CC BY
9
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
ТИПИЧНАЯ ПРАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ -НЕОБХОДИМОСТЬ СТАНДАРТИЗАЦИИ
Е.С. Коровкина, О.М. Курбачева, Н.И. Ильина
Государственный научный центр Институт иммунологии, Москва
Под аллергическим ринитом принято понимать заболевание, характеризующееся ^'К-опо-средованным воспалением слизистых оболочек носовой полости и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа и более хотя бы двух из следующих симптомов: заложенности (обструкции) носа, выделений из носа (ринорея), чихания, зуда в носу. Во многих развитых странах аллергический ринит является широко распространенным заболеванием, от которого страдает 10—20 % населения. В США число больных аллергией превышает 40 млн человек, из них 25—30 млн страдают аллергическим ринитом. В Англии распространенность аллергического ринита составила 24 %, в Дании — 19 %, в Норвегии — 20,6 %, в Германии — от 13 до
19.6 %. В разных регионах России распространенность аллергического ринита колеблется от
12.7 до 24 %. [4,5]. Многолетние эпидемиологические исследования показывают прогрессирующий рост заболеваемости аллергическим ринитом. В Европе прямые затраты, связанные с лечением аллергического ринита, ежегодно со-
ставляют 1—1,5 млрд евро, а непрямые — 1,5—2 млрд евро.
Несмотря на обилие информации о современных методах диагностики и терапии аллергического ринита, практикующие врачи постоянно сталкиваются с проблемой постановки диагноза и лечения больных с данным заболеванием. Так, в России на сегодня существуют две классификации аллергического ринита, построенные на различных принципах. Каждая из них имеет свои особенности, что вызывает дискуссии среди специалистов. Другая проблема, с которой сталкиваются практикующие врачи, это многообразие исследований методов лечения аллергического ринита, о которых представлена подчас разноречивая информация. Эти особенности делают актуальным изучение сложившейся практики ведения больных с аллергическим ринитом, что может быть полезно с точки зрения обоснования положений нормативных документов, регламентирующих объемы и качество медицинской помощи (протоколов ведения больных, стандартов медицинской помощи).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Целью настоящего исследования явилось изучение современного состояния диагностики и лечения аллергического ринита до и после обращения пациентов к врачу-аллергологу в условиях современного здравоохранения. Сбор материма проводился путем анкетирования практикующих врачей-аллергологов. Использовалась специально разработанная для настоящего исследования анкета «Современное состояние диагностики и лечения аллергического ринита» из 60 вопросов, направленных на изучение частоты встречаемости больных аллергическим ринитом в клинической практике, терапии, проводимой пациентам до первого обращения к специалисту, а также лечения, назначаемого практикующими аллергологами и его эффективности. На каждый вопрос было предложено несколько вариантов ответов.
Было опрошено 50 практикующих врачей — аллергологов-иммунологов, в том числе 10 аллергологов-педиатров, работающих в лечебно-ирофилакти-ческих учреждениях Москвы и регионов России.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Частота встречаемости пациентов с аллергическим ринитом в повседневной практике аллергологов у 2/3 (68 %) опрошенных составила 10—30 %. 62 % опрошенных докторов указали, что аллергический ринит тяжелого течения наблюдается у 10—20 % пациентов. Возраст пациентов с впервые выявленным аллергическим ринитом в повседневной практике аллергологов колеблется от 1 года до 60 лет (табл. 1).
62 % опрошенных врачей считает, что чаще встречается сезонная форма аллергического ринита, 30 % — круглогодичная, и 8 % полагает, что обе формы встречаются одинаково часто. Мнения о частоте сенсибилизации к различным аллергенам разделились. 44 % врачей отметили, что сенсибилизация к пыльцевым аллергенам имеет место у 40—60 % больных, 38 % — у 20 — 40 % пациентов. Бытовую сенсибилизацию 50 % аллергологов наблюдает в 20—40 % случаев, и еще 30 % врачей — в 40—60 %. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам, но данным опроса наиболее часто наблюдается в 10—40 % случаев (на это указали 62 % опрошенных). Частота встречаемости смешанной сенсибилизации по данным нашего опроса колеблется от 10—20 % (24 % опрошенных) до 40—60 % и более (44 % опрошенных) (табл. 2).
