CC BY
44
УДК: 616.348-007.61-053.2
DOI: http://dx.doi.orci/10.21145/2499-9954-2019-5-39-45
ТОПОГРАФИЯ И КОЛИЧЕСТВЕННО-ПОПУЛЯЦИОННЫИ СОСТАВ ТУЧНЫХ КЛЕТОК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ С БОЛЕЗНЬЮ ГИРШПРУНГА
Н. Ю. Широкова, Н. Ю. Орлинская, И. Ю. Карпова, Д. В. Давыденко, В. В. Паршиков,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Широкова Наталья Юрьевна - e-mail: [email protected]
Дата поступления 18.02.2019
Цель работы: изучить морфофункциональные особенности слизистой оболочки (СО) толстой кишки детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезни Гиршпрунга путем анализа клеточных взаимодействий, ответственных за обеспечение регенераторных процессов. Материалы и методы. С помощью гистохимического, иммуногистохимического и морфометрического методов исследования изучен операционный материал стенки прямой и сигмовидной кишки 16 детей в возрасте от 3 мес. до 7 лет (девять девочек, семь мальчиков), прооперированных по поводу болезни Гиршпрунга. Сформировано две клинические группы: с наличием участков тотального аганглиоза толстой кишки (п = 12) - I группа и гипоганглиоза (п = 4) - II группа. Группу сравнения составили дети с неизмененной СО кишечника, определяемой в процессе морфологического исследования биоптатов толстой кишки при подозрении на воспалительные заболевания кишечника (ВЗК). В СО толстой кишки изучен количественный, популяционный состав и топография тучных клеток как форм, оказывающих влияние на клеточные взаимодействия многокомпонентной слизистой оболочки в процессе регенерации. Результаты. Показано, что высокий уровень триптазопродуцирующих тучных клеток мышечного и подслизистого слоя детей I группы на фоне повышенного суммарного числа показателей тучных клеток сочетается со значительными изменениями нервных стволиков с полным отсутствием ганглиев и замещением их нервными волокнами и мелкими клетками элементов глии. Для детей II группы также характерно некоторое повышение тучных клеток, однако с минимальным содержанием триптазпро-дуцирующих форм, что сочеталось с менее выраженными дегенеративными изменениями нервного аппарата. Заключение. Определяемая корреляция числа триптазопродуцирующих тучных клеток с числом нервных стволиков с присущими им изменениями свидетельствует о существующей структурно-функциональной связи между ними и отражает направленность регенераторного процесса. Отсутствие или минимальное содержание триптазпродуцирующих тучных клеток в связи с нервными и мышечными волокнами, по-видимому, способствует оптимизации процессов регенерации в СО толстой кишки с возможностью восстановления ее функции.
Ключевые слова: болезнь Гиршпрунга, кишечная энтеральная система, аганглиоз,
тучные клетки, регенерация.
TOPOGRAPHY AND MORPHOMETRIC ANALYSIS OF INTESTINAL MAST MUCOUS MEMBRANE CELLS IN CHILDREN WITH HIRSCHSPRUNG'S DISEASE
N. Yu. Shirokova, N. Yu. Orlinskaya, I. Yu. Karpova, D. V. Davydenko, V. V. Parshikov,
FSBEI HE «Pryvolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Shirokova Natalia Yurievna - e-mail: [email protected]
Purpose of the study. To study the morphological and functional features of mucous membrane of the large intestine of children who underwent surgery for Hirschsprung's disease by analyzing the cellular interactionsresponsible for ensuring regenerative processes. Materials and methods. Using histochemical, immunohistochemicalandmorphometricresearchmethods,theoperationalmaterialoftherectumwallandsigmoid colonof16childrenaged3monthsto7years(9girls,7boys)operatedonforHirshprungdiseasewasstudied.Formed two clinical groups: with the presence of areas of total agangliosis of the colon (n = 12) - group I and hypogangliosis (n = 4) - II group. The comparison group consisted of children with unchanged mucous membrane of the intestine, determined in the process of morphological study of colon biopsy specimens with suspected inflammatory bowel disease (IBD). In colonic mucous membrane, the quantitative, population composition and topography of mast cells were studied as forms that affect the cellular interactions of the multicomponent mucosa in the regeneration process. Results. It was shown that a high level of tryptase-producing mast cells of the muscular and submucosal layer of children of group I against the background of an increased total number of mast cell indicators combined with significant changes in the nerve trunks with complete absence of ganglia and their replacement by nerve fibers and small cells of glial elements. For children of group II, there was also a slight increase in mast cells, but with a minimal content of tryptaz-producing forms, which was combined with less pronounced degenerative changes in the nervous system. Conclusion. The determined correlation of the number of tryptase-producing mast cells with the number of nerve trunks with their inherent changes indicates the existing structural and functional connection between them and reflects the direction of the regenerative process. The absence or minimum content of tryptase-producing mast cells in connection with the nerve and muscle fibers, apparently helps to optimize the processes of regeneration in the mucous membrane of the colon with the ability to restore its function.
