CC BY
19
УДК 616.37-002-06:616.24/25-002 DOI: 10.178l6/pmj37375-83
ТОРАКОСКОПИЯ И ХИМИЧЕСКИЙ ПЛЕВРОДЕЗ В ЛЕЧЕНИИ ПАНКРЕАТОГЕННОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
С.А. Плаксин1*, Л.П. Котельникова1, Л.И. Фаршатова2
'Пермский государственный медицинский университет
имени академика Е.А. Вагнера,
2Пермская краевая клиническая больница, Россия
THORACOSCOPY AND CHEMICAL PLEURODESIS IN TREATMENT OF PANCREATOGENIC PLEURAL EFFUSION
5.A Plaksin1*, L.P. Kotelnikova1, L.I. Farshatova2
'E.A Vagner Perm State Medical University, 2Perm Regional Clinical Hospital, Russian Federation
Цель. Определить возможности торакоскопии и эффективность индукции химического плевродеза внутриплевральным введением препаратов при панкреатогенном плеврите.
Материалы и методы. Панкреатогенный плевральный выпот осложнил острый панкреатит у 17 пациентов, кисты поджелудочной железы в исходе панкреонекроза - у 14 больных, что составило 3,7 % от всех плевритов.
Результаты. Малый и средний плеврит успешно купирован в 4 случаях (12,9 %) плевральными пункциями. При тяжелом состоянии 6 больным (19,4 %) панкреонекрозом дренирована плевральная полость. При фрагментированном плеврите 20 пациентам (64,5 %) выполнена торакоскопия. В 5 случаях одновременно проведен плевродез инсуфляцией порошка талька, что позволило сократить сроки дренирования с 7,14 ± 2,96 сут без плевродеза до 4,2 ± 1,1 сут (р = 0,026). Плевродез марочным нанесением трихлоруксусной кислоты у трех пациентов не оказал эффекта. Пяти больным проведено вве-
© Плаксин С.А., Котельникова Л.П., Фаршатова Л.И., 2020 тел. +7 902 476 94 31 e-mail: [email protected]
[Плаксин С.А. (контактное лицо) - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии; Котельникова Л.П. - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии; Фаршатова Л.И. - кандидат медицинских наук, торакальный хирург торакального хирургического отделения].
© Plaksin S.A., Kotelnikova L.P., Farshatova L.I., 2020 tel. +7 902 476 94 31 e-mail: [email protected]
[Plaksin S.A. (contact person) - MD, PhD, Professor of Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology; Kotelnikova L.P. - MD, PhD, Professor, Head of Department of Surgery with Course of Cardiovascular Surgery and Invasive Cardiology; Farshatova L.I. - Candidate of Medical Sciences, thoracic surgeon, Thoracic Surgical Unit].
дение в плевральную полость через дренаж 200-300 мкг октреотида, разведенного 40 мл изотонического раствора хлорида натрия, срок дренирования уменьшился до 3,5 ± 1,0 сут (р = 0,018), эффект был максимально выражен при высоких цифрах амилазы в экссудате. 20 пациентам сделаны различные операции на поджелудочной железе.
Выводы. Торакоскопия показана при панкреатогенном плеврите для удаления фрагментов и санации плевральной полости. Интраоперационный плевродез тальком эффективно купирует плеврит и сокращает сроки дренирования, а марочным нанесением трихлоруксусной кислоты не оказывает существенного влияния. Внутриплевральное введение октреотида позволяет быстро уменьшить экссудацию при высоких цифрах амилазы в выпоте.
Ключевые слова. Плевральный выпот, плеврит, торакоскопия, тальк, плевродез, октреотид, трихло-руксусная кислота.
Objective. To determine the opportunities of thoracoscopy and the effectiveness of induction of chemical pleurodesis by intrapleural administration of drugs for pancreatogenic pleurisy.
Material and methods. We analyzed the results of surgical treatment of 17 patients with acute pancreatitis and 14 - with pancreatic cysts after necrosis complicated by pancreatogenic pleural effusions, accounting for 3,7 % of all effusions.
Results. Mild and moderate pleurisy was successfully suppressed in 4 cases (12.9 %) by pleural punctures. Six patients (19.4 %) with pancreatic necrosis and huge pleural effusion in case of severe conditions underwent pleural drainage. In 20 cases (64.5 %), fragmented pleurisy was treated using thoracoscopy. Pleurodesis was performed by means of insufflation of talcum powder in five cases that permitted to reduce the drainage time from 7.14 ± 2.96 days without pleurodesis to 4.2 ± 1.1 days (p = 0.026). Pleurodesis using application of trichloroacetic acid had no effect in three patients. Five patients received 200-300 |ig of octreotide diluted with 40 ml of isotonic sodium chloride solution into the pleural cavity through the drainage. The drainage period reduced to 3.5 ± 1.0 days (p = 0.018). The effect was maximally expressed in the cases with high amylase level in the pleural exudate. After that, 20 patients underwent various operations on the pancreas. Conclusions. Thoracoscopy is indicated to patients with pancreatogenic pleurisy for removal of fragments and sanation of the pleural cavity. Intraoperative pleurodesis with talcum effectively suppresses pleurisy and reduces the drainage period while application of trichloroacetic acid has no essential influence. Intrapleural administration of octreotide allows rapid reducing exudation when amylase index is high. Our study supports the effectiveness of mini-invasive procedures (videothoracoscopy combined with talcum powder pleurodesis and intrapleural administration of octreotide) to sanitize the pleural cavity, suppress pleurisy and shorten drainage periods. Key words. Pleural effusion, pleurisy, thoracoscopy, talcum, pleurodesis, octreotide, trichloroacetic acid.
Введение
Острый панкреатит нередко сопровождается легочно-плевральными осложнениями, частота которых может варьироваться от 1,2 до 38,0 % в зависимости от тяжести повреждения поджелудочной железы [1, 2]. Наряду с этим плевральный выпот встречается при хроническом панкреатите и медиасти-нальных панкреатогенных кистах в результате формирования панкреатико-плевраль-
ных свищей, а у ряда больных легочно-плевральные симптомы превалируют над абдоминальными [3-5]. В любом случае купирование плеврита требует в первую очередь подавления воспаления в поджелудочной железе и прекращения повреждающего действия ее ферментов на плевру путем консервативного лечения и / или хирургического вмешательства на самой железе [6, 7]. Вопрос об эвакуации плеврального выпота встает, как правило, при больших объемах
жидкости, компремирующих легкое и вызывающих дыхательную недостаточность [8]. Существуют различные подходы к выбору способа лечения в виде плевральной пункции или дренирования плевральной полости. Неоднозначно оцениваются показания и возможности видеоторакоскопии [6, 9]. Для подавления ферментативной активности в настоящее время чаще всего используется сандостатин или октреотид - синтетические октапептиды, являющиеся производными естественного гормона соматостатина, подавляющего повышенную секрецию пептидов и серотонина, продуцируемых в гастро-панкреатической зоне. При панкреатоген-ном плеврите имеется успешный опыт внут-риплеврального введения антиферментых препаратов, в частности контрикала [8].
Цель исследования - определить возможности торакоскопии и эффективность индукции химического плевродеза внутри-плевральным введением препаратов при панкреатогенном плеврите.
Материалы и методы исследования
В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 2013 по 2017 г. находился на лечении 31 больной с плевральными выпотами панкреатогенной природы. За этот период всего было пролечено 424 пациента с экссудативными плевритами. Панкреатогенные выпоты соответственно составили 3,7 %. Среди больных было 16 мужчин и 15 женщин в возрасте 46,2 ± 16,6 г. Причиной плеврита у 17 больных послужил острый панкреатит, который имел легкое течение у 5 человек (16,1 %,
1-я группа), протекал в виде асептического панкреанекроза у 4 пациентов (12,9 %,
2-я группа) и инфицированного - у 8 боль-
ных (25,8 %, 3-я группа). Еще в 14 случаях (45,2 %, 4-я группа) выпот осложнил кисты поджелудочной железы, сформировавшиеся в исходе панкреонекроза. Наличие жидкости в плевральной полости наряду с физи-кальными данными подтверждалось ультразвуковым исследованием плевральной полости, рентгенографией и рентгеноскопией грудной клетки, результатами компьютерной томографии. При объективизации малых и средних выпотов определяли оптимальную точку для пункции или тора-коцентеза. Степень дыхательной недостаточности оценивали по шкале Medical Research Council (MRC). Сроки госпитализации от начала заболевания колебались от 15 суток при остром процессе до 15 месяцев при панкреатогенных кистах. У 14 пациентов (45,2 %) превалировала клиническая картина плеврального выпота над абдоминальными симптомами, и они первично были госпитализированы в торакальное отделение.
Cтатистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ Statistics 9.0 и SPSS Statistics. Форма распределения проверена тестом Колмогорова - Смирнова. Результаты расчетов представлены средней арифметической и ее стандартным отклонением (М ± а). При нормальном распределении парные сравнения проводили с использованием t-крите-рия Стьюдента, а при множественных сравнениях - тестов Бонферрони, Ньюмена -Кейлса. При анализе данных, не соответствующих нормальному распределению, применяли методики непараметрической статистики - U-критерий Манна - Уитни. Значимыми различиями определяли показатель р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Малый и средний плеврит был успешно купирован в 4 случаях (12,9 %, по одному в каждой группе) путем одной или нескольких плевральных пункций с эвакуацией в среднем 1025 ± 465 мл геморрагического выпота, уровень амилазы в котором колебался в пределах 417,3 ± 656,5 Ед/л. Для удаление среднего и большого гидроторакса у крайне тяжелых больных с панкреонекро-зом при неэффективности пункционного лечения потребовался торакоцентез и дренирование плевральной полости - у 6 пациентов (19,4 %, по два человека во второй, третьей и четвертой группах). Уровень амилазы экссудата этих больных находился в пределах 402,5 ± 218,2 Ед/л, а средний объем удаленного выпота равнялся 950 ± 217 мл. Время дренирования составило в среднем 4,8 ± 2,5 сут. О тяжести состояния свидетельствует тот факт, что 5 пациентов из 6 умерли от прогрессирования сепсиса и полиорганной недостаточности. Одной больной с панкреа-тогенной кистой средостения и медиасти-нально-плевральным свищом, приведшими к развитию множественного фрагментиро-ванного гидропневмоторакса, пришлось выполнить торакотомию из-за выраженного спаечного процесса в плевральной полости после ранее перенесенного туберкулеза, для плеврэктомии, декортикации легкого и адекватного дренирования кисты и плевральной полости. В дальнейшем ей был наложен цистоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле.
При среднем и большом выпоте с затенением на рентгенограмме выше угла лопатки и признаками фрагментации жидкости, а также признаках дыхательной недостаточ-
ности с одышкой, соответствующей 2,3 ± 0,8 балла по шкале МИС, 20 пациентам была выполнена видеоторакоскопия (ВТС). У 4 из них имелась легкая форма острого панкреатита, у 6 - панкреонекроз, и у 10 - панкреа-тогенные кисты. Наряду с разрушением фрагментов из плевральной полости было эвакуировано 1606 ± 1096 мл жидкости с показателями амилазы 12389,3 ± 17719,9 Ед/л (от 23 до 48 640 Ед/л). Биопсия плевры, выполненная во время ВТС, была неинформативна. При гистологическом исследовании биоптатов во всех случаях обнаружены признаки продуктивного воспаления или хронического плеврита. С целью подавления экссудации 8 больным во время ВТС выполнена индукция химического плевродеза тальком (5) или трихлоруксусной кислотой (3). Инсуфляция порошка талька произведена в количестве 5-8 г, а 33 % раствор трихлоруксусной кислоты (ТХУК) нанесен на париетальную плевру марочным способом с помощью тупфера (рис. 1). После плевродеза тальком сроки дренирования плевральной полости достоверно сократились с 7,14 ± 2,96 сут (без плевродеза) до 4,2 ± 1,1 сут (р = 0,026). Показанием к использованию данной методики у двух человек послужила длительная массивная экссудация по ранее установленным дренажам, у 3 пациентов - признаки панкреатико-плевральной фистулы, о чем свидетельствовал уровень амилазы выпота, более чем в 1000 раз превышающий нормальные показатели сыворотки крови. Плев-родез марочным нанесением ТХУК у всех пациентов выполнен превентивно, без учета уровня амилазы в выпоте. Отмечено лишь незначимое уменьшение срока дренирования до 6,33 ± 2,31 сут (р = 0,768).
Рис. 1. Плевродез тальком во время торакоскопии
Осложнения ВТС отмечены в двух случаях (10 %). У больного, которому плевродез не проводился, вследствие длительной экссудации и стояния дренажей развилась эмпиема плевры, с целью санации которой пришлось прибегнуть к ревидеоторакоско-пии. Еще в одном случае сформировался свернувшийся гемоторакс в результате геморрагии из плевры после пневмолиза. Удаление сгустков также было выполнено во время реторакоскопии.
С целью подавления экссудации 5 больным наряду с подкожным введением дополнительно произведено вливание раствора октреотида в дренаж, установленный в плевральную полость, в 1-2-е сутки после дренирования, во время которого было удалено 875,0 ± 394,8 мл выпота с уровнем амилазы 498,2 ± 641,2 Ед/л (от 11 до 1420 Ед/л) [10]. Предварительно октреотид в дозе 200-300 мкг разводили 40-50 мл изотонического (0,9 %) раствора хлорида натрия. После инстилля-ции раствора в плевральную полость дренажи закрывали на 2 ч. Затем возобновлялась активная аспирация из плевральной полос-
ти. Срок дренирования в этой группе пациентов удалось значимо снизить до 3,5 ± 1,0 сут (р = 0,018). У 4 пациентов с исходно высоким уровнем амилазы в плевральном экссудате (выше 100 Ед/л) экссудация жидкости снизилась до 100 мл в сутки и менее уже в первые три дня после введения октреоити-да, и дренажи были удалены. В одном случае такого эффекта не получено: содержание амилазы в плевральном экссудате составило 11 Ед/л, и срок дренирования равнялся 5 сут.
И.Н. Климович и соавт. (2006) предложили вводить в плевральную полость 20 тыс. ед. контрикала с мексидолом с целью ингиби-рования повреждающего действия ферментов на плевру при панкреатогенном плеврите [11]. В литературе рассматриваются несколько путей попадания ферментов поджелудочной железы в плевральную полость - гематогенный, лимфогенный, через естественные отверстия в диафрагме, пан-креатико-плевральные свищи, медиастино-плевральные микросвищи [2, 6, 8]. Высокий уровень амилазы экссудата, с одной стороны,
указывает на повреждающее действие панкреатических ферментов на плевру как причину экссудации. С другой стороны, при низком уровне амилазы в плевральной жидкости плеврит можно рассматривать как проявление реактивного процесса, переходящего с близко расположенных воспаленных тканей или системной воспалительной реакции. Безусловно, механизм действия интраплев-рального введения октреотида требует уточнения. Тем не менее на этом небольшом опыте отмечено, что при высоком содержании амилазы в выпоте и подозрении на панкреа-то-плевральный свищ в 4 случаях введение октреотида в плевральную полость привело к уменьшению экссудации менее 100 мл в сутки в первые же 2-3 дня. У пациента с низким уровнем амилазы в экссудате эффект от ин-траплеврального введения октреотида был менее значимым. С учетом полученных данных сформулирован алгоритм лечения пан-креатогенного плеврита с использованием предложенной методики (рис. 2). Поскольку в плевральной жидкости амилаза в норме отсутствует, низким уровнем фермента в экссудате считали соответствующий нормальным показателям в плазме крови, высоким - превышающий их более чем в три раза. В 2005 г. Международной группой по хирургии поджелудочной железы (International Study Group for Pancreatic Surgery) дано определение наружных послеоперационных панкреатических свищей и предложена их классификация. Панкреатическим свищом предложено считать выделение жидкости из брюшной полости через контрольный дренаж в течение трех суток и более после операции в любом количестве и с уровнем амилазы, более чем в три раза превышающем ее уровень в крови [7].
Купирование плеврита невозможно без подавления воспаления в поджелудочной железе. У всех больных легкой формой острого панкреатита и половины пациентов с панкреатогенными кистами было успешным консервативное лечение. Оперативные вмешательства предприняты в 20 случаях (64,5 %). Дренирование сальниковой сумки с санацией брюшной полости, абдоминиза-цией поджелудочной железы выполнено 13 больным панкреонекрозом. Наружное дренирование инфицированных кист поджелудочной железы произведено у 4 пациентов. Еще 3 больным при наличии кист были наложены цистогастроанастомоз (1), панкреатикоеюноанастомоз (1) и сделана дистальная резекция поджелудочной железы (1). Плевральный выпот в дальнейшем ни у кого из наблюдаемых пациентов не рецидивировал.
В литературе имеются отдельные сообщения об успешном плевродезе тальком при панкреатогенном плеврите с единичными наблюдениями [12]. Данная технология применяется, как правило, для лечения злокачественных плевральных выпотов и вызывает вопросы при другой природе плеврита, так как приводит к развитию грубого спаечного процесса, существенно затрудняющего возможность в дальнейшем выполнения любых операции в плевральной полости [13]. Кроме того, после пан-креатогенного плеврита остаются также выраженные адгезивные изменения плевры, поэтому использование индукции плевро-деза тальком у этой тяжелой категории больных представляется вполне обоснованным. Плевродез трихлоруксусной кислотой не повлиял на интенсивность экссудации и сроки дренирования (рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм лечения панкреатогенного плеврального выпота
Выводы
1. Рецидивирующие панкреатогенные плевральные выпоты среднего и большого объема с признаками дыхательной недостаточности требуют дренирования плевральной полости. Видеоторакоскопия с разрушением фрагментов и эвакуацией экссудата позволяет наиболее эффективно устранить фрагментированный плеврит.
2. Химический плевродез порошком талька во время торакоскопии существенно сокращает темп экссудации и сроки дренирования плевральной полости при панкреато-генном плеврите. Плевродез марочным нане-
сением трихлоруксусной кислоты нецелесообразен в связи с отсутствием эффекта.
3. Введение через дренаж в плевральную полость раствора октреотида при высоком уровне амилазы в выпоте оказывает позитивное действие и быстро уменьшает экссудацию.
Библиографический список
1. Акимов А.А., Стружкина С.Н., Вали-нуров А.А., Королев В.К., Чазов А.А., Матусе-вич А.Е. Плевральные осложнения панкреатита. Здоровье и образование в XXI веке 2018; 20 (3): 13-16.
2. Маев И.В., Дичева Д.Т., Жиляев Е.В., Бурагина Т.А. Панкреатогенное поражение
плевры и легкого. Consilium Medicum 2009; 11 (3): 27-31.
3. Martinez-Ordaz J.L., Martinez-OrdazJ.L., Toledo-Toral C, Franco-Guerrero N., Tun-Abraham M., Souza-Gallardo L.M. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Cirugia y Cirujanos 2016; 84 (4): 288-292.
4. Mishra S.K., Mishra S.K., Jain P.K., Gupta S. Mediastinal pseudocyst in acute and chronic pancreatitis. Assoc Physicians India 2016; 64 (3): 80-81.
5. Omer A., Engelman E., McClain J. Mediastinal extension of a pancreatic pseudocyst Radiol Case Rep 2018. 13 (6): 1192-1194.
6. Котельникова Л.П., Плаксин С.А., Кудрявцев П.Л., Фаршатова Л.И. Легочно-плев-ральные осложнения панкреатита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2017 176 (3): 28-31.
7. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138 (1): 8-13.
8. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Удальцов Б.Б, Казанцев В.А., Цебекова Л.А. Плевральные выпоты. СПб.: ВМедА 2006; 96.
9. Красильников Д.М., Матвеев В.Ю., Абдульянов А.В., Малова И.И., Имамова А.М. Хронический панкреатит, осложненный пан-креатикоплевральным свищом. Анналы хирургической гепатологии. 2016; 21 (4): 30-34.
10. Плаксин С.А., Фаршатова Л.И. Способ лечения панкреатогенного экссудативного плеврита. Патент на изобретение RU 2657621, 14.06.1018. Заявка № 2017122885 от 11.
11. Климович И.Н., Жидовинов Г.И., Яро-шенко И.Ф., Милованов А.Б., Жидовинов А.А. Способ лечения плевропульмональных осложнений у больных панкреонекрозами. Патент на изобретение RU 2286783 С2,
10.11.2006. Заявка № 2004138730/14 от 28.12.2004
12. Mouroux J., Benchimol D., BernardJ.L., Lemoigne F., Clary-Meinesz C., Blaive B., Bou-geon A., Richelme H. Pleural and subsequent peritoneal effusion of pancreatic origin. Pleural talc treatment as a cause? Rev Mal Respir 1991; 8 (5): 499-500.
13. Жестков К.Г., Ядута Р.Т. Роль и место талька в лечении злокачественного плеврита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2016; 1 (2): Торакальная хирургия: 40-44.
References
1. Akimov A.A., Struzhkina S.N., Valin-urov A.A., Korolev V.K., CHazov A.A., Matuse-vich A.E. Pleural complications of pancreatitis. Zhurnal nauchnyh statej Zdorov'e i obrazovanie v XXI veke 2018; 20 (3): 13-16 (in Russian).
2. Maev I.V., Dicheva D.T., ZHilyaev E.V., Buragina T.A. Pancreatogenic lesion of the pleura and lung. ConsiliumMedicum 2009; 11 (3): 27-31 (in Russian).
3. Martinez-Ordaz J.L., Martinez-OrdazJ.L., Toledo-Toral C., Franco-Guerrero N., Tun-Abraham M., Souza-Gallardo L.M. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Cirugia y Cirujanos 2016; 84 (4): 288-292.
4. Mishra S.K., Mishra S.K., Jain P.K., Gupta S. Mediastinal pseudocyst in acute and chronic pancreatitis. Assoc. Physicians India 2016; 64 (3): 80-81.
5. Omer A., Engelman E., McClain J. Medi-astinal extension of a pancreatic pseudocyst Ra-diol Case Rep. 2018 13 (6): 1192-1194.
6. Kotel'nikova L.P., Plaksin S.A., Kud-ryavcev P.L., Farshatova L.I. Pulmonary and pleural complications of pancreatitis. Vestnik hirurgii im. I.I. Grekova. 2017 176 (3): 28-31 (in Russian).
7. Bassi C., Dervenis C., Butturini G., Fingerhut A., Yeo C., Izbicki J., Neoptolemos J., Sarr M., Traverso W., Buchler M. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005; 138 (1): 8-13.
8. Shustov S.B., Baranov V.L., Udal'cov B.B., Kazancev V.A., Cebekova L.A. Pleural effusions. SPb.: VMedA 2006; 96 (in Russian).
9. Krasil'nikov D.M., Matveev V.Yu., Abdu-l'yanov A.V., Malova I.I., Imamova A.M. Chronic pancreatitis complicated by pancreaticopleural fistula. Annalya hirurgicheskoj gepatologii 2016; 21 (4): 30-34 (in Russian).
10. Plaksin S.A., Farshatova L.I. Method of treating pancreatogenic exudative pleuritis. Patent na izobretenie RU 2657621, 14.06.1018. Zayavka № 2017122885 ot 11 (in Russian).
11. Klimovich I.N., ZHidovinov G.I., Yar-oshenko I.F., Milovanov A.B., Zhidovinov A.A. Method of treating pleuropulmonal complica-
tions in pancreonecrosis patients. Patent na izobretenie RU 2286783 S2, 10.11.2006. Zayavka № 2004138730/14 ot 28.12.2004 (in Russian).
12. MourouxJ., Benchimol D., Bernard J.L., Lemoigne F., Clary-Meinesz C., Blaive B., Bougeon A., Richelme H. Pleural and subsequent peritoneal effusion of pancreatic origin. Pleural talc treatment as a cause? Rev Mal Respir 1991; 8 (5): 499-500.
13. ZhestkovK.G., YadutaR.TThe role and place of talc in the treatment of malignant pleuritis. Hirurgiya. Zhurn. im. N.I. Pirogova 2016; 1 (2): Torakal'naya hirurgiya: 40-44 (in Russian).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Материал поступил в редакцию 22.03.2020
