CC BY
575
Клиническая практика
ТИРЕОТРОПИНОМА: ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ (Клинический случай)
Е.Г. Пржиялковская, Д.О. Газизова, А.Ю. Григорьев, И.А. Воронкова, А.Н. Тюльпаков, Л.Я. Рожинская
ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва
Е.Г. Пржиялковская — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Д.О. Газизова — аспирант ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; А.Ю. Григорьев — канд. мед. наук, заведующий отделением нейрохирургии ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; И.А. Воронкова — аспирант ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; А.Н. Тюльпаков — доктор мед. наук, заведующий отделением наследственных эндокринопатий ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ; Л.Я. Рожинская — доктор мед. наук, заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ
Тиреотропинома — одна из редких причин развития тиреотоксикоза. Ошибки в дифференциальной диагностике с другими причинами тиреотоксикоза ведут к необоснованному проведению хирургического вмешательства на щитовидной железе или радиойодтерапии. В статье представ-лены современные данные об особенностях патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики и лечения ТТГ-секретирующих аденом; описан клинический случай тиреотропиномы у молодой женщины.
Ключевые слова: тиреотропинома, тиреотоксикоз, аденома гипофиза.
Thyrotropin-producing adenoma: diagnostic challenges ^ase report)
E.G. Prgijalkovskaja, D. O.Gasisova, A.Yu. Grigoriev, I.A. Voronkova, A.N. Tyulpakov, L.Ya. Rochinskaja
Federal Endocrinological Research Centre, Moscow
Pituitary thyrotropin-producing adenomas (TSH-omas) are rare tumors that cause hyperthyroidism. Failure to recognize this disease may result in dramatic consequences, such as improper thyroid ablation in patients with central hyper-thyroidism. This article concerns the current issues of pathogenesis, diagnostics, differential diagnostics and treatment of TSH-omas. It also describes a case study of a young woman with thyrotropin-producing adenoma. Key words: thyrotropin-producing adenoma, thyrotoxicosis, syndrome of resistance to thyroid hormone.
Введение
Тиреотропинома — редкое заболевание, составляющее около 1—2,8% среди всех аденом гипофиза [16]. Первое клиническое наблюдение центрального гипертиреоза, вызванного ТТГ-секретирующей опухолью гипофиза и подтвержденного высоким содержанием тиреотропного гормона (ТТГ) с помощью биологического метода, относится к 1960 г. [14]. В 1970 г. C.R. Hamilton и соавт. [13] впервые сообщили о случае тиреотропиномы, подтвержденном с помощью иммунометрического метода. До настоящего времени описано более 300 наблюдений. Благодаря внедрению в клиническую практику высокочувстви-
тельных иммунометрических методов определения ТТГ, а также общедоступности магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) частота выявления тиреотропином постоянно растет. Если раньше эти опухоли выявляли на стадии макроаденомы с инвазивным ростом и неблагоприятном послеоперационном прогнозом, то в настоящее время, благодаря более ранней диагностике, ситуация меняется.
Состояния, при которых повышенная либо нормальная секреция ТТГ сочетается с повышенным уровнем свободных фракций Т3 и Т4, обозначают как синдромы неконтролируемой секреции ТТГ. К ним
Для корреспонденции: Газизова Дарья Олеговна — 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, 11, ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ. Тел. (8-909) 958-40-87; e-mail: [email protected]
относят ТТГ-секретирующие аденомы и случаи резистентности к тиреоидным гормонам (ТГ). В последние годы имеются сообщения об ятрогенном тиреотоксикозе вследствие приема препаратов рекомбинантного ТТГ.
Этиология и патогенез
Тиреотрофы составляют 5% клеток передней доли гипофиза. Опухоли, состоящие из этих клеток, практически всегда доброкачественные, в литературе описано всего одно наблюдение опухоли с множественными метастазами [17]; исключительно редко опухоль может быть эктопированной.
