CC BY
293
Ветеринарные науки
Скубко О.Р., Хонин Г.А., Шушакова О.Н. Топографическая анатомия, обезболивание и операции в области боковой грудной стенки // Электронный научно-методический журнал Омского ГАУ. - 2015. -№3(3) октябрь-декабрь. - URL http://e-journal.omgau.rU/index.php/2015-god/3/22-statya-2015-3/211-00054. - ISSN 2413-4066.
УДК 619
Скубко Олег Романович
Кандидат ветеринарных наук, доцент ФГБОУВО Омский ГАУ, г.Омск [email protected]
Хонин Геннадий Алексеевич
Доктор ветеринарных наук, профессор, директор Института ветеринарной медицины и биотехнологии
ФГБОУ ВО Омский ГАУ, г.Омск [email protected]
Шушакова Ольга Николаевна
Аспирант
ФГБОУ ВО Омский ГАУ, г.Омск [email protected]
Топографическая анатомия, обезболивание и операции в области боковой грудной
стенки.
Аннотация: В работе излагается техника проведения инъекционных доступов к сосудисто-нервным пучкам грудной стенки и плевральной полости, рассматриваются способы блокад и других хирургических манипуляций в этой области тела животных. Предлагаемый материал может быть использован в процессе обучения студентов на отделениях ветеринарной медицины и для повышения квалификации практикующих ветеринарных врачей.
Ключевые слова: оперативные доступы, блокада, грудная стенка, анатомо-топографические особенности, учебно-методическое пособие.
Введение. Статья подготовлена в соответствии с программой дисциплины «оперативная хирургия с топографической анатомией».
В статье рассмотрены топографическая анатомия области боковой грудной стенки, техника проводниковой анестезии межреберных и вентрального грудного нервов, теория наиболее тиражированных в этой области операций. Сформулированы цель, задачи и узловые вопросы занятия с указанием затраты времени на их рассмотрение и проведение учебных операций, отражено материальное оснащение занятия и приведен список рекомендуемой литературы.
Статья может быть использована преподавателями курса ветеринарной хирургии при подготовке и проведении настоящего занятия, а также студентами - при самостоятельной подготовке вопросов темы.
Цель занятия: закрепление и детализация теоретических сведений по указанной теме, полученных студентами на лекции, отработка практических навыков выполнения хирургических манипуляций в области боковой грудной стенки. Задачи занятия:
1 .Рассмотрение анатомо-топографических особенностей области боковой грудной стенки.
2.Изложение методики и отработка техники выполнения проводниковой анестезии межреберных, грудного вентрального нервов и патогенетической блокады шейно-грудного (звездчатого) узла.
3.Изложение методики и отработка практических навыков выполнения пункции плевральной полости (плевроцентеза).
4.Изложение методики и демонстрация техники выполнения поднадкостничной и тотальной резекции ребра у собаки.
План и расчет времени:
1 .Проверка посещаемости, ознакомление студентов с темой и планом занятия......5 мин.
2.Собеседование по теоретическим аспектам темы занятия, рассмотренным на лекции......30 мин.
-Визуализация и детализация анатомо-топографических сведений области боковой грудной стенки. -Техника выполнения проводниковой анестезии межреберных и грудного вентрального нервов. -Методика выполнения патогенетической новокаиновой блокады шейно-грудного (звездчатого) узла. -Методика выполнения плевроцентеза и резекции ребра.
З.Отработка практических навыков выполнения хирургических манипуляций в области боковой
грудной стенки на трупном материале и учебно-экспериментальных животных......45 мин.
4.Заключительная часть занятия, ответы на вопросы......10 мин.
Материальное обеспечение занятия: 1 .Наглядные пособия:
-Демонстрационный прибор и пакет рисунков-схем по топографической анатомии области боковой грудной стенки и анатомо-топографическим ориентирам для проведения блокад и пункций. -Объемные муляжи и сублимационные препараты по топографической анатомии боковой грудной стенки и анатомо-топографическим ориентирам для проведения блокад и пункций в области боковой грудной стенки.
