CC BY
54
© д.л. хащин, 2015
трансфораминальный доступ в хирургии инфекционных спондилитов поясничной и пояснично-крестцовой
локализации
Д.Л. Хащин
Краевой клинический противотуберкулезный диспансер, Ставрополь
Цель исследования. Анализ возможностей применения трансфораминального доступа в хирургии инфекционных поражений поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
Материал и методы. В исследование включены 26 пациентов, оперированных на поясничном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника по поводу туберкулезного спондилита и неспецифического спондилодисцита. В группе I (п = 12) первым этапом выполняли радикально-восстановительную операцию из передних доступов, а вторым одномоментно проводили транспедикулярную фиксацию. В группе II (п = 14) производили резекцию позвонков и спондилодез из трансфораминального доступа в сочетании с транспедикулярной фиксацией. Результаты. Среднее время оперативного вмешательства в группе I — 280 ± 12 мин, в группе II — 221 ± 17 мин. Коррекция сегментарного кифоза в группе I составила 7,0° ± 1,4°, в группе II — 5,0° ± 0,9°; потеря коррекции — 0,7° ± 0,3° и 0,9° ± 0,4° соответственно. Костный блок через 6 мес. наступил у 8 (66 %) больных группы I и у 1 (7 %) — группы II, а через 12—36 мес. соответственно у 12 (100 %) и 13 (93 %) пациентов. Уровень болевого синдрома по Deпis в отдаленном периоде уменьшился в группе I до 0,4 ± 0,1 балла, в группе II — до 1,3 ± 0,1. Качество жизни, оцененное по шкале Освестри, через 12 мес. — 27 ± 1 балл (группа I) и 39 ± 1 (группа II). Заключение. Трансфораминальный доступ является менее затратным по времени хирургическим пособием в лечении малых форм инфекционной патологии позвоночника. Тем не менее формирование межтелового костного блока происходит более эффективно при радикально-восстановительной операции из переднего или передне-бокового доступа.
Ключевые слова: трансфораминальный доступ, спондилит.
Для цитирования: Хащин Д.Л. Трансфораминальный доступ в хирургии инфекционных спондилитов поясничной и пояснично-крестцо-вой локализации // Хирургия позвоночника. 2015. Т. 12. № 3. С. 83—88. DOI: http://dx.doi.Org/10.14531/ss2015.3.83-88.
transforaminal approach in surgery for localized infectious spondylitis in the lumbar and lumbosacral spine
D.L. Khashchin
Objective. To analyze the possibilities of using transforaminal approach in surgery for infectious lesions of the lumbar and lumbosacral spine.
Material and Methods. The study included 26 patients operated on for tuberculous spondylitis and nonspecific spon-dylodiscitis in the lumbar and lumbosacral spine. Patients in Group I (n = 12) underwent radical reconstructive surgery through anterior approach at the first stage, and singlestep transpedicular fixation — at the second one. Patients in Group II (n = 14) underwent resection of vertebrae and fusion combined with transpedicular fixation through trans-foraminal approach.
Results. Mean operative time in Group I was 280 ± 12 min, in Group II — 221 ± 17 min. Correction of segmental kyphosis in Group I was 7.0° ± 1.4°, in Group II — 5.0° ± 0.9°, and loss of correction — 0.7° ± 0.3° and 0.9° ± 0.4°, respectively. Bone block formation occurred six months after surgery in 8 (66 %) patients in Group I and in 1 (7 %) patient in Group II, and 12—36 months after surgery in 12 (100 %) and 13 (93 %) patients, respectively. The level of pain according to Denis scale decreased in the late period to 0.4 ± 0.1 in Group I, and to 1.3 ± 0.1 in Group II. Quality of life assessed with the Oswestry scale was 27 ± 1 (Group I) and 39 ± 1 (Group II) 12 months after surgery. Conclusion. Transforaminal approach is less time-consuming surgical procedure for the treatment of small forms of infectious disease of the spine. Nevertheless, the formation of interbody bone block is more efficient after radical reconstructive surgery through anterior or anterolateral approach.
Key Words: transforaminal approach, spondylitis.
Please cite this paper as: Khashchin DL. Transforaminal approach in surgery for localized infectious spondylitis in the lumbar and lumbosacral spine. Hir. Pozvonoc. 2015;12(3):83—88. In Russian. DOI: http://dx.doi.org/10.14531/ss2015.383-88.