Key words: Hirschsprung disease, intestinal enteral system, agangliosis, mast cells, regeneration.
Актуальность
Болезнь Гиршпрунга (БГ) - это врожденная аномалия развития толстой кишки, которая проявляется хронической неполной кишечной непроходимостью вследствие нарушения иннервации участка толстой кишки, приводящая к упорным запорам (нейрогенная форма кишечной непроходимости) и требующая выполнения сложных реконструктивных хирургических вмешательств. В связи с этим вопросам диагностики и коррекции данного заболевания посвящено огромное количество исследовательских работ ведущих детских отечественных и зарубежных хирургов, благодаря которым предложены пути коррекции этого заболевания и решены многие вопросы [1-4].
Доказано, что с возрастом у детей с болезнью Гиршпрунга патологические процессы в стенке кишки усугубляются за счет постоянно текущего воспалительного процесса и сформированного фиброза, который приводит к отягощению деструктивного процесса не только аганглио-нарного сегмента кишки, но и приводящих отделов толстой и тонкой кишок, поэтому диагноз «болезнь Гиршпрунга» должен быть установлен как можно раньше (период новорожденности и первые месяцы жизни), и ребенок как можно раньше должен быть прооперирован [5]. Золотым стандартом в вопросе диагностики болезни Гиршпрунга является гистологический метод исследования с оценкой биопсии слизистой оболочки (СО) прямой и сигмовидной кишки, в результате которого определяются гипертрофированные нервные стволы с отсутствием ганглиозных клеток и увеличение количества адренерги-ческих и холинергических нервных волокон. Также в качестве диагностической базы на современном этапе используется иммуногистохимический метод исследования с определением кальцийсвязывающего белка кальретини-на, который синтезируется только в функционирующих интрамуральных ганглиях толстой кишки, что является достоверным показателем сохранения функции кишки, и повышает его значимость в диагностике болезни Гирш-прунга [6-9].
К сожалению, акцент в подавляющем большинстве исследовательских работ смещен на методы коррекции оперативного лечения данной патологии [10-13], а сведения, касающиеся восстановления утраченных структурно-функциональных связей, микроокружения аганглионарных участков и клеточно-тканевых взаимодействий, а именно процессов регенерации СО толстой кишки, нами были обнаружены лишь в единичных работах, что по-видимому объясняется редкой патологией и малочисленностью клинических и гистологических наблюдений [14, 15].
Из источников специальной литературы известно, что СО кишечника представлена единой системой взаимосвязанных и взаимозависимых тканей (эпителиальной, соединительной и нервно-мышечной), развивающихся по единым биологическим законам. Существующая тесная и неразрывная пространственно-временная связь эпителиально- миоцито-стромальных и гемато-тканевых отношений осуществляется при участии энтеральной нервной системы, обеспечивающей не только биомеханическую основу, но и структурно-функциональную целостность органа. Расположенные в подслизистой основе и мышечной пластинке в условиях адаптационной
нормы энтеральные ганглии организованы во множество функциональных нейронов, синаптически связанных друг с другом и тесным пространственно-функциональным взаимодействием с клетками многокомпонентной слизистой оболочки [16].
Энтеральная глия морфологически и функционально подобна астроцитам ЦНС и является ключевым регулятором кишечного гомеостаза и активным участником развития патологии кишечника. Являясь частью компонентов вегетативной нервной системы, энтеральные ганглии способны функционировать независимо от центральной нервной системы, регулируя практически все функции многокомпонентной СО, в т. ч. микрососудистую циркуляцию и перистальтическую функцию кишки [17]. Следовательно, даже минимальные воспалительно-деструктивные изменения СО, подслизистой основы, очевидно, ограничивают нормальную сенсорно-моторную функцию кишки, нейронные связи в энтеральной нервной системе, что подтверждено фактами клинических наблюдений. Тем более, возникшая нейродегенерация с изменениями в структуре и функции кишечной глии с полном отсутствием ганглионарных клеток в межмышечном (ауэрбаховом) и подслизистом (мейсснеровом) сплетениях, вносит глубокое рассогласование во взаимодействии основных клеточных дифферонов тканевых систем, обеспечивающих тканевой гомеостаз и адекватную регенерацию. При этом важная роль отводится тучным клеткам, способным не только к активному синтезу БАВ, но и регулирующих с помощью медиаторов нервно-мышечную передачу импульсов путем высвобождения фактора роста нервов и восстановление нервных волокон, симпатических и холинергических нейронов [18, 19].