-Сублимационные препараты и скелеты грудной клетки различных видов животных. -Трупный материал (1-2 трупа мелких животных - собаки или кошки).
2.Учебно-экспериментальные животные:
-Крупный рогатый скот (предпочтительнее в возрасте 6-8 месяцев) - 1. -Собака - 1.
3. Хирургический инструментарий и фармакологические препараты.
Методика изложения теоретических вопросов и проведения оперативных манипуляций, предусмотренных темой занятия.
После проведения переклички преподаватель рекомендует студентам записать название темы и узловые вопросы настоящего практического занятия: 1 .Анатомо-топографические особенности боковой грудной стенки. 2.Местное обезболивание при операциях в области боковой грудной стенки. З.Операции в области боковой грудной стенки. -методика поднадкостничной и тотальной резекции ребра.
Вопрос 1. Опираясь на теоретические сведения, полученные студентами на прочитанной ранее лекции по рассматриваемой теме и используя наглядные учебные пособия, преподаватель останавливается на анатомо-топографических особенностях области боковой грудной стенки.
Границы области боковой грудной стенки. Боковой грудной стенкой называется часть туловища, располагающаяся в пределах от первого до последнего ребра. Ее подразделяют на переднюю и заднюю части. Передняя часть у большинства млекопитающих покрыта мышцами плечевого пояса вместе с лопаткой и плечевой костью. Задняя, «свободная часть», наиболее доступна для оперативных вмешательств. Она и служит предметом изучения на настоящем занятии и располагается в пределах следующих границ:
- краниальная - сегментальная плоскость, расположенная на уровне линии, соединяющей каудальный угол лопатки с локтевым бугром («локтевая» линия или линия «анконеусов»); -каудальная - сегментальная плоскость, расположенная на уровне каудального контура последнего ребра;
-дорсальная - вентральный контур длиннейшей мышцы спины, что визуально совпадает с условной линией, соединяющей каудальный угол лопатки с дорсальной частью маклока; -вентральная - контур наружной грудной вены, визуально совпадающий с условной горизонтальной линией, проведенной от локтевого бугра в каудальном направлении параллельно дорсальному контуру спины.
Рис. I. Послойное строение области боковой грудной стенки. 1-Кожа. 2-Подкожная рыхлая волокнистая соединительная ткань. З-Поверхностная двухлистковая фасция с подкожной мышцей туловища. 4-Подфасциальная жировая и рыхлая волокнистая соединительная ткань с глубокой фасцией. 5-А - Слой локомоторно-респираторных мышц. 5-Б - поверхностный слой собственно респираторных мышц. 6-Ребра, межреберные мышцы и межреберные сосудисто-нервные пучки. 7-Внутригрудная фасция и пристеночная плевра.
Послойное строение области боковой грудной стенки. (Рис. I).
1.Кожа - тонкая, эластичная, обладает значительной подвижностью, покрыта развитым волосяным покровом с выраженным, у большинства видов домашних животных, подшерстком.
2.Подкожная рыхлая волокнистая соединительная ткань - у животных с упитанностью выше средней, а также у всех пород свиней содержит значительное количество включений жировой ткани.
3.Поверхностная двухлистковая фасция - между ее листками располагается хорошо развитая грудная часть подкожной мышцы туловища, а под медиальным листком локализуется подфасциальная рыхлая волокнистая соединительная ткань с включениями жировой ткани.
4.Глубокая фасция - покрывает мышечный слой области боковой грудной стенки; в области живота продолжается как желтая брюшная фасция.
5.Мышечный слой области боковой грудной стенки - состоит из расположенного латеральнее слоя локомоторно-респираторных мышц и локализующегося несколько медиальнее поверхностного слоя собственно респираторных мышц.
Рис. 2. Слой локомоторно-респираторных мышц области боковой грудной стенки. 1-Широчайшая мышца спины. 2-Вентральная зубчатая мышца. 3-Наружная косая мышца живота.