Большинство тиреотропином (72%) характеризуются моногормональной секрецией, чаще всего в сочетании с повышением уровня а-субъединицы, которая, как известно, не обладает гормональной активностью и является общей для всех гликопротеи-новых гормонов (к ним относят ТТГ, лютеинизиру-ющий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и хорионический гонадотропин (ХГ)). Около четверти аденом являются смешанными; наиболее часто встречается сочетание гиперсекреции ТТГ и соматотропного гормона (СТГ) (16%), реже ТТГ и пролактина (10,4%) и очень редко ТТГ и гонадотропных гормонов (1,4%) [6]. На основании данных иммуногистохимических исследований показано, что в клетках тиреотропином в одной секреторной грануле ТТГ может находиться изолированно, в сочетании с а- и/или р-субъединицами или другими гормонами аденома гипофиза [23]. Однако результаты иммуногистохимического исследования далеко не всегда сочетаются с повышенной концентрацией гормонов в крови [10, 20].
Большинство тиреотропином являются макроаденомами (87%). При гистологическом исследовании опухолей часто выявляют выраженный фиброзный компонент и признаки инвазивности [11]. Доказано, что предшествующая тиреоидэктомия либо радиойодтерапия приводит к более агрессивному росту опухоли. Р. Веек-РеееоБ и L. Регеаш [6] обобщили данные 253 пациентов и установили, что макроаденомы с инвазивным ростом встречались у 49% пациентов с предшествующим радикальным удалением ЩЖ против 27% случаев с сохранной ЩЖ. Микроаденомы и эндоселлярные макроаденомы достоверно чаще встречались во 2-й группе [6].
Экспрессия рецепторов к дофамину и тиреотро-пин-рилизинг-гормону (ТРГ) может сильно варьировать. Рецепторы к соматостатину встречаются в большинстве случаев тиреотропином — на этом основано лечение аналогами соматостатина. Много работ посвящено поиску причины потери чувствительности тиреотропином к подавляющему влиянию
ТГ. Частично это можно объяснить соматическими мутациями, а также аберратным альтернативным сплайсингом гена p-изоформы рецептора ТГ [2, 3]. Помимо этого, в опухолевых клетках выявлены нарушения экспрессии и функционирования фермента 5’-дейодиназы [4, 22].
Клиническая картина
ТТГ-секретирующие аденомы встречаются в любом возрасте, наиболее часто у лиц в возрасте 30—60 лет, при этом с одинаковой частотой у мужчин и женщин. У большинства больных нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) в течение длительного времени расценивается как болезнь Грейвса (БГ), что более чем у трети пациентов приводит к проведению тиреоидэктомии либо радиойодтера-пии [6]. Выраженность симптомов тиреотоксикоза далеко не всегда соответствует уровню свободных фракций ТГ в крови. Более того, встречаются случаи эутиреоза у пациентов с тиреотропиномой, не получающих лечения [24]. У некоторых пациентов в клинической картине заболевания на первый план выступают проявления акромегалии либо гиперпролак-тинемии. Это подчеркивает необходимость измерения ТТГ и свободных фракций ТГ у всех пациентов с аденомами гипофиза. Осложнения тиреотоксикоза, такие как фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, встречаются в 25% случаев.
Диффузное увеличение ЩЖ наблюдается практически у всех пациентов даже после субтотальной резекции в анамнезе. Известно несколько случаев сочетания тиреотропиномы с многоузловым зобом, высокодифференцированным раком ЩЖ и БГ. Односторонний экзофтальм вследствие инвазии опухоли в орбиту был описан у 3 пациентов, в то время как двухсторонняя эндокринная офтальмопатия, ассоциированная с БГ, — у 5 болльных [5].
Как и другие опухоли гипофиза, ТТГ-продуци-рующая аденома может приводить к развитию частичного гипопитуитаризма. Такие неврологические симптомы опухолевого роста, как сужение поля зрения и головная боль, встречаются в 40 и 20% случаев соответственно [6].
Не следует забывать о том, что тиреотропинома может встречаться в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (МЭН-1) и синдрома Маккьюна—Олбрайта.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностическими критериями тиреотропино-мы являются повышение уровня ТГ в сочетании с повышенной либо нормальной концентрацией ТТГ, наличие аденомы гипофиза при проведении
МРТ либо КТ. Важно исследовать именно свободные фракции ТГ, что исключает влияние различных состояний, приводящих к повышению концентрации тироксинсвязывающих белков, а также лабораторные артефакты, связанные с образованием аутоантител к ТТГ и ТГ. В отличие от тиреотропиномы при ТТГ-независимом тиреотоксикозе выявляется сниженный уровень ТТГ. Кроме того, при БГ определяется повышенный уровень антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).
