CC BY
14
ОБЗОРЫ И ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ
Трансфузионные вирусные гепатиты у больных туберкулезом: клинико-эпидемиологическое значение и особенности распространения
М. И. Михайлов, А. Э. Дадашева
ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН, г.Москва
Одной из характерных эпидемиологических особенностей инфекций, вызванных вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС), является то, что в обусловленный их возбудителями эпидемический процесс чаще всего вовлекаются представители одних и тех же социально-профессиональных групп населения. Это, так называемые, группы с высоким риском инфицирования (3).
Можно условно выделить 4 основные типа таких групп: 1) новорожденные дети, родившиеся у матерей, инфицированных ВГВ и ВГС, и находящиеся на их грудном вскармливании; 2) лица с рискованным поведением (парентеральные наркоманы, проститутки и гомосексуалисты и лица, страдающие хроническим алкоголизмом); 3) некоторые категории медицинских работников и, в первую очередь, имеющие регулярные контакты с кровью и 4) определенные континген-ты больных лиц, подверженные большой "парентеральной нагрузке" (частым переливаниям крови или ее компонентов, оперативным вмешательствам, включая инвазивные неоперативные манипуляции типа эндоскопии или лапароскопии), и большому числу инъекций. При этом, особое место среди последних отводится лицам, многократно госпитализируемым в лечебно-профилактические учреждения и/или длительно находящимся в них на обследовании или лечении.
Очевидно, что отмеченные особенности весьма характерны для больных туберкулезом, которые могут находиться в стационаре на протяжение нескольких месяцев.
Туберкулез легких и других органов за последние 10 лет обрел характер важной проблемы, стоящей перед общественным здравоохранением многих стран мира.
Еще весной 1993 г. ВОЗ официально объявила о том, что заболеваемость ТЛ после многолетнего перерыва вновь резко возросла и, выйдя из-под контроля, во многих регионах мира, обрела черты пандемии. В настоящее время в мире имеется более 100 млн больных туберкулезом и это заболевание все еще представляет реаль-
ную угрозу для населения многих стран (13).
Важность проблемы сочетания ТЛ и других органов с этими инфекциями предопределяется отмечаемым во многих странах неуклонным повышением частоты случаев сочетанного инфицирования взрослых и детей возбудителями как ТЛ, так и ГВ и ГС, регистрируемых как в туберкулезных стационарах, так и вне их (7).
К настоящему моменту накоплен значительный фактический материал, с определенностью свидетельствующий о том, что инфекции, вызванные ВГВ и ВГС, довольно широко распространены среди больных ТЛ, а специфические (серологические и молекулярные) маркеры инфицирования этими вирусами у больных ТЛ выявляются значительно чаще, чем у здорового населения соответствующих регионов.
Вместе с тем, проблема взаимосвязи ТЛ с этими вирусными инфекциями, в целом, и ряд ее эпидемиологических аспектов, в частности, все еще нуждается в дальнейшем изучении.
Так, если многие аспекты эпидемиологии инфекции, вызванной ВГВ, среди контингента больных ТЛ уже исследованы, то данные, отражающие аналогичные аспекты сравнительно недавно идентифицированной инфекции, вызванной ВГС, среди этой группы больных все еще остаются не полными, будучи основаны на результатах главным образом, обследования небольших по численности групп пациентов с ТЛ. Кроме того, весьма ограниченными остаются данные об особенностях распространения среди больных ТЛ смешанных инфекций, вызванных ВГВ и вирусом гепатита D, а также ВГВ и ВГС.
Между тем, дальнейшего расширения информации об эпидемиологических особенностях вызванных ВГВ и ВГС инфекций среди контингента больных ТЛ настоятельно требует необходимость повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, проводимых в стационарах фтизиатрического профиля и среди больных ТЛ, находящихся на амбулаторном наблюдении и лечении.
Здесь же надо отметить два немаловажных обстоятельства, более полно раскрывающих эпидемиологическое значение этих инфекций у больных ТЛ.
Прежде всего, будучи достаточно широко распространены среди больных ТЛ при определенных условиях и, главное, при низкой эффективности проводимых в этих стационарах сани-тарно-профилактических мероприятий, эти инфекции могут приобретать характер "внутри-больничных" и создавать вполне реальную угрозу не только для других пациентов, свободных от этих инфекций, но и медицинского и технического персонала клиник [1, 2, 5, 9].