Уникальным свойством этих клеток, находящихся не только в собственной пластинке СО, подслизистой основе и мышечном слое, является способность в постоянно меняющихся условиях алгоритма существования кишечной стенки переключаться с одной биосинтетической функции на другую (с одной стороны, факторов, поддерживающих воспаление и протеолиз, с другой стороны, компонентов, блокирующих их и усиливающих регенераторные процессы путем выработки гепарансульфатов, тем самым участвуя в построении самих коллагеновых волокон и межклеточного матрикса в целом), изменяя не только свой иммунофенотип и функцию, но и оказывая влияние на микроокружение [20, 21]. Существует предположение, что тучные клетки взаимодействуют с кишечными нервами, и, по-видимому, участвуют в послеоперационной деструкции СО и нарушении перистальтики, что немаловажно при оценки регенераторных возможностей СО толстой кишки при послеоперационном вмешательстве. Так, рядом зарубежных авторов показано, что мобилизация и активация тучных клеток, продуцирующих факторы роста и находящихся вблизи гипертрофированных нервных стволиков (волокон), может быть направлена на регенерацию аганглионарных участков стенки кишки. Вместе с этим исследователями отмечено, что для восстановления функции нервных стволиков реакции тучных клеток, выделяющих факторы роста недостаточно и их роль в восстановлении функции кишки малоэффективна [22, 23]. Однако о наличии и изменениях плотности и количества
тучных клеток, выделяющих кроме фактора роста и другие медиаторы в виде протеолитических ферментов (триптазопродуцирующих), в этом процессе, не сообщалось. В связи с этим определенный интерес представляют тучные клетки, находящиеся при болезни Гиршпрунга в условиях сохраненной гистоархитектоники при минимально выраженных воспалительных изменениях СО толстой кишки, выделяющих триптазу.
Таким образом, несмотря на достигнутые результаты в диагностике и лечении БГ, проблема регенерации толстой кишки детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезни Гиршпрунга, остается актуальной и не решённой в полной мере [24-27], а недостаточное присутствие в современной литературе работ, отражающих структурно-функциональные изменения оперированной кишки, определяет актуальность изучения этой проблемы.
Цель исследования: изучить морфофункциональные особенности СО толстой кишки детей, перенесших оперативное вмешательство по поводу болезни Гиршпрунга путем анализа клеточных взаимодействий, ответственных за обеспечение регенераторных процессов.
Материалы и методы
Изучен операционный материал стенки прямой и сигмовидной кишки 16 детей в возрасте от 3 мес. до 7 лет (девять девочек, семь мальчиков), проопериванных в 2015-2016 годах по поводу болезни Гиршпрунга методом Соаве-Ленюшкина на базе хирургического отделения Областной детской клинической больницы Нижнего Новгорода.
Клинический диагноз был подтвержден рентгенологически и гистологически. В качестве морфологических методов верификации диагноза дополнительно использовали иммуногистохимические методы исследования с применением антител к кальретинину. Группу сравнения составили дети с неизмененной СО кишечника, которая определялась в процесса морфологического исследования биоптатов толстой кишки при подозрении на воспалительные заболевания кишечника.
Оперативное вмешательство пациентам выполнялось при наличии добровольного информированного согласия лица (родителей), представляющего его интересы, на проведение медицинских манипуляций и соответствовало требованию локального этического комитета Областной детской клинической больницы (протокол № 76 от 16.02.2015), разработанному в соответствии с Хельсинскими декларациями Всемирной медицинской ассоциации (1989).
Биопсийный материал, полученный при эзофагогастро-эндоскопии, фиксировали в 10% забуференном формалине (рН - 7,2-7,4), подвергали стандартной гистологической обработке с получением парафиновых срезов. Срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, альциановым синим, реактивом Шиффа. Для выявления волокнистых структур соединительной ткани и ней-роглии применяли окраску по Маллори, соединительнотканных структур и мышечной ткани - по Ван Гизону. Тучные клетки выявляли с помощью окраски по Романовскому Гимзе.
Иммуногистохимическое исследование: кальретинин определяли с использованием антител к кальретинину,
клон CAL6 (Leyca Biosystems, UK), триптазу тучных клеток выявляли с помощью антител Mast cell tryptase, clon AA1 (Dako, Дания). Иммуногистохимическое окрашивание проводили в автоматизированном модуле - BOND-MAX, используя систему детекции Bond polymer refine detection (протокол F) (Leyca Biosystems, UK).