Установить диагноз “ТТГ-секретирующая аденома” трудно у пациентов, получающих заместительную терапию после предшествующей тиреои-дэктомии или радиойодтерапии. В этих случаях диагноз “нераспознанная тиреотропинома” можно предположить, если на фоне полной заместительной дозы левотироксина ТТГ остается повышенным.
По данным P. Beck-Peccos и L. Persani [6], у 34% больных с тиреотропиномой и интактной ЩЖ и у 11% с предшествующей тиреоидэктомией или ради-ойодтерапией уровень ТТГ был в пределах нормы, тогда как уровень свободных фракций ТГ был повышен у всех пациентов. Это связано с различной биологической активностью секретируемого тире-отропиномой ТТГ, которая может быть повышенной, сниженной либо равной таковой в контрольной группе [11]. Внутри опухолевой клетки происходят посттрансляционные изменения ТТГ, которые приводят к изменению его свойств. Более того, тиреотропинома, как правило, резистентна к повышенному уровню ТГ, но обладает повышенной чувствительностью к сниженному их количеству, что объясняет очень высокую секрецию ТТГ и более агрессивный рост опухоли после проведения тиреоидэктомии, радиойодтерапии и назначения тиреостатиков.
Другим лабораторным проявлением опухолевой секреции является повышенный уровень а-субъеди-ницы, который выявляют в 2/3 наблюдений. В 80% случаев соотношение а-субъединица ТТГ превышает 1. Это соотношение вычисляют, используя формулу: концентрация а-субъединицы в крови (мг/л), деленная на концентрацию ТТГ (мЕд/л) и умноженная на 10. Было показано, что очень высокий уровень а-субъединицы либо резкое и значительное падение секреции ТТГ и а-субъединицы может быть маркером снижения степени дифференцировки опухоли, более агрессивного ее роста [17]. В сложных диагностических случаях показано проведение функциональных проб. К стимуляционным тестам относится проба с ТРГ. В 83% случаев у пациентов с тиреотро-пиномой отсутствует ответ на введение ТРГ.
Проба подавления трийодтиронином (проба Вернера) основана на способности ТГ по принципу
отрицательной обратной связи угнетать секрецию ТТГ у здоровых людей. Пациент принимает 80—100 мкг трийодтиронина в течение 8—10 дней. При наличии тиреотропиномы не происходит подавления секреции ТТГ. Данный тест является самым чувствительным и специфичным для диагностики тиреотропиномы у пациентов с радиойодтера-пией или тиреоидэктомией в анамнезе [6]. Проба противопоказана пожилым людям, а также лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Алгоритм диагностики включает обязательное проведение КТ либо МРТ головного мозга. Супра-селлярный рост либо инвазия в кавернозные синусы различной степени наблюдается в 72% наблюдений, в то время как микроаденомы встречаются всего у 13% больных. При тиреотропиномах отсутствует корреляция между уровнем ТТГ в крови и размером опухоли [18].
Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика тиреотропином с синдромом резистентности к тиреоидным гормонам (СРТГ). Для данного состояния также характерно повышение концентрации св. T4, св. Т3 в сочетании с повышенной либо нормальной концентрацией ТТГ.
СРТГ характеризуется сниженной чувствительностью периферических тканей к действию ТГ, несмотря на их повышенную концентрацию в крови. У 80% больных СРТГ является наследственным заболеванием, передающимся по аутосомно-доминант-ному типу, обусловленным наличием мутации в гене, кодирующем p-тип рецептора к ТГ. В 20% наблюдений СРТГ возникает вследствие спорадических мутаций. В зависимости от степени резистентности гипофиза и других органов к ТГ различают периферическую и центральную формы синдрома. Обе формы могут быть проявлением одной и той же мутации в зависимости от степени фенотипической пенетра-нтности. Центральная форма характеризуется преимущественно резистентностью гипофиза к действию ТГ, в подавляющем большинстве случаев она сочетается с печеночной резистентностью. Проявления периферической формы СРТГ в каждом случае индивидуальны.