Кроме того, больные ТЛ, инфицируясь ВГВ и/или ВГС в период нахождения в профильном стационаре, после выписки из них могут оставаться потенциальными источниками этих инфекций и, соответственно, становиться причиной появления внутрисемейных случаев заболевания гепатитами В (ГВ) и С (ГС) [6, 11].
И, наконец, не исчерпан круг вопросов, решение которых могло бы пополнить наши представления о клиническом значении этих инфекций у данного контингента больных [16, 17]. Анализ доступной нам литературы показал, что важнейшими аспектами, демонстрирующими клиническое значение инфекций, вызванных ВГВ и ВГС, у больных ТЛ можно считать следующие.
Как известно, развитие ТЛ и, особенно, его хронических форм сопровождается прогрессирующей депрессией иммунологической реактивности, признаки которой обнаруживаются и у значительной части больных ТЛ [12, 15]. Принимая же во внимание тот факт, что в патогенезе и, в итоге, в формировании клинической картины инфекций, вызванных ВГВ и ВГС, важный вклад вносят иммунопатологические процессы, можно полагать, что в случае сочетания ТЛ с этими инфекциями отмечаемые у больных ТЛ иммунологические нарушения могут быть более глубокими и более выраженными [24, 25]. Понятно, что такие нарушения могут приводить к обретению мико-бактериальной инфекцией более быстрого развития и, соответственно, к развитию более агрессивно протекающих заболеваний ТЛ [20].
С другой стороны, известно, что в значительной части случаев инфекции, вызванные ВГВ и ВГС, у больных ТЛ сопровождаются клинически манифестными или субклинически протекающими дисфункциями печени.
А поскольку печень является центральным органом, ответственным за метаболический го-меостаз, ее патология сопровождается развитием целого комплекса биохимических сдвигов в организме. Учитывая, что структурный гомеостаз обеспечивается на основе метаболического го-меостаза, нарушение последнего, закономерно, влечет за собой нарушение и иммунологи-
ческого гомеостаза. Поэтому патология печени, даже оставаясь субклинической, закономерно сопровождается развитием и ряда иммунологических сдвигов в организме [26].
На основании только одной этой посылки можно полагать, что поражение печени способно неблагоприятно отражаться на функционировании системы иммунитета и, в частности, неспецифической иммунологической резистенет-ности и, тем самым, негативно влиять на течение ТЛ. В этом же контексте определенное значение приобретает отмечаемый в литературе факт нередкого присоединения к основному заболеванию вторичных инфекций [8, 28].
И, наконец, печень выполняет детоксициру-ющую функцию, благодаря которой обеспечивается защита организма от эндогенных (продукты клеточного метаболизма) и экзогенных субстратов (ксенобиотиков), способных оказывать на организм токсическое действие. Поэтому логично ожидать, что патология печени, закономерно, повлечет за собой снижение эффективности детоксицирующей функции и, соответственно, учащение и усиление токсических проявлений побочного действия противоопухолевых и противотуберкулезных химиопрепаратов, являющихся классическими ксенобиотиками. Это положение хорошо демонстрируется данными о том, что у инфицированных ВГВ больных отмечаются не только более частые и более выраженные проявления медикаментозной гепатоток-сичности, но и более тяжелое течение ТЛ и снижение эффективности противотуберкулезного лечения [10, 23, 27].
С учетом изложенных выше обстоятельств мы полагали, что данные о ГВ и ГС как о нозокоми-альных инфекциях во фтизиатрических стационарах могут представлять определенный интерес для широкого круга фтизиатров и эпидемиологов. Это и побудило нас ниже привести важнейшие данные, отражающие особенности распространения вызванных ВГВ и ВГС инфекций среди больных ТЛ.
Прежде всего, отметим, что факт частого развития желтухи у больных ТЛ давно привлекал внимание исследователей и уже в 50-60-е гг прошлого века ряд авторов отмечали, что у больных ТЛ имеет место повышенная заболеваемость вирусным гепатитом [4]. Вместе с тем, многие исследователи развитие желтухи и других признаков поражения печени у больных ТЛ связывали с токсико-аллергическим влиянием противотуберкулезных лекарственных препаратов [29, 30].
Позднее было доказано, что ряд противотуберкулезных препаратов, действительно, обладают выраженной гепатотоксичностью (изониа-зид, пиразинамид и рифампицин). Это обстоятельство способствовало тому, что вероятность вирусного поражения печени, проявляющегося
на фоне лечения больных ТЛ, фтизиатрами часто не учитывалась.