Тучные клетки подсчитывали в слизистой оболочке, подслизистой оболочке, внутреннем мышечном слое. Клетки считались положительными при проявлении от умеренного до сильного окрашивания. Процент деграну-лированных тучных клеток в слизистой оболочке также оценивался в обеих группах. Количественную оценку результатов иммуногистохимических реакций проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200.
Результаты исследования
Большинство прооперированных были дети в возрасте от 1 до 3 лет, что составило 56,2% (девять человек), дети до 1 года - 43,5% (шесть человек), один ребенок в возрасте 7 лет. Дети до года (новорожденные с болезнью Гиршпрунга) - доношенные дети (97%), с поздним от-хождением мекония (88%).
По протяженности аганлионарной зоны больные распределились следующим образом: ректосигмоидная форма - 56%, ректальная - 44%.
В зависимости от варианта клинического течения БГ были выделены две клинические группы: пациенты с типичным клиническим течением (хронический колостаз) -составили 77,6%, с острой кишечной непроходимостью -22,4%. У большинства пациентов острая форма манифестировала в периоде новорожденности (96,6%), у 1 (3,4%) ребенка с ректосигмоидной формой - в возрасте 6 мес. У детей с протяженной формой БГ подобное клиническое течение встречалась чаще - в 62% случаев.
Сопутствующие заболевания и врожденные пороки развития у детей с БГ зарегистрированы у трех детей, из которых у двух отмечались пороки сердца, у одного ребенка генетическая патология - синдром Дауна.
При морфологическом исследовании у всех больных контрольной группы при гистологическом исследовании СО толстой кишки определялась сохраненная гистоархи-тектоника с нормальной конфигурацией крипт и типичным градиентом лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки СО, наличием лимфоидных узелков. В подслизистой основе обнаруживали одиночные и групповые ганглии и нервные стволики. В этих же биопта-тах с помощью ИГХ метода исследования определяли кальретинин, который в 100% случаев дал положительную реакцию, что указывало на адекватное функционирование интрамурального ганглиозного аппарата (рис. 1).
В группе детей с болезнью Гиршпрунга (аганглиозом) кальретинин был отрицательным в 91% случаев, в 9% -слабо положительным, что указывало не на тотальное, а на частичное поражение энтеральной нервной системы с ограничением функции кишки, что подтверждается не только дефицитом клеток, но и дегенеративным состоянием имеющихся интрамуральных нейронов (рис. 2).
При гистологическом исследовании СО толстой кишки, удаленной во время операции на уровне супрастенотичес-
РИС. 1.
Наличие кальретинина в СО толстой кишки при ИГХ-методе исследования с использованием антител к кальретинину у детей контрольной группы. Ув. х 10.
РИС. 2.
Отсутствие кальретинина в СО толстой кишки при ИГХ -методе исследования с использованием антител к кальретинину у детей с аганглиозом. Ув. х 10.
РИС. 3.
Гипертрофированные нервные стволики с дегенеративно-дистрофическими изменениями клеток глии. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 10.
РИС. 4.
Цепочка нервных стволиков в межмышечном сплетении, лишенных ганглионарных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 10.
РИС. 5.
Обедненные и опустошенные нервные стволы в окружении разрыхленных волокон. Окраска по Ван-Гизону. Ув. х 10.
РИС. 6.
Триптазопродуцирующие тучные клетки в собственной пластинке СО, подслизистой основе, мышечном слое стенки толстой кишки детей с болезнью Гиршпрунга. ИГХ-метод исследования с использованием антител в триптазе. Ув. х 20.
кого расширения, были выявлены участки фиброзного перерождения мышечного слоя, в то время как гистоархи-тектоника СО выглядела сохранной (91,2%) и была представлена криптами правильной конфигурации с регулярным расположением. Воспалительные изменения СО толстой кишки на уровне слабо/умеренно выраженного неактивного колита с небольшим числом ПЯЛ, представленных большей частью ЭГ с примесью НГ, обнаружены у 12 пациентов, выраженного колита с признаками активности воспалительного процесса - у трех пациентов; отек подслизистой основы был выявлен у 14 больных, гипертрофия мышечного слоя - у 16, фиброз межмышечного пространства - у 11. У одного ребенка выявлена выраженная диффузная нейтрофильная инфильтрация слизистой оболочки, подслизистой основы и очаговая гнойная инфильтрация мышечной пластинки. Обращало на себя внимание обилие в подслизистой основе паралитически расширенных разнокалиберных кровеносных сосудов, большинство из которых имели свободный просвет (78,6%), явления слабо/умеренно выраженного стаза эритроцитов наблюдалось в 21,1% случаев, полнокровие - достаточно редко (3,3%). Полное отсутствие ганглио-нарных клеток подслизистого и мышечного слоя регистрировалось у 12 детей. В этих участках были обнаружены только тяжи нервных волокон. Подслизистый и мышечный слой стенки кишки четырех детей содержал небольшое число нервных волокон, окруженных грубой фиброзной тканью, а сами ганглии находились в состоянии дегенерации и были представлены минимальным числом дистрофически измененных клеток с вакуолизи-рованной цитоплазмой (уменьшением их количества до 1-2 в полях зрения).