83
д.л. хащин. трансфораминальный доступ в хирургии инфекционных спондилитов
Традиционным хирургическим пособием в лечении инфекционно-воспа-лительных заболеваний поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника является радикально-восстановительная операция, выполняемая из переднего или передне-боковых доступов [2]. Применение задних доступов в хирургии туберкулезного и неспецифического спондилита встречается в единичных публикациях [1, 4]. При этом методика трансфораминального поясничного спондилодеза не рассматривается в современной литературе по инфекционной патологии позвоночника как радикально-восстановительная операция. В то же время данную операцию широко применяют в лечении дегенеративной патологии поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с хорошими ближайшими и отдаленными результатами [5, 6, 8-10].
Цель исследования - изучение возможностей применения транс-фораминального доступа в хирургии инфекционных поражений поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.
Материал и методы
Материалом для исследования послужили результаты хирургического лечения 26 пациентов, оперированных по поводу туберкулезного спондилита и неспецифического спондилодисцита в 201 1-2013 гг. Все больные поступали в противотуберкулезный диспансер из общей лечебной сети при выявлении на МРТ или КТ признаков спондилита поясничной или пояснично-крестцовой локализации.
Критерием включения в исследование явилось наличие поражения одного позвоночно-двигательно-го сегмента (не более двух смежных позвонков с разрушением не более 1/2 высоты каждого тела по данным МРТ или КТ) в пределах от L3 до Sj позвонка. Катамнез прослежен в сроки не менее 12 мес. после операции, максимальный отдаленный период
- 36 мес. Из исследования исключались больные с тотальной деструкцией позвонков. Диагноз туберкулезного спондилита и неспецифического спондилодисцита подтвержден у всех больных при гистологическом исследовании, бактериологически диагноз верифицирован у 7 (26 %) пациентов. Все операции выполнены одним хирургом.
Группу I составили 12 больных (8 мужчин и 4 женщины). В 2 (17 %) случаях подтвержден туберкулезный спондилит, в 10 (83 %) - неспецифический спондилодисцит. Инфекционный процесс локализовался в следующих позвоночно-двигательных сегментах: L3-L4 - в 3 (25 %) наблюдениях, L4-L5 - в 5 (41 %), L5-S1 - в 4 (34 %). Всем больным выполняли радикально-восстановительную операцию из переднего или переднебокового доступа, вторым этапом одномоментно - внеочаговую транспедикулярную фиксацию.
Группу II составили 14 больных (6 мужчин и 8 женщин). В 1 (7 %) случае подтвержден туберкулезный спондилит, в 13 (93 %) - неспецифический спондилодисцит. Локализация процесса: L3-L4 - 2 (14 %) случая, L4-L5
- 5 (36 %), L5-Sx - 7 (50 %). Пациентам этой группы выполняли резекцию позвонков и спондилодез из трансфо-раминального доступа (TLIF) в сочетании с транспедикулярной фиксацией. У 11 (78 %) пациентов опорный спондилодез проводили костным ауто-трансплантатом, у 3 (22 %) - мешем с аутотрансплантатом.
Результаты хирургического лечения оценивали по следующим показателям:
1) время хирургического вмешательства (мин);
2) коррекция кифотической деформации, которую изучали рентгенометрически (по Cobb по верхней и нижней замыкательной пластинке пораженного позвоночно-двигательного сегмента) с оценкой ее величины до и после операции, а также в отдаленном периоде (12-36 мес.);
3) формирование костного блока по КТ через 6 мес. и к концу наблюдения (12-36 мес.);
4) выраженность болевого синдрома по шкале Denis [7] до операции, через 3 и 12-36 мес.;
5) качество жизни по опроснику Освестри [3] до операции, через 3 и 12-36 месяцев.
Таким образом, динамику формирования костного блока, выраженность болевого синдрома и качество жизни в раннем послеоперационном периоде анализировали на сроке 3-6 мес. после операции, а в отдаленном периоде - через 12-36 мес. Осложнения регистрировали на протяжении всего периода наблюдения. Статистическую обработку проводили при помощи программы «Статисти-ка-6.0», количественные показатели оценивали при помощи непараметрического U-критерия Манна - Уитни, а качественные - с использованием критерия Пирсона (х2).
Хирургическая техника выполнения TLIF. Первым этапом устанавливали транспедикулярные винты выше и ниже пораженных позвонков. Далее производили резекцию суставных отростков пораженного сегмента с частью дуги до остистого отростка на одной из сторон. На стороне вмешательства выполняли дис-тракцию на опорном стержне, внедренном в транспедикулярные винты. Держателем корешка дуральный мешок смещали кнутри. В треугольнике между дуральным мешком и корешком удаляли пораженные ткани диска и тел позвонков. В образовавшийся дефект устанавливали аутотрансплан-тат, взятый из крыла подвздошной кости, или меш с аутокостью (рис. 1). На опорных стержнях осуществляли контракцию. Гайки винтов затягивали. При превертебральных и паравер-тебральных абсцессах производили абсцессотомию из боковых и передних внебрюшинных малоинвазивных доступов за 1-2 недели до радикальной операции или одномоментно, в зависимости от общего состояния пациента.
