана управляемая эмболизи-рующая спираль диаметром 6,5 мм с пятью витками. Из расчетов, что диаметр эмболизирующего агента должен превышать диаметр сосуда минимум на 30-50% [12].
Животному в состоянии общей анестезии на правом боку с соблюде-
Эмболизирующая спираль
нием правил асептики и антисептики был выполнен доступ над правой бедренной артерией. После диссек-ции было определено,что диаметр бедренной артерии составляет 1 мм, что делает невозможным установку сосудистого интрадьюссера доступного малого диаметра (4-5F). Было принято решение о выполнении трансвенозного доступа через левую яремную вену. Интрадьюссер 5F установлен в левую яремную вену. Под флюороскопическим контролем гидрофильный проводник 0,035 дюймов введен через краниальную полую вену в правое предсердие, затем в правый желудочек и легочный ствол. Через общий легочный ствол гидрофильным проводником катетеризирован ОАП и проведен в нисходящую аорту. По гидрофильному проводнику в просвет аорты введен ангиографи-ческий катетер 4F (рис. 4). Выполнена аортография, определены полость ОАП и субтип ОАП 2Б. Диаметр артериального протока составил 4 мм и уменьшался к легочному стволу (рис. 5). По ангиографическому катетеру в аорту доставлена эмболизирующая спираль, два витка спирали раскрыты в аорте и обратным движением низведены в полость ОАП. Один виток также раскрыт в полость ОАП и два витка - в полости легочного ствола (рис. 6). После определения адекватного позиционирования спирали в ОАП, доставочное устройство спирали раскрыто, и спираль зафиксирована (рис. 7). После раскрытия до-ставочного устройства определяется адекватное положение эмболизиру-ющей спирали, но проверка тока кро-
ви по ОАП невозможна ввиду трансвенозного доступа. При контрольной ЭхоКГ определяется отсутствие лево-правого шунтирования. Послеоперационный период у данного пациента проходил без особенностей. На данный момент продолжительность послеоперационного наблюдения составляет 146 дней (дата операции 1.07.2016).
Обсуждение и выводы
В настоящее время в ветеринарной медицине по всему миру идет волна интеграции эндоваскулярных терапий ОАП. Малоинвазивная хирургия ОАП повсеместно применяется ветеринарными кардиологами и хирургами, начиная с 1994 г. (дата первой эндоваскулярной окклюзии ОАП).
Приоритетным доступом в эндо-васкулярной терапии ОАП с начала применения данной методики являлось использование трансартериального доступа, преимуществами которого, несомненно, являлись большая простота катетеризации ампулы боталлова протока и отсутствие аритмий, вызванных прохождением катетера через полость правого желудочка (при трансвенозном доступе). Трансартериальный доступ также удобен отсутствием рисков перегиба доставляющего катетера, который более характерен для использования доступа через яремные вены. Абсолютным минусом трансартериального доступа является невозможность применения его у животных массой менее 3 кг, которые статис-
» F, *
■
И
КТ-ангиография с пояснениями. Двухмерное изображение ОАП. А - аорта; ОАП -открытый артериальный проток; ЛС -легочный ствол; ПЖ - правый желудочек
ХИРУРГИЯ
VetPharma №5 | ОКТЯБРЬ - НОЯБРЬ 2016
тически являются одними из наших частых пациентов. Традиционным артериальным доступом является доступ через бедренную артерию, у животных массой менее 3 кг диаметр бедренной артерии не позволяет установить в нее сосудистый порт диаметром 5-6F(1,65-1,98 мм). Выбор методики окклюзии с помощью эм-болизирующей спирали во многом также обусловлен соображениями возможности применения катетеров меньшего диаметра (4F), большинство катетеров для использования сосудистых окклюдеров Амплаце-ра имеют минимальный размер 5F с внутренним диаметром от 0,055 дюймов (1,4 мм), что не всегда позволяет применять их у маленьких пациентов. Ранее одним из аргументов в пользу применения эмболизи-рующих спиралей считалась экономическая составляющая, но в настоящее время стоимость применения окклюдера Амплацера plug II выше лишь на 20-30%, что позволяет делать выбор в пользу того или иного окклюзирующего агента на основании диаметра и морфологии ОАП, но не ставя во главу угла финансовую составляющую. В то же время
Этап операции. Проводник с катетером введены в полость аорты через ОАП
Этап операции. Ангиография. Определяется ОАП при рефлюксном движении контрастной колонны, вызванном сердечными сокращениями.