У трех пациентов с БГ были выявлены нарушения в энте-ральной нервной системе межмышечного и подслизистого слоя в виде гипертрофированных нервных стволов и ганглиев. Необходимо отметить, что выявленная гипертрофия нервных стволов и гиперплазия были характерны главным образом для myenteric сплетения пациентов с выраженными воспалительно-дегенеративными и структурными изменениями СО толстой кишки и связаны с проникновением клеток с агрессивным потенциалом в виде эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов в подслизистый и мышечный слой, выраженный лизирующий эффект которых оказывал мощный повреждающий эффект на дистрофически измененные нейроны генетически аномальной энтеральной нервной системы кишки, что в свою очередь обусловливает дальнейшую деструкцию и
функциональную несостоятельность органа. В этих случаях глиальные клетки отсутствовали, а в области нервного сплетения вместо узлов имелись лишь нервные волокна с мелкими клетками, содержащими ядра, богатые хроматином - элементы глии, ориентированные в одном направлении и распадавшиеся на несколько ветвей без образования типичных сплетений (рис. 3, 4).
При морфологическом анализе волокнистых структур стенки кишки также были выявлены изменения. В СО и поверхностном отделе подслизистой основы прямой кишки при гистохимическом исследовании было обнаружено окрашивание нервных волокон различной степени интенсивности. У пациентов, не имеющих ганглиозных клеток ни в подслизистой основе, ни в межмышечном сплетении, присутствовали только слабо окрашенные нервные волокна. Так, в группе детей с аганглиозом в аганглионар-ных участках определялись крупные тяжи волокон в состоянии деструкции, напоминающие пучки нервных волокон, состоящие из глиальных элементов и лишенные нервных волокон, фокусы их разрастания с участками разрыхления, что свидетельствует о патологических изменениях волокон. Также наблюдались дегенеративные изменения гладкомышечных клеток, особенно в наружном мышечном слое (рис. 5).
При морфометрическом исследовании СО толстой кишки детей контрольной группы общее количество тучных клеток собственной пластинки СО было значительно выше числа тучных клеток подслизистой основы и мышечного слоя с присущим им расположением зрелых и средней степени зрелости форм тучных клеток вблизи базальных мембран криптального эпителия, что составляет более 81,8% от их общего количества. Триптазопродуцирующие тучные клетки выявлялись в единичном выражении и определялись преимущественно в периваскулярной позиции. Для детей, прооперированных по поводу болезни Гиршпрунга, число тучных клеток в собственной пластинке СО оказалось практически неизмененным и несколько повышенным в глубоких отделах стенки кишки относительно группы контроля (р < 0,05). В мышечном слое и подслизистой основе тучные клетки были расположены в основном поодиночке (рис. 6).
Проведенный иммуногистохимический анализ тучных клеток, выделяющих триптазу в СО толстой кишки (таблица) при Болезни Гиршпрунга, показал наиболее высокую активность при тотальном аганглиозе. При их общем количестве, определяемом с помощью окраски по Романовс-кому-Гимзе (1986), процент тучных клеток, выделяющих
ТАБЛИЦА.
Морфометрические показатели тучных клеток стенки кишки при болезни Гиршпрунга
Тучные клетки (на мм2) болезнь Гиршпрунга Контрольная группа (норма), медиана [Q25-Q75] Уровень разницы между группами
Гипоганглиоз, n = 4, медиана[Q25-Q75] Аганглиоз, n = 12, медиана[Q25-Q75]
в слизистой оболочке 442 [394-490] 475 [437-513] 412 [380-443] р < 0,05
в подслизистой оболочке Submucosa 192 [179-209] 287 [270-301] 129 [113-139] р < 0,05
в мышечном слое Muscle layer 79 [66-87] 121 [109-138] 51 [48-56] р < 0,05
число нервных стволиков Submucosa 2-4 0-1 8-15 р < 0,05
число нервных стволиков мышечного слоя 9-11 2-4 19-26 р < 0,05
Примечание: достоверность различий по сравнению с неизмененной (СО) (р < 0,05)
триптазу, достигал 89%. При этом необходимо отметить, что большинство из тучных клеток, иммунопозитивных к триптазе, были частично или максимально дегранулиро-ванными и расположены в ряде случаев вблизи нервных волокон, что свидетельствует о степени их активности и деструктивном влиянии выделяемыми ими гранул на состояние нервного волокна, что способствует дальнейшему усугублению без того нарушенного процесса регенерации в оперированной кишке. Установлена обратная корреляционная зависимость числа тучных клеток, продуцирующих триптазу от количества нервных стволиков (г = 0,75; р = 0,02). Очевидно, тучные клетки могут существенно влиять на процессы регенерации (замедлять их) и способствовать поддержанию нарушенных структурно-функциональных изменений (таблица).
