CC BY
105
УДК 617.7-77 ББК 56.7 / 54.54
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ КАК ЭТАП В СОЗДАНИИ
ГЛАЗНЫХ ПРОТЕЗОВ
Е.С. НИКОЛЕНКО, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
Аннотация
Лицо человека - это его визитная карточка, любой дефект лица влияет на самооценку человека и оказывает негативное психологическое воздействие. Эстетические и психологические последствия, вызванные потерей одного глаза, в первую очередь из-за асимметрии лица, можно свести к минимуму средствами офтальмопластики и пластической хирургии. Современной офтальмологии известны стандартные (массовые) протезы, которые изготавливают без учета особенностей глазной полости конкретного пациента, и индивидуальные протезы, создающиеся с учетом топографического строения глаза, индивидуальных особенностей конъюнктивальной полости, цвета, размера, цветовых и рельефных характеристик радужки, склеры парного глаза, расположения сосудистого рисунка.
Ключевые слова: глазной протез, глаз, имплантат, стандартный протез, индивидуальный протез.
Актуальность. Энуклеация и эвисцерация (удаление глаза) составляют от 1 до 4% среди всех офтальмологических операций как следствие тяжелой травматической патологии, воспалительных процессов, абсолютной глаукомы, онкологических заболеваний, панофтальмита. Основными показаниями при этом являются: угроза развития симпатического воспаления (при травме), профилактика возможных рецидивов и метастазирования процесса (при онкопатологии), устранение болевого синдрома (при глаукоме и воспалении) и достижение оптимальных косметических результатов. Обязательной частью социальной, медицинской и психологической реабилитации лиц с анофтальмом является глазное протезирование [2, 3].
Цель работы. На основании этого факта нами была поставлена цель изучить роль топографического строения органа зрения на процесс создания и установки глазных процессов.
Материалы и методы. Всего в ходе исследования были проанализированы разные доступные источники литературы. На их основе была проведена сравнительная характеристика сведений и подведение результатов с написанием данной статьи.
Результаты и обсуждение. Глазные протезы, помимо косметического результата, позволяют сохранить форму и объем
конъюнктивальной полости, препятствуют укорочению и деформации сводов, поддерживают веки, не допуская атонии мышц; помогают восстановить правильное положение слезных точек и слезных канальцев, предохраняют от скопления отделяемого в конъюнктивальной полости; препятствуют травматизации слизистой завернувшимся внутрь краями век и ресницами; защищают конъюнктивальную полость от раздражающего действия внешних агентов: ветра, холода и пыли [1].
Следует отметить, что важно осуществлять ранее протезирование (обычно на 3 сутки после энуклеации), способствующее формированию конъюнктивальной полости, а также с целью предупреждения возникновения асимметрии лицевого отдела черепа. Так как при временном затягивании операции по протезированию органа зрения вследствие свободного пространства, "пустоты" в орбите произойдёт изменение строения черепа. Перед установкой собственно глазного протеза необходимо сформировать конъюнктивальную полость и опорно-двигательную культю. Для создания подвижной культи важно знать анатомию глазодвигательных мышц.
Движения глазного яблока осуществляются с помощью шести глазодвигательных мышц: четырех прямых - наружной и внутренней (m. rectus externum, m. rectus internum), верхней и нижней (m. rectus superior, m. rectus inferior) и
двух косых - верхней и нижней (m. obliguus superior, m. obliguus inferior). От фасциальной оболочки глазодвигательных мышц и теноновой капсулы идут многочисленные тяжи к стенкам орбиты (рис. 1).
Фасциально-мышечный аппарат
обеспечивает фиксированное положение глазного яблока, а также придает плавность его движениям [5].
Рис. 1. Мышцы глаза (Брошевский Т.И., Бочкарева А.А., 1983).
В связи с повышением косметических требований пациента и хирурга к результатам лечения большинство офтальмохирургов, занимающихся реконструктивной хирургией орбиты, склоняются к щадящим методикам удаления глаза, для сохранения мышечно-фасциальных внутриорбитальных связей. Однако во многих офтальмологических стационарах до сих пор проводится традиционная энуклеация [11, 12].
Удаление глазного яблока без восполнения полости приводит к развитию
анофтальмического синдрома, комплекса косметических и функциональных недостатков. Имплантация ткани недостаточного объема, рассасывание аутотрансплантатов, уменьшение объема аллогенных, а также миграция, обнажение, нагноение и выталкивание искусственных имплантатов привело к необходимости анализа причин осложнений; применения различных имплантационных материалов и поиска новых материалов для формирования опорно-двигательной культи.
Применение аутотканей, таких как жир, аутохрящ, широкая фасция бедра, кожа с клетчаткой, височно-фасциальный лоскут, дает кратковременный эффект из-за рассасывания или рубцового сморщивания пересаженных тканей [4, 6].
Из аллотканей широко применяется реберный аллохрящ и аллоплант для
формирования опорно-двигательной культи (ОДК) серии "Аллоплант".
Большинство синтетических материалов со временем мигрируют, инкапсулируются, нагнаиваются и отторгаются в 10-60% случаев.
