Трактовка причин острого коронарного синдрома при интактных коронарных артериях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

шения. Этим пациентам был назначен пропранолол по схеме, разработанной для больных с инфантильными гемангиомами.

Результаты. В течение от одного до трех месяцев у всех больных было отмечено клиническое улучшение, проявляющееся в прекращении периодических кровотечений и уменьшении размеров или полном заживлении трофической язвы. Дальнейшее наблюдение за этими пациентами в течение по-лугода и более показало стойкость достигнутого клинического эффекта.

Заключение. Блокирование патологического ангиогенеза у больных с трофическими язвами и кровотечениями при арте-риовенозных дисплазиях может рассматриваться как важный компонент патогенетической терапии.

Результаты эндоваскулярного лечения миомы матки больших размеров

Нажмутдинова Д.К., Каримова Д.А., Рахманов С.У., Хасанов В.Р., Джафаров С.М.

Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан

Цель исследования: изучить результаты эндоваскулярного лечения у больных с большими размерами миоматозных узлов (6-18 см).

Материал и методы. 46 пациенткам с симптомной миомой, размеры матки которых превышали 12 нед (13-40 нед), была произведена эмболизация артериальных ветвей, питающих матку и узлы, в 2006-2013 гг Возраст пациенток в среднем составил 38,4 ± 1,2 г (24-56 лет). Гинекологический и соматический статус всех больных был отягощен 4,3 ± 1,1 (2-6) заболеваниями. Наиболее частым симптомом было маточное кровотечение, сочетание двух и более симптомов имело место у 61,2 ± 1,8%. Всем больным до обращения в нашу клинику проводились различные виды консервативного и хирургического лечения (миомэктомия, гистероскопическая резекция, ЭМА).

Пациентки проходили рутинное предоперационное лабораторно-инструментальное обследование, в динамике проводился клинический, ультразвуковой и допплерометрический мониторинг в течение 1-7 лет. Пациенткам была проведена ар-териография малого таза с последующей эмболизацией обеих маточных артерий - 31, эмболизация переднего ствола внутренней подвздошной артерии (ПС ВПА) с одной или двух сторон - 13 пациенткам, двум пациенткам было произведено двухэтапное эндоваскулярное лечение: эмболизация маточных артерий с последующей эмболизацией левой яичниковой артерии.

Результаты. Клиническая эффективность при больших миомах течение одного года составила 93 ± 4,3%, рецидив заболевания наблюдался у 3 пациенток (7 ± 1,1%), у всех за счет развития коллатерального кровотока и реваскуляризации узлов. У больных с большими миоматозными узлами во время ангиографии в 11 ± 1,4% случаев выявлялся коллатеральный кровоток через яичниковые или влагалищные артерии. У данной категории больных для улучшения результатов лечения предпочтительно использование сочетание ЭМА с миомэкто-мией.

Наиболее выраженные изменения миоархитектоники матки имели место в течение одного года после эндоваскулярного лечения. В дальнейшем мы наблюдали лишь незначительное уменьшение размеров матки. Нами, как и другими авторами, был отмечен тот факт, что исчезновение симптоматики не коррелировало со скоростью уменьшения размеров узлов и матки. Рецидив симптоматики у одной больной потребовал проведения миомэктомии, у одной - ампутации матки, у одной пациентки было произведено двухэтапное эндоваскулярное лечение с эмболизацией артериальных коллатералей и левой яичниковой артерии.

Асептический некроз узлов с их последующим склерозированием наиболее часто наблюдался при размерах узлов 6-8 и больше 14 см в 92 ± 4,2%. При размерах узлов 9-13 см

у больных в 64 ± 3,1% случаев наблюдался калликвационный некроз с изгнанием узлов из полости матки и последующим восстановлением архитектоники миометрия. У всех пациенток младше 44 лет (39) наблюдалось восстановление менструальной функции, у 5 заинтересованных пациенток наблюдались беременности и роды.

Заключение. Таким образом, эмболизация артериальных ветвей матки является высокоэффективным методом лечения миомы матки больших размеров, позволяющим восстановить менструальную функцию, а у некоторых больных и репродуктивную функцию органа.

Трактовка причин острого коронарного синдрома при интактных коронарных артериях

Наумов С.М., Самочатов Д.Н., Мазаев В.В., Комков А.А.

ГБУЗ “ГКБ №67 имени Л.А. Ворохобова ДЗ г. Москвы"

Цель исследования: обобщить и оценить наиболее вероятные причины диагностики острого коронарного синдрома у пациентов при интактных (по данным выполненной КАГ) коронарных сосудах. Сформулировать основные направления диагностики и наблюдения за больными.

Материал и методы. В исследование был включен 291 пациент, которым была выполнена КАГ начиная с июля 2013 г. Все пациенты поступали в отделение кардиореанимации больницы ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова с диагнозом “острый коронарный синдром” и имели показания к ранней инвазивной тактике (<24 ч для КАГ): ОИМ с элевацией сегмента ST, нестабильность гемодинамики, угрожающие жизни аритмии, пациенты с высоким риском развития неблагоприятных событий. Одним из критериев оценки риска у пациентов с ОКС было измерение уровня тропонина I в крови.

Результаты исследования. По данным КАГ у9% пациентов не было выявлено поражения коронарного русла. При анализе историй болезни данных пациентов было отмечено, что уровень тропонина I в крови оценивался как положительный. Лабораторные данные в сочетании с интактными коронарными артериями могут быть следствием погрешности диагностического теста, внесердечных причин повышения уровня тропонина в крови, а также рядом заболеваний, связанных с поражением миокарда, в том числе ишемическим, при которых не происходит тромботических или атеросклеротических изменений в коронарных артериях. По данным мировой литературы, основными причинами повышения уровня тропонина в крови при ОКС с интактными коронарными артериями являются такие формы ишемической болезни сердца, как синдром микроваскулярного поражения коронарного русла (синдром Х), а также вазоспастическая стенокардия. Основными практическими направлениями в изучении данной проблемы являются дальнейшая диагностика для определения объема пораженного миокарда (например, МРТ или перфузионная сцинти-графия) и оценка риска и прогноза дальнейшей жизни для данной группы пациентов. Наличие поражения миокарда обусловливает постановку диагноза инфаркта миокарда, что, несмотря на интактное коронарное русло, требует обследования, лечения и дальнейшего наблюдения согласно медико-экономическим стандартам г. Москвы.

Заключение. Состояние интактных коронарных артерий при подтвержденном диагнозе острого коронарного синдрома является недостаточно изученной проблемой. Однако высокое медицинское и социально-экономическое значение данной проблемы делает актуальным дальнейшее исследование. В частности, предстоит разработать эффективный алгоритм, позволяющий проводить дифференциальную диагностику и отсеивание пациентов с наиболее вероятным заключением интактного коронарного русла. Также необходимо разработать алгоритм обследования и дальнейшего наблюдения за данными пациентами для построения прогноза рисков дальнейшей жизни.

№ 35, 2013

Эффективность и безопасность применения различных фибринолитических препаратов, введенных пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом ST на догоспитальном этапе

Озолиня Е.Ю., Колединский А.Г., Васильев П.С., Чернышева И.Е., Костянов И.Ю. ГБУЗ “Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Дз г. Москвы"

Цель исследования: сравнить эффективность и безопасность тромболитических препаратов: альтеплазы, тенектепла-зы, проурокиназы, стрептокиназы на основании клинико-анги-ографических результатов и определить оптимальную тактику лечения пациентов на госпитальном этапе.

Предпосылки. В настоящее время догоспитальную ТЛТ с последующими эндоваскулярными вмешательствами (ЭВП) можно считать наиболее оптимальной стратегией реперфузии миокарда, направленной на максимально раннее восстановление и долгосрочное сохранение просвета ИОА. Между тем многие аспекты, касающиеся состояния коронарного русла остаются мало изученными. Так же это относится ко времени проведения эндоваскулярного обследования и вмешательств у пациентов с догоспитальной тромболитической терапией с наличием клинических критериев реперфузии миокарда.

Материал и методы исследования. В исследование включены данные 1125 пациентов с ОИМ и догоспитальной ТЛТ, которым в период с 2001 по 2011 гг. в ранние сроки стационарного лечения выполнена селиктивная коронарография. Все пациенты были разделены на 4 группы. I группу составили 467 пациентов, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ актилизе; II группу составили 155 пациента, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ метализе; III группу составили 150 пациентов, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ пуролазой, IV группу составили 353 пациента, которым на догоспитальном этапе проведена ТЛТ стрептоки-назой. По исходным клинико-анамнестическим данным указанные группы больных достоверно не различались, в том числе по срокам ИМ на момент поступления в стационар. Диагностическая КАГ в экстренном порядке была выполнена всем пациентам. По основным исходным ангиографическим характеристикам изученные группы больных достоверно не разли-

чались. Диагностические и лечебные ЭВП выполняли по стандартной методике.

Эффективность ТЛТ терапии в IV группе составила 66,6%, против 63% в I группе, 64% во II группе, 60% в III группе соответственно. Достоверной разницы по эффективности ТЛТ у различных препаратов получено не было (р > 0,05). Резолюция сегмента БТ у пациентов с кровотоком в ИОА по данным экстренной КАГ наблюдалась в I группе у 63,7% , во II группе у 64,7% , в III - 61,9 в IV - 62,6%. Однако в I и во II группах осложнения ТЛТ наблюдались реже, чем в III и IV: I группе 11,8% , во II группе у 9,7% против 18,4% в III группе и 15,6% в IV группе. Достоверные различия получены между II и III группами (р < 0,05). Жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (ФЖ, Жт, НЖТ МА, ЖЭ, AV2-3 ст.) наблюдались чаще в III группе 14,4%, против 11,1% в I группе, 9,7% во II группе, 12,5% в IV группе соответственно (р > 0,05). Геморрагические осложнения, потребовавшие перелевания крови чаще наблюдались в III и IV группе 0,6% и 0,8% против 0,2% в I группе, в III группе геморрагических осложнений не было (р > 0,05). Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу не зафиксирован в I и во II группе, наблюдались в III группе -1,3% и IV группе - 1,1% (р < 0,05). Аллергические реакции на тромболитический препарат встречались только в IV группе -0,8% (р < 0,05). Острая почечная недостаточность чаще наблюдалась в III группе - 0,6%, против 0,4% в I группе, в IV группе - 0,3%, во второй группе данное осложнение не наблюдалось (р > 0,05). Наибольшая летальность зафиксирована в IV группе - 2,8%, против 1,5% в I группе и 0,6% в III группе, во II группе летальных исходов не было. Достоверная разница получена только при сравнении II и IV групп (р < 0,05)

Выводы. Тромболитическая терапия на догоспитальном этапе является эффективным и безопасным методом реперфузии миокарда, как первый этап перед проведением в последующем коронарографии и выполнением ЭВП по показаниям.

Для оценки состояния коронарного русла и определения оптимальной тактики дальнейшего лечения всем больным с ОИМ и догоспитальной ТЛТ следует проводить экстренную селективную КАГ вне зависимости от клинических и ЭкГ-критериев реперфузии миокарда. При эффективном догоспитальном тромболизисе, решения о проведении эндоваскулярных процедур зависит от состояния инфаркт ответственной артерии.

Таблица 1. Критерии эффективности системной тромболитической терапии в исследуемых группах больных

Критерии эффективности ТЛТ Актилизе (п=467) Метализе (п = 155) Пуролаза (п = 150) Стрептокиназа (п=353)

Прекращение болевого синдрома Кровоток в ИОА (TIMI >2) 330 (70,6%) 294 (63%) 104 (67,4%) 99 (64 %) 103 (69,2 %) 90 (60%) 243 (68,9%) 232 (66%)

Таблица 2. Соответствие ЭКГ критериев реперфузии миокарда у пациентов с кровотоком ТІМ! >2

Кровоток в ИОА (TIMI > 2) Актилизе (п=294) Метализе (п = 99) Пуролаза (п = 90) Стрептокиназа (п=232)

Резолюция ЭТ ЭКГ у пациентов сTIMI >2 187 (63,7%) 64 (64,7%) 56 (61,9 %) 145 (62,6%)

Таблица 3. Госпитальные осложнения ТЛТ

Актилизе (п=467) Метализе (п = 155) Пуролаза (п = 150) Стрептокиназа (п=353)

Осложнения всего 55 (11,8%) 15 (9,7%) 27 (18,4%) 55 (15,6%)

ИР, (ФЖ, ЖТ, НЖТ, МА, ЖЭ, AV2-3 ст.) 51 (11,1%) 15 (9,7 %) 21 (14,4 %) 44 (12,5%)

Геморрагические осложнения 1 (0,2%) 0 1 (0,6%) 3 (0,8%)

ОНМК 0 0 2 (1,3%) 4 (1,1%)

Аллергические реакции 0 0 0 3 (0,8%)

ОПИ 2 (0,4%) 0 1 (0,6 %) 1 (0,3%)

Летальность 7 (1,5 %) 0 1 (0,6 %) 10 (2,8%)

ОПИ 2 (0,4%) 0 1 (0,6 %) 1 (0,3%)

Летальность 7 (1,5 %) 0 1 (0,6 %) 10 (2,8%)

№ 35, 2013