Установлено, что некоторые из ТК толстой кишки при БГ были расположены вблизи гипертрофических нервных стволов, что служит доказательством связи между энте-ральной нервной системой в аганглионарной кишке и тучными клетками, которые вероятно, также влияют и на гипертрофированные нервные стволики. В этом случае мобилизация и активация тучных клеток, продуцирующих триптазу, вероятно, направлена на поддержание деструктивного процесса в дефектной нервной системе.
Заключение
Болезнь Гиршпрунга остается одним из наиболее тяжелых врожденных пороков развития органов брюшной полости у детей, характеризуется отсутствием клеток внутренних парасимпатических ганглиев, располагающихся как в подслизи-стом сплетении, так и в межмышечном сплетении задней кишки. Развитие заболевания связано с неспособностью клеток нервного гребня мигрировать в направлении дис-тального отдела кишечной трубки, а в клиническом отношении заболевание представляет собой наиболее распространенную форму врожденной кишечной непроходимости [28]. Установлены генетические и молекулярные механизмы, лежащие в основе заболевания, обнаружены мутации кодирующих регионов, основные регуляторы развития ЖКТ, а также некоторые гены, необходимые для обеспечения эпители-ально-мезенхимного взаимодействия [29]. Также определена и доказана роль в обеспечении регенераторного процесса резидентных клеток собственной пластинки СО кишечника, одним из представителей которых являются тучные клетки, многофункциональность (разнонаправленность вырабатываемых ими гранул) которых оказывает влияние на составляющие паттерны многокомпонентной СО [30]. Так, кроме структурообразовательного и провоспаплительного действия, по данным современной литературы, им присуща функция защиты нейронов от окислительного стресса, обусловленного длительным воспалительным процессом или механическим повреждением, что имеет особую ценность при послеоперационном восстановлении стенки кишечника по поводу болезни Гиршпрунга [31, 32]. Нахождение в нашем случае тучных клеток, продуцирующих триптазу, т. е. факторов, поддерживающих воспаление и протеолиз, служит доказательством их активной роли в прогрессирвании и усугублении дегенеративного процесса в интрамуральном нервном аппарате, деструктивное влияние которых возможно создает условия для несостоятельности и постепенной гибели нейронов. Более высокое их общее количество и
локализация вблизи гипертрофированных нервных стволиков у пациентов с БГ, чем у пациентов контрольной группы с нормальной функцией кишечника свидетельствует о влиянии тучных клеток на измененную энтеральную нервную систему в аганглионарной кишке. Полагаем, что мобилизация и активация тучных клеток, которые продуцируют триптазу в этом случае служат поддержанию и закреплению имеющихся изменений в энтеральной нервной системе. Очевидно, что для поддержания и сохранения нормальной структуры нервных стволиков необходимо обнаружение зрелых тучных клеток, продуцирующих компоненты ЭЦМ, факторы роста, находящихся в связи с нервными волокнами, что создает условия для оптимизации процессов регенерации волокон в данном отрезке кишки и предотвращения гибели нейронов.
Таким образом, определяемая высокая биологическая триптазная активность тучных клеток позволяет думать о возможности их непосредственного влияния в дифферен-цировке клеточного микроокружения в ответ на изменение алгоритма существования в окружающих тканях. Интерактивная роль тучных клеток раскрывается не только во влиянии на составляющие энтеральной нервной системы, но и особенностях ее регенерации в аганглионарных участках толстой кишки.
Приведенные гистологические данные могут быть использованы для выяснения причин гибели интраму-ральных сплетений больных с рассматриваемым заболеванием.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, а также финансовой поддержки с какой-либо отраслью (через инвестиции, занятость, консультации, владение акциями, гонорары).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Морозов Д.А., Пименова Е.С. Болезнь Гиршпрунга и дисганглиозы кишечника. Современная хирургическая тактика в Российской Федерации // Российский симпозиум детских хирургов с международным участием: болезнь Гиршпрунга и нейроинтестинальная дисплазия у детей. 19 апреля 2017 г.