Таблица 1
Частота встречаемости больных аллергическим ринитом в практике аллергологов
Вопрос и вариант ответа Число ответов
абе. %
Возраст пациентов с впервые выяв-
ленным аллергическим ринитом, лет:
до 20 15 30,0
20-40 29 58,0
40-60 6 12,0
Частота встречаемости пациентов с
аллергическим ринитом среди всех
пациентов с атоническими заболе-
ваниями, %:
10-20 12 24,0
20-30 22 44,0
30-50 10 20,0
бол«; 50 6 12,0
Частота встречаемости тяжелой
формы аллергического ринита, %:
10-20 31 62,0
20-40 8 16,0
40-60 0 0,0
более 60 0 0,0
не встречается 11 22,0
Таблица 2
Частота встречаемости различных форм аллергического ринита
Вопрос и вариант ответа Число ответов
абе. %
Какие формы аллергического ринита
встречаются чаще:
сезонный 31 62,0
круглогодичный 15 30,0
одновременно обе формы 4 8,0
Частота встречаемости сенсибилиза-
ции к пыльцевым аллергенам, %:
10-20 5 10,0
20-40 19 38,0
40-60 22 44,0
более 60 4 8,0
не встречается 0 0,0
Частота встречаемости сенсибилиза-
ции к бытовым аллергенам, %:
10-20 6 12,0
20-40 25 50,0
40-60 15 30,0
более 60 4 8,0
не встречается 0 0,0
Частота встречаемости сенсибилиза-
ции к мшдермальным аллергенам, %:
10-20 28 56,0
20-40 18 36,0
40-60 2 4,0
более 60 2 4,0
не встречается 0 0,0
Частота встречаемости смешанной
сенсибилизации, %:
10-20 12 24,0
20-40 16 32,0
40-60 15 30,0
более 60 7 14,0
Длительное время аллергический ринит делился на сезонный и круглогодичным [10]. Сезонный аллергический ринит (или сенная лихорадка) вызывается широким разнообразием таких аллергенов, как пыльца растений, в то время как круглогодичный ринит наиболее часто вызывают аллергены клещей домашней ныли, насекомых (главным образом тараканов), плесневых грибков, перхоти животных. Как нреднолагает само название, круглогодичным ринит — это длительное или даже постоянное заболевание.
В настоящее время стало понятным, что подобное деление не полностью удовлетворяет врачей. Во-первых, данная классификация не универсальна. Есть некоторые регионы, где сезонные аллергены являются круглогодичными, как, например, пыльца Parietaria в некоторых областях Италии [8]. Кроме того, связь между симптоматикой и наличием специфической пыльцы не всегда очевидна. Некоторые виды пыльцы могут переноситься на значительные расстояния, и период палинации часто колеблется, что затрудняет оценку имеющихся симптомов. Такая связь становится еще менее значительной, если учитывать имеющуюся у большинства пациентов неспецифическую назальную гиперреактивность.
Во-вторых, во многих европейских странах отмечается два пика сезонной аллергической симптоматики (сентябрь—октябрь и апрель—май), вызванной аллергенами клещей домашней ныли, несмотря на то, что клещи присутствуют в доме круглый год. В-третьих, увеличивается число пациентов, сенсибилизированных к множеству различных аллергенов и, таким образом, имеющих симптоматику аллергического ринита в течение всего года. Многие пациенты наряду с круглогодичной симптоматикой могут отмечать сезонные обострения в то время, когда подвергаются воздействию аллергенов пыльцы или плесени.
Таким образом, можно сформулировать недостатки настоящей классификации: она не учитывает множественную сенсибилизацию, существование неспецифической назальной гиперреактивности, отмечается неточность в оценке продолжительности и частоты симптомов. Исходя из этих соображений, рабочая группа ARIA (англ. allergic rhinitis and its impact on asthma — аллергический ринит и его связь с
астмой) изменила хронологическое разделение аллергических ринитов и ввела подсчет числа дней в неделе и последовательности недель в году, сопровождающихся симптоматикой аллергического ринита [9].
Новая классификация аллергического ринита (ARIA, 2002 г.) отличается определенными преимуществами перед традиционной классификацией:
— учитывает симптомы аллергического ринита и показатели качества жизни;
— предполагает выделение «интермиттирую-щего» и «персистирующего» ринита на основании длительности сохранения симптомов;
— предполагает выделение легкого и средне-тяжелого или тяжелого ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни;
— очень легко используется для назначения фармакотерапии.
Однако и эта классификация заболевания также несовершенна и имеет свои недостатки. Так, она не учитывает этиологического фактора и не дает информации при выборе аллергена для проведения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).
Наконец, в среде оториноларингологов по-прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк (1966), согласно которой аллергический ринит является лишь одной из форм «вазомоторного ринита», помимо нее выделяется еще и неировегетативная форма [3].
В ходе нашего исследования мы выяснили, что в своей повседневной практике врачи чаще всего используют классификацию с учетом сенсибилизации как наиболее удобную в условиях климата России — 78 % опрошенных. Классификацией ARIA с учетом длительности сохранения симптомов пользуется 14 % опрошенных, одинаково часто обеими классификациями — 8 % врачей.