Лишь в конце 80-х гг XX в. после появления реальных возможностей раздельной лабораторной диагностики ГА и ГВ были проведены сероэпиде-миологические исследования, показавшие, что инфекция, вызванная ВГВ, довольно широко распространена и среди больных ТЛ (2).
Несмотря на это, хорошо известная фтизиатрам и широко распространенная у больных ТЛ патология печени, непосредственно связанная с основным заболеванием, до недавнего времени "заслоняла" истинную роль гепатитных инфекций в формировании этой патологии.
Действительно, осуществлен и, в том числе, за последние годы, целый ряд исследований, результаты которых свидетельствуют о том, что в основе высокой частоты поражений печени у больных ТЛ может лежать действие различных факторов.
Среди них, в первую очередь, указывают на гепатотропный компонент туберкулезной интоксикации, неблагоприятный преморбидный фон у больных ТЛ, длительный прием туберкулостати-ческих препаратов, обладающих гепатотокси-ческими свойствами, широкое распространение среди больных ТЛ хронического алкоголизма и, соответственно, алкогольно-токсической гепатопатии, проявления которой, закономерно, усугубляются на фоне противотуберкулезного лечения и др.
Более того, в литературе отмечается, что в большинстве случаев у больных ТЛ отмечается сочетанное влияние нескольких неблагоприятных гепатотропных факторов (туберкулезная интоксикация, алкоголизм, гепатотоксическое действие лекарств и т.д.). В этих условиях возможные клинические проявления вирусных гепатитов оказываются "смазанными", а сами инфекции, зачастую, остаются не выявленными (7).
Трудности клинического выявления вирусных гепатитов у больных ТЛ были преодолены только благодаря расширению возможностей применения доступных диагностических систем для лабораторной диагностики этих инфекций и, начиная с конца 70-х гг., в туберкулезных стационарах начал выявляться ГВ, а с начала 90-х гг. - и ГС.
Теперь позволим себе кратко остановиться на данных литературы, отражающих особенности распространения среди больных инфекций, вызванных как ВГВ, так и ВГС, в отдельности.
ГЕПАТИТ В. Более высокая инфицирован-ность больных ТЛ, чем здорового населения, документирована в ряде наблюдений, выполненных еще в 70-80 гг. (4). И именно эти данные первоначально послужили основанием для отнесения указанного контингента больных к группам высокого риска заражения ГВ (2).
Согласно результатам проведенных в России исследований, у больных ТЛ частота выявления HBsAg разными методами колебалась от 8,0 до 28,2% (2, 5, 6).
Согласно результатам проведенного почти 10 лет назад в г.Баку серологического обследования, частота выявления HBsAg среди больных ТЛ составила 10% (14).
Столь большие различия могут быть обусловлены различной чувствительностью применяемых лабораторных методов, а также различной интенсивностью циркуляции вируса в регионе проживания больных.
Причинами широкого распространения этой инфекции среди больных ТЛ считаются большой объем различных парентеральных вмешательств при длительном стационарном и амбулаторном лечении (4, 9).
Эпидемический процесс, обусловленный ВГВ, среди больных ТЛ находит проявление в виде случаев заболевания острым ГВ. Такая заболеваемость во фтизиатрических стационарах, как правило, имеет спорадический характер или приобретает характер скрытых или явных вспышек. Она не зависит от сезона, равномерно распределена по всему протяжению года. Отмечено, что чаще всего "желтухи" возникали чаще через 3 месяца после поступления больных, когда пациенты уже подвергались интенсивной антибактериальной терапии. В то же время, установлено, что больные ТЛ часто переносят ГВ в безжелтушных формах (2).
Групповые заболевания, как правило, развивались в виде вспышек последовательно через 30-60 дней или одномоментно, с формированием очаговости в тех палатах, где находились "первичные источники" инфекции. Кроме того, случаи заболеваний регистрировали и после окончания лечения и выписки из больницы.
Вместе с тем, как свидетельствуют результаты ряда наблюдений интенсивность эпидемического процесса ГВ в туберкулезном стационаре, в первую очередь, определяется скрыто протекающей инфекцией, частота которой в несколько раз выше частоты регистрации клинически манифестных форм ГВ. Согласно этим данным, значительная часть случаев инфицирования больных ТЛ приводит к развитию субклинических форм течения инфекции и потому остается невы-явленной (19).