К локоматорно-респираторным мышцам области боковой грудной стенки относятся: - широчайшая мышца спины - начинается на малом бугре плечевой кости и заканчивается над остистой связке, в пределах от третьего грудного позвонка до последнего поясничного. Проекция нижнего края мышцы у лошади совпадает с линией, проходящей от середины плечевой кости до последнего реберно-позвоночного сочленения. У крупного рогатого скота и свиней - с линией, соединяющей середину плечевой кости с внутренним углом подвздошной кости; у большинства хищных - с линией от середины плеча до наружного угла подвздошной кости;
-вентральная зубчатая мышца - отдельными мышечными зубцами прикрепляется к первым девяти ребрам, задняя граница мышцы соответствует линии, соединяющей задний угол лопатки с серединой 9-го ребра;
-наружная косая мышца живота - прикрепляется к каудальным краям последних 7-8 ребер в вентральной половине грудной стенки.
Поверхностный слой собственно-респираторных мышц в каудальной половине боковой
грудной стенки у большинства млекопитающих представлен лишь 2-3 каудальным зубцам краниальной дорсальной зубчатой мышцы каудальной половиной вентральной лестничной мышцы и отдельно лежащими зубцами каудальной дорсальной зубчатой мышцы (рис. 3).
Рис. 3.
Слой собственно респираторных мышц области боковой грудной стенки. 1-Краниальная дорсальная зубчатая мышца. 2- Каудальная дорсальная зубчатая мышца. 3-Вентральная лестничная мышца. 4-Наружные межреберные мышцы. 5-Внутренние межреберные мышцы.
б.Ребра, межреберные мышцы и межреберные сосудисто-нервные пучки - область боковой грудной стенки в наибольшей степени сохранившая сегментарность строения. В каждом сегменте расположены краниальное и каудальное ребро (состоящее из реберной кости и реберного хряща), имеющие у каудального края сосудистый желоб, а у краниального - мышечную шероховатость. Между соседними парами ребер располагаются наружные и внутренние межреберные мышцы, имеющие взаимоперекрестное направление пучков мышечных волокон и разделенные тонким слоем рыхлой волокнистой соединительной ткани. Каудальнее каждого ребра в сосудистом желобе локализуются соответствующие сосудисто-нервные пучки, расположение элементов которых всегда неизменно: вентральная ветвь дорсальной межреберной вены (проходит в непосредственной близости от ребра), вентральная ветвь дорсальной межреберной артерии (располагается каудальнее
соответствующей ей одноименной вены) и межреберный нерв (локализуется каудомедиальнее вены и артерии).
7.Внутренняя грудная фасция и пристеночная (париетальная, реберная) плевра - несмотря на незначительный слой подфасциальной, рыхлой волокнистой соединительной ткани, трудно отделимы друг от друга.
Кровоснабжение области боковой грудной стенки.
В кровоснабжении боковой грудной стенки принимают участие вентральные ветви дорсальных межреберных артерий, которые следуя в составе соответствующих межреберных сосудисто-нервных пучков под межреберными мышцами в вентральной трети грудной стенки (у большинства видов домашних животных - в области костно-хрящевых соединений ребер) анастомозируют с дорсальными межреберными ветвями внутренней грудной артерии, замыкая таким образом коллатеральный круг кровоснабжения области.
У крупных копытных животных в области нижней границы боковой грудной стенки проходит хорошо видимая наружная (подкожная) грудная или шпорная вена, граничащая вентрально с дорсолатеральным краем внутренней грудной мышцы.
Артерии боковой грудной стенки сопровождаются одноименными глубокими венами области.
Иннервация области боковой грудной стенки. Основными источником иннервации области боковой грудной стенки служат вентральные ветви грудных спинномозговых нервов, получившие название межреберных нервов, которые макросгруктурно не располагаются полностью в сосудистом желобе (рис. 4).
