CC BY
58
© Л. А. БОКЕРИЯ, З. Б. МАХАЛДИАНИ, 2005 УДК 616.12-089.844:616.12:615.846
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ.
II. ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ «ЛАБИРИНТ» С ПОМОЩЬЮ РАДИОЧАСТОТНОЙ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АБЛАЦИИ
Л. А. Бокерия, З. Б. Махалдиани
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в 2000—2004 гг. в операциях на беспородных собаках (n=23) проведена разработка и экспериментальная апробация торакоскопической модификации процедуры «лабиринт» на работающем сердце.
Исследование показало, что торакоскопическая модификация процедуры «лабиринт» — выполнима и безопасна при использовании жестких лапароскопических аблационных электродов.
Ключевые слова: эндоскопия, радиочастотная и ультразвуковая аблация, фибрилляция предсердий, операция «лабиринт».
In 2000 — 2004 at Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery experimentally (in 23pariah dogs) was developed and tested thoracoscopic modification of maze procedure on beating heart. It included epicardial ablation of pulmonary vein collector and atrial appendages and excision of atrial appendages on beating heart from 4 portal right and left thoracoscopy. Surgery was successfully performed using monopolar (in 8 cases) and bipolar (in 3 cases) cool radiofrequency ablation and ultrasound ablation (in 12 cases).
Key words: atrial fibrillation, endoscopy, radiofrequency ablation, ultrasound ablation, maze procedure.
В настоящее время торакоскопические методики с успехом применяются в различных разделах кардиохирургии [1—3, 5, 6]. Сказанное в полной мере относится и к лечению фибрилляции предсердий (ФП) [4]. По данным мировой литературы, торакоскопические технологии позволяют безопасно осуществить резекцию ушка левого предсердия (ЛП), а также выполнить аблацию коллектора легочных вен на работающем сердце.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В течение 2000—2004 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН было выполнено 23 операции торакоскопической модификации процедуры «лабиринт» на беспородных собаках обоего пола массой 15—18 кг. Операции проводились из левосторонней и правосторонней торакоскопии на работающем сердце в условиях открытого пневмоторакса. В экспериментальное исследование были включены три группы операций.
В 1-ю группу вошли два вида операций:
— операции (п=8), выполненные на ушке ЛП с помощью монополярного радиочастотного (РЧ) аблатора (Россия, г. Томск) и стандартного эндо-вазального монополярного катетера-электрода, применяемого при эндокардиальной холодовой РЧ-аблации в условиях рентгенооперационной;
— операции (n=3), выполненные на коллекторе легочных вен с помощью биполярного аппликатора «CardioBlate» фирмы «Medtronic».
2-ю группу составили операции (n=12), выполненные с помощью ультразвукового (УЗ) гармонического скальпеля «UltraCision» и 5-мм лапароскопического шарика-электрода фирмы «Ethicon».
В 3-ю группу включены два вида операций:
— процедуры резекции ушек предсердий (n=4) с помощью лапароскопических линейных сшивающих аппаратов фирм «Ethicon» и «Auto Suture» (США). Дистальная часть аппаратов содержала кассету с несколькими рядами титановых клипс и ножом для отсечения прошитой ткани. В исследовании использованы 45-мм и 60-мм кассеты для прошивания и отсечения ушек предсердий;
— процедуры (n=4) перевязки ушек предсердий:
ЛП (n=2) и ПП (n=2).
В работе использовалась 10-мм 30° оптика, многоразовый 5-мм лапароскопический инструментарий фирмы «Storz», а также стандартный видеокомплекс. Искусственная вентиляция легких осуществлялась с помощью аппарата РО-9. Проводился внутривенный тиопенталовый наркоз в сочетании с нейролептаналгезией.
При правосторонней торакоскопии собака находилась на левом боку, при левосторонней торакоскопии — на правом боку. Передние конечности
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
собаки были подтянуты к голове и фиксированы, чтобы освободить насколько возможно большую поверхность груди. Точки введения портов выбирались в соответствии с размером животного и формой грудной клетки, а также с учетом приемлемой маневренности хирургических инструментов. Схема расположения портов по форме напоминала ромб. При торакоскопической аблации коллектора легочных вен (ЛВ) и ушек предсердий использовались порты, которые применялись для осуществления оперативного доступа к правым отделам сердца из правосторонней торакоскопии и к левым отделам сердца из левосторонней торакоскопии.
Таким образом, при правосторонней торакоскопии I порт располагался в третьем межреберье, II и IV порты — в четвертом межреберье, III порт — в пятом межреберье. При левосторонней торакоскопии I порт помещался в пятом межреберье. Под контролем оптики устанавливали II и IV порт — в четвертом межреберье, III порт — в третьем межреберье. Изоляция коллектора легочных вен и ушек предсердий при процедуре «лабиринт» начиналась из правосторонней торакоскопии и продолжалась из левосторонней торакоскопии.