MorozovD.А., Pimenova E.S. Bolezn' Girshprunga idisgangliozy kishechnika. Sovremennaya khirurgicheskaya taktika v Rossijskoj Federatsii // Rossijskij sim-pozium detskikh khirurgov s mezhdunarodnym uchastiem: bolezn' Girshprunga i nejrointestinal'naya displaziya u detej. 19 aprelya 2017 g.
2. Swenson O. Hirschsprung's disease: a review. Pediatrics. 2002. № 109. Р. 914-918.
3. Говорухина О.А. Диагностика и лечение Болезни Гиршпрунга у детей на современном этапе. Новости хирургии. 2017. Т. 25. № 5. С. 510-517.
Govorukhina O.Ä Diagnostika i lechenie Bolezni Girshprunga u detej na sovremennom ehtape. Novosti khirurgii. 2017. T. 25. № 5. S. 510-517.
4. Дронов А.Ф., Холостова В.В. Эволюция методов диагностики и лечения Болезни Гиршпрунга у детей. Рос. вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 3. № 2. С. 16-20.
Dronov Ä.F., KHolostova V.V. EHvolyutsiya metodov diagnostiki i lecheniya Bolezni Girshprunga u detej. Ros. vestnik detskoj khirurgii, anesteziologii i reani-matologii. 2013. T. 3. № 2. S. 16-20.
5. Говорухина О.А., Аверин В.И., Махлин А.М., и др. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей раннего возраста. Достижения медицинской науки Белоруси. 2016.
Govorukhina O.Ä., Äverin V.l., Makhlin Ä.M., i dr. Sovremennye aspekty diag-nostiki i khirurgicheskogo lecheniya bolezni Girshprunga u detej rannego voz-rasta. Dostizheniya meditsinskoj nauki Belorusi. 2016.
6. Ионов А.Л., Сулавко Я.П., Пичугина М.В., и др. Морфологические основы диагностики нейроинтестинальной дисплазии, аганглиоза толстой кишки и их лечение у детей // Российский симпозиум детских хирургов с международным участием: болезнь Гиршпрунга и нейроинтестинальная дисплазия у детей. 19 апреля 2017.
lonov A.L., Sulavko YA.P., Pichugina M.V., i dr. Morfologicheskie osnovy di-agnostiki nejrointestinal'noj displazii, aganglioza tolstoj kishki i ikh lechenie u detej//Rossijskij simpozium detskikh khirurgov s mezhdunarodnym uchastiem: bolezn' Girshprunga i nejrointestinal'naya displaziya u detej. 19 aprelya 2017.
7. Musa Z.A., Qasim B.J., Ghazi H.F. Diagnostic roles of calretinin in hirschsprung disease: A comparison to neuron-specific enolase. Saudi J Gastroenterol. 2017. № 23 (1). Р. 60-66.
8. Najjar S., Ahn S. Image processing and analysis of mucosal calretinin staining to define the transition zone in hirschsprung disease: a pilot study. Eur J Pediatr Surg. 2018.
9. Mukhopadhyay B., Sengupta M., Das С. Immunohistochemistry-based comparative study in detection of Hirschsprung's disease in infants in a Tertiary Care Center.J Lab Physicians. 2017. № 9 (2). Р. 76-80.
10. Бекишева А.Н., Махнева А.Ф., Булегенова М.Г. Морфологические и им-муногистохимические аспекты диагностики болезни Гиршпрунга (обзор литературы). Medicine. 2017. № 9 (183). С. 41-47.
Bekisheva A.N., Makhneva A.F., Bulegenova M.G. Morfologicheskie i immu-nogistokhimicheskie aspekty diagnostiki bolezni Girshprunga (obzor literatury). Medicine. 2017. № 9 (183). S. 41-47.
11. Морозов Д.А., Пименова Е. С., Филиппов Ю. В. Операция O. Swenson — базовая технология хирургии болезни Гиршпрунга. Детская хирургия. 2016. № 20 (4). С. 42-46.
Morozov D.A., Pimenova E. S., Filippov YU. V. Operatsiya O. Swenson — ba-zovaya tekhnologiya khirurgii bolezni Girshprunga. Detskaya khirurgiya. 2016. № 20 (4). S. 42-46.
12. Сварич В.Г., Киргизов И. В. Наш опыт лечения болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия. 2016. № 20 (5). С. 264-268.
Svarich V.G., Kirgizov I. V. Nash opyt lecheniya bolezni Girshprunga u detej. Detskaya khirurgiya. 2016. № 20 (5). S. 264-268.
13. Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Холостова В.В., Залихин Д.В., Маннанов А.Г. Операция Соаве при болезни Гиршпрунга у детей — 50-летний опыт применения. Детская хирургия. 2016. № 20 (6). С. 303-309.