Этап операции. Раскрытие эмболизирующей спирали. ЭС позиционирована в полости ОАП и выходит в полость ствола легочной артерии
Этап операции. Эмболизирующая спираль после установки. Кончик витка спирали располагается в легочном стволе.
линейка эмболизирующих спиралей (3-8 мм) менее широка, нежели линейка окклюдеров (3-22 мм).
Общим минусом применения данной техники у собак любого веса является риск миграции окклюдирующего агента в легочный ствол или по артериальному руслу (менее 8%).
Применение технологии транска-тетерной окклюзии ОАП может быть рекомендовано у собак весом менее 2 кг. Однако столь малый объем клинической серии требует от нас определенной осторожности как в подборе пациента для процедуры, так и в выборе окклюзирующего агента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Buchanan J.W. Causes and prevalence of cardiovascular disease. In: Kirk R.W., Bonagura J.D., eds. Currentveterinaryther-apy XI: smallanimalpractice. Philadelphia: WB SaundersCo, 1992: 647-655.
2. Eyster G.E., Eyster J.T., Cords G.B., et al. Patent ductus arterios us in the dog: Characteristics of occurrence and results of surgery in on ehundred consecutive cases. J Am Vet Med Assoc. 1976; 168: 435 -438.
3. Jenni S.D., Makara MA., Jenni R., Ohlerth S., Glaus T.M. Diagnosis of pulmonary arterio-venous fistula and persistent left cranial vena cavaby 3-dimensional computed tomographic reconstruction.
J VetInternMed. 2009; 23: 190-195. doi: 10.1111/j.1939-1676.2008.0228.x.
4. Maffei E., Messalli G., Martini C., et al. Left and right ventricle assessment with cardiac CT validation study vs. cardiac MR. EurRadiol. 2012; 22: 1041.
5. Miller M.W., Gordon S.G., Saunders A.B., Arsenault W.G., Meurs K.M., Lehmkuhl L.B., Bonagura J.D., Fox P.R. Angiographic classification of patent ductus arteriosus morphology in the dog. J VetCardiol. 2006; 8: 109e14.
6. Miller M.W., Meurs K.M., Boswood A. Echocardiography assessment of PDA after occlusion. In: Proceedings of the 14th Annual Veterinary Forum, ACVIM, San-Francisco, CA; 1994: 305-306 (abstract).
7. Nguyenba T. The Amplatz® canine duct occluder: A novel device for patent ductus arteriosus occlusion. Journal of Veterinary Cardiology Volume. 2007; 9 (2): 109-117.
8. Saunders A.B., Miller M.W., Gordon S.G., Bahr A. Echocardiographic and angio-graphic comparison of ductal dimensions in dogs with PDA. J VetInternMed. 2007; 21: 68-75.
9. Sanders R.A. Alternative methods for the measurement of the minimal ductal diameter of a patent ductus arteriosus in a dog. VetCardiol. 2016 Dec; 18(4): 372-376.
10. Singh M.K., Kittleson M.D., Kass P.H., Griffiths L.G. Occlusion devices and approaches in canine patent ductus arteriosus: comparison of outcomes. J VetInternMed. 2012 Jan-Feb; 26(1): 85-92.
11. Schneider M., Hildebrandt N., Schweigl T., Schneider I., Hagel K.H., Neu H. Trans-venous embolization of small patent ductus arteriosus with single detachable coils in dogs. J VetInternMed. 2001;15: 222e8.
12. Stauthammer C.D. Patent ductus arteriosus fromVeterinary Image Guided Interventions, First Edition. Edited by Chick Weisse and Allyson Berent.