Аблация верхней стенки коллектора легочных вен из правосторонней торакоскопии
Процедура УЗ-аблации верхней стенки коллектора ЛВ из правосторонней торакоскопии осуществлялась через поперечный синус и проводилась в два этапа. На первом этапе ушко ПП отводилось за лигатуру (IV порт), над ВПВ в поперечный синус проводился электрод, после чего осуществлялась аблация; на втором этапе ВПВ отводилась вверх за тесьму (II порт), под ВПВ в поперечный синус проводился электрод, после чего аблация продолжалась.
Через III порт подтягивали лигатуру эндопетли на ушке ПП, при этом ушко несколько смещалось в каудальном направлении и открывался вход в поперечный синус справа. Затем в поперечный синус вводили 5-мм лапароскопический тампоно-держатель (I порт), с помощью которого по направлению к грудине несколько отводили восходящую аорту и легочный ствол. Данный прием позволял расширить полость поперечного синуса для облегчения выполнения в нем оперативных манипуляций. Использование тупфера дает возможность избежать повреждения стенки аорты и легочного ствола при УЗ-аблации верхней стенки коллектора ЛВ. Контролируемое через видеосистему прецизионное расположение УЗ-электрода на границе легочных вен и миокарда ЛП на максимально возможном удалении от пищевода должно исключить его непреднамеренную аблацию с по-
следующим развитием в этом месте перфорации. Шарик УЗ-электрода прижимали к верхней стенке коллектора легочных вен примерно в средней ее части, после чего инициировали УЗ-генератор и проводили УЗ-аблацию в течение 1—2 секунд. Затем УЗ-электрод переставляли в следующую точку, расположенную на 3 мм латеральнее созданной зоны некроза, и аблацию повторяли. Для создания линейной УЗ-аблации шарик электрода последовательно переставляли по границе свободной стенки ЛП и верхней стенки коллектора легочных вен. Расстояние между точками УЗ-аблации не превышало 3—4 мм, чтобы не произошло разрыва сплошной линии аблации (рис. 1, а).
На втором этапе аблации верхней стенки коллектора легочных вен УЗ-электрод необходимо было провести под ВПВ и расположить у верхней стенки правой верхней легочной вены, после чего выполнить линейную аблацию верхней стенки правой верхней легочной вены. Данную линию аблации, сделанную на II этапе доступом под ВПВ, необходимо было соединить с линией аблации, сделанной на I этапе доступом над ВПВ. Для проведения II этапа аблации через II порт подтягивали тесьму, проведенную вокруг ВПВ, при этом участок ВПВ несколько отводили по направлению к грудине, тем самым освобождалось пространство между нижней стенкой ВПВ и верхней стенкой правой верхней легочной вены. Под ВПВ проводили УЗ-электрод и прижимали к верхней стенке правой верхней легочной вены, после чего осуществлялась УЗ-аблация в течение 1—2 секунд. После окончания аблации УЗ-электрод несколько передвигали, и аблацию повторяли в новой точке. Затем электрод вновь переставляли, и УЗ-аблацию повторяли. Таким способом выполняли линейное повреждение мягких тканей (рис. 1, б). Линию аблации, сделанную на II этапе доступом под ВПВ, соединяли с линией аблации, сделанной на I этапе доступом над ВПВ.
Аблация правой стенки коллектора легочных вен из правосторонней торакоскопии
После выполнения аблации верхней стенки коллектора ЛВ из правосторонней торакоскопии линия аблации продлевалась на правую боковую стенку коллектора ЛВ. Для проведения адекватной аблации в данной зоне не требовалось осуществлять тракцию ВПВ и ушка ПП. Однако необходимо было отделить острым и тупым путем правую стенку ПП от правых легочных вен и подойти под ПП к дорзальной стенке ЛП, к месту отхожде-ния правых легочных вен из ПП. В связи с этим осуществление данных оперативных манипуляций на работающем сердце торакоскопическим способом было наиболее сложновыполнимой частью модифицированной процедуры «лабиринт».
а б
Рис. 1. Эндофото.
а — УЗ-аблация верхней стенки коллектора легочных вен доступом над ВПВ через поперечный синус перикарда из правосторонней торакоскопии.
1 — лапароскопический тампонодержатель; 2 — аорта; 3 — вход в поперечный синус справа; 4 — ВПВ; 5 — лапароскопический УЗ-шарик-электрод; 6 — передняя стенка ПП;
б — УЗ-аблация верхней стенки коллектора легочных вен доступом под ВПВ через поперечный синус перикарда из правосторонней торакоскопии.
1 — ВПВ; 2 — тесьма на ВПВ; 3 — 5-мм лапароскопический тампонодержатель; 4 — полунепарная вена; 5 — аорта; 6 — лапароскопический УЗ-электрод; 7 — правая стенка ПП; 8 — правая верхняя ЛВ; 9 — вход в поперечный синус справа.