84
д.л. хащин. трансфораминальный доступ в хирургии инфекционных спондилитов
Рис. 1
МРТ и КТ позвоночника пациентки 57 лет с хроническим неспецифическим спон-дилодисцитом L5-Sj: а - пояснично-крестцовый отдел позвоночника до операции: воспалительная инфильтрация тел L5-Sj позвонков, эпидуральный абсцесс, стеноз позвоночного канала; б - через 6 и 12 мес. после TLIF с формированием костного блока L5-S1
Таблица 1
Динамика коррекции сегментарного кифоза, град. (М ± m)
Группа До операции После В конце периода Коррекция Потеря
операции наблюдения коррекции
I -7,0 ± 5,0 -15,0 ± 5,0 -14,0 ± 4,0 7,0 ± 1,4 0,7 ± 0,3
II -11,0 ± 4,0 -16,0 ± 3,0 -15,0 ± 5,0 5,0 ± 0,9 0,9 ± 0,4
Таблица 2
Формирование переднего костного блока по данным КТ, n (%)
Группа Через 6 мес. после В отдаленном Отсутствие костного блока
операции периоде в отдаленном периоде
I 8 (66)* 12 (100) 0 (0)
II 1 (7) 13 (93) 1 (7) * P < 0,05.
Результаты
Выявлена достоверно меньшая продолжительность операции при использовании трансфораминального доступа, составившая 221 ± 17 мин (группа II) в сравнении с 280 ± 12 мин (группа I); Р < 0,05.
Сравнение групп по величине коррекции кифотической деформации на уровне оперированного сегмента (табл. 1) не выявило достоверных различий, улучшение сагиттального профиля и минимальная потеря коррек-
ции в отдаленном периоде сопоставимы в обеих группах.
При изучении формирования переднего костного блока (табл. 2) консолидация аутотрансплантата с его ложем через 6 мес. после операции (рис. 2) выявлена у достоверно большего числа пациентов при переднем доступе (группа I). Однако в отдаленном периоде, несмотря на исходно более медленную консолидацию аутотрансплантата с ложем у пациентов с трансфораминальным доступом (рис. 3), достоверных различий между
85
группами не выявлено. Костный блок отсутствовал у одной пациентки, оперированной из трансфораминального доступа (группа II) в связи с обострением местного туберкулезного процесса (рис. 4).
Таким образом, формирование переднего костного блока происходило более эффективно у пациентов, которым выполняли переднюю радикально-восстановительную операцию с одномоментной транспедикулярной фиксацией.
Анализ болевого синдрома и качества жизни (табл. 3) показал улучшение данных показателей в ближайшем периоде в обеих группах. Однако в отдаленные сроки в группе II отмечено нарастание болевого синдрома и отсутствие заметного улучшения качества жизни, в то время как в группе I - дальнейшее улучшение показателей. Увеличение уровня болевого синдрома у пациентов, которым применяли трансфораминальный доступ, связано в большей степени с обострением инфекционно-воспалительного процесса в позвоночнике - у 2 (14 %) пациентов.
Осложнения. В группе I выявлены 3 (25 %) осложнения: в 1 случае при переднем доступе наблюдалось механическое повреждение брюшины, дефект ушит кисетным швом; в 2 случаях осложнения развились в раннем послеоперационном периоде (в 1 - динамическая кишечная непроходимость, в 1 - илеофеморальный венозный тромбоз слева), купированы консервативной терапией.
В группе II диагностированы 3 (21 %) осложнения инфекционного характера: в 1 случае образовалась серома, осложнение купировано консервативно; в 1 случае отмечено обострение туберкулезного спондилита через 16 мес. после операции на фоне множественной лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам и периодическом прерывании лечения, туберкулезная гранулема тотально поражала оперированный сегмент и распространялась по транспедикулярным винтам в тела ранее интактных позвонков,
хирургия позвоночника 2015. т. 12. № 3. с. 83-88 | hirurgia pozvonochnika 2015;12(3):83-88
д.л. хащин. трансфораминальный доступ в хирургии инфекционных спондилитов
потребовались этапные санирующие радикальные операции из заднего и переднего доступов; в 1 случае через 12 мес. наблюдалось развитие
неспецифического спондилодисцита в смежном уровне, потребовавшего хирургического вмешательства в виде экономной резекции тел позвонков
Рис. 2
МРТ и КТ позвоночника пациента 45 лет с хроническим неспецифическим спонди-лодисцитом L4-L5: а - сагиттальный срез поясничного отдела: контактная деструкция тел L4-L5 позвонков, эпидуральный абсцесс, стеноз позвоночного канала; б - костный блок через 6 мес. после радикально-восстановительной операции, выполненной из переднего доступа (ALIF) и транспедикулярной фиксации
б
из бокового доступа и спондилодеза аутотрансплантатом.