Достоверных различий по возрасту, полу, концентрации ТТГ и свободных фракций ТГ в крови у пациентов с тиреотропиномой и СРТГ не обнаружено [6]. Выявление аденомы гипофиза при МРТ либо КТ и наличие признаков гиперсекреции других гормонов аденогипофиза, симптомов сдавления окружающих структур (головная боль, зрительные нарушения) подтверждают о наличии тиреотропиномы. Однако возможно сочетание гормонально неактивной аденомы гипофиза и СРТГ. Случаев семейной формы ТТГ-секретирующей аденомы не зафиксировано, поэтому
повышение концентрации ТГ в сочетании с повышенной либо нормальной концентрацией ТТГ у одного из родственников подтверждает наличие СРТГ.
Определенную значимость в дифференциальной диагностике может иметь определение параметров периферического действия ТГ. К ним относится: уровень основного обмена, время рефлекса ахиллова сухожилия, а также такие лабораторные маркеры, как уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), холестерина, ангиотензин-превраща-ющего фермента, остеокальцина, С-концевого тело-пептида коллагена 1-го типа (CTx) и т. д. [7, 19, 21]. Наиболее информативно определение ГСПГ. У всех больных с тиреотоксикозом, в том числе и при тире-отропиномах, наблюдается увеличение секреции печенью ГСПГ, в то время как при СРТГ концентрация ГСПГ находится в пределах референсных значений [6]. Уровень CTx у пациентов с тиреотропиномами в большинстве случаев повышен, а концентрация общего холестерина снижена по сравнению с данными показателями при СРТГ [9, 19].
В сложных диагностических случаях показано проведение генетического исследования на наличие мутаций в генах, кодирующих p-рецептор тиреоид-ных гормонов.
Лечение
Целью лечения при наличии ТТГ-секретирую-щей аденомы является удаление опухоли и восстановление эутиреоза. Методом выбора считают хирургическое лечение. В зависимости от размеров и наличия инвазии выполняется эндоскопическая трансназальная либо транскраниальная аденомэктомия. Для тиреотропином характерно наличие участков фиброза в опухоли, что наряду с инвазией в окружающие структуры может препятствовать радикальному удалению аденомы. Перед проведением оперативного вмешательства необходимо достигнуть эутиреоидно-го состояния с помощью назначения аналогов сома-тостатина, тиреостатиков либо р-адреноблокаторов.
При наличии противопоказаний к оперативному лечению или отказе пациента возможно проведение радиотерапии (доза не менее 45 Гр фракциями по 2 Гр либо “гамма-нож” доза от 10 до 25 Гр одномоментно) с последующим назначением аналогов со-матостатина. Хирургическое лечение само по себе либо в сочетании с лучевой терапией приводит к радикальному удалению опухоли и достижению эути-реоза у трети пациентов. Стойкого эутиреоза при наличии остаточной опухолевой ткани удается добиться еще у трети пациентов c помощью консервативной терапии.
Наиболее эффективным медикаментозным лечением ТТГ-секретирующих аденом гипофиза явля-
ется терапия аналогами соматостатина. Для обнаружения в опухоли рецепторов к соматостатину используют однофотонную эмиссионную томографию с ш1п-пентетреотидом [15]. По данным Р. Веек-РеееоБ и L. Регеаш [6], назначение октреотида привело к нормализации показателей ТТГ, св. Т4, св. Т3 у 95% пациентов. Однако уменьшения размеров опухоли удалось добиться лишь у 51% больных, улучшения зрения — у 75%. У ряда пациентов с изначально нормальным ТТГ на фоне лечения уровень его не менялся, но снижалась его биологическая активность [8].
Наиболее чувствительным методом оценки эффективности проведенного лечения является проба угнетения с трийодтиронином (Т3). Только полное подавление секреции ТТГ в ходе пробы свидетельствует о радикальности лечения [6]. Всестороннее обследование (на наличие клиники тиреотоксикоза, симптомов сдавления, гормональный статус, проба с Т3) рекомендуется проводить 2—3 раза в течение первого года после операции, далее — 1 раз в год; МРТ выполнять один раз в 2—3 года либо при возникновении клинических или лабораторных признаков опухолевого роста.
Трудности диагностического поиска и проведения лечения отражены в описании клинического случая тиреотропиномы у молодой женщины.