Рис. 4. Ветвление межреберного нерва. А.Покровные ткани и слой локомоторно-респираторных мышц. Б.Мышцы вдыхатели. В.Ребро. Г.Мышцы выдыхатели. I-Межреберный нерв. 2-Латеральная ветвь межреберного нерва. 3-Медиальная ветвь межреберного нерва. 4-Латеральная кожная ветвь межреберного нерва.
На уровне верхней трети реберной кости каждый межреберный нерв подразделяется на медиальную ветвь, идущую в составе сосудисто-нервного пучка в толще внутренних межреберных мышц и разветвляющуюся в мышцах-выдыхателях, латеральную ветвь проходящую по латеральной поверхности внутренних межреберных мышц, пересекая межреберье по диагонали, и иннервирующую более латерально расположенные мышцы-вдыхатели и латеральную кожную ветвь, ветвящуюся в еще более латерально расположенных локомоторно-респираторных мышцах, фасциях и коже.
В иннервации покровных тканей вентральной половины области боковой грудной стенки принимают участие ветви вентрального грудного нерва, расположенного подфасциально в одном сосудисто-нервном пучке с наружной грудной (шпорной) веной.
При выполнении оперативных вмешательств на боковой грудной стенке следует помнить об анастомозах между сосудами и нервами соседних сегментов, реализующих эффект перекрестной
васкуляризации и иннервации структур грудной стенки. У большинства млекопитающих этот эффект наиболее выражен в средних сегментах.
Вопрос 2. При выполнении оперативных вмешательств в области боковой грудной стенки, отличающихся значительным объемом, длительностью и травматичностью, следует применять схемы сочетанного обезболивания: наркоз или глубокая нейролептаналгезия в сочетании с различными видами местного обезболивания (проводниковой, инфильтрационной или спинномозговой анестезией). Для проведения малых хирургических манипуляций достаточно инфильтрационной анестезии или блокады межреберных и вентрального грудного нервов;
Техника проводниковой анестезии межреберных нервов: Иглу вкалывают перпендикулярно к коже в точке пересечения двух линий: вертикальной -проходящей по заднему контуру соответствующего ребра и горизонтальной - проведенной от верхнего края маклока параллельно позвоночнику (соответствует верхнему контуру подвздошно-реберной мышцы) до упора в задний край реберной кости, затем иглу смещают с кости и проводят вглубь мягких тканей на глубину до 10-15 мм у крупных животных и 3-5 мм - у мелких. После проведения контроля, к канюле иглы присоединяют шприц и инъецируют 2-3% раствор новокаина (12% раствор лидокаина) в дозе 10 мл для крупных и 2-5 мл для мелких животных. Учитывая эффект перекрестной иннервации проводят блокаду не только нерва того межреберного промежутка, в котором производят оперативные действия, но и впереди и позади лежащих межреберий.
Техника проводниковой анестезии вентрального грудного нерва: Иглу вкалывают подфасциально(на глубину 1-1,5 см у крупных и 0,5-0,7 см у мелких животных), придавая ей направление сверху-вниз или, наоборот, на уровне 6-го ребра непосредственно над наружной грудной веной. Медленно поворачивая иглу (для пропитывания большей площади тканей) инъецируют крупным животным 3% раствор новокаина (2 % раствор лидокаина) -10 мл, мелким животным - 3-5 мл 2% новокаина (1% раствора лидокаина).
Техника патогенетической блокады шейно-грудного (звездчатого) узла: Иглу вкалывают под углом 60-70° к поверхности кожи в точке пересечения двух условных линий: вертикальной - проведенной по переднему контуру предостной мышцы (конечность животного должна быть максимально отведена назад) и горизонтальной - проведенной у крупных животных на границе верхней и средней третях лопатки у мелких - проходящей через середину лопатки. Игла продвигается вглубь тканей до упора в тело первого грудного позвонка, затем несколько оттягивается назад и вверх, после чего к канюле присоединяется шприц, проводится контроль правильности введения (наблюдением эффекта «пульсирующей капли») и инъецируется 0,25 - 0,5% раствор новокаина в дозе 50-100 мл для крупных животных и 5-15 мл - для мелких. Проводится только с одной стороны тела!