Давность заболевания до первого визита к аллергологу колеблется от 1 года до 10 лет, 62 % врачей отметили 1—3 года. Первоначально больные аллергическим ринитом обращаются к оториноларингологам и терапевтам, на что указали 90 и 58 % опрошенных соответственно, гораздо реже обращаются к аллергологам и врачам других специальностей — эндокринологи, педиатры и др. (с этим сталкивались 8 % опрошенных) .
опыт практической стандартизации
120
100
80
>я
60
40
20
Таблица 3
Терапия, получаемая больными аллергическим ршштом до обращения к е11ециа,шету-а.1лергологу
□ Сбор анамнеза Ш Кожные пробы
□ Риноскопия
□ Определение уровня общею 1дЕ
ЕЗ Определение уровня специфических 1дЕ
□ Провокационные назальные тесты
□ Цитологическое исследование носовою секрета § Ренп ено! рафия носа и придаточных пазух
□ Компьютерная и магнитно-резонансная томофафия
К.ппшко диагностические методы обследования бо.м.пых с аллергическим ршштом (доля врачей, нс-по.н.^ующпх 1Ч)| или шиш метод, но дшшым опроса)
Вопрос и вариант ответа Число ответов
абе. %
Использование больными сосудо-
суживающих капель
никогда не использовали 0 0,0
да, иногда 20 40,0
да, всегда 30 00,0
По рекомендаци и *:
врача 20 52,0
провизоров 18 30,0
рекламы в средствах массовой 20 40,0
иш|юрмации
родственников и знакомых 31 02,0
Прием антп гнетами н н ых п репаратов
1-го поколения:
никогда не принимали 1 2,0
да, иногда !) 18,0
да, постоянно 40 80,0
По рекомен даци и *:
врача 32 04,0
провизоров 17 34,0
рекламы в средствах массовой 12 24,0
шк|юрмацпп
родственников и знакомых 17 34,0
Прием антп гнетами н н ых п репаратов
2-го поколения:
никогда не принимали 1 2,0
да, иногда 47 94,0
да, постоянно 2 4,0
По рекомен даци и *:
врача 40 80,0
провизоров 23 40,0
рекламы в средствах массовой 22 44,0
шк|юрмацпп
родственников и знакомых 17 34,0
* Разрешилось отметить н<чч;олы;о вариантов ответа.
0
100 % врачей указали, что до обращения к аллергологу пациенты лечатся сосудосуживающими каплями, 80 % отмечали постоянный прием антигистаминных препаратов 1-го поколения и лишь 4 % — постоянный прием антигистаминных препаратов 2-го поколения (табл. 3).
Из-за отсутствия общепринятой классификации аллергического ринита (см. выше) пациенты зачастую направляются для хирургического лечения с диагнозом «вазомоторный ринит» без предварительного аллергологического обследования и без учета возможного аллергического генеза заболевания. При наличии не диагностированной аллергии такая лечебная тактика нередко наносит серьезный вред здоровью пациен-
та, способствует прогресснрованню заболевания и развитию бронхиальной астмы.
Рассматривая показания к хирургическому вмешательству при аллергическом рините, следует помнить, что операция в этом случае ¡шляется симптоматическим методом лечения. Показания к хирургическому вмешательству возникают в случаях необратимых формах гипертрофии носовых раковин (фиброзной или сосочковой), развившейся на фоне аллергического ринита; при наличии аномалий внутриносовой анатомии (грубое искривление перегородки носа, костная гипертрофия средних носовых раковин, патологические варианты строения крючковидного отростка и другое); при сопутствующей патологии
околоносовых пазух (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена иным путем. Операции при аллергическом рините всегда должны выполняться на фоне курса десенсибилизирующего лечения и быть максимально щадящими [3].
По данным 75 % опрошенных врачей, в случае первоначального обращения больных аллергическим ринитом к оториноларингологу пациентам проводится хирургическое лечение, чаще всего — исправление искривленной перегородки носа (еентон.тетика) и полипотомия, реже — резекция нижних носовых раковин и аденото-мия, что совпадает с литературными данными.
Распространенная практика лечения аллергического ринита у оториноларинголога и избыточное использование хирургических вмешательств определяют необходимость проведения консультации аллерголога при любой форме хронического ринита для исключения необоснованного обследования и лечения.
Наиболее частыми жалобами, которые предъявляют больные аллергическим ринитом на приеме, являются: заложенность носа (отмечают 92 % врачей), рппорея (90 %), приступообразное чихание (72 %), зуд в полости носа (70 %), снижение обоняния (34 %), головная боль и слезотечение (но 2 %).
Основными клинико-диагностическими методами, используемыми аллергологами в своей практике являются сбор анамнеза (100 % опрошенных), постановка кожных проб с различными группами аллергенов (92 %), проведение риноскопии (44 %), определение уровня общего в сыворотке крови (70 %), определение специфических в сыворотке крови (50 %), проведение провокационных назальных тестов (34 %), исследование цитологии носового секрета (46 %), рентгенография носа и околоносовых пазух (60 %). Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии (в отдельных случаях) использует 4 % аллергологов, методики рино-манометрии и исследования порогов обоняния не используются (рисунок).