Высокой частоте случаев течения ГВ в форме субклинических инфекций, по-видимому, способствует наличие у немалой части больных ТЛ депрессии иммунологической реактивности, на фоне которой развитие аутоиммуноагрес-сивных реакций, формируемых в отношение инфицированных гепатитов, происходит менее интенсивно, что, соответственно, предопределяет отсутствие клинических проявлений ГВ.
Персистирование HBsAg у больных ТЛ приводит к накоплению потенциальных источников инфекции ВГВ, что становиться предпосылкой для поддержания эпидемического процесса в противотуберкулезных учреждениях.
"Здоровые" носители HBsAg среди больных ТЛ выявляются как в момент их госпитализации ("занос" инфекции), так и на различных сроках лечения больных. При этом, отмечается, что частота выявления HВsAg у детей была выше, чем у взрослых и у мужчин выше по сравнению с женщинами.
Динамическое обследование больных ТЛ, интактных в момент поступления в стационар, проведенное разными исследователями, показало, что при повторном исследовании сывороток крови этих больных, проведенном через 3-6 месяцев после первого обследования, частота выявления HВsAg увеличивалась, по сравнению с таковой при первом обследовании, что однозначно свидетельствовало о внутрибольничном заражении ВГВ.
Соотношение числа "заносов" инфекции и случаев внутрибольничных заражений колеблется в зависимости от особенностей эпидемиологической ситуации, предшествующей развитию эпидемического процесса. Так, уровни носи-тельства и выявление "свежего" инфицирования больных ТЛ в стационарах и отделениях, где ранее регистрировались случаи острого ГВ, как правило, были заметно выше, чем в тех отделениях, где эти случаи ранее не отмечались.
С другой стороны, на большой группе больных в туберкулезном стационаре показано, что частота выявления маркеров у первичных больных, еще не подвергавшихся лечению, была в 1,5 раза меньше, чем у лиц, ранее получавших лечение. В этом же исследовании было отмечено, что частота выявления всех маркеров инфицирования увеличивалась с возрастом больных и нарастала с увеличением продолжительности лечения в стационаре.
ГЕПАТИТ С. Эпидемиологическая ситуация с ГС в стационарах туберкулезного профиля менее изучена.
Вместе с тем, на настоящий момент доказано, что в этих учреждениях эпидемический процесс развивается преимущественно в скрытых формах. При этом, на фоне практического отсутствия случаев заболевания ГС, частота выявления анти-ВГС значительно превышает таковую среди здорового населения. Имеются данные и о распространенности ГС среди диспансерного контингента больных ТЛ.
В отдельных наблюдениях показано, что риск инфицирования ВГС у пациентов туберкулезного стационара возрастает по мере увеличения длительности лечения.
Инфекция, вызванная ВГС, рассматривается
в качестве одной из причин развития цирроза печени преимущественно у больных деструктивными формами ТЛ и, особенно, после таких операций, как резекции легких или торакопластика. Формирование цирроза печени нередко приводит к развитию рецидивов и обострений ТЛ вследствие развития резистентности микобактерий к различным препаратам. Риск развития лекарственного гепатита в 5 раз выше у больных ТЛ, имеющих анти-ВГС, чем у больных без этих антител [30].
И, наконец, учитывая общность путей передачи ВГВ и ВГС, а также преобладающее при ГС число бессимптомных форм инфекции, можно думать о существовании в противотуберкулезных стационарах весьма значительного хронического резервуара ВГС.
Завершая обсуждение круга вопросов, касающихся особенностей распространения этих вирусных инфекций у находящихся в профильных стационарах больных ТЛ, позволим себе кратко охарактеризовать основные результаты наших собственных исследований, осуществленных в ходе сероэпидемиологического наблюдения за представительной по численности группой больных ТЛ и посвященных решению некоторых из этих вопросов.
Представляя эти результаты, прежде всего, отметим, что средняя частота выявления HBsAg среди этой группы больных ТЛ более, чем в 4 раза превышала таковую у здорового населения соответствующего региона, причем указанный показатель у больных хроническими формами (ХФ) ТЛ статистически устойчиво превосходил аналогичный показатель у больных острыми формами (ОФ) ТЛ. Такая же картина выявилась и в отношении изолированного обнаружения аШ-НВс. Это позволило сделать вывод о том, что инфицированность ВГВ больных ТЛ выше, чем у здорового населения, причем, показатели инфицированности у больных ХФ выше, чем у больных ОФ ТЛ.