В настоящее время в клиниках нашей страны и за рубежом для формирования ОДК используют следующие эксплантаты:
• углеродный войлок "Карботекстим"; гидрогелевые имплантаты;
• гидроксиапатитовые имплантаты из морского коралла и синтетического гидроксиаппатита;
• имплантаты на основе алюмооксидной высокопористой пенокерамики и нанакристаллического гидроксиапатита;
• пористый синтетический керамический гидроксиапатит "Тутопласт". Эти материалы по своим физико-химическим свойствам являются биологически инертными, совместимыми с живыми тканями.
При изобилии типов имплантатов для формирования ОДК, для офтальмохирурга сегодня доступны лишь ауто- и аллотрансплантаты (аллоплант для
формирования опорно-двигательной культи после энуклеации серии "Аллоплант", гомохрящ) и углеродный войлок "Карботекстим" [10, 13].
Трудности пластической хирургии орбиты определяются многоплановостью
вмешательств, требующих реконструкции анатомических образований и восстановлением различных по своей структуре тканей. Поэтому возникает необходимость комбинированного применения различных пластических материалов. В этой связи представляют интерес трансплантаты серии "Аллоплант".
Принципиальной особенностью данных трансплантатов является замещение по каркасу, низкая антигенность, возможность первичной имплантации при инфекционных осложнениях, способность препятствовать
послеоперационному рубцеванию [7].
Формирование полости конъюнктивального мешка происходит в течение первых 4-6 месяцев после операции удаления глазного яблока. В этот период времени наиболее оптимальным является вариант ступенчатого протезирования. То есть вариант периодического подбора и замены наиболее подходящего глазного протеза из числа имеющихся (или его индивидуальное
изготовление) в зависимости от изменений размеров и формы глазной полости [9].
К глазным протезам предъявляется ряд требований, они должны:
• быть безвредны для пациента,
• плотно прилегать к тканям,
• иметь равномерное распределение давления,
• по-возможности иметь максимальную подвижность,
• совпадать размером и цветом с радужной оболочкой и склерой другого глаза.
Такие условия позволят снизить возникновение язв при трении, а значит и нагноений, ускорить привыкание к инородному предмету, соблюсти комфорт при ношении.
Глазные протезы могут быть
• как правило, изготовлены из стекла или пластмассы;
Методы современного глазного
протезирования предполагают использование высококачественных материалов
небиологического происхождения (силиконы, полимеры, гидроксиаппатиты). В качестве импланта-эндопротеза может использоваться комбинация собственных или аллогенных тканей пациента, полимерного материала и наружного косметического протеза. Такой метод протезирования сохраняет внешний эффект живого глаза при удалении части органов зрения. Однако среди различных групп глазных протезов наиболее известны стеклянные и пластмассовые эндопротезы. Глазные протезы из пластмассы характеризуются высокой механической прочностью, легче переносятся пациентами при низкой и высокой температуре окружающей среды, обладают возможностью повторной реставрации и высокой степенью естественности и комфортности при ношении. Стеклянные протезы обладают максимально гладкой поверхностью и хорошо смачиваются слезой, однако, такие глазные протезы лишены достаточной прочности и надежности ношения с точки зрения травм.
• подобраны из уже изготовленных (стандартные размеры, формы и цвета) или выполнены индивидуально;
• использованы для постоянного ношения или для промежуточных, или послеоперационных целей [1].
Все протезы изготавливаются только вручную. Отдельные попытки
автоматизировать и компьютеризировать
изготовление глазных протезов (или отдельных этапов изготовления протеза) до настоящего времени успеха не имели.
Современной офтальмологии наиболее известны следующие методы глазного протезирования:
- подбор стандартного (массового) протеза;
Стандартные протезы изготавливают без
учета особенностей глазной полости конкретного пациента. Их подбирают для пациента из уже имеющегося стандартного набора глазных протезов. Принято классифицировать эти протезы по стороне ношения (правые, левые), размеру (большие, средние, малые, микропротезы), форме (трехэллипсоидные, шаровидные и т.п.), посадке радужки, цветовым характеристикам радужки и склеры, материалу изготовления (стеклянные и пластмассовые).
Кроме того, различают тонкостенные протезы, которые используют в периоде формирования глазной полости и для маскировки косметически неполноценных глаз с бельмом, а также толстостенные и двустенные - применяемые при полном отсутствии глазного яблока.
Протезы не делятся на детские и взрослые, протезы большого размера при необходимости подбирают детям и наоборот.
- изготовление индивидуального протеза, набирающее популярность в современном мире, в зависимости от анатомических особенностей строения лица пациента, с учетом индивидуальных особенностей конъюнктивальной полости, цвета, размера, цветовых и рельефных характеристик радужки, склеры парного глаза, расположения сосудистого рисунка [1, 8].