Больная Б., 32 года, жительница Московской области, обратилась в июле 2009 г. в консультативно-диагностическое отделение ФГУ ЭНЦ с жалобами на учащенное сердцебиение, потерю веса (14 кг за последние 7 лет). При сборе анамнеза выяснилось, что считает себя больной с 2000 г., когда появилась тахикардия, обследована по месту жительства — патологии не выявлено: ТТГ 1,8 мЕд/л (0,4—4,0), объем ЩЖ 15,6 мл. Повторно функция и структура ЩЖ была оценена в 2003 г.: выявлено увеличение ЩЖ до 19,72 мл; повышение уровня св. Т4до 26,8 пмоль/л (при норме до 23 пмоль/л) при нормальном значении ТТГ (2,6 мЕд/л). При последующем обследовании в мае 2009 г. отмечена отрицательная динамика размера ЩЖ (28,5 мл); высокие концентрации ТГ (общ. Т3 4,6 нмоль/л (норма от 1,0 до 3,14), общ. Т4 174 нмоль/л (норма от 71 до 142)); уровень ТТГ сохранялся в пределах нормальных значений (3,19 мЕд/л); повышения уровня антител к тиреоперокси-дазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) выявлено не было.
При осмотре: рост — 170 см, масса тела — 69 кг, ИМТ — 23,8 кг/м2. Клинических проявлений акромегалии, гиперпролактинемии, гиперкортицизма нет. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Артериальное давление — 110/85 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 120 уд/мин. ЩЖ при пальпации увеличена, плотноэластической консистенции, подвижна, безбо-
лезненна, узловых образований нет. Глазные симптомы отрицательные. Тремор пальцев рук. Пациентке был выставлен предварительный диагноз “диффузный токсический зоб? ТТГ-зависимый тиреотоксикоз?”, назначено дополнительное обследование. С целью купирования тахикардии был рекомендован прием небилет 2,5 мг 1 раз в сутки утром.
По результатам проведенного в ФГУ ЭНЦ обследования подтверждены высокие уровни ТГ (св. Т4 28,0 пмоль/л (норма до 20,0), св. Т3 13,7 пмоль/л (норма до 5,5)) при нормальной концентрации ТТГ 3,419 мМе/л (норма до 3,5); АТ-рТТГ составляли менее 0,300 МЕ/л (норма от 0 до
1,75), другие показатели гипофизарной функции (СТГ, инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1), ФСГ, ЛГ, про-лактин) — в пределах нормы. При ЕРВ ЩЖ подтверждено наличие диффузного увеличения объема до 30,1 мл. По результатам проведенной сцинтиграфии с 99тТе-пертехнета-том выявлен повышенный захват радиофармпрепарата. При МРТ головного мозга в левой части гипофиза определено образование овальной формы, неоднородной структуры с кистозным компонентом размерами 6 х 12 х 9 мм, расцененное как аденома гипофиза.
Полученные данные (нормальный уровень ТТГ и отрицательные антитела к рецептору ТТГ) исключали диагноз “диффузный токсический зоб”. В качестве наиболее вероятного диагноза рассматривалась ТТГ-продуцирую-щая аденома гипофиза, однако настораживала скудная клиническая картина тиреотоксикоза, более свойственная СРТГ (отсутствие изменений при денситометрии и эхо-кардиографии (Эхо-КГ)). При подробном расспросе выяснилось, что у отца пациентки имелось нарушение ритма сердца. С целью исключения СРТГ нами было предложено гормональное обследование родственников, и в первую очередь отца пациентки, от которого она отказалась. Учитывая возможность сочетания СРТГ с инциденталомой гипофиза, с целью оценки параметров периферического действия ТГ было проведено дополнительное биохимическое обследование. Концентрации общего холестерина, щелочной фосфатазы, остеокальцина, СТх находились в пределах нормы. Однако было выявлено значительное повышение уровня глобулина, связывающего половые гормоны, — более 200,0 нмоль/л (при норме до 110,0), что более свойственно пациентам с ТТГ-продуцирующей аденомой. Диагноз СРТГ был исключен с помощью генетического исследования гена кодирующего Р-рецептор тире-оидных гормонов, расположенного на 3-й хромосоме, в ходе которого мутаций обнаружено не было. Генетическое исследование проводилось в отделении наследственных эндокринопатий ФГУ ЭНЦ.