Неврологические осложнения в виде развития радикулопатии после операции отмечены на стороне вмешательства у 2 (14 %) пациентов группы II. Данное осложнение регрессировало на фоне консервативной терапии с полным восстановлением в отдаленном периоде.
Обсуждение
Передние и переднебоковые доступы к поясничному и пояснично-крест-цовому отделам, оставаясь одними из наиболее сложных в хирургии воспалительных заболеваний позвоночника, за многие десятилетия хорошо зарекомендовали себя при тотальном поражении одного или нескольких позвонков с наличием обширных псоас-абсцессов. Эти доступы позволяют более радикально выполнить операцию, удалить все пораженные ткани, а также произвести эффективный передний межтеловой спондило-дез. Преимущество доступа - сохранение интактного неинфицирован-ного заднего опорного комплекса позвоночника. Проблемы, связан-
п, :
\
т
Рис. 3
МРТ и КТ пациентки 59 лет с хроническим неспецифическим спондилодисцитом L4-L5: а - сагиттальный срез поясничного отдела позвоночника до операции: контактная деструкция L4-L5 позвонков, стеноз позвоночного канала фрагментом диска; б - через 6, 12 и 36 мес. после TLIF L4-L5: несмотря на выявляемую через 12 мес. резорбцию аутотрансплантата, в отдаленном периоде сформирован костный блок неоднородной структуры
б
86
д.л. хащин. трансфораминальный доступ в хирургии инфекционных спондилитов
Ü
ä
V/ V \
ч/
Рис. 4
МРТ и КТ позвоночника пациентки 43 лет с туберкулезным спондилитом L5—Sj: а - до операции: контактная деструкция тел L5-Sj позвонков, стеноз позвоночного канала; б - через 6 и 16 мес. после TLIF L5—Sj: при исходно удовлетворительном стоянии аутотрансплантата отмечается продолженная деструкция L5—S1 с резорбцией как аутотрансплантата, так и костной ткани L4 вокруг транспедикулярных винтов
Таблица 3
Выраженность болевого синдрома (по Denis) и качество жизни (по Освестри) у пациентов сравниваемых групп, баллы (М ± m)
Группа До операции Через 3 мес. В отдаленном периоде
после операции
Болевой синдром по Denis
I 3,0 ± 0,1 0,5 ± 0,1 0,4 ± 0,1
II 3,0 ± 0,1 0,8 ± 0,1 1,3 ± 0,1*
Качество жизни по Освестри
I 81,0 ± 3,0 37,0 ± 2,4 27,0 ± 1,0
II 78,0 ± 2,0 41,0 ± 2,7 39,0 ± 1,0
* P < 0,05.
б
ные с такими доступами, обусловлены анатомическим расположением общих подвздошных сосудов и аорты непосредственно над телами L4-L5-S1 позвонков, различными анатомическими вариантами расположения мест их слияния (бифуркации), а также плотным спаянием с передней продольной связкой при воспалительном процессе, затрудняющим, а порою делающим невозможным их выделение и смещение от позвонков. В таком случае резекция проводится субли-гаментарно, с малой визуализацией костного дефекта, с возможным возникновением массивных кровотечений (чаще из-за повреждения веноз-
ных магистралей). В послеоперационном периоде имеется риск развития венозного и артериального илеофемо-рального тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
Применение задних доступов в хирургии позвоночника сопряжено с необходимостью частичного или полного удаления задней опорной колоны пораженного позвоноч-но-двигательного сегмента, то есть с дестабилизацией, требующей обязательного применения транспедику-лярной фиксации. При осуществлении резекции тел пораженных позвонков из заднего доступа необходимо вступать в контакт с корешками и дураль-
87
ным мешком. Практически в каждой зарубежной публикации по теме дегенеративной патологии позвоночника с применением методик PLIF и описываются осложнения в виде повреждения твердой мозговой оболочки и развития дополнительных неврологических осложнений. Отмечаются сложности при внедрении опорных межтеловых трансплантатов и имплантатов при обширном костном дефекте. Более длительно по времени формируется передний костный блок. Возможны более частые обострения и рецидивы воспалительного процесса, что, скорее всего, связано с недостаточной радикальностью вмешательства из-за слабой визуализации передней опорной колоны.