Вопрос 3. Методика выполнения прокола плевры (плевро-центеза): Показания: диагностические - определение наличия и характера воспалительного процесса в грудной полости, получение для диагностических исследований экссудата или транссудата из грудной полости; лечебные - отведение экссудата или транссудата из грудной полости, введение в полость лекарственных веществ.
Обезболивание: у крупных животных, как правило, не проводится, у мелких животных, в особенности у хищных, в зависимости от состояния - поверхностный наркоз или нейролептаналгезия.
Фиксация: крупных животных в станках и у фиксационных стенок в положении стоя, мелких -на столах Сапожникова, Виноградова и др. в боковом положении.
Техника операции: после подготовки обычным порядком операционного поля кожа в месте предстоящего вкола смещается в сторону. Иглу с мандреном или тонкий троакар вводят в перпендикулярном направлении, контролируя указательным пальцем глубину вкола (у крупных животных - 4-5 см у мелких - 2-3 см) на 2-3 см выше наружной грудной вены (область костно-хрящевых реберных симфизов) по переднему краю ребра (слева: у лошади - 7-8, у крупного рогатого скота - 7, свиней и хищных - 8; справа: у лошади 6- 7, у крупного рогатого скота - 6, у свиней и хищных - 7). Место прокола определяют путем отсчитывания соответствующего количества ребер начиная с последнего, помня при этом, что у лошади - 18 (у скаковых - 19) ребер, у крупного рогатого скота - 13, у свиней - 14, у большинства хищных - 13-14.
Попадание иглы в плевральную полость определяется по отсутствию сопротивления продвижению иглы, появлению из канюли экссудата или транссудата. Не следует производить иглой боковых движений и вводить ее глубже. Аспирацию содержимого грудной полости проводят медленно, иногда парциально. Если игла или троакар закупориваются, можно восстановить их проходимость введением мандрена. После завершения манипуляции иглу или гильзу троакара извлекают, а кожную рану заклеивают биологическим клеем или защищают непроницаемой клеевой повязкой.
Методика выполнения резекции ребра.
Показания: кариес, некроз, периоститы, остеомиелит, новообразования ребер. Иногда резекцию проводят с целью обеспечения широкого доступа в плевральную полость. Обезболивание: проводниковая анестезия межреберных нервов, либо сочетанное.
Фиксация: при сочетанном обезболивании - в положении на боку, при проводниковой анестезии межреберных нервов крупных животных можно фиксировать в положении стоя в специальных станках или у фиксационных стенок.
Техника операции: после пальпаторной фиксации мягких тканей над соответствующим ребром, их послойно рассекают продольным разрезом на необходимую длину до надкостницы. Растянув раневыми крючками края операционной раны обнажают надкостницу ребра, которую рассекают Н-образным разрезом (сначала наносится продольный разрез с захватом здоровых участков ребра, а затем у его верхнего и нижнего краев - два поперечных разреза). Прямым распатором отделяют от латеральной поверхности ребра надкостницу. Под задний край ребра, освобожденный от надкостницы, подводят изогнутый распатор Дуайена и с соблюдением осторожности, стремясь не нарушить целостность надкостницы медиальной поверхности ребра и поперечной грудной фасции с пристеночной плеврой, выводят его конец у переднего края ребра. Затем отслаивают надкостницу медиальной поверхности ребра движениями распатора в дорсовентральном направлении.
в
А
Рис. 5. Этапы операции «Резекция ребра».
А-Нанесение Н-образного разреза на латеральную поверхность резецируемого ребра.
Б-Сепарация надкостницы от компактной части реберной кости при помощи распатора.
В-Резекция пораженного участка ребра при помощи реберных ножниц.
Г-Оперативный доступ в грудную полость после резекции ребра.
Между отпрепарированной надкостницей и изолированной частью ребра подводят браншу реберных ножниц или проволочную пилу Жигли и пересекают ребро сначала у дистального, а потом у проксимального угла раны (рис. 5-А, Б, В, Г).