При выполнении УЗ-аблации правой боковой стенки коллектора ЛВ использовался четырехпортовый правосторонний торакоскопичес-кий доступ, при этом I порт использовался для оптики, II порт — для тампонодержателя при отведении правых легочных вен от правой стенки ПП, III порт — для УЗ-электрода, IV порт — для сосудистого атравматичного граспера для захвата и отведения правой стенки ПП от правых легочных вен.
УЗ-электрод располагался у правой верхней легочной вены в точке, расположенной на 3—4 мм каудальнее края созданной ранее линии аблации верхней стенки коллектора ЛВ. После установки УЗ-электрода около правой стенки коллектора легочных вен проводили аблацию в течение 1—2 секунд. Затем УЗ-электрод переставляли на 3—4 мм каудальнее зоны предыдущей УЗ-аблации, и процедуру аблации повторяли снова. Таким образом, создавалась линия аблации на протяжении правой боковой стенки коллектора ЛВ (рис. 2).
Аблация и резекция ушка ПП из правосторонней торакоскопии
Для фиксации ушка ПП при его аблации использовался сосудистый зажим или зажим Бэбкока. При аблации латеральной стенки ушка ПП электроды вводили через II порт, зажим Бэбкока — через IV порт. Оптика находилась в III порту. При аблации медиальной стенки ушка ПП УЗ-элект-род или изогнутая МВ-антенна вводились через IV порт, 10-мм зажим Бэбкока или 5-мм атравма-тичный сосудистый граспер — через II порт. Длительность экспозиции шарика-электрода при УЗ-
аблации ушка ПП в среднем составляла 1—2 секунды (рис. 3).
Для резекции ушка ПП из правосторонней торакоскопии использовался 10-мм лапароскопический линейный сшивающего аппарат, снабженный съемными кассетами длиной 45 или 60 мм. Применение 60-мм кассеты было более предпочтительным, так как позволяло полностью захватить в бранши аппарата основание ушка ПП. Сосудистым атравматичным граспером или зажимом Бэбкока (IV порт) захватывалось ушко ПП для стабилизации. Основание ушка ПП захватывалось сшивающим аппаратом (III порт) и немного отводилось от ПП (отведение захваченного в аппарат ушка было необходимо для осуществления визуального контроля адекватности наложения аппарата на основание ушка ПП). Затем при сжатии ручек аппарата ушко прошивалось несколькими рядами клипс и отрезалось. При использовании съемной кассеты длиной 45 мм в одном случае основание ушка не было полностью захвачено в сшивающий аппарат. В результате этого ушко было отсечено не полностью. Несмотря на то что кровотечения не было, у основания ушка ПП остался непересеченным короткий перешеек мягкой ткани длиной около 5 мм (рис. 4, а).
С помощью 10-мм лапароскопических УЗ-нож-ниц (III порт) на минимальных уровнях мощности на работающем сердце оставшийся перешеек ушка ПП был отсечен. Таким комбинированным способом ушко ПП было полностью отсечено и выведено зажимом наружу через IV порт. При выполнении резекции ушка ПП сохранялся полный гемо-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
Рис. 2. Эндофото. УЗ-аблация правой боковой стенки коллектора ЛВ доступом под правой стенкой ПП из правосторонней торакоскопии.
1 — УЗ-электрод; 2 — правая стенка ПП; 3 — правая стенка коллектора ЛВ под ПП; 4 — правая верхняя ЛВ; 5 — правая нижняя ЛВ; 6 — тампонодержатель отводит в дорзальном направлении правые легочные вены.
Рис. 3. Эндофото. УЗ-аблация латеральной стенки ушка ПП из правосторонней торакоскопии.
1 — зажим Бэбкока; 2 — латеральная стенка ушка ПП; 3 — УЗ-электрод; 4 — зона некроза.
Рис. 4. Эндофото.
а — отсечение ушка ПП на работающем сердце с помощью лапароскопического линейного сшивающего аппарата из правосторонней торакоскопии.
1 — ушко ПП; 2 — автоматический сшивающий аппарат; 3 — зажим на ушке ПП.
б — отсечение ушка ПП на работающем сердце с помощью УЗ-ножниц ЕШ1соп из правосторонней торакоскопии.
1 — ушко ПП; 2 — лапароскопические УЗ-ножницы.
Рис. 5. Эндофото. УЗ-аблация нижней стенки коллектора ЛВ доступом под НПВ через косой синус перикарда из правосторонней торакоскопии.
1 — рассеченная складка перикарда между НПВ и правой нижней ЛВ; 2 — правая нижняя ЛВ; 3 — НПВ; 4 — нижняя стенка коллектора ЛВ; 5 — УЗ-электрод; 6 — доступ в косой синус перикарда под НПВ.
Рис. 6. Эндофото. УЗ-аблация верхней стенки коллектора ЛВ через поперечный синус из левосторонней торакоскопии.