После подтверждения диагноза “тиреотропинома” в качестве метода выбора пациентке рекомендовано оперативное лечение — трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия. В целях подготовки к хирургическому лечению для достижения эутиреоза в течение 2 мес про-
водилась терапия тиреостатиками (мерказолил 30 мг/сут) без эффекта. В дальнейшем тиреостатики были отменены, назначены аналоги соматостатина: на фоне введения сандостатина короткого действия в дозе 300 мг/сут в течение 12 дней постепенно самочувствие пациентки улучшилось (уменьшилась тахикардия до 65 уд/мин), нормализовался уровень св. T3 (до 5,1 пмоль/л), значительно снизился уровень св. T4 (с 37,4 до 23,9), а также отмечалось снижение TIT до 1,9 мME/л. Для достижения полной нормализации TF доза сандостатина короткого действия была увеличена до 600 мг/сут, к терапии добавлен достинекс 0,5 мг ежедневно, пропицил 300 мг/сут, на фоне чего в течение 4 дней достигнут эутиреоз.
В декабре 2010 г. было проведено хирургическое вмешательство трансназальным доступом. ^гласно протоколу операции опухолевидная ткань имела плотную консистенцию, инфильтративно прорастала ткань гипофиза, вплоть до стебля, в связи с чем была проведена гипофизэк-томия вместе с опухолью.
Удаленный материал был исследован с помощью рутинного гистологического и иммуногистохимического методов. Диагноз “тиреотропинома” был подтвержден при световой микроскопии (заключение “аденома гипофиза”) и положительной иммуногистохимической реакцией на TTT Помимо этого, при проведении иммуногистохими-ческого исследования выявлено: клетки аденомы экспрессируют пролактин, рецепторы соматостатина 1-го и 2-го подтипов, дофамина 2-го типа и эстрогена альфа. Экспрессии С^, рецепторов соматостатина 3—5-го подтипов не выявлено; экспрессия Ki-67 (клон MIB1) не обнаружена.
В раннем послеоперационном периоде развилась клиническая картина вторичной надпочечниковой недостаточности, подтвержденная результатами гормональных исследований. Tакже в первые 2 сут отмечались признаки несахарного диабета, далее диурез нормализовался, и препарат был отменен. Через 20 дней после оперативного вмешательства вновь развились клинические признаки несахарного диабета. По данным гормонального анализа крови: св. T4 7,5 пмоль/л (норма от 9,0 до 20,0), АКГГ 5 пг/мл, ФСГ 0,27 мБд/л (2,8-11,3 мДд/мл), ЛГ
0,12 мБд/мл (1,1-11,6 мEд/мл), пролактин 12,6 мБд/л (109-557 мEд/мл). Диагностирован пангипопитуита-ризм. Назначена заместительная терапия: эутирокс 50 мкг/сут, кортизона ацетат 12,5 мг утром, 6,25 мг после обеда, минирин 0,1 мг/сут.
Заключение
Представленный случай подтверждает необходимость проведения более тщательного и полного обследования пациентов при выявлении повышенного уровня ^ в сочетании с нормальным уровнем TTE У всех пациентов с инциденталомой гипофиза необходимо исследование не только концентрации TTE, но и св. T4 и св. T3.
Список литературы
1. Кадашев Б.А., Астафьева Л.И. Аденомы гипофиза. Тверь, 2007. С. 152-155.
2. Ando S., Sarlis N.J., Krishan J. et al. Abberant alternative splicing of thy-roid hormone receptor in a TSH-secreting pituitary tumor is a mechanism for hormone resistance // Mol. Endocr. 2001. V. 15. P. 1529.
3. Ando S., Sarlis N.J., Oldfield E.H., Yen P.M. Somatic mutation of TRbeta can cause a defect in negative regulation of TSH in a TSH-secreting pituitary tumor // J. Clin. Endocr. Met. 2001. V 86. P. 5572.
4. Baur A., Buchfelder M, Kohrle J. Expression of 5'-deiodinase enzymes in normal pituitaries and in various human pituitary adenomas // Eur. J. Endocr. 2002. V. 147. P. 263.
5. Beck-Peccos P., Brueker-Davis F, Persani L. et al. Thyrotropin-secreting pituitary tumors // Endocr. Rev. 1996. V. 17. P. 610.
6. Beck-Peccoz P., Persani L. TSH-induced hyperthyroidism caused by a pituitary tumor. Nat .Clin. Pract. Endocrinol. Metab. 2006. V. 2 (9). P. 524-528.