При остеомиелите или кариесе отделить надкостницу от ребра как правило невозможно и прибегают к тотальной резекции с неизбежным нарушением целостности пристеночной плевры и возникновением пневмоторакса.
Завершающий этап операции заключается в наложении скорняжного шва на надкостницу (при поднадкостничной резекции) на плевру и межреберные мышцы (при тотальной резекции) кетгутом. На кожу и фасции накладывают узловые швы шелком: при асептических резекциях - глухие, при операциях сопряженных с гнойными процессами - сближающие с последующим дренированием операционной раны.
После рассмотрения теоретических аспектов темы, преподаватель назначив хирургов, ассистентов и дежурных, предлагает студентам пройти в операционную, где контролирует практическое выполнение хирургических манипуляций на трупном материале и экспериментальных животных.
Занятие завершается анализом проделанной практической работы.
Заключение. Работа служит обобщением имеющихся сведений об анатомо-топографических особенностях боковой грудной стенки, служащих базой для предложения наиболее рациональных оперативных доступов в этой области тела животных. В статье использованы последние достижения отечественных и зарубежных ученых и врачей. Это обстоятельство не исключает новых разработок в описываемой и смежных областях медицинского знания. Поэтому предлагаемая работа поможет не только в изучении теории и практическом применении конкретных манипуляций, но и послужит основой для дальнейшего научного поиска преподавателей, студентов и практикующих врачей.
Ссылки на источники:
Основная:
1.Ельцов С.Г. и др. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии домашних животных. М., Сельхозгиз., 1958, - С. 205-213.
2МагдаИ.И. и др. Оперативная хирургия. М., Агпропомиздат., 1990, - С. 167-175.
3.Садовский Н.В. Топографическая анатомия домашних животных. М., Сельхозгиз., 1960, - С. 125173.
4ЧубарьВ.К Оперативная хирургия домашних животных. М., Сельхозгиз., 1951, - С. 245-278. Дополнительная:
1Акаевский А.И. Анатомия домашних животных. Изд.-З-е. М., Колос, 1975, - С. 34-39, 11-116, 139148, 370-411, 486-491.
2Магда И.И. и др. Оперативная хирургия с основами топографической анатомии. М., Колос., 1979, -С. 168.
3Мухамедгалиев Ф.М. Биомофология дыхательной системы млекопитающих/Тр. Алма-Атинского зоо-вет. ин-та, Алма-Ата, 1949, т. 6, - С. 87-119.
4.Попеско П. Атлас топографической анатомии сельскохозяйственных животных. Братислава, 1978, т.
2. - С. 208.
5. Садовский Н.В. Основы топографической анатомии сельскохозяйственных животных и краткий практикум по оперативной хирургии. М., Сельхозгиз, 1953, - С. 320.
6.Скубко О.Р. Морфофункциональное обоснование видовых особенностей скелета, мышц грудной стенки их артерий и нервов у некоторых пушных зверей из отрядов «Хищные» и «Зайцеобразные»/Автореф. на соискание ученой степени к.вет.н., Омск, 1992, - 20 с.
Oleg Skubko
Candidate of Veterinary Sciences, Associate Professor
Omsk State Agricultural University named after P.A. Stolypin, Omsk.
Gennadiy Khonin
Doctor of Veterinary Sciences, Professor, Head of Institute of Veterinary Medicine and Biotechnology
Omsk State Agricultural University named after P.A. Stolypin, Omsk.
Olga Shushakova
Post-graduate Student
Omsk State Agricultural University named after P.A. Stolypin, Omsk.
Topographic Anatomy, Anesthesia And Surgeries In Lateral Chest Wall Area.
Abstract: In the article there is the technique of conduction of injectable routes to neurovascular fascicles of a chest wall and pleural space expounded, ways of blockades and other surgery manipulations in this area of animals' body are observed. Suggested material can be used in the process of educating the students of veterinary medicine departments and for improvement of qualification of practicing veterinarians.
Keywords: surgical approach, blockade, chest wall, anatomic-topographical peculiarities, guidance manual.