1 — аорта; 2 — свободная стенка ЛП; 3 — с помощью 5-мм лапароскопического тампонодержателя отводится ствол аорты и легоч ный ствол; 4 — вход в поперечный синус слева; 5 — верхняя стенка коллектора ЛВ; 6 — легочный ствол; 7 — УЗ-шарик-электрод.
стаз в области культи отсеченного ушка. При этом ЭКГ оставалась без изменений, а центральная гемодинамика была стабильной (рис. 4, б).
Аблация нижней стенки коллектора легочных вен из правосторонней торакоскопии
При аблации нижней стенки коллектора ЛВ из правосторонней торакоскопии оптика находилась во II порту, электрод для аблации — в III порту, через IV порт вводился диссектор или осуществлялась тракция НПВ за тесьму. При подтягивании НПВ под ней открывался вход в косой синус перикарда, через который осуществлялся хирургический доступ к нижней стенке коллектора легочных вен. В правую плевральную полость вводили УЗ-электрод (III порт), НПВ подтягивали за тесьму (IV порт), под НПВ в косой синус проводили УЗ-электрод и прижимали к нижней стенке коллектора ЛВ. Инициировали УЗ-генератор, и в течение 1—2 секунд осуществлялась УЗ-аблация нижней стенки коллектора ЛВ. Затем шарик УЗ-электрода переставляли на 3—4 мм латеральнее созданной зоны аблации и процедуру УЗ-аблации повторяли в новом месте. Точки для УЗ-аблации выбирали с таким расчетом, чтобы создать линейное повреждение мягких тканей в месте впадения легочных вен в ЛП. Линия УЗ-аблации проводилась на максимально возможном удалении от рядом расположенных коронарных сосудов (рис. 5).
После выполнения оперативных манипуляций из правосторонней торакоскопии проводились оперативные манипуляции из левосторонней торакоскопии. Из данного доступа осуществлялась аблация верхней, левой боковой и нижней стенки коллектора ЛВ, а также ушка ЛП.
Аблация верхней стенки коллектора легочных вен из левосторонней торакоскопии
Аблация верхней стенки коллектора ЛВ из левосторонней торакоскопии осуществлялась из поперечного синуса, при этом ушко ЛП необходимо было сместить в сторону ЛЖ, чтобы открыть левый вход в поперечный синус.
Одновременно с отведением ушка ЛП в поперечный синус слева вводили 5-мм лапароскопический тупфер, с помощью которого в краниальном направлении отводили легочный ствол. С помощью данного приема расширяли просвет поперечного синуса и предотвращали непреднамеренную УЗ-аблацию магистральных сосудов и пищевода. Под контролем оптики в поперечный синус вводили УЗ-электрод (III порт) и прижимали к границе между ЛП и верхней стенкой коллектора ЛВ, после чего осуществляли УЗ-аблацию в течение 1—2 секунд. Затем шарик УЗ-электрода последовательно переставляли для аблации, чем со-
здавалась линейная УЗ-аблация верхней стенки коллектора ЛВ (рис. 6).
Аблация левой боковой стенки коллектора ЛВ из левосторонней торакоскопии
Для проведения аблации левой стенки коллектора ЛВ использовались два тупфера. Первым лапароскопическим тупфером (IV порт) заднебоковую стенку ЛП немного приподнимали по направлению к грудине и удерживали на время аблации в данном положении. Одновременно с этим вторым тупфе-ром (II порт) отсеченный край перикарда вместе с левым п. рЪгешсш отводили от заднебоковой стенки ЛЖ в латерально-дорзальном направлении.
10-мм 30° оптика располагалась в I порту, УЗ-электрод вводили в левую плевральную полость через III порт. Первым тупфером (IV порт) отводили к грудине и стабилизировали миокард заднебоковой стенки ЛП. Вторым тупфером (II порт) отводили в латерально-дорзальном направлении мягкие ткани с листком перикарда. Визуализировалась левая боковая стенка коллектора ЛВ. Шарик УЗ-электрода прижимали к границе легочных вен и заднебоковой стенки ЛП, после чего осуществлялась аблация в течение 1—2 секунд.
Для создания линейной аблации по всей левой боковой стенке коллектора ЛВ УЗ-электрод последовательно переставляли для последующих аблаций. Затем линию аблации левой стенки коллектора легочных вен продлевали до линии аблации, выполненной в поперечном синусе. Для проведения аблации в верхнем левом углу коллектора легочных вен основание ушка ЛП с рядом расположенными мягкими тканями ЛП отводили тупфером (IV порт) в медиально-каудальном направлении.
