CC BY
1036ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
1376 ---—-
© А.Т. ДАВЫДОВ, Н.Н. ПЕТРОВА, В.Г. АГИШЕВ; 2006
Санкт-Петербургский государственный университет, городская психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова, Санкт-Петербург
Резюме
В обзоре с современных позиций излагаются преимущества, роль и место типичных антипсихотических препаратов в психиатрической практике. Рассмотрены основные типичные антипсихотические препараты с позиции их клинической эффективности. Показано, что несмотря на проблему фармакорези-стентности типичные антипсихотические препараты являются методом выбора в терапии психических расстройств. Давыдов А.Т., Петрова Н.Н., Агишев В.Г. Типичные антипсихотические препараты, их преимущества, роль и место в психиатрической практике. // Психофармакол. биол. наркол. — 2006. — Т. 6, № 4. — С. 1376-1390. Библиогр. 57 назв.
Ключевые слова
психические заболевания; психиатрическая практика; типичные нейролептики; атипичные антипсихотические препараты; терапевтическая резистентность
ТИПИЧНЫЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ИХ ПРЕИМУЩЕСТВА, РОЛЬ И МЕСТО В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Нейролептики (антипсихотики) — антипсихотические препараты, которые применяются для лечения психозов. Типичные антипсихотические препараты впервые появились в психиатрической практике с 1950 годов, когда во Франции был синтезирован хлорпромазин, производное фенотиазина. Хлорпромазин явился моделью для разработки большого количества химически различных соединений для оказания неотложной помощи и лечения психозов [1, 3, 5—7].
Однако все препараты первого поколения (за исключением кло-запина) вызывали развитие побочных экстрапирамидных симптомов благодаря выраженному антагонизму к 02-дофаминовым рецепторам. Блокаторы 02-дофаминовых рецепторов называются типичными антипсихотиками в отличие от клозапина и других атипичных антипсихотиков, которые в меньшей мере вызывают экстрапирамидные симптомы [2, 7—9].
Свойство классических типичных антипсихотических препаратов вызывать при их применении экстрапирамидную симптоматику привело к появлению термина «нейролептики», так как данные средства буквально вызывали неврологические расстройства.
Более чем за 50 лет клинического применения типичные антипсихотические средства показали свою высокую эффективность при лечении психотических расстройств, но развитие серьезных двигательных нарушений послужило некоторым ограничением при их использовании [2, 4, 5, 8, 10, 11, 25].
В соответствии с дофаминергической гипотезой А. Карлсона, за которую он в 2000 году был удостоен Нобелевской премии, блокада Э2-дофаминовых рецепторов является основным механизмом развития антипсихотического эффекта как классических нейролептиков, так и атипичных антипсихотиков [2, 9, 17, 41]. Длительное применение классических типичных антипсихотических препаратов сопровождается экстрапирамидной симптоматикой, поздней дискинезией и другими побочными осложнениями [2, 9, 50]. Кроме того, даже при краткосрочном применении типичные антипсихотические препараты часто вызывают симптомы паркинсонизма, акатизию, акинезию, а также способны сами по себе симу-
— акатизия (беспокойство моторное и физическое, которое купируется антихолинергическими пре-
1378 паратами, бензодиазепинами, о-блокаторами);
— поздняя дискинезия (стереотипное чмоканье, жевательные движения, хореические движения);
— судороги;
— соматовегетативная составляющая;
— эндокринные эффекты (прибавка массы тела, снижение либидо, повышение уровня пролактина);
— антихолинергические эффекты (сухость во рту, нарушение зрения, запоры и др.)
— сыпь и пигментация кожи;
— ортостатическая гипотензия вследствие блокады а^адренергических рецепторов, возникающая при внутримышечном введении и применении высоких доз алифатических фенотиазинов;
— кардиальные эффекты (изменения на ЭКГ);
— гематологические эффекты (лейкопения, тром-боцитопения, панцитопения или агранулоцитоз).
Иногда грозным осложнением применения нейролептиков выступает злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Он проявляется гипертермией, повышением мышечного тонуса, появлением непроизвольных движений, легочными и почечными осложнениями. В 50 % случаев возникает кома с летальным исходом.
Следствием больших дозировок препаратов может быть каталепсия. Каталепсия характеризуется утратой возможности совершать произвольные движения и способностью длительно поддерживать нелепую неудобную позу.
Дополнительные эффекты применения типичных нейролептиков заключаются в следующем:
1. Гипотермическое действие за счет действия на терморегуляторные центры гипоталамуса, периферического расширения сосудов.
2. Противорвотное посредством угнетения хемо-чувствительной части рвотного центра, содержащей дофаминергические рецепторы (эффективны при рвоте токсического характера).
3. Центральное и периферическое противогиста-минное действие (используется в хирургии и дерматологии).