Подобные осложнения обнаружены и у наших пациентов. Применение методики ТШ при туберкулезном спондилите, на наш взгляд, не оправдано, так как в случае обострения или рецидива заболевания возникают обширные поражения ранее здоровой ткани, распространяющиеся по элементам транспедикулярного фиксатора на все три опорные колоны позвоночника. Повторные радикальные вмешательства приводят к боль-
хирургия позвоночника 2015. т. 12. № 3. с. 83-88 | hirurgia pozvonochnika 2015;12(3):83-88
дл. хащин. трансфораминальный доступ в хирургии инфекционных спондилитов
шим послеоперационным дефектам костной ткани и трудностям восстановления его опороспособности. При неспецифическом спондилодис-ците обострений инфекционного процесса в оперированном позвоночно-двигательном сегменте не наблюдали, но отметили один случай поражения смежного уровня, потребовавшего выполнения радикально-восстановительной операции.
Заключение
Трансфораминальный доступ может быть использован при ограниченных неспецифических спондилодисцитах поясничной и пояснично-крестцо-вой локализации как менее сложный технически и по затратам времени. В сравнении с радикально-восстановительными операциями, выполняемыми из передних и переднебоковых
доступов, вмешательства менее травматичны, выполняются быстрее и обладают сопоставимым корригирующим эффектом, однако сопровождаются более поздним формированием межтелового костного блока и большим риском инфекционных и неврологических осложнений, в том числе влияющих на уровень болевого синдрома в отдаленном периоде.
Литература/References
1. Макаров М.С. Комплексное лечение кифозов тубер- 7. Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures: an
кулезного происхождения. М., 1972. [Makarov MS. important problem. Retrospective analysis of 236 cas-
Complex Treatment of Kyphosis of Tuberculous Origin. es. Clin. Ortop. Relat. Res. 1988; 227:67-81.
Moscow, 1972. In Russian]. 8. Harms J, Rolinger H. [A one-stager procedure
2. Тиходеев С.А., Вишневский А.А Неспецифиче- in operative treatment of spondylolistheses: dor-
ский остеомиелит позвоночника. СПб., 2004. [Tik- sal traction-reposition and anterior fusion (author's
hodeev SA, Vishnevsky AA. Nonspecific Osteomyelitis transl)]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1982; 120: 343-347.
of the Spine. St. Petersburg, 2004. In Russian]. In German. DOI: 10.1055/s-2008-1051624.
3. Черепанов Е.А. Русская версия опросника Осве- 9. Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG, Адрес для переписки:
стри: культурная адаптация и валидность // Хирургия Eck JC, Murphy RB, Covington LA. Comparison Хащин Денис Леонидович
позвоночника. 2009. № 3. С. 93-98. [Cherepanov EA. of posterior and transforaminal approaches to lum- 355020, Ставрополь, Достоевского, 56,
Russian version of the Oswestry Disability Index: cross- bar interbody fusion. Spine. 2001; 26: 567-571. DOI: Краевой клинический
cultural adaptation and validity. Hir Pozvonoc. 2009; (3): 10.1097/00007632-200103010-00023. противотуберкулезный диспансер,
93-98. In Russian]. 10. Salehi SA, Tawk R, Ganju A, LaMarca F, Liu JC, [email protected]
4. Юндин В.И. Этюды спинальной хирургии. М., Ondra SL. Transforaminal lumbar interbody fusion:
2012. [Yundin VI. Studies in Spinal Surgery. Moscow, surgical technique and results in 24 patients. Neu- Address correspondence to:
2012. In Russian]. rosurgery. 2004; 54: 368-374. DOI: 10.1227/01. Khashchin Denis Leonidovich
5. Blume HG. Unilateral posterior lumbar interbody NEU.0000103493.25162.18. Regional Clinical Tuberculosis Dispensary,
fusion: simplified dowel technique. Clin. Orthop. Relat. Dostoyevskogo str., 56,
Res. 1985; (193):75-84. Stavropol, 355020, Russia,
6. Coe JD. Instrumented transforaminal lumbar inter- [email protected]
body fusion with bioabsorbable polymer implants and
iliac crest autograft. Neurosurg. Focus. 2004; 16: E11. Статья поступила в редакцию 20.02.2015
Денис Леонидович Хащин, канд. мед. наук, Краевой клинический противотуберкулезный диспансер, Ставрополь. Denis Leonidovich Khashchin, MD, PhD, Regional Clinical Tuberculosis Dispensary, Stavropol, Russia.
88