Дифференциальная диагностика аллергического ринита проводится со следующими заболеваниями: идиопатический ринит — 64 % врачей, инфекционный ринит — 68 %, медикаментозный ринит — 30 %, ринит беременных — 14 %, мастоцитоз слизистой оболочки
носа — 4 %. Ассоциации аллергического ринита с аллергическим конъюнктивитом и бронхиальной астмой отмечает 92 %, атоническим дерматитом — 34 %, крапивницей — 8 %, пищевой аллергией — 10 %.
Известно, что лечение аллергического ринита зависит от степени тяжести и формы заболевания и включает в себя избегание контакта с аллергеном (элиминация), проведение аллерген-специфической иммунотерапии, фармакотерапию, обучение пациента [10].
Для фармакотерапии аллергического ринита в настоящее время врачи располагают несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, которыми можно эффективно контролировать симптомы заболевания: антигистаминные препараты; глюкокортикосте-роиды; стабилизаторы мембран тучных клеток; сосудосуживающие препараты (деконгестан-ты); антихолинергические средства [7].
В ходе нашего опроса было выяснено, что рекомендации по проведению элиминационных мероприятий дают 86 % опрошенных врачей. Из фармакотерапии, назначаемой пациентам практикующими аллергологами, можно отметить, что в отдельных случаях 76 % докторов назначают антигистаминные препараты 1 -го поколения; чаще всего тавегил (34 %), супрастии (31 %), фенкарол (24 %), диазолин (9 %), димедрол и фенистил (по 1 % врачей). Все опрошенные рекомендуют применение антигиста-минных препаратов 2-го поколения: зиртек (25 %), телфаст (22 %), эриус (23 %), клари-тин (17 %), кестин (11 %), семнрекс (2 %). Тонические антигистаминные препараты назначают 78 % опрошенных аллергологов. При сезонной форме аллергического ринита препараты назначают 72 % опрошенных, при круглогодичной форме — 15 %, при обеих формах аллергического ринита — 13 % врачей.
Производные кромоглициевой кислоты назначают 96 % опрошенных, из них 23 % докторов рекомендуют использование препаратов указанной группы только в детском возрасте, а 77 % — во всех возрастных группах, при этом 40 % опрошенных назначают кромогликаты на срок более 2-х месяцев, 31 % опрошенных — на срок 1—2 месяца, 23 % — на срок до 1 месяца, а 6 % врачей — на 1—2 недели.
Тонические глюкокортикостероиды назначают 98 % опрошенных, из них беклометазона ди-
пропионат 32 %, мометазона фуроат 23 %, флутиказона пропионат — 33 %, будесонид — 10 %. Рекомендации к использованию тонических глюкокортикостероидов во всех возрастных группах дают 40 % врачей, больным в возрасте до 20 лет — 6 %, 20—40 лет — 50 %. Назначают эти средства на срок 1—2 недели 12 % специалистов, на срок 2—4 недели — 29 %, на срок более 2 мес — 58 %.
Декогестанты назначают 36 % опрошенных, чаще всего нафтизин, галазолин, псевдоэфедрин и ксилометазолин (16, 8, 6 и 6 % соответственно). Стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен) рекомендуют 72 % врачей; на срок 1—2 мес — 28 %, до 6 мес — 42 %, более 6 мес — 2 %.
В зависимости от степени тяжести аллергического ринита 100 % опрошенных аллергологов используют различные комбинации медикаментов:
— антигистаминные препараты 2-го поколения + интраназальные глюкокортикостероиды (37 %);
— антигистаминные препараты 2-го поколения + производные кромоглициевой кислоты (33 %),
— антигистаминные препараты 2-го поколения + топические антигистаминные (18 %),
— антигистаминные препараты 1-го поколения + производные кромоглициевой кислоты (5 %),
— антигистаминные препараты 1-го поколения + топические антигистаминные препараты
(4 %),
— антигистаминные препараты 1-го поколения + интраназальные глюкокортикостероиды (3 %).
Половина опрошенных в некоторых случаях использует в терапии аллергического ринита гисчаг.юбу.мш. из них 8 % и 80 % докторов отмечают соответственно хороший и удовлетворительный эффект, 12 % эффект терапии препаратами гнета глобулина оценивают как неудовлетворительный .
На основании данных литературы, соответствующей принципам доказательной медицины, в фармакотерапии аллергического ринита следует использовать 5 основных групп лекарственных препаратов: антигистаминные препараты; топические глюкокортикостероиды; стабилизаторы мембран тучных клеