CC BY
110
■ ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ РАКЕ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кононец Павел Вячеславович -кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
рак пищевода, торакоскопическая резекция пищевода, медиастинальная лимфодиссекция, малоинвазивная хирургия пищевода
П.В. Кононец, Д.Ю. Каннер, А.О. Швейкин
ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы
В течение длительного времени торакоскопический доступ использовался в диагностических целях и для выполнения небольших хирургических вмешательств. Благодаря бурному развитию хирургических технологий и появлению видеосистем с функцией получения изображения высокой четкости возможности торакоскопической хирургии значительно возросли. Из-за целого ряда преимуществ перед открытыми операциями торакоскопическая хирургия на протяжении последнего десятилетия широко внедряется в повседневную практику. Среди преимуществ торакоскопической хирургии необходимо отметить уменьшение хирургической травмы и кровопотери, значительное сокращение сроков госпитализации, снижение частоты назначения наркотических анальгетиков или отсутствие необходимости в их назначении, снижение частоты развития послеоперационных осложнений в виде пневмоний и нарушений ритма сердца. В статье описаны основные этапы и технические приемы торакоскопической резекции пищевода при раке с двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией, применяемые в Московской городской онкологической больнице № 62.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2015. № 4. С. 28-34.
Minimally invasive esophagectomy for cancer
CORRESPONDENCE
Kononets Pavel V. - MD, Deputy Chief of Surgery, Moscow City Cancer Hospital # 62 E-mail: [email protected]
Keywords:
esophageal cancer, thoracoscopic resection of the esophagus, mediastinal lymphadenectomy, minimally invasive esophagectomy
P.V. Kononets, D.Yu. Kanner, A.O. Shveykin
Moscow City Cancer Hospital # 62
For a long time thoracoscopic approach was used for diagnostic and minimally invasive surgery. Rapid surgical techniques development and high-definition video systems appearance has significantly increased the thoracic surgeons' capabilities. During the last decade due to a number advantages of thoracoscopic surgery minimally invasive approach widely implemented in esophageal surgery. Among the advantages of thoracoscopic surgery it is necessary to notice minimizing the trauma of surgical access and blood loss, period of hospitalization significant reduction, reducing the amount of naccotic analgesics or lack of necessity for their prescribing, reducing the frequency of postoperative complications such as pneumonia and heart rhythm disorders. The article describes technique and important steps of thoracoscopic esophagectomy for cancer with 2F mediastinal lymphadenectomy, used in Moscow City Cancer Hospital # 62.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2015. N 4. P. 28-34.
Х
Множество дорог ведут на вершину горы, но вид с нее открывается только один...
Китайская пословица
ирургическое лечение рака грудного отдела пищевода в течение длительного времени остается одной из наиболее сложных про-
блем онкохирургии. Операция при раке предполагает удаление не только пищевода с опухолью, но и большого массива медиастинальной клетчатки с лимфатическими узлами и нервными сплетениям, что неизбежно сопровождается значительной травматичностью и довольно высоким уровнем осложнений, частота которых даже в крупных цен-
трах, не может удовлетворить клиницистов [1, 2]. В 1940-х гг. летальность после резекции пищевода составляла около 72%, к 1980-м гг. она снизилась до 13%, а к 1990 г. приблизилась к 8% [3]. В настоящее время в центрах с большим опытом пищеводной хирургии этот показатель не превышает б% [4].
К сожалению, на момент выявления заболевания только треть от общего числа больных могут быть радикально оперированы. Основной лечебной опцией для пациентов c I-III стадией заболевания является хирургическое лечение, нередко в сочетании с неоадъювантной химио- или химио-лучевой терапией. Очевидно, что важнейшую роль в увеличении показателей безрецидивной и общей выживаемости играет именно онкологически адекватный хирургический компонент.
Можно выделить 3 основных типа хирургических вмешательств, которые применяются для удаления грудного отдела пищевода: трансторакальная субтотальная резекция пищевода с внутриплев-ральным анастомозом (операция типа Ivor Lewis), трансторакальная резекция пищевода с анастомозом на шее (операция типа McKeown) и трансхиа-тальная резекция или экстирпация пищевода [5]. Последний тип вмешательства, на наш взгляд, не применим у пациентов со злокачественными опухолями, поскольку не обеспечивает соблюдения основного принципа онкохирургии: моноблочного удаления пораженного органа и зон регионарного метастазирования.
С 1990-х гг. в различные области хирургии стали постепенно внедряться малоинвазивные эндоскопические технологии. Эти методики нашли свое отражение и в хирургическом лечении различных заболеваний пищевода. Сначала стали появляться единичные клинические наблюдения, а затем и серии успешных малоинвазивных резекций пищевода, в том числе по поводу рака. Впервые методика торакоскопической резекции пищевода при раке описана B. Dallemagne и соавт. в 1991 г. [б]. В дальнейшем различные авторы последовательно адаптировали, улучшали и модернизировали технику выполнения этой операции [7].
Принципиально описаны следующие варианты доступов: гибридные - когда один из этапов выполняется открыто, второй эндоскопически и полностью малоинвазивные - комбинация торакоскопической резекции пищевода с лапароскопическим или экстракорпоральным этапом формирования желудочного трансплантата. И в первом, и во втором варианте анастомоз формируется на шее либо в куполе правой плевральной полости [8].
Большой вклад в развитие и тиражирование технологии малоинвазивной резекции пищевода внес профессор J.D. Luketich со своими коллегами из университета Питсбурга. В 2003 г. они сообщили о 222 успешных тораколапароскопических опера-
циях. К 2012 г. опыт его клиники составил более l000 вмешательств с хорошими непосредственными и отдаленными результатами [9, 10].
Следует отметить, что торакальный этап в этой серии выполнялся в положении больного на левом боку - left decubitus position. В этой позиции ассистент осуществляет постоянную тракцию легкого и трахеи для обеспечения хорошей визуализации операционного поля, кроме того, нередко выполняется мини-торакотомия. Этого недостатка лишено положение больного на животе во время выполнения торакоскопического этапа - prone position. В этом случае легкое под силой тяжести располагается ниже операционного поля, а наложение пневмоторакса с давлением б-8 мм рт.ст. и лучшая эргономика делает работу комфортной во всех отделах плевральной полости и заднего средостения. К особенностям этого доступа следует отнести непривычную анатомию и большее время для выполнения торакотомии в случае конверсии. Первую большую успешную серию резекции пищевода при раке в положении больного на животе prone position представил ^^usa^iy Palanivelu в 200б г. [11, 12].
Опубликованные к настоящему времени многочисленные литературные данные показывают, что при выполнении малоинвазивной резекции пищевода удается добиться удовлетворительных непосредственных и отдаленных результатов. В работе P.S. Rajan и соавт. описан опыт хирургического лечения 4б3 пациентов, показатель после операционной летальности составил 0,9%, а послеоперационные осложнения отмечены у 1б% больных [13]. В метаанализе R.J. Verhage и соавт., который включал 10 исследований и 1 обзор, на большом клиническом материале проведено сравнение традиционной открытой и малоинвазивной резекции пищевода. Авторами убедительно продемонстрированы преимущества малоинвазивной операции по сравнению со стандартной эзофагэк-томией. Эти преимущества заключались в двукратном уменьшении интраоперационной кровопотери и общего времени пребывания пациентов в стационаре. Частота развития легочных осложнений также была меньше в группе пациентов, где использовалась малоинвазивная методика (22,9 и 15,1%, соответственно) [14].
В исследовании Berger и соавт., опубликованном в 2011 г., было доказано, что онкологические результаты малоинвазивной резекции пищевода не только не уступают, но в некоторых случаях даже превышают таковые после открытых вмешательств. Среднее количество удаленных лимфатических узлов в малоинвазивной группе было больше, чем в стандартной [15]. Аналогичные результаты были продемонстрированы и в работе T. Fabian [1б].
Говоря сегодня о малоинвазивной хирургии, нельзя не коснуться операций с использованием
роботического комплекса. В 2004 г. Kemp Kern-stine и его коллеги опубликовали сообщение о выполнении первой торакоскопической резекции пищевода при помощи роботизированной системы DaVinci [17]. Сегодня в этом направлении накоплен значительный позитивный опыт. На наш взгляд, основными недостатками этой технологии являются высокая стоимость расходных материалов, большая длительность операции и отсутствие обратной связи между оперирующим хирургом и пациентом. Нам представляется, что при наличии достаточного опыта, современных эндоскопических инструментов и возможности 3D- или 4К-визуализации основные преимущества роботической хирургии могут быть реализованы и во время стандартной тораколапароскопической операции.
Несмотря на большое количество вариантов и комбинаций малоинвазивных доступов, объединять их должно моноблочное выделение пищевода с окружающей клетчаткой и лимфатическими коллекторами, аналогично тому, как это происходит в открытой хирургии. В этой статье мы хотим представить последовательность основных этапов и технические особенности выполнения торако-скопической резекции пищевода с двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией.
Важным этапом является правильное положение больного на операционном столе. Полезно использовать 2 валика: первый располагается под тазом пациента, второй - под грудной клеткой. В результате живот как бы провисает между ними, диафрагма смещается книзу, что увеличивает объем плевральной полости. Голову пациента укладывают на специальную подставку с зеркалом, что
обеспечивает анестезиологу удобный доступ к ин-тубационной трубке и пищеводному зонду (рис. 1).
Как правило, используются 4 порта: 10-миллиметровый - для камеры, 12-миллиметровый - для левой руки хирурга и введения линейного степле-ра, 2 порта диаметром 5 мм для правой руки хирурга и для инструмента ассистента. В некоторых случаях паравертебрально устанавливают дополнительный 5-миллиметровый порт для более удобного доступа к правой паратрахеальной зоне (рис. 2). Операция начинается с пункции правой плевральной полости иглой Вереша и создания пневмотракса с рабочим давлением 6-8 мм рт.ст. после чего устанавливается первый 10-миллиметровый порт. Проводят ревизию плевральной полости и рассечение спаек, затем под контролем зрения вводят остальные троакары. Мы предпочитаем использовать HD телескоп LTF EndoEYE (Olympus, Japan), что позволяет комфортно работать во всех отделах плевральной полости, даже при ограниченной подвижности портов, установленных в узких отделах межреберных промежутков.
Условно мобилизацию пищевода можно разделить на 2 этапа: нижний и верхний. Условной границей между ними является дуга непарной вены (рис. 3а).
Нижний этап мобилизации
Выделение пищевода начинается с рассечения легочной связки и смещения лимфатических узлов к препарату. После этого рассекается меди-астинальная плевра позади корня правого легкого. Ассистент осуществляет тракцию пищевода
Рис. 1. Положение больного на операционном столе (стрелками указано расположение валиков) (А), подставка под лицо пациента(Б)
Рис. 2. Расположение портов для выполнения торакоскопической резекции пищевода: 1 -10-миллиметровый порт;
2 - угол лопатки; 3 -12-миллиметровый порт; 4 - 5-миллиметровые троакары
Рис. 3. Этапы выделения пищевода ниже дуги непарной вены:
1 - нижняя доля правого легкого;
2 - грудная аорта;
3 - легочная связка;
4 - правый главный бронх;
5 - бифуркационные лимфатические узлы;
6 - задняя стенка перикарда; 7 - левый главный бронх;
8 - пищевод;
9 - блок бифуркационной клетчатки
с лимфатическими узлами; 10 - лимфоузлы корня левого легкого; 11 - левая нижняя легочная вена
кверху, последний мобилизуется от перикарда до левого плеврального мешка. Для диссекции можно использовать монополярный крючок или гармонический скальпель. Желательно иметь биполярную коагуляцию и гемостатические клипсы различного размера. После этого диссекция продолжается в краниальном направлении. Важно визуализировать хрящевые полукольца и мембранозную стенку правого главного бронха, на которой располагаются легочные ветви правого блуждающего нерва. Последний выделяется ниже этого уровня и пересекается. Следует избегать прямого контакта активного лезвия гармонического скальпеля со стенкой бронха. Бифуркационная клетчатка с лимфатическими узлами отделяется от бронхов и смещается к препарату. В этой зоне всегда отмечается кровоточивость тканей из-за большого количества мелких ветвей бронхиальных сосудов. Описанные этапы удобнее и безопаснее выполнять левой рукой, поскольку в этом случае ось рабочего инструмента практически параллельна оси правого главного бронха, и риск повреждения его стенки значительно меньше (рис. 3В). После визуализации бифуркации трахеи блок клетчатки отделяется от задней
стенки левого главного бронха. Этот этап удобнее делать правой рукой, ориентируя активное лезвие гармонического скальпеля книзу и немного кверху (рис. 3Г). После правильно выполненного этапа в нижней части операционного поля должны быть видны следующие анатомические структуры: оба главных бронха, бифуркация трахеи, задняя стенка перикарда и левая нижняя легочная вена (рис. 3).
Далее при помощи монополярного крючка рассекается медиастинальная плевра под дугой непарной вены и по ее нижнему краю в каудальном направлении до заднего костодиафрагмального синуса. На всем протяжении визуализируется грудной лимфатический проток, смещается в блок удаляемых тканей. Обязательным этапом является выделение основания протока, его клипирование и пересечение (рис. 4). Удаление протока в блоке с окружающей параэзофагеальной клетчаткой является надежной профилактикой хилоторакса. Кроме того, в стенке пищевода есть прямые сосуды, дренирующиеся непосредственно в грудной лимфатический проток, что может служить причиной обнаружения там раковых эмболов. После вы-
деления нижне- и среднегрудного отделов пищевода последний может быть взят на держалку для тракции в различных направлениях. В каудальном направлении пищевод необходимо выделять до пищеводного кольца диафрагмы, мышечные волокна которого служат ориентиром правильной мобилизации. При выделении левой полуокружности нижнегрудного отдела пищевода необходимо сместить лимфатические узлы противоположной легочной связки к препарату. При необходимости возможна резекция левого плеврального мешка.
Верхний этап мобилизации
Дуга непарной вены выделяется и пересекается при помощи линейного степлера. Удобнее пересекать вену максимально ближе к позвоночнику, в этом случае дистальная культя не мешает последующей диссекции, а за более длинный проксимальный конец удобнее осуществлять тракцию при выполнении паратрахеальной лимфодиссекции.
Под веной выделяется и клипируется правая бронхиальная артерия. Верхний этап мобилизации пищевода также начинается с рассечения медиа-стинальной плевры над позвоночником до купола плевральной полости. Пищевод выделяется максимально высоко, при этом необходимо аккуратно удалить цепочки лимфатических узлов по ходу правого и левого возвратных гортанных нервов.
На этом этапе следует остановиться более подробно. Для минимизации травмы возвратных нервов необходимо избегать использования гармонического скальпеля и монополярной коагуляции
при выделении соответствующих групп лимфоузлов. Диссекцию лучше выполнять «холодными» инструментами, лишь в крайних случаях используя точечную биполярную коагуляцию. Для выделения правого возвратного нерва медиастинальная плевра рассекается над правым блуждающим нервом в краниальном направлении. При этом визуализируется плечеголовной артериальный ствол и начальный отдел правой подключичной артерии. Основной ствол нерва отходит непосредственно от блуждающего нерва, располагается немного латеральнее и образует петлю по нижней полуокружности плечеголовного артериального ствола (рис. 5Г). Для выполнения лимфодиссекции по ходу левого возвратного гортанного нерва верхнегрудной отдел пищевода отделяется от мембранозной части грудного отдела трахеи и смещается кверху. Нерв располагается в борозде между пищеводом и трахеей (рис. 5В). После мобилизации пищевода с окружающей клетчаткой и лимфоузлами приступают к выполнению пара-трахеальной лимфодиссекции. Это один из наиболее сложных этапов в положении prone position. Для этого иногда приходится устанавливать дополнительный 5-миллиметровый порт. Проксимальная культя непарной вены смещается книзу, медиастинальная плевра рассекается краниально вдоль верхней полой вены.
Блок клетчатки мобилизуется от стенки трахеи, перикарда, задней стенки верхней полой вены и верхнего края правой легочной артерии. Верхней границей диссекции в этой зоне является уровень плечеголовного ствола аорты. Окончательный вид
Рис. 4. Выделение и резекция на протяжении грудного лимфатического протока: 1 - аорта; 2 - медиастинальная плевра, покрывающая аорту и параэзофагеальную клетчатку; 3 - пищевод; 4 - непарная вена; 5 - тело грудного позвонка; 6 - межреберные артерия и вена; 7 - грудной лимфатический проток; 8 - диафрагма
Рис. 5. Верхняя мобилизация с лимфодиссекцией по ходу возвратных гортанных нервов:
1 - правая
бронхиальная артерия;
2 - мобилизованный пищевод с окружающей клетчаткой;
3 - мембранозная часть грудного отдела трахеи;
4 - правый блуждающий нерв; 5 - левый возвратный гортанный нерв; 6 - правый возвратный гортанный нерв; 7 - верхняя полая вена
Г
средостения после моноблочной мобилизации пищевода с двухзональной медиастинальной лим-фодиссекцией представлен на рис. 6. Диссекция может считаться полной при условии визуализации всех анатомических структур, аналогично открытому торакотомному доступу. Таким образом, неважно, сколько портов используется и чем выполняется мобилизация. Имеют значение онкологически адекватный объем вмешательства и блок удаляемых тканей, включающий пищевод, окружающую клетчатку, лимфоколлекторы и нервные сплетения.
Плевральная полость дренируется одним дренажом, места установки портов ушиваются. После окончания торакоскопического этапа пациента переворачивают на спину. Абдоминальный этап может выполняться как открыто, так и лапаро-скопически. При этом формировать желудочный трансплантат можно интракорпорально или через мини-лапаротомию, выполненную под мечевидным отростком. Доступом по внутреннему краю левой
Рис. 6. Вид заднего средостения после двухзональной медиастинальной лимфодиссекции:
1 - левый главный бронх;
2 - правый главный бронх; 3 - бифуркация трахеи; 4 - левое легкое; 5 - дуга аорты;
6 - грудной отдел трахеи;
7 - правый блуждающий нерв; 8 - верхняя полая вена; 9 - культя непарной вены; 10 - правое легкое; 11 - левое легкое
кивательной мышцы выделяется шейный отдел пищевода, желудочный трансплантат выводится на шею и формируется пищеводно-желудочный анастомоз. Основными универсальными принципами являются отсутствие натяжения перемещенного желудочного стебля, хорошее кровоснабжение верхней части трансплантата и максимальная адаптация сшиваемых тканей. Вид пациентов после различных вариантов малоинвазивной резекции пищевода представлен на рис. 7.
Сегодня не вызывает сомнения, что торакоско-пическая резекция пищевода выполнима и онкологически адекватна. В крупных центрах эта операция не сопровождается увеличением количества осложнений и летальности. Кроме того, отмечена меньшая частота легочных осложнений и более высокое качество жизни у пациентов после торако-лапароскопической резекции пищевода. Учитывая современные возможности эндохирургии, наиболее правильно сформулировать не показания,
Рис. 7. Внешний вид пациентов после выполнения тораколапароскопической резекции пищевода. Стрелками показаны места установки портов
а противопоказания к выполнению данной операции: наличие выраженного спаечного процесса в плевральной полости, местнораспространенный характер опухоли пищевода или невозможность проведения однолегочной вентиляции.
Большинство хирургических осложнений, особенно на этапе внедрения, связано с нарушением техники применения, неправильным выбором или вынужденным использованием того или иного типа степлера. По данным различных авторов, онкологические результаты сопоставимы с таковыми при
открытых вмешательствах. Приступать к освоению малоинвазивной методики следует под руководством опытного хирурга или имея большой опыт открытой пищеводной хирургии. Качество проведенной операции и ее результат зависят не столько от технического обеспечения операционной, сколько от детального знания анатомии, владения техническими приемами мобилизации органа, возможности использовать любой вариант эзофагопластики в зависимости от клинической ситуации и соблюдения основных принципов онкохирургии.
Литература/References
1. Connors R.C., Reuben B.C., Neumayer L.A., et al. Comparing outcomes after transthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17,395 patients. J Am Coll Surg, 2007; Vol. 205: 735-40.
2. Ping Y., He M., Meng X., et al. Prevention and treatment of complications after surgical resection for esophageal and gastric cardiac cancers. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009; 89: 296-300.
3. Jamieson G.G., Mathew G., Ludemann R., et al. Postoperative mortality following oesophagectomy and problems in reporting its rate. Br J Surg. 2004; Vol. 91 (8): 943-7.
4. Stilidi I. Strategy of esophageal cancer surgery. Moscow,
2002
5. Cuesta M.A., van den Broek W.T., van der Pee Vol. t D.L., et al. Minimally invasive esophageal resection. Semin Laparosc Surg. 2004; Vol. 11: 147-60.
6. Dallemagne B., Weerts J.M., Jehaes C. Thoracoscopic Oesophagectomy Resection. In Cuesta M.A., Nagy A.G. Eds. Minimal Invasive Surgery in Gastroentestinal Cancer. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993: 59-68.
7. CuschieriA., Shimi S., Banting S. Endoscopic oesophagectomy through a right thoracoscopic approach. J R Coll Surg Edinb. 1992; Vol. 37 (1): 7-11.
8. Yamamoto M., Weber J.M., Karl R.C., et al. Minimally invasive surgery for esophageal cancer: review of the literature and institutional experience. Cancer Control, 2013; Vol. 20 (2): 130-7.
9. Luketich J.D., Alvelo-Rivera M., Buenaventura P.O., et al. Minimally invasive esophagectomy: outcomes in 222 patients. Ann Surg. 2003; Vol. 238 (4): 486-94.
10. Luketich J.D., Pennathur A., Awais O., et al. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1000 patients. Ann Surg, 2012; Vol. 256 (1): 95-103.
11. Cuschieri A. Thoracoscopic subtotal esophagectomy. Endosc Surg Allied Technol, 1994; Vol. 2: 21-5.
12. Palanivelu C., Prakash A., Senthilkumar R., et al. Minimally invasive esophagectomy: thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position-experience of 130 patients. J Am Coll Surg. 2006; Vol. 203: 7-16.
13. Rajan P.S., Vaithiswaran V., Rajapandian S., et al. Minimally invasive oesophagectomy for carcinoma oesophagus - approaches and options in high volume tertiary center. J Ind Med Assoc. 2010; Vol. 188 (10): 642-4.
14. Verhage R.J., Hazebroek E.J., Boone J., et al. Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer: a systematic review of the literature. Minerva Chir. 2009; Vol. 64 (2): 135-46.
15. Berger A.C., Bloomenthal A., Wekler B., et al. Oncologic efficacy is not compromised and may be improved with minimally invasive esophagectomy. J Am Coll Surg. 2011; Vol. 212 (4): 560-8.
16. Fabian T., Martin J.T., McKelvey A.A., et al. Minimal invasive esophagectomy: a teaching hospital's first year experience. Dis Esophagus. 2008; Vol. 21 (3): 220-5.
17. Kernstine K.H., De Armond D.T., Karimi M., et al. The robotic, 2-stage, 3-field esophagectomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004. Vol. 127 (6): 1847-9.