Начинают всегда с определения размеров и состояния глазной впадины. В глазную впадину помещается "обманка" с отверстием, через которое в глазную впадину через шприц подается специальный раствор, который затвердевает менее чем за минуту. Далее затвердевшую форму вынимают, и она дает представление о строении глазной впадины. После этого создается гипсовая заготовка. В это же время начинается работа над искусственной радужкой (рис. 2). Измеряют диаметр радужки здорового глаза, чтобы определить необходимый размер. Искусственная радужка рисуется на специальном черном диске, который представлен в различных размерах. Подобрав нужный по размеру диск, начинают
рисовать радужку. Для максимальной схожести сверяют с цветом радужки здорового глаза пациента. При необходимости цвета смешивают.
Рис. 2. Создание индивидуального глазного протеза.
Уже готовый глазной протез удерживается в полости главным образом благодаря прижатию его веками, и при движении здорового глаза совершает движения, размах которых зависит от сохранности мышц, размеров культи и от подвижности конъюнктивальных сводов [1, 14].
Выводы. Изучив особенности создания глазных протезов, можно смело сказать, что топографическая анатомия органа зрения занимает одну из ведущих ролей в оделировании искусственного глаза. Тем более, учитывая тот факт, что в современном мире активно набирает популярность создание индивидуальных протезов, учитывающих анатомические, топографические и
морфологические особенности строения глаза у каждого отдельного человека. Список литературы.
1. Гундорова Р.А. Новые достижения в орбитальной имплантологии и протезировании глаз / Р.А. Гундорова, В.П. Быков, М.Г. Катаев и др. //Российский медицинский журнал. - 2000. - №6. - с. 27-30.
2. Гундорова Р.А. Повреждения органа зрения. Вопросы, требующие дальнейших разработок / Р.А. Гундорова // Вестник офтальмологии (VIII съезд офтальмологов России). - 2006. - с. 24-26.
3. Гундорова Р.А. Травмы глаза /Р.А. Гундорова, В.В. Нероев, В.В. Кашников. - М: "ГЭОТАР-Медиа". - 2009. - с. 361-377.
4. Друянова Ю.С. Формирование культи после энуклеации / Ю.С. Друянова, Р.Г. Валеева, Е.В. Гудкова // Вестник офтальмологии. - 1990. - №6. - с. 28-29.
5. Каган И.И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник / И.И. Каган, С.В. Чемезов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - с. 437-445.
6. Катаев М.Г. Лечение больных с отторжением гомохрящевого имплантата при анофтальме / М.Г. Катаев // Пластическая хирургия орбиты и глазное протезирование: Науч. тр. М., 1981. - с. 42-45.
7. Одинцов В.П. Руководство глазной хирургии /В.П. Одинцов, К.Х. Орлов. - М.-Л., 1933. - Т.1. - с. 246-249.
8. Садовская Е.П. Особенности глазного протезирования в зависимости от клинико-анатомических характеристик анофтальма /Е.П. Садовская. - Дисс. к.м.н. -М., 2005. - с. 42-51.
9. Тихонов С.Г. Условия получения глазопротезной помощи инвалидами с анофтальмом и субатрофией глаз / С.Г. Тихонов // Сибирское медицинское обозрение. - 2006. - Т. 42, №5. - с. 24-28.
10. Филатова И.А. Модифицированный способ формирования опорно-двигательной культи для глазного протеза / И.А. Филатова, А.Х. Харб // Офтальмохирургия. - 2009. - №1. - с. 24-29.
11. Шляхтов М.И. Способ задней эвисцеро-энуклеации с сохранением переднего отрезка фиброзной капсулы глаза / М.И. Шляхтов, Х.П. Тахчиди //II Евро-азиатская конференция по офтальмохирургии: Матер. конф. - Екатеринбург, 2001. - Т. 2. - с. 281-282.
12. Шляхтов М.И. Способ создания опорно-двигательной культи методом эвисцерации с резекцией заднего полюса при буфтальме / М.И. Шляхтов // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии: Сб. науч. статей. - М., 2002. - с. 251-253.
13. Allen L.H. Modified impression method of artificial eye fitting / L.H. Allen, H.E. Webster // Am. J. Ophthalmol. - 1969. -V.67, №2. -p. 189-217.
14. Migliori M.E. Enucleation, evisceration, and exenteration /M.E. Migliori, D. Albert, J. Miller and others // Principles and Practice of Ophthalmology, Philadelphia: Saunders. - 2008. - p. 68-75.
TOPOGRAPHIC ANATOMY OF THE ORGAN OF VISION AS A STAGE IN THE CREATION
OF EYE PROSTHESIS *
E.S. NIKOLENKO, FSBEIHE SUSMUMOHRussia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The man's face - is his business card, any defect of his face affects a person self-esteem and have a negative psychological impact. The aesthetic and psychological effects caused by the loss of one eye,
* Научные руководители: д.м.н., проф. Чукичев А.В., к.м.н., доц. Тур Е.В.
mainly because of the asymmetry of the face, can be minimized with ophthalmic plastic and plastic surgery.
Modern ophthalmology knows standard (mass) prostheses, which are made without taking into account features of the eye cavity of the individual patient, and the individual prostheses, which are created in view of the topographic structure of the eye, the individual characteristics of the conjunctival cavity, color, size, color and relief characteristics of the iris, sclera of fellow eye, location of vascular pattern
Keywords: ocular prosthesis, eye, implant, standart prosthesis, individual prosthesis.