Аблация нижней стенки коллектора ЛВ из левосторонней торакоскопии
Аблация нижней стенки коллектора ЛВ осуществлялась из косого синуса перикарда. Двумя туп-ферами (II и IV порт) расширяли полость косого синуса. Через I порт в косой синус вводили 10-мм 30° лапароскоп, после чего осуществляли осмотр стенок синуса. При осмотре косого синуса перикарда из левостороннего торакоскопического доступа визуализировались:
- коронарные сосуды, проходящие между ЛП и ЛЖ;
- нижняя стенка коллектора ЛВ;
- НПВ и место ее впадения в ПП;
- линия аблации, выполненная на нижней стенке коллектора легочных вен доступом под НПВ из правосторонней торакоскопии;
- каудальный край линии аблации левой боковой стенки коллектора легочных вен, созданной из левостороннего торакоскопического доступа.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
Рис. 7. Эндофото. УЗ-аблация нижней стенки коллектора ЛВ доступом через косой синус перикарда из левосторонней торакоскопии.
1 — тампонодержателем отводится задняя стенка ЛЖ по направлению к грудине; 2 — задняя стенка ПЖ; 3 — лапароскопический УЗ-шарик-электрод; 4 — косой синус перикарда; 5 — НПВ; 6 — нижняя стенка коллектора легочных вен.
Двумя тампонодержателями (II и IV порт) расширяли полость косого синуса перикарда. В данный синус вводили УЗ-электрод (III порт), который подводили к левому краю линии УЗ-аблации, выполненной доступом под НПВ из правосторонней торакоскопии. Под контролем оптики в выбранной точке на нижней стенке коллектора ЛВ осуществлялась точечная УЗ-аблация в течение 1—2 секунд, после чего УЗ-электрод переставляли левее в новую точку и аблация повторялась. Затем процедура повторялась около 10 раз в новом месте. Таким способом создавалась линия аблации по всей нижней стенке коллектора ЛВ (рис. 7). Создаваемая линия УЗ-аблации соединяла между собой две созданные ранее линии аблации:
— линию УЗ-аблации нижней стенки коллектора ЛВ, выполненную под НПВ из правосторонней торакоскопии;
— линию УЗ-аблации левой боковой стенки коллектора ЛВ, выполненную из левосторонней торакоскопии.
Резекция ушка ЛП из левосторонней торакоскопии
Сосудистым зажимом или зажимом Бэбкока (II порт) захватывалось ушко ЛП и осторожно отводилось в латеральном направлении. Оптика располагалась в I порту. В левую плевральную полость вводили лапароскопический линейный сшивающий аппарат (II порт). В дистальную часть аппарата заводилось основание ушка ЛП. Под контролем оптики оценивалась адекватность захвата браншами сшивающего аппарата основания ушка ЛП. Необходимо было также исключить случайный захват в сшивающий аппарат рядом расположенных мягких тканей, в том числе левого легкого. После проверки правильности располо-
Рис. 8. Эндофото. Резекция ушка ЛП с помощью сшивающего аппарата из левосторонней торакоскопии.
1 — атравматичный зажим стабилизирует ушко ЛП; 2 — верхушка ушка ЛП; 3 — передняя стенка ЛЖ; 4 — зона расположения огибающей ветви левой коронарной артерии; 5 — лапароскопическим тампонодержателем отводится легкое; 6 — лапароскопический линейный сшивающий аппарат.
жения основания ушка ЛП в аппарате можно было приступить к отсечению ушка.
Сначала браншами аппарата сжимали основание ушка ЛП, при этом фиксировалась линия прошивания-разреза. Затем осуществлялось прошивание миокарда ушка ЛП несколькими рядами титановых клипс на всю глубину мягких тканей с одновременным автоматическим отсечением ушка ЛП с помощью выдвижного ножа аппарата. Процедура прошивания и одновременного отсечения ушка ЛП длилась около 2 с. После ее окончания свободное ушко ЛП с помощью зажима (IV порт) извлекали из плевральной полости наружу (рис. 8).
Перевязка ушка ЛП из левосторонней торакоскопии
Для перевязки ушка ЛП использовалась 90-см лигатура 2/0. Один край лигатуры с помощью диссектора вводили в левую плевральную полость через III порт. Затем данной лигатурой обхватывали основание ушка ЛП. Зажимом Бэбкока (IV порт) ушко ЛП захватывали и несколько отводили в медиальном направлении. Формировали несколько лигатурных узлов, которые с помощью толкателя узлов последовательно смещали снаружи внутрь и затягивали вокруг ушка ЛП. Ушко не отсекалось.
Монополярная холодовая РЧ-аблация ушка ЛП из левосторонней торакоскопии
При монополярной холодовой РЧ-аблации ушко ЛП фиксировали и отводили в латеральную или медиальную сторону с помощью атравматичного сосудистого зажима или зажима Бэбкока. Для управления гибким РЧ-электродом использовался дополнительный диссектор, которым стабилизировалась дистальная часть РЧ-катетера. При холодовой РЧ-аблации латеральной стенки основания
ушка ЛП ушко отводилось в медиальном направлении с помощью зажима (IV порт). Под контролем оптики (I порт) РЧ-катетер (III порт) с помощью диссектора (II порт) подводился к латеральной стенке основания ушка ЛП. После стабилизации ушка ЛП и установки РЧ-катетера активировали РЧ-генератор и в течение нескольких минут осуществляли монополярную холодовую РЧ-абла-цию в зоне основания ушка ЛП. Во время аблации РЧ-катетер с помощью диссектора медленно и плавно вели по всей линии основания ушка. С помощью оптики визуализировались результаты РЧ-аблации в виде светлой полоски шириной около 3 мм и длиной около 45 мм. При холодовой РЧ-абла-ции медиальной стенки ушка ЛП сосудистым ат-равматичным зажимом или зажимом Бэбкока (II порт) ушко ЛП отводили в латеральном направлении. Гибкий катетер для холодовой РЧ-аблации (IV порт) подводили к медиальной стенке основания ушка ЛП. Катетером управляли с помощью зажима (III порт). Под контролем оптики (I порт) с помощью зажима катетер устанавливался на основании ушка ЛП таким образом, чтобы исключить аблацию миокарда в зоне расположения огибающей ветви левой коронарной артерии. После проверки того факта, что зона расположения коронарных сосудов (ОВ) удалена не менее чем на 2 см от точки аблации, активировали РЧ-генератор и осуществляли холодовую РЧ-аблацию медиальной стенки основания ушка ЛП (рис. 9).
Ультразвуковая аблация ушка ЛП
УЗ-аблация ушка ЛП осуществлялась в зоне его основания. Для аблации использовался жесткий 5-мм лапароскопический шарик-электрод. Процедура осуществлялась из четырехпортовой левосторонней торакоскопии: I порт использовался для оптики, II порт — для зажима Бэбкока, IV порт — для УЗ-электрода. При УЗ-аблации медиальной стенки ушка ЛП атравматичным сосудистым зажимом или зажимом Бэбкока (II порт) фиксировали ушко ЛП и отводили в латеральном направлении. Под контролем оптики УЗ-электрод (IV порт) подводили к основанию ушка ЛП и располагали на удалении от зоны прохождения коронарных сосудов (ОВ). После оценки безопасности расположения УЗ-шарика-электрода активировали УЗ-генератор и осуществляли точечную УЗ-аб-лацию в течение 1—2 с. Для создания линейной аблации УЗ-электрод последовательно переставляли, и аблацию повторяли около 6—7 раз. При УЗ-аблации латеральной стенки ушко ЛП фиксировали зажимом Бэбкока (IV порт) и отводили в медиальном направлении. Лапароскопический УЗ-эле-ктрод (II порт) подводили к его основанию, после чего в течение 1—2 с проводилась точечная УЗ-аб-
лация. Для создания линии аблации УЗ-аблацию повторяли около 6—7 раз, последовательно переставляя УЗ-электрод (рис. 10).
Позиционирование биполярного РЧ-аппликатора на коллекторе легочных вен
Позиционирование биполярного РЧ-апплика-тора на коллекторе легочных вен осуществлялось из четырехпортового торакоскопического доступа (сначала из правосторонней, а затем из левосторонней торакоскопии). В исследовании использовался аппликатор «СагёюВЫе», который вводили беспортовым способом в четвертое межреберье в точке, где при проведении из правосторонней торакоскопии модифицированной процедуры «лабиринт» должен располагаться II порт. Оптика находилась в I порту. Тупым и острым путем отсепа-ровывали правую боковую стенку ПП от правых легочных вен. Одним тампонодержателем (IV порт) правую стенку ПП отводили медиально и по направлению к грудине, вторым тампонодержателем (III порт) правые легочные вены отводили в латерально-дорзальном направлении. После визуализации боковой стенки коллектора легочных вен бранши аппликатора вводили в поперечный и косой синусы перикарда.
После позиционирования аппликатора его бранши смыкались, имитируя биполярную РЧ-аблацию (рис. 11). Адекватность сжатия бранш аппликатора оценивалась по кривой артериального давления (АД) на самописце и экране монитора «НР 24С», интраоперационно регистрирующего параметры центральной гемодинамики. Смыкание бранш длилось не более 30 с. После размыкания бранш аппликатора он извлекался из грудной клетки. Восстановление АД происходило в течение 1—2 с.
Затем аналогичным образом осуществлялась имитация биполярной РЧ-аблации из левосторонней торакоскопии. Ушко ЛП отводилось зажимом Бэбкока или тампонодержателем (IV порт) в медиальном направлении. Биполярный РЧ-ап-пликатор вводили беспортовым способом в четвертое межреберье. Затем бранши аппликатора вводили в поперечный и косой синусы перикарда. После позиционирования бранш аппликатора около верхней и нижней стенки коллектора легочных вен бранши смыкались (рис. 12). Через 30 с бранши размыкались, аппликатор выводился из грудной клетки.
После окончания операций осуществлялся полный гемостаз, в перикард через порт устанавливался дренаж для контроля кровотечения. Затем перикард ушивали 3—4 отдельными экстракорпоральными узловыми швами с помощью 5-мм лапароскопического инструментария. После ушива-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
Рис. 9. Эндофото. Монополярная холодовая РЧ-аб-лация медиальной стенки ушка ЛП.
1 — РЧ-катетер; 2 — лапароскопическим зажимом фиксируется РЧ-катетер в необходимой точке; 3 — зажимом Бэбкока стабилизируется ушко ЛП; 4 — передняя стенка ЛЖ; 5 — зона расположения огибающей ветви левой коронарной артерии; 6 — ушко ЛП.
Рис. 10. Эндофото. УЗ-аблация медиальной стенки основания ушка ЛП из левосторонней торакоскопии. 1 — вход в поперечный синус перикарда слева; 2 — УЗ-шарик-электрод; 3 — созданная линия УЗ-аблации; 4 — медиальная стенка основания ушка ЛП; 5 — зажим Бэбкока на ушке ЛП.
Рис. 11. Эндофото. Сжатие легочных вен биполярным РЧ-аппликатором «CardioBlate» («Medtronic») из правосторонней торакоскопии.
1 — тесьма на BÜB; 2 — правая стенка ПП; 3 — тесьма на HÜB; 4 — левая бранша РЧ-аппликатора введена в поперечный синус перикарда иод BПB; 5 — правая бранша аппликатора введена в косой синус перикарда.
ния перикарда порты удалялись, дренаж подключался к вакуумной системе. Послойно единичными узловыми швами ушивались места введения троакаров, чем создавалась герметичность грудной клетки. После расправления легких дренаж удалялся, собака активизировалась, переводилась на самостоятельное дыхание и экстубировалась в среднем через 2 часа после окончания операции.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
B 1-й группе операций при монополярной ка-тетерной РЧ-аблации имелись трудности в управлении катетером. Данная проблема решалась с помощью дополнительного инструмента. Однако в связи с конструктивными особенностями РЧ-ка-тетера не удалось осуществить РЧ-аблацию верхней стенки коллектора легочных вен из поперечного синуса и нижней стенки коллектора легочных
Рис. 12. Эндофото. Сжатие легочных вен биполярным РЧ-аппликатором «СагёюВЫе» из левосторонней торакоскопии.
1 — ушко ЛП отведено зажимом Бэбкока; 2 — левая стенка ЛП; 3 — аорта; 4 — левая бранша аппликатора введена в косой синус перикарда; 5 — правая бранша аппликатора введена в поперечный синус перикарда.
вен из косого синуса. При имитации биполярной РЧ-аблации, выполнявшейся с помощью аппликатора «СагёюВЫе», отмечались некоторые сложности одновременного введения бранш аппликатора в синусы перикарда. Биполярный аппликатор вводили в грудную клетку беспортовым способом. При сжатии легочных вен происходило снижение АД с 130/70 мм рт. ст. до 35/15 мм рт. ст., при снятии аппликатора с легочных вен АД восстанавливалось до исходных значений за 1—2 с (рис. 13). В послеоперационном периоде изменений в поведении животных не было.
Во 2-й группе операций при УЗ-аблации с помощью шарика-электрода были естественные сложности в выполнении линейной аблации. Однако главным недостатком был эффект «кавитации». Фрагменты разрушенных тканей заполняли замкнутую плевральную полость и оседали на оп-
Ч
ір'^ццццц;^ 4ЦЦ/4Ц ^цц,ц,ц
2 4
у у
3^
Рис. 13. Интраоперационная запись АД и ЭКГ при торакоскопических манипуляциях на коллекторе легочных вен биполярным аппликатором «СагёюВЫе». 1 — кривая ЭКГ; 2 — падение АД до 35/15 мм рт. ст. во время полного сжатия коллектора ЛВ биполярным аппликатором «СагёюВЫе»; 3 — кривая АД; 4 — восстановление АД до исходных величин — 135/75 мм рт. ст. после снятия РЧ-аппликатора с коллектора легочных вен.
тике, что существенно затрудняло визуализацию операционного поля. При УЗ-аблации сохранялся высокий риск перфорации миокарда, в связи с этим аблация осуществлялась на минимальных уровнях мощности в течение 2 с. Несмотря на короткую экспозицию и минимальную мощность генератора, при патолого-морфологическом иссле-
довании, проведенном через 3 месяца после операции, выявлено трансмуральное повреждение миокарда (рис. 14).
В 3-й группе операций при резекции ушек предсердий во всех случаях отмечался полный гемостаз. При отсечении ушек ПП и ЛП нарушений ритма сердца не было. Средняя длительность резекции ушек предсердий составила 10 с. При торакоскопии через 3 мес после отсечения ушек предсердий не было выявлено нарушений линии шва и спаечного процесса в области резекции (рис. 15, 16).