4. Потенцирование снотворного и наркотического действия.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТИПИЧНЫХ НЕЙРОЛЕПТИКОВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ ПРИРОДЕ
По химической природе современные антипсихотические препараты делятся на следующие классы:
фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены, дибен-зоксазепины, бензамиды, дигидроиндолы, дифе-нилбутирофеноны, дибензодиазепины, бензизок-сазолы. Основные из них представлены в табл. 2. Многими исследователями сообщается о выявленной различной клинической эффективности типичных и атипичных нейролептиков с преобладанием преимущественного действия, а именно седативно-го, антипсихотического, антидепрессивного или стимулирующего, в том числе при резистентных формах психических расстройств [38, 53, 54, 55, 57]. Сравнительная клиническая эффективность некоторых типичных нейролептиков представлена в табл. 3.
При взаимодействии основных типичных нейролептиков с другими психотропными препаратами происходит потенцирование или ингибирование основных клинических эффектов. Результат взаимодействия типичных нейролептиков с другими психотропными веществами представлен в табл. 4.
Наиболее распространены в клинической практике производные фенотиазина и бутирофенона, принадлежность к подгруппам которых определяет спектр психотропного воздействия. Спектр психотропного действия основных типичных нейролептиков представлена в табл. 5.
ВСАСЫВАНИЕ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
У традиционных антипсихотических препаратов существуют формы для перорального и парантераль-ного введения. Фармакокинетика полностью изучена лишь у нескольких типичных нейролептиков (у хлорпромазина, тиоридазина и галоперидола). У других препаратов происходит сложное взаимодействие активных и неактивных метаболитов. При перораль-ном введении всасывание происходит неодинаково. Пища или антациды уменьшают скорость всасывания. Жидкие формы всасываются быстрее и более полно по сравнению с таблетками. В печени за счет дезинтоксикационной функции МАО, цитохрома Р 450 значительно снижается концентрация препарата. Пик концентрации препарата наблюдается в среднем через 2—4 часа после приема внутрь.
При парентеральном введении всасывание анти-психотиков происходит быстрее и более полно. При внутримышечном введении терапевтический эффект наблюдается через 15—20 минут, а максимальный эффект через 30—60 минут. При внутривенном введении терапевтический эффект отмечается через 5— 6 минут, а максимальный терапевтический эффект через 20—30 минут. На наш взгляд преимущество внутримышечного и внутривенного введения препа-
Таблица 2
Химическая классификация типичных нейролептиков
Международное непатентованное наименование Государственный реестр лекарственных средств России (торговые наименования)
Производные фенотиазина:
алифатические
Алимемазин Терален (Франция)
Левомепромазин Тизерцин (Венгрия)
Промазин Пропазин (Россия)
Хлорпромазин Аминазин(Россия)
пиперазиновые
Метофеназин Френолон(Венгрия)
Перфеназин Этаперазин (Россия)
Прохлорпеназин Метеразин(Россия)
Тиопроперазин Мажептил (Франция)
Трифлуоперазин Стелазин(Великобритания)
Флупентиксол Флуанксол (Дания)
Флуфеназин Миренил (Польша); Модитен (Великобритания); Модитен-депо (Германия, Словения); Пролинат(Индия)
пиперидиновые
Перициазин Неулептил (Франция, Индия)
Пипотиазин Пипортил (Франция)
Тиоридазин Меллерил (Швейцария, Турция), Сонапакс (Польша), Тиодазин и Тиорил (Индия)
Производные бутирофенона
Галоперидол Апогалоперидол (Канада), Галопер (Германия, Израиль), Галоперидол (США, Италия, Польша, Германия, Венгрия, Великобритания), Сенорм (Индия),
Трифлуоперазин Транкодол-5 (Индия) Триседил (Венгрия)
Производные тиоксантена
Хлорпротиксен Хлорпротиксен (Чехия)
Тиотиксен
Дифенилбутилпиперидины
Моперон Луватрен (Швейцария)
Перфлуридол Семап (Венгрия)
Пимозид Орап (Венгрия)
Флушпирилен Имап (Венгрия)
Таблица 4
Взаимодействие типичных нейролептиков с другими психотропными веществами
Препараты Последствия взаимодействия
Трициклические Повышение концентрации обеих групп препаратов
Барбитураты Ускорение метаболизма нейролептиков, чрезмерная седация, гипотензия
Ингибиторы МАО Потенцирование угнетения ЦНС
Алкоголь, никотин Снижение концентрации нейролептиков в плазме
Антихолинергические препараты Снижение всасывания нейролептиков, антихолинергическая токсичность
Таблица 5
Спектр психотропного действия основных типичных нейролептиков
Препараты Особенности психотропного действия
^ я -о I алифатические (в фенатиазиновом кольце аминоалкильный радикал) Выраженное седативное и антипсихотическое (галлюцинации, бред); широкий спектр действия
^ S 4 со О го rn s со н 5 о О I пиперазиновые (пиперазиналкильный радикал) Слабое седативное и умеренное стимулирующее, избирательное антипсихотическое; слабые препараты широкого действия
СХ ф 1= ■©■ пиперидиновые (пиперидиналкильный радикал) Антипсихотическое, сочетание седативного и стимулирующего, нерезкое антидепрессивное действие. нерезкий спектр действия
Бутирофеноны Более выраженное по сравнению с производными фенотиазина антипсихотическое и стимулирующее (в малых дозах) действие; сильное противорвотное, невыраженное гипотермическое и антигистаминное действие; мощные нейролептики узкого спектра
водорастворимостью, чем исходные соединения и легче выводятся почками из организма. Гидроксили-рованные соединения в дальнейшем метаболизиру-ются преимущественно путем конъюгации с глюку-роновой кислотой. Многие из гидроксилированных и деметилированных метаболитов фенотиазинов обладают способностью блокировать дофаминовые рецепторы. Гидроксилированный метаболит галопери-дола (оксигалоперидол) неактивен. Метаболиты антипсихотических препаратов другой химической структуры мало изучены.
Период полувыведения большинства типичных антипсихотических препаратов составляет от 18 до 40 часов. Однако различные факторы, такие как генетически детерминированная скорость метаболизма, возраст, параллельное введение других препа-
ратов, метаболизирующихся в печени, влияют на период полувыведения, и уровень препарата в крови может отличаться у отдельных больных в 10—20 раз.
ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ФОРМЫ
ПРЕПАРАТОВ
Существуют пролонгированные формы типичных антипсихотических препаратов, в которых действующее вещество связано с липидами эфирными цепями. Препарат вводят внутримышечно в масляном растворе, который замедляет его всасывание. Единственные в настоящее время в Соединенных Штатах депонированные препараты — деканоат флуфена-зина (модитен-депо) и деконоат галоперидола. В Рос-
такие как злокачественный нейролептическим синдром или острые дистонические реакции, значительно реже возникают при приеме атипичных антипсихотиков.
Пока отсутствуют систематизированные данные о результатах длительного приема этих препаратов. Имеющиеся на сегодня сведения позволяют говорить о крайне низкой вероятности возникновения поздней дискинезии. После окончания острой фазы первого эпизода болезни или при обострении хронического заболевания конечной целью лечения является переход к монотерапии одним из атипичных антипсихотиков [10, 50].
Длительное применение антипсихотиков показано психотическим больным с хроническим или рецидивирующим течением болезни [2, 18, 30, 34, 39]. При необходимости проведения длительной терапии врач должен стараться использовать атипичные ан-типсихотики.
Вследствие того, что типичные нейролептики при длительном применении обладают высоким риском развития поздней дискинезии, необходимо постоянно контролировать продолжительность терапии и при возможности назначать атипичные препараты [40].
Хотя эффективность поддерживающей терапии четко установлена, сложно рекомендовать оптимальные дозировки у конкретных пациентов, основываясь на литературных данных. Например, в одном из сравнительных обзоров типичных нейролептиков [10] не было обнаружено корреляции между дозировкой антипсихотика и эффективностью длительной терапии. Общей рекомендацией является гибкость при выборе дозировки, т.е. подбор минимально эффективной дозы препарата, и увеличение дозы при ухудшении состояния или опасности обострения.
ПРЕИМУЩЕСТВА, РОЛЬ И МЕСТО ТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Применение современного поколения антипси-хотиков значительно реже связано с экстрапирамидными симптомами (острая и поздняя дистония, тремор, мышечная ригидность, акатизия и аффективные нарушения), а также с низким риском возникновения злокачественного нейролептического синдрома [42, 43]. Наиболее мощные нейролептики чаще вызывают экстрапирамидные симптомы, а менее мощные — седативный эффект, ортостати-ческую гипотензию и холинолитические побочные
эффекты [2, 18, 19]. Традиционные нейролептики различаются между собой по уровню клинически эффективной дозировки и частоте побочных эффек- 1385 тов [10]. Это типичное утверждение американской психиатрической школы, считающей, что все нейролептические средства взаимозаменяемы в соответствии с хлорпромазиновыми эквивалентами и качественно не отличаются друг от друга по клинической эффективности. Европейская и отечественная школы клинической психофармакологии придерживаются концепции индивидуального спектра психотропной активности препарата, в соответствии с которой у каждого нейролептика в различной степени выражены инцизивное (глобальное антипсихотическое), избирательное антипсихотическое («симптомы-мишени»), первичное седативное, активирующее (дезингибирующее, растормаживающее) и депрессогенное действие, а также имеется свой профиль неврологических и соматических побочных эффектов [20]. При выборе препарата спектр его клинической активности должен соответствовать особенностям психического и соматического состояния больного. В этом состоит суть дифференцированного назначения психофармакотерапии, в том числе антипсихотической [10, 20]. Пациенту, у которого в прошлом отмечался хороший эффект терапии каким-либо препаратом, лучше назначить тот же самый антипсихотик.
Латентный период наступления антипсихотического эффекта (редукции бреда, галлюцинаций и нелепого поведения) длится, как правило, более 5 дней. Неспецифический седативный эффект наступает значительно быстрее. Развернутый антипсихотический эффект развивается, как правило, в течение 2— 6 недель [10].
К сожалению, при лечении психозов врачи часто проявляют нетерпение, что вызвано высоким уровнем стресса, испытываемого пациентом и его родственниками, а также вследствие давления на врача деструктивного поведения стационарных больных. Таким образом, происходит необоснованное повышение дозы, и когда симптоматика, наконец, ослабевает, улучшение зачастую ошибочно приписывается использованию высоких доз антипсихотика. Если требуется быстро купировать психомоторное возбуждение, врач может временно повысить дозу антипсихотика для того, чтобы использовать его неспецифический седативный эффект. Однако в данной ситуации более целесообразно добавить к антипсихотической терапии бензодиазепины. В любом случае сразу после редукции острой симптоматики чрезмерные дозы, назначенные с целью седации, следует постепенно снизить и установить оптимальную дозу
антипсихотика. В данном случае это минимально достаточная доза препарата. Полемика на тему, стоит 1386 ли переводить стабильного пациента с типичного на атипичный антипсихотик, не подкреплена данными о том, у какой группы больных мы можем ожидать максимального улучшения [9]. Некоторые исследователи считают, что начинать антипсихотическую терапию пациенты должны с атипичного антипси-хотика. Однако возникает вопрос о том, выгоден ли подобный переход с материальной точки зрения, учитывая значительно более высокую (примерно в 10 раз) стоимость атипичных антипсихотиков по сравнению с типичными препаратами. В отношении перехода с типичного на атипичный антипсихотик можно привести несколько основных правил:
Так, в амбулаторных условиях врач может осуществить переход на атипичный антипсихотик при недостаточной эффективности терапии типичными препаратами, при возможности перорального приема препарата (пациент признает себя больным и может распознать ухудшение болезни), и если члены семьи согласны с изменением терапии. До тех пор пока не будут внедрены в практику пролонгированные формы атипичных антипсихотиков, следует избегать смены препарата при плохом соблюдении режима терапии больным.
В условиях стационара показаниями к переводу на атипичные антипсихотики являются отсутствие эффективности (или недостаточная эффективность) типичных нейролептиков в анамнезе и согласие пациента на прием препарата внутрь. Переход на атипичные антипсихотики менее желателен при любой из следующих ситуаций: в анамнезе у больного отмечался положительный эффект при терапии традиционными нейролептиками; пациент не желает принимать препарат внутрь и нуждается в пролонгированных формах, или спектр побочных эффектов атипичных антипсихотиков неблагоприятен для конкретного больного (например, пациенты с ИБС плохо переносят гипотензивный эффект).
В целом больные с хронической шизофренией, находящиеся в стабильном состоянии на фоне приема типичных нейролептиков (без развития поздней дискинезии или экстрапирамидных симптомов), вероятно, могут продолжать прежнюю терапию. Пробный курс атипичных антипсихотиков следует назначать пациентам, резистентным к типичным нейролептикам, с экстрапирамидными симптомами и согласным принимать препараты внутрь [42, 45].
Длительность периода постепенного перехода с типичного нейролептика на новый антипсихотик занимает от 2 недель до 3 месяцев. Известно, что чем
тяжелее состояние пациента, тем медленнее надо проводить замещение одного препарата другим. При определении скорости снижения дозы предыдущего препарата следует ориентироваться на суточную дозу, силу антипсихотического действия и способ введения типичного нейролептика. Дозы нейролептиков со слабым антипсихотическим действием и кло-запина следует снижать медленнее, чем дозы более мощных препаратов [39, 40]. Нейролептики в форме депо сами постепенно выводятся из организма. Скорость наращивания дозы нового антипсихотика также варьирует индивидуально в зависимости от стабильности состояния, тяжести симптоматики, способности больного следовать инструкциям врача и контролируемости ситуации. Приводим основные показания к назначению определенного типичного антипсихотического препарата с учетом классификации по химической природе.
А. Производные фенотиазина:
Аминазин (aminazinum) — нейролептик с выраженным общеседативным эффектом. Используется для купирования психомоторного возбуждения, острых бредовых и маниакальных состояний, выраженной тревоги. Возможные побочные явления: ортос-татический коллапс, экстрапирамидные нарушения, расстройства сна, повышение свертываемости крови, лейкопения. Форма выпуска: драже по 0,025, 0,05 и 0,1; ампулы по 1,2,5 и 10 мл 2,5 % раствора. Синоним: хлорпромазин.
Пропазин (propazinum) — нейролептик, близкий по своему действию к аминазину, но менее токсичен и уступает по силе антипсихотического и седативного эффектов. Показания те же, что и у аминазина, но при более легких расстройствах (в том числе у ослабленных больных, детей и лиц пожилого возраста). Возможные побочные явления: те же, что и у аминазина. Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,05; ампулы по 2 мл 2,5 % раствора.
Трифтазин (triphthazinum) — один из наиболее активных нейролептиков, с выраженным антипсихотическим и умеренным стимулирующим действием. Используется при лечении шизофрении и других психозов (в том числе алкогольных), протекающих с бредом и галлюцинациями. Побочные явления: экстрапирамидные расстройства, вегетативные нарушения, аграну-лоцитоз, аллергические реакции. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, декомпенсации сердечной деятельности, беременности. Форма выпуска: таблетки по 0,005 и 0,01; ампулы по 1 мл 0,2 % раствора. Синонимы: трифлуоперазин, стелазин.
Мажептил (majeptil) — нейролептик с относительно слабым седативным, но мощным антипсихотическим действием. Используется при лечении
шизофрении (в особенности кататонической формы) и других острых и хронических психозов. Возможные побочные явления те же, что и у трифтази-на. Форма выпуска: таблетки по 0,001 и 0,01; ампулы по 1 мл 1 % раствора.
Неулептил (neuleptil) — нейролептик, сочетающий антипсихотическое действие с седативным («корректор поведения»). Используется при лечении психопатоподобных состояний различной этиологии. Возможные побочные явления: экстрапирамидные нарушения,аллергические реакции. Форма выпуска: капсулы по 0,01; флаконы 4 % раствора (1 капля содержит 1 мг препарата).
Пипортил L4 (Piportil L4) — пролонгированный нейролептик с антипсихотическим действием (ослабляет седативный эффект). Используется при лечении шизофрении, хронических психозов (с преобладанием галлюцинаторных проявлений). Противопоказания: закрытоугольная глаукома, нарушение функции почек (может быть задержка мочи). Форма выпуска: таблетки по 10 мг; капли — 30 мл 4 % раствора; ампулы по 1 мл (25 мг) и 4 мл (100 мг).
Сонапакс (sonapax) — нейролептик с мягким антипсихотическим действием и умеренным стимулирующим, тимолептическим и антидепрессивным эффектами. Используется при лечении острой и по-дострой шизофрении, органических психозах, неврозах и других состояниях. Противопоказан при коматозных состояниях, аллергических заболеваниях, глаукоме. Форма выпуска: драже по 0,01 и 0,025. Синонимы: тиоридазин, меллерил.
Терален (teralen) — нейролептик с выраженным седативным и умеренным антипсихотическим действием. Показан при нейровегетативных и психосоматических расстройствах (в том числе у детей и лиц пожилого возраста). Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени и почек. Форма выпуска: таблетки по 0,005; ампулы по 5 мл 0,5 % раствора; капли — 4 % раствор.
Тизерцин (tizercin) — нейролептик с выраженным и быстрым общеседативным и слабым антидепрессивным эффектом. Используется при психомоторном возбуждении, ажитированных депрессиях, депрессивно-параноидных состояниях. Возможные побочные явления: те же, что и при лечении аминазином. Форма выпуска: драже по 0,025; ампулы по 1 мл 2,5 % раствора. Синонимы: левомепромазин.
Френолон (phrenolon) — нейролептик с психостимулирующим и умеренно выраженным антипсихотическим действием. Показан при шизофрении с психомоторной заторможенностью и апатоабуличе-скими расстройствами, а также неврозах (в малых
дозах) и неврозоподобных состояниях. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у трифтазина. Форма выпуска: таблетки (драже) по 1387 0,005; ампулы по 1 мл 0,5 % раствора.
Фторфеназин (phthorphenazinum) — нейролептик с выраженным антипсихотическим действием в сочетании с активирующим и при высоких дозах общеседативным эффектом. Используется при лечении шизофрении и других психозов. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, аллергические реакции, иногда судорожные проявления. Противопоказан при заболеваниях печени, кроветворных органов, декомпенсации сердечной деятельности, беременности. Форма выпуска: ампулы по 1 и 2 мл 2,5 % масляного раствора. Синонимы: флуфеназин, лиородин, модитен.
Этаперазин (aethaperazinum) — нейролептик с более активным, чем у аминазина, антипсихотическим, миорелаксантным и противорвотным действием (другие эффекты выражены слабее). Используют при шизофрении (особенно с апатоабулическими расстройствами), других психозах, психопатии, неукротимой рвоте (в том числе у беременных), икоте. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, аллергические и сосудистые реакции. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, эндокардитах. Форма выпуска: таблетки по 0,01 и 0,004.
Б. Производные бутирофенона и дифенилбу-тилпиперидина:
Галоперидол (haloperidolum) — нейролептик с выраженным антипсихотическим, умеренным седативным и противорвотным действием. Используется при лечении различных психических заболеваний с явлениями галлюцинаций, бреда, агрессивности, а также неукротимой рвоте. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, бессонница (при передозировке). Противопоказан при органических заболеваниях головного мозга, нарушении сердечного ритма, заболеваниях почек. Форма выпуска: таблетки по 0,0015 и 0,005; ампулы по 1 мл 0,5 % раствора; флаконы по 10 мл 0,2 % раствора.
Дроперидол (droperidolum) — нейролептик, отличающийся сильным, быстрым, но непродолжительным действием. Используется в анестезиологической практике и для купирования реактивных состояний. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства, депрессия с преобладанием чувства страха, гипотония (при передозировке). Противопоказан при паркинсонизме, гипотонии. Форма выпуска: ампулы по 10 мл 0,25 % раствора.
Пимозид (pimozidum) — близок к галоперидо-лу, но с более продолжительным действием. Ис-1388 пользуется в амбулаторной практике для поддерживающей терапии. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у галоперидола (нельзя назначать беременным). Форма выпуска: таблетки по 0,001.
Семап (semap) — аналогичен пимозиду, но с еще более пролонгированным действием. Используется в амбулаторной практике для поддерживающей терапии у больных c малопрогредиентной и вялотекущей шизофренией. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у галоперидола (нельзя назначать беременным). Форма выпуска: таблетки по 0,02.
Триседил (trisedyl) — нейролептик с выраженным антипсихотическим эффектом, оказывает про-тивосудорожное действие. Используется при купировании психомоторного возбуждения, острых маниакальных и галлюцинаторно-бредовых состояний, ажитированной депрессии. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у дро-перидола. Форма выпуска: таблетки по 0,0005; ампулы по 1 мл 0,25 % раствора; флаконы по 10 мл 0,1 % раствора. Синонимы: трифлуперидол.
Флуспирилен (fluspirilenum) — близок к галопе-ридолу, но со значительно более продолжительным (в течение недели) действием. Используется в амбулаторной практике для поддерживающей терапии. Возможные побочные явления и противопоказания те же, что и у галоперидола. Форма выпуска: ампулы по 2 мл (в 1 мл суспензии содержится 0,002 г препарата).
В. Производные тиоксантена, индола и нейролептики из других химических групп (преимущественно атипические нейролептики):
Азалептин (azaleptinum) — нейролептик, обладающий сильным антипсихотическим и умеренным седативным действием. Не вызывает экстрапирамидных расстройств. Используется при лечении различных форм шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, купировании психомоторного возбуждения. Возможные побочные явления: мышечная слабость, сонливость, ортостатическая гипокинезия. Противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек, кроветворных органов, сердечно-сосудистой системы, острых алкогольных и интоксикационных психозах, эпилепсии, глаукоме, беременности. Форма выпуска: таблетки по 0,025 и 0,1; ампулы по 2 мл 2,5 % раствора. Синонимы: лепонекс, клозапин.
Карбидин (carbidinum) — нейролептик, сочетающий антипсихотический и антидепрессивный эффекты. Используется при лечении различных форм
шизофрении, алкогольных психозов, абстинентных состояний. Возможные побочные явления: экстрапирамидные расстройства. Противопоказан при заболеваниях печени. Форма выпуска: таблетки по 0,025; ампулы по 2 мл 1,25 % раствора.
Хлорпротиксен (сЫогргоШхеп) — нейролептик, обладающий антипсихотическим, седативным, антидепрессивным и противорвотным действием. Потенцирует действие снотворных и анальгетиков. Используется при лечении различных психозов, невротических и неврозоподобных состояний с явлениями тревоги, страха, агрессивности. Возможные побочные явления: гипотония, тахикардия, редко экстрапирамидные расстройства. Противопоказан при паркинсонизме, отравлении алкоголем и барбитуратами, эпилепсии. Форма выпуска: таблетки (драже) по 0,015 и 0,05. Синонимы: труксал.
Эглонил (е§1опу1) — нейролептик, обладающий умеренным антипсихотическим, вегетропным, стимулирующим, тимолептическим и противорвотным действием. Не вызывает привыкания. Используется при лечении различных психических заболеваний с явлениями апатии (в том числе у детей и лиц пожилого возраста). Возможные побочные явления: расстройства сна, возбуждение, повышение артериального давления. Противопоказан при явлениях паркинсонизма, эпилепсии. Форма выпуска: капсулы по 0,05; ампулы по 2 мл 5 % раствора; флаконы по 200 мл 0,5 % раствора (0,025 г. в чайной ложке). Синонимы: сульпирид.
Некоторые атипичные антипсихотики приведены с целью дифференцированной и сравнительной оценки механизмов действия двух классов нейролептиков — типичных и атипичных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При лечении любого психотического расстройства возникают определенные ситуации, каждая из которых требует дифференцированного подхода к назначению антипсихотиков. Данные ситуации включают в себя: острые психозы, при которых состояние требует оказания неотложной помощи; длительную терапию, направленную на минимизацию резидуальной симптоматики или на профилактику рецидива, и использование нейролептиков по мере необходимости.
Врачи-психиатры должны избегать ошибок при назначении антипсихотических препаратов. Частая смена схем психофармакологической терапии или длительная, монотонная терапия одним или комплек-
сом препаратов приводят к вторичной фармакорезис-тентности (лекарственному патоморфозу), не способствуют сдерживанию прогредиентности, усиливают дезадаптацию за счет фармакологической депривации. Амбулаторная терапия или поддерживающая терапия не должны проводиться постоянно. Они должны быть короткими по продолжительности, эффективными и направленными на психосоциальную реабилитацию больных психиатрического профиля.
Врачу-психиатру следует придерживаться нескольких правил при назначении антипсихотической терапии:
1. Не рекомендуется назначать более одного антипсихотического препарата одновременно,так как возрастает риск побочных эффектов;
2. Принимать препараты следует между едой для улучшения всасывания;
3. Помнить, что терапевтический эффект развивается в сроки от нескольких дней до нескольких недель (обычно 3—4 неделя);
4. Выбор препарата может основываться на данных анамнеза о положительном эффекте лечения в прошлом;
5. Пролонгированные формы инъекционных препаратов эффективны при профилактике рецидивов и повторной госпитализации у больных шизофренией;
6. Синдром отмены развивается в течение нескольких дней после последнего приема препарата и нивелируется через 2 недели (потливость, тошнота, диарея, тремор, возбудимость, инсомния).
Для успешной терапии больных психиатрического профиля потребуется дальнейшая разработка и внедрение в клиническую практику «идеальных» психофармакологических препаратов, желательно без дополнительного применения психокорректоров и не вызывающих побочных действий и осложнений. В большей степени таким стандартам отвечают современные атипичные антипсихотические препараты, такие как клозапин (азалептин), оланзапин (зипрек-са), рисполепт (рисперидон), кветиапин (сероквель) и зипразидон (зелдокс). Вместе с тем, при острых и неотложных психотических состояниях в психиатрической практике препаратами первого выбора до сих пор являются высокоэффективные типичные нейролептики (антипсихотики).
ЛИТЕРАТУРА
1. Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. — М.: Медицина, 1979. — 191 с.
2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психических больных: Руководство для врачей. — 2-е изд., пе-рераб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
3. Александровский Ю.А. Клиническая фармакология транквилизаторов. — М.: Медицина, 1973. — 335 с.
4. Бажин А.А. Применение психотропных препаратов в психиатрии и наркологии. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Знание, ИВЭСЭП, 2004. — 64 с.
5. Белоусов Ю.В., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. — М., 1997.
6. Биологическая терапия психических заболеваний. / под ред. Авруцкого Г.Я., Вовина Р.Я., Личко А.Е. и Смулевича А.Б. — М.: Медицина, 1976. — 312 с.
7. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: Краткий учебник / пер. с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; предисл. В.Г. Остро-глазова. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. — 376 с.
8. Бурназян Г.А. Психофармакотерапия. — Ереван: Айастан, 1985. — 344 с.
9. Военная психиатрия. / под ред. С.В. Литвинцева, В.К. Шамрея. — СПб.: ВМедА, Элби-СПб., 2001. — 396 с.
10. Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Фармакотерапия психических расстройств: пер. с англ. — М.: Изд-во Бином, 2004. — 416 с.: ил.
11. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. — Л.: Медицина, 1964. — 216 с.
12. Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: в 2 т.; пер. с англ. — М.: Медицина, 1994. — Т. 1. — 672 с.
13. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1980. — 448 с.
14. Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Федоров А.П. Соотношение психотерапии и фармакотерапии при лечении неврозов. // Профилактическая и противо-рецидивная терапия психических заболеваний: Сб. науч. тр. — Изд-во Лен. психоневрол. НИИ им. В.М. Бехтерева. — Л., 1986. — С. 117-122.
15. Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии: Клинические и иммунохими-ческие аспекты. — М.: Медицина, 1997. — 362 с.
16. Клиническая психиатрия. / под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. — М.: Медицина, 1967. — 832 с.
17. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. — М.: Медицина, 1995. — 608 с.
18. Личко А.Е. Шизофрения у подростков. — Л.: Медицина, 1989. — 216 с.
19. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб., 1995.
20. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. — М.: Восток, 1996. — 288 с.
21. Недува А.А. Терапия больных шизофренией комбинациями психотропных средств. — М., 1973. — 76 с.
22. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Давыдов А.Т. Современные подходы в терапии больных шизофренией. // Новости фармакотерапии. — 1997. — № 3-4. — С. 127-132.
23. Нитруца М.И., Нагнибеда А.Н. Скорая психиат-
рическая помощь на госпитальном этапе: Руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Спец. лит., 2000. — 208 с.
24. Оксфордское руководство по психиатрии. / под ред. М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо. — Нью-Иорк, 1998. — Т. 1. — 300 с.; Т. 2. —436 с.
25. Петрова Н.Н., Незнанов Н.Г. Психофармакология: Учеб. пособие. — СПб., 2003. — 44 с.
26. Попов М.Ю. Современные подходы к терапии острых бредовых состояний: Пособие для врачей. — СПб.: Изд-во СПб. науч.-исслед. психоневрол. инта им. В.М. Бехтерева, 2000. — 36 с.
27. Попов Ю.В. Современные подходы к фармакотерапии острых психозов. // Обозрение психиатрии и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. — 2000. — № 1 — С. 54-58.
28. Ранняя диагностика психических заболеваний. / под общей ред. В.М. Блейхера. — Киев: Здоровье, 1989. — 288 с.
29. Руководство по психиатрии. / под ред. А.В. Снеж-невского. — М.: Медицина, 1983. — Т. 1. — 480 с., Т. 2. — 544 с.
30. Руководство по психиатрии. / под ред. Г.В. Морозова. — М.: Медицина, 1988. — Т. 2. — 640 с.
31. Сметанников П.Г. Психиатрия: Руководство для врачей. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2002. — 708 с.
32. Спивак Л.И., Райский В.А., Виленский Б.С. Осложнения психофармакологической терапии. — Л.: Медицина, 1988. — 168 с.
33. Справочник по психиатрии. / под ред. А.В. Снеж-невского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — 416 с.
34. Стандарты оказания скорой и неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. / под ред. проф. А.Г. Мирошниченко и проф. В.А. Михайловича. — СПб.: СПбМАПО, 1998. — 200 с.
35. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения. — М.: Медицина, 1982. — 128 с.
36. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. — М.: Медицина, 1978. — 400 с.
37. Фуллер Тори Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. — СПб.: Питер Пресс, 1996. — 448 с.
38. Хвиливицкий Т.Я., Малахов Б.Б. Трудовая терапия и фармакологическое лечение больных шизофренией в амбулаторных условиях. — Л.: Медицина, 1975. — 136 с.
39. Шамрей В.К., Рустанович А.В. Атлас военной психиатрии. — СПб.: ВМедА, 2003. — 350 с.
40. Шизофрения. Клиника и патогенез. / под ред. А.В. Снежневского. — М.: Медицина, 1969. — 464 с.
41. Alvir J.M.J., Lieberman J.A., Safferman A.Z. et al. Clozapine-induced agranulocytosis: incidence and risk factors in the United States. // N. Engl. J. Med. — 1993. — Vol. 329. — P. 162.
42. Brier A.F., Malhotra A.K., Su T-P. et al. Clozapine and risperidone in chronic schizophrenia: effects on symptoms,
parkinsonisn side effects, and neuroendocrine response. // Am. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — P. 294.
43. Kane J., Honigfeld G., Singer J. et al. The Clozaril Collaborative Study Group: clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison vs. chlorpromazine/benztropine. // Arch. Gen. Psychiatry. — 1988. — Vol. 45. — P. 769.
44. Hyman S.E., Nestler E.J. // Molecular foundation of psychiatry. — Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.
45. Kapur S., Zipursky R.B., Remington G. Clinical and theoretical implications of 5HT2 and D2 receptor occupancy of clozapine, risperidone, and olanzapine in schizophrenia. // Am. J. Psychiatry. — 1999; 156:286.
46. Kinon B., Kane J., Johns C. et al. // Psychopharmacol. Bull. — 1993. — Vol. 29. — P. 309-315.
47. McEvoi J.P., Weiden P.J., Smith T.E. et al., eds. The expert consensus guideline series: treatment of schizophrenia. // J. Clin. Psychiatry. — 1996. — Vol. 57 (suppl. 12B).
48. Meltzer H.Y. Pre-clinical pharmacology of atypical antipsychotic drugs: a selective review. // Brit. J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 168 (suppl. 29). — P. 23-31.
49. Nyberg S., Eriksson B., Oxenstierna G. et al. Suggested minimal effective dose of risperidone based on PET-measured D2 and 5-HT2A receptor occupany in schizophrenia patients. // Am. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — P. 869.
50. Sanger T.M., Lieberman J.A., Tohen M. et al. Olanzapine versus haloperidol treatment in firstepisode psychosis. // Am. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — P. 79.
51. Schooler N.R. // Schizophr. Bull. — 1991. — Vol. 17. — P. 311-324.
52. Small J.G., Hirsch S.R., Arvantis L.A. et al. // Arch. Gen. Psychiatry. — 1997. — Vol. 54. — P. 549.
53. Tamminga C.A. Principles of the pharmacotherapy of schizophrenia. In: Charney D.S., Nestler E.J., Bunnery B.S., eds. Neurobiology of mental illness. — N.Y.: Oxford University Press, 1999. — 274 p.
54. Tran P.V., Hamilton S.H., Kuntz A.J. et al. // J. Clin. Psychopharmacol. — 1997. — Vol. 17. — P. 407-418.
55. Wahlbeck K., Cheine M., Essali A. et al. // Am. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — P. 990.
56. Weiden P.J., Aquila R., Dalheim L. et al. // J. Clin. Psychiatry. — 1997. —Vol. 58, Suppl. 10. — P. 63-72.
57. Wirshing D.A., Marshall B.D., Green M.F. et al. // Am. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 156. — P. 1374.
Summary: The predominant role in psychiatric practical typical antipsychotic preparations are stated in the survey from the modern positions. The general typical antipsychotic preparations are examined from the position of their first use. It is demonstrated that in spite of the problem of psychopharmacoresistence the typical antipsychotic preparations in treating mental diseases are the methods of selection. Bibl. 57 titles.
Key words: psychic disorders; psychiatric practical; typical antipsychotic preparations; atypical antipsychotic preparations; high-resistant
электронная копия статьи — http://www.elibrary.ru, © Архив (стоимость коммерческого доступа в режиме full text — 55 руб./год)