Средняя частота выявления аШ-Н^ в общей группе больных ТЛ также ощутимо (почти в 3 раза) превышала таковую у здорового населения этого же региона, а его величина у больных ХФ ТЛ по величине более, чем в четыре раза превышала аналогичный показатель у больных ОФ ТЛ.
На основании изложенных выше фактов мы пришли к заключению о том, что инфицирован-ность ВГВ и ВГС больных ТЛ выше, чем у здорового населения, проживающего в том же регионе, что и больные ТЛ. При этом, показатели инфици-рованности обоими вирусами у больных ХФ были выше, чем у больных ОФ ТЛ. Это хорошо согласовалось с известным мнением о том, что показатели инфицированности ВГВ и ВГС возрастают по мере увеличения времени пребывания ин-
дивидов в составе групп высокого риска инфицирования.
Сопоставив результаты серологического исследования сывороток их крови с результатами определения в них уровня билирубина и активности АлАТ мы выяснили, что инфекция, вызванная ВГВ, у 39 больных ТЛ протекала: в желтушной форме - в 5,1% случаев, в безжелтушной форме с повышением активности АлАТ - в 61,5% случаев и в форме "здорового" вирусоносительства -в 33,3% случаев. Инфекция, вызванная ВГС, у больных ТЛ протекала: в желтушной форме - в 3,3% случаев, в форме субклинического торпид-но текущего гепатита, сопровождавшегося ги-перферментемией - в 73,3% случаев и в форме, не сопровождавшейся повышением активности АлАТ - в 23,3% случаях. Среди больных, имевших в крови как HBsAg, так и аШ-НСЧ смешанная инфекция протекала: в желтушной форме - в 14,3% случаев, в безжелтушной форме с повышением активности АлАТ - в 78,6% случаев и в инаппаратной форме - лишь в 7,1% случаев (18, 19).
И, наконец, анализируя полученные результаты серологического исследования сывороток больных ТЛ, мы обратили внимание и на то, что маркеры репликативной инфекции, вызванной как ВГВ (НВеАд и 1дМ-аШ-НВс), так и ВГС (1дМ-апН-Н^), у больных ХФ ТЛ выявлялись заметно реже, нежели у больных ОФ ТЛ. Этот факт мы расценили как косвенный признак того, что наиболее интенсивное инфицирование, скорее всего, имело место у больных ОФ ТЛ, причем, в период их поступления в профильный стационар.
Поэтому мы попытались исследовать вопрос об интенсивности инфицирования больных ОФ и ХФ ТЛ на этапе госпитального лечения. С этой целью мы отобрали по 100 больных ОФ и ХФ ТЛ, в сыворотке которых не были выявлены HBsAg и апН-Н^ и повторно исследовали их сыворотки через 5-6 месяцев. Судя по полученным результатам, за указанный промежуток времени между двумя исследованиями HBsAg появился в крови 6% (во всех случаях при повторном исследовании в этих сыворотках были выявлены и 1дМ-апИ-НВс), а аШ-Н^ - в крови 4% ранее интактных в этом отношении пациентов. Следует отметить и то, что при повторном обследовании HBsAg был выявлен у 5% больных ОФ и лишь у 1% ХФ ТЛ, а аШ-Н^ только у больных ОФ ТЛ.
Итак, представленные нами данные вновь подтверждают факт широкого распространения инфекций, вызванных ВГВ и ВГС, среди больных ТЛ и демонстрируют некоторые особенности их течения у данного контингента больных.
Все изложенные выше данные с определенностью указывают на необходимость проведения в стационарах туберкулезного профиля интенсивных профилактических и противоэпидеми-
ческих мероприятий, направленных на борьбу с ГВ и ГС, и внедрения системы эпидемиологического надзора за этими инфекциями.
Кроме того, важным элементом такой борьбы должно стать информирование врачей-фтизиатров о высокой вероятности наличия у части больных ТЛ инфекций, вызванных ВГВ и ВГС. Именно фтизиатрам приходится часто сталкиваться с разнообразными формами сочетаний ТЛ с этими инфекциями и именно им, в первую очередь, необходимо знать о возможных тяжелых последствиях такого сочетания, имеющих отношение не только к пациентам, но и к медицинским работникам (1, 7).
Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что ряд вопросов в проблеме вирусных гепатитов у больных ТЛ все еще нуждается в уточнении, а некоторые из вопросов пока остаются без ответа. Так, пока малоизвестными остаются данные о различном характере течения туберкулеза в зависимости от формы вирусного поражения, о соответствии различных сывороточных маркеров вируса этим формам. Вследствие этого нет четкой клинико-эпидемиологической тактики фтизиатра при обнаружении у больных, тех или иных, маркеров инфицирования ВГВ и ВГС.
Таким образом, для распространения инфекций, вызванных ВГВ и ВГС, у больных ЗО и у больных ТЛ характерны определенные элементы сходства, связанные с определенными общими особенностями как самих гепатитных инфекций, так и профилем онкологических и туберкулезных стационаров.
Важнейшими эпидемиологическими особенностями ГВ и ГС являются: во-первых, множественные естественные и искусственные пути передачи возбудителей, которые определяют распространенность этих инфекций, а для ГВ -еще и необычайно высокая резистентность ВГВ к дезинфицирующим воздействиям; во-вторых, высокая, особенно в случае ГС, склонность к формированию хронических форм, большинство из которых протекает субклинически (7, 18, 19).
Картина, характерная для фтизиатрических стационаров, имела определенное сходство с таковой в стационарах онкологического профиля. Это сходство сводилось к тому, что как онкологические заболевания, так и ТЛ отличаются длительным течением и эти больные длительное время находятся в соответствующих клиниках. Кроме того, большинство онкологических больных и больных ТЛ, в определенной степени, являются иммунокомпрометированными. Учитывая данные обстоятельства, можно понять, почему в стационарах именно этих профилей происходит контакт источников инфекций и восприимчивых лиц (и те и другие могут быть представлены как больными, так и медицинским персоналом). Это-
му же способствует уже упоминавшийся высокий уровень парентеральной "нагрузки" пациентов, связанный с тяжестью заболеваний, длительностью пребывания в больнице и интенсивностью проводимой терапии [22].
Серьезность проблемы ГВ и ГС во фтизиатрической клиниках с определенностью демонстрирует важное утилитарное значение их профилактики, повышения эффективности которой сегодня можно добиться, развивая четыре ее направления.
Первое состоит в повышении эффективности методов дезинфекции и стерилизации медицинских инструментов и оборудования и полном переходе на использование одноразовых режущих и колющих инструментов и рационального применения современных дезинфектантов.
Второе направление - повышение эффективности тестирования переливаемой крови и ее препаратов с помощью современных лабораторных методов.
Третье направление - необходимость своевременного выявления инфекций, вызванных вирусами гепатитов В и С, предопределяет целесообразность обязательного проведения соответствующих серологических исследований крови всех больных ТЛ уже в момент их поступления в специализированные стационары. При этом, отрицательный результат серологического обследования больных ТЛ на наличие HBsAg и анти-ВГС должен становиться основанием для вакцинации таких больных против ГВ.
Очевидно, что развитие второго и третьего направлений предполагает необходимость оснащения фтизиатрических клиник и стационаров необходимым оборудованием, позволяющим использовать современные возможности серологической диагностики вызванных ВГВ и ВГС инфекций, что позволило бы не только обследовать больных, но и осуществлять эффективный контроль переливаемой крови.
Четвертое направление основано на вакцинации против ВГВ больных, поступающих в эти стационары. Однако, вопрос об эффективности вакцинации у больных ТЛ окончательно не решен и, наряду с сообщениями о ее успешном применении и протективном эффекте, имеются публикации, авторы которых высказывают сомнения в ее целесообразности, поскольку имеющаяся у больных ТЛ иммуносупрессия, усугубляющаяся в ходе ХТ, препятствует формированию полноценного протективного эффекта вакцинации. Тем не менее, это направление считается перспективным, поскольку в литературе есть указания о возможности повышения эффективности вакцинации путем более частого применения более высоких доз антигенов или введения вакцин в комбинации с модификаторами иммунного ответа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алымбаева Ж.Б., Уразалина Т.Н., Симонович Р.К. - В кн.: Тез-сы конференции фтизиопульмонологов. Караканда, 2000, с.5-6; 2. Асратян А.А. Частная эпидемиология. 2002, т.1, с.214-229; 3. Балаян М.С., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты: энциклопедический словарь. М.: Амипресс, 1999. 4. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты. Рига: Звайзгне, 1988; 5. Витъко Е.В., Карпенко О.Л. - В кн: Гепатиты В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики. М., 2001, c.58-60; 6. Витъко Е.В., Томилка Г.С., Богач В.В. - В кн: Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (К 40-летию открытия HBsAg). М., 2004, с.24-25; 7. Галицкий Л.А., Зарецкий Б.В., Лебединец А.И. - Большой Ж. о туберкулезе, 1999, N.4, c.23-28; 8. Дадашева А.Э. - Биомедицина, 2004, N.1, c.10-17; 9. Жаворонок С.В. Гепатит В и дельта-инфекция в регионе с умеренным уровнем "носительства". - Автореф. дисс....доктора мед. наук. Л., 1990; 10. Жунусова Е.А., Тулеев Б.А., Уразалина Т.Н. - В кн.: Тез-сы конференции фтизиопульмонологов. Караганда, 2000, с.34-36; 11. Каиров В.А. - В кн.: Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. М., 2003, с.29-30; 12. Лукас С., Нельсон М. - В кн.: Туберкулез. Патогенез, защита, контроль. Под ред. Б.Блума. М.: Медицина, 2002, с.543-555; 13. Мамедбеков Э.Н., Шихалиев Я.Ш., Маме-дов М.К. Деструктивный туберкулез легких в современных условиях: аспекты диагностики, лечения и профилактики. Баку: Азернешр, 1997, 154 с.; 14. Мамедбеков Э.Н., Шихалиев Я.Ш., Абасов Э.Ю. и др. - Здоровье (Баку), 1996, N.4, c.23-25; 15. Мамедбеков Э.Н., Шихалиев Я.Ш., Мамедъярова Ф.А. и и др. -Азерб. мед. Ж., 2004, спец.выпуск, с.60-62; 16. Мамедов М.К., Михайлов М.И., Семененко Т.А., Дадашева А.Э. - Мир вирусных гепатитов, 2005, N.2, с.4-12; 17. Михайлов М.И. - Биомедицина, 2004, N.4, c.3-9; 18. Михайлов М.И., Дадашева А.Э. - Российск. Ж. гастроэнтерологии, 2005, N.1, c.21; 19. Михайлов М.И., Дадашева
A.Э. - Мир вирусных гепатитов, 2005, N.4 (в печати); 20. Романов
B.В., Петренко Т.И., Роньжина Е.Г. и др. - В кн.: Мат-лы 7-го Российск. съезда фтизиатров. М., 2003, с. 211; 21. Фоменкова Н.А., Пантелеев А.М., Виноградова Е.Н., Супрун Т.Ю. - В кн.: Мат-лы 7-го Российск. съезда фтизиатров. М., 2003, с. 234; 22. Шахгиль-дин И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003, 383 с.; 23. Эргашева Ю.А., Мирзаев А.М., Туляганов К.И. - В кн.: Проблемы краевой патологии Северного Прикаспия. Оренбург, 2001, с.113-115; 24. Barber T., Craven D., Mc-Cabe W. - Medicine, 1990, v. 69, р.375-383; 25. Blal C., Passos S., Нот C. et al. - Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2005, v.24, р.41-43; 26. Braun M., Cauthen G. - Pediatr. Infect. Dis. J.,1992, v.11, р.220-227; 27. Dadasheva A.E., Giyasbeily S.R., Mamedov M.K., Semenenko T.A. - In: Immunology and liver. Falk Symp.N.114. Basel, 1999, р.115; 28. Pathology of viral hepatitis. Eds.R.Goldin, RThomas. N.Y.: Oxford Univ. Press, 1998, 177 р.; 29. Turktas Н., Unsal M., Tulek N., Oruc O. - Tuber. Lung Dis., 1994, v.75, р.58-60; 30. Ungo J., D. Ashkin D., Hollender E. et al. - Amer. J. Respir. Crit. Care Med., 1996, v.153, р.410- 429
SUMMARY
Transfusional viral hepatitis at tuberculosis patients: clinic and epidemiologic significance and spreading peculiarities M.Mikhailov, A.Dadasheva
The review is dedicated to problem of viral hepatitis B and C among patients with tuberculosis existed in specialized clinics. The author demonstrates widely spreading of these infections and characterised main specificities of hepatitis B and C viral infections' course and manifestation among tuberculosis patients. They discusses different aspects of yjis problen and the its significance for phthysiaters.
Поступила 05.01.2005