В первых операциях были следующие осложнения: фибрилляция желудочков (ФЖ) с остановкой сердца (п=1) при вскрытии перикарда моно-полярными ножницами, ФЖ с остановкой сердца (п=1) после повреждения ОВ при катетерной РЧ-аблации медиальной стенки ушка ЛП. По всей видимости, рассечение перикарда на работающем сердце лучше осуществлять биполярными ножницами. При аблации ушка ЛП важно правильно позиционировать УЗ- и РЧ-электроды. Небрежное
а б
Рис. 14. Микропрепараты стенки ушка ЛП через 3 месяца после УЗ-аблации (окраска гематоксилином-эозином).
а — увеличение 60. 1 — эпикард; 2 — эндокард; 3 — трансмуральное повреждение стенки ЛП; б — увеличение 200. 1 — трансмуральное повреждение кардиомиоцитов ЛП.
Рис. 15. Макропрепарат сердца. Основание ушка ЛП через 3 мес после резекции ушка ЛП из левосторонней торакоскопии.
1 — основание ушка ЛП; спаечный процесс отсутствует.
Рис. 16. Макропрепарат сердца. Основание ушка ПП через 3 мес после резекции ушка ПП из правосторонней торакоскопии.
1 — основание ушка ПП; спайки отсутствуют.
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 3, 2005
повреждение миокарда при аблации в данной зоне имеет фатальные последствия.
Исследование показало, что осуществить тора-коскопическую модификацию процедуры «лабиринт» на работающем сердце с помощью жестких аблационных УЗ- и РЧ-электродов возможно и она является безопасной и эффективной процедурой.
ЛИТЕРАТУРА
Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий в «ске-летированном» виде для миниинвазивной реваскуля-ризации миокарда // Грудная и серд.-сосуд. хир.
— 2001. — № 3. — С. 15—21.
2. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Видеоэндохирургическая мобилизация правой желудочно-сальниковой артерии для миниинвазивной реваскуляризации миокарда // Там же. — 2001. — № 4. — С. 24—29.
3. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Видеоэндохирургическая мобилизация внутренних грудных артерий в «защищенном» виде для миниинвазивной реваскуляриза-ции миокарда // Там же. — 2000. — № 6. — С. 41—48.
4. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б., Соколов М. В. и др. Экспериментальная оценка возможностей применения торакоскопической техники при выполнении модифицированной процедуры лабиринт: хирургические и функциональные аспекты // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2003. — Т. 4, № 2.
— С. 21—27.
5. Махалдиани З. Б. Развитие роботов для кардиохирургии // Там же. — 2003. — Т. 4, № 2. — С. 34—40.
6. Махалдиани З. Б. Телеманипуляторные инструментальные системы в коронарной хирургии — первый мировой опыт // Там же. — 2003. — Т. 4, № 2. — С. 40—45.
© Л. А. БОКЕРИЯ, З. Б. МАХАЛДИАНИ, 2005 УДК 616.12-089.844:616.141:615.847.112
ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ.
III. МИКРОВОЛНОВАЯ АБЛАЦИЯ КОЛЛЕКТОРА ЛЕГОЧНЫХ ВЕН
Л. А Бокерия, З. Б. Махалдиани
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Хирургические способы лечения фибрилляции предсердий чрезвычайно эффективны, однако сложны и излишне травматичны. Менее травматичными являются миниинвазивные методы.
В 2000—2004 гг. в экспериментальном отделе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН в хронических операциях на беспородных собаках (n=17) осуществлена эпикардиальная микроволновая аблация коллектора легочных вен на работающем сердце с помощью оригинальных жестких 5-мм лапароскопических антенн и микроволнового генератора на полностью закрытой грудной клетке из четырехпортовой правосторонней и левосторонней торакоскопии.
Методика позволяет получить трансмуральное повреждение стенки левого предсердия. Процедура торакоскопической микроволновой аблации коллектора легочных вен на работающем сердце может быть применена у широкого круга пациентов.
Ключевые слова: торакоскопия, микроволновая аблация, коллектор легочных вен, фибрилляция предсердий.
Surgical approaches in treament of atrial fibrillation are effektive but extremely complicated and rather traumatic. Assuming this, miniinvazive surgery seems to be more appealing.
In 2000—2004 at the Department of experimental studies ofBakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery epicardial microwave ablation of pulmonary venous collector was performed on beating heart of 17 dogs. We used original rigid 5 mm laparoscopic antennas and microwave generator on completely closed chest from 4portal right and left thoracoscopy. This procedure led to transmural lesion of left atrial wall.
Key words: thoracoscopy, microwave ablation, pulmonary venous collector, atrial fibrillation.
Фибрилляция предсердий (ФП) является широко распространенной аритмией, влияющей на качество жизни и ее продолжительность. Существуют различные способы лечения
данной патологии. Однако медикаментозная тера пия, включая кардиоверсию, в ряде случаев неэф фективна. Хирургическое лечение ФП имеет до казанную эффективность в отдаленном послеопе