Dronov A.F., Smirnov A.N., KHolostova V.V., Zalikhin D.V., Mannanov A.G. Operatsiya Soave pri bolezni Girshprunga u detej—50-letnij opyt primeneniya. Detskaya khirurgiya. 2016. № 20 (6). S. 303-309.
14. Ионов А.Л., Гогина А. А., Сулавко Я. П. Повторные операции после хирургического лечения болезни Гиршпрунгау детей. Детская хирургия. 2017. № 21 (1). С. 42-46.
lonov A.L., Gogina A A., Sulavko YA. P. Povtornye operatsii posle khirur-gicheskogo lecheniya bolezni Girshprungau detej. Detskaya khirurgiya. 2017. № 21 (1). S. 42-46.
15. Szylberg L., Marszalek A. Diagnosis of Hirschsprung's disease with particular emphasis on histopathology. A systematic review of current literature. Prz Gastroenterol. 2014. № 9 (5). Р. 264-269.
16. Gershon M.D., Ratcliffe E.H. Developmental biology of the enteric nervous system: pathogenesis of Hirschsprung's disease and other congenital dysmotilities. Semin Pediatr Surg. 2004. № 13. Р. 224-235.
17. Brian D. Gulbransen. Enteric Glia. Journal of Neuroinflammation. 2010. № 7. Р. 37.
18. Рябиченко Е.В., Бондаренко В.М. клинико-мозговые взаимоотношения в норме и патологии (обзор литературы). Верхневолжский мед журнал. 2013. Т. 11. С. 34-39.
Ryabichenko E.V., Bondarenko V.M. kliniko-mozgovye vzaimootnosheniya v norme i patologii (obzor literatury). Verkhnevolzhskij med zhurnal. 2013. T. 11. S. 34-39.
19. Leon A., Buriani A., Dal Toso R., Fabris M., Romanello S. et al. Mast cells synthesize, store and release nerve growth factor. Proc Natl Acad Sci USA 1994. № 91. Р. 3739-3743.
20. Coskun N., Sindel M., Elpek G.O. Mast cell density, neuronal hypertrophy and nerve growth factor expression in patients with acute appendicitis. Morphol (Warsz). 2002. № 61. Р. 237-243.
21. Guy-Grand D., Dy M., Luffau G., Vassalli P. Gut mucosal mast cells. Origin, traffic, and differentiation. J Exp. 1984. № 160. Р. 12-28.
22. Enerback L., Befus A., Bienenstock J., Denburg J. Mast cell heterogeneity: the evolution of the concept of a specific mucosal mast cells. Mast cell differentiation and heterogeneity. Raven Press, New York, USA. 1986. Р. 1-21.
23. Sand E. Mast cells reduce survival of myenteric neurons in culture. Neuropharmacology. 2009. Vol. 56. № 2. P. 522-530.
24. Yadav A.K., Mishra K., Mohta A., Agarwal S.. Hirschsprung's disease: is there a relationship between mast cells and nerve fibers? World J Gastroenterol. 2009. № 15 (12). Р. 1493.
25. Kobayashi H., Yamataka A., Fujimoto T., Lane G.J., Miyano T. Mast cells and gut nerve development: implications for Hirschsprung's disease and intestinal neuronal dysplasia. J Pediatr Surg. 1999. № 34 (4). Р. 543-548.
26. Caughey G.H. Serine proteinases of mast cell and leukocyte granules. A league of their own. Am J Respir Crit Care Med. 1994. № 150. Р. 138-142.
27. Ostertag D., Annahazi A., Krueger D. Tryptase potentiates enteric nerve activation by histamine and serotonin: Relevance for the effects of mucosal biopsy supernatants from irritable bowel syndrome patients. Neurogastroenterol Motil. 2017. № 29 (9). Р. 321-326.
28. Raithel M., Winterkamp S., Pacurar A. Release of mast cell tryptase from human colorectal mucosa in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol. 2001. № 36. Р. 174-179.
29. Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2004. № 126. Р. 693-702.
30. Lakhan S.E., Kirchgessner A. Neuroinflammation in inflammatory bowel disease. Journal of Neuroinflammation. 2010. № 7 (1). Р. 36-41.
31. Amiel J., Lyonnet S. Hirschsprung disease, associated syndromes, and genetics: a review. J Med Genet. 2001. № 38. Р. 729-39.
32. Furgal A., Litwin J. Distribution of mast cells along and across successive segments of the rat digestive tract: a quantitative study. Folia Histochem Cytobiol. 1998. № 36. Р. 19-27.
33. Abdo H., Derkinderen P., Gomes P. Enteric glial cells protect neurons from oxidative stress in part via reduced glutathione. FASEB. 2009. № 24. Р. 1-13.
ш