7. Beck-Peccos P., Roncoroni R, Mariotti S. et al. Sex hormone-binding globulin measurement in patients with inappropriate secretion of thyrotropin (1ST): evidence against selective pituitary thyroid hormone resistance in non-neoplastic 1ST // J. Clin. Endocr. Met. 1990. V. 71. P. 19.
8. Chanson P., Weintraub B.D., Harris A.G. Octreotide therapy for thyroid stimulating hormone-secreting pituitary adenomas: A follow up of 52 patients // Ann. Intern. Med. 1993. V. 119. P. 236.
9. Chatterjee V.K.K., Clifton-BrightR.J., GurnellM. Thyroid hormone resistance. In: Jameson JL, ed: Contemporary Endocrinology: Hormone Resistance Syndromes. Totowa. Humana Press, 1999. Р. 145-153
10. Dong Q, Brucker-Davis F, Weintraub B.D. et al. Screening of candidate oncogenes in human thyrotropin tumors: absence of activating mutations of the Gall, Gas, or thyrotropin-releasing hormone receptor genes // J. Clin. Endocr. Met. 1996. V. 81. P. 1134.
11. Gesundheit N, Petrick P., Nissim M. et al. Thyrotropin-secreting pituitary adenomas: clinical and biochemical heterogeneity // An. Intern. Med. 1989. V. 111. P. 827.
12. Ghannam N.N., Hammami M.M., Muttair Z. et al. Primary hypothyroidism - associated TSH-secreting pituitary adenoma/hyperplasia presenting as a bleed-ing nasal mass and
extremely elevated TSH level // J. Endocr. Invest. 1999. V. 22. P. 419.
13. Hamilton C., Adams L.C., Maloof F. Hyperthyroidism due to thyrotropin-producing pituitary chromophobe adenoma // N. Engl. J. Med. 1970. V. 283. P. 1077.
14. Jailer J.W., Holub D.A. Remission of Graves' disease following radiother-apy of a pituitary neoplasm // Am. J. Med. 1960. V. 28. P. 497.
15. Losa M, MagnaniP., MortiniP. et al. Indium-Ill pentetreotide single-photon emission tomography in patients with TSH-secreting pituitary adenomas: correlation with the effect of a single administration of octreotide on cerum TSH levels // Eur. J. Nucl. Med. 1997. V. 24. P. 728.
16. Mindermann T, Wilson C.B. Thyrotropin-producing pituitary adenomas // J. Neurosurg. 1993. V. 79. P. 521.
17. Mixson A.J., friedman T.C., David A.K. et al. Thyrotropin-secreting pitui-tary carcinoma // J. Clin. Endocr. Met. 1993. V. 76. P. 529.
18. Nabarro J.D.N. Acromegaly // Clin. Endocr. 1987. V. 26. P. 481.
19. Persani L, Preziati D, Matthews C.H. et al. Serum levels of car-boxytermi-nal cross-linked telopeptide of type I collagen (ICTP) in the differential diagno-sis of the syndromes of inappropriate secretion of TSH // Clin. Endocr. 1997. V. 47. P. 207.
20. Sanno N, Teramoto A, Matsuno A. et al. Clinical and immunohis-to-chemical studies on TSH-secreting pituitary adenoma: its mul-tihormonality and expression of Pit-1 // Mod. Pathol. 1994. V. 7. P. 893.
21. SmallridgeR.C. Metabolic, physiologic and clinical indexes of thyroid func-tion. Werner and Ingbar's The Thyroid. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, 1996. P. 397.
22. Tannahill L.A., Visser T.J., McCabe C.J. et al. Disregulation of iodothyronine deiodinase enzyme expression and function in human pituitary tumors // Clin. Endocr. 2002. V. 56. P. 735.
23. Terzolo M, Orlandi F, Basseti M. et al. Hyperthyroidism due to a pituitary adenoma composed of two different cell types, one secreting alpha-subunit alone and another cosecreting alpha-subunit and thyrotropin // J. Clin. Endocr. Met. 1991. V. 72. P. 415.
24. Yamakita N, Ikeda T, Murai T. et al. Thyrotropin-producing pituitary ade-noma discovered as a pituitary incidentaloma. Intern Med. 1995. V. 34 (11). P. 1055-1060.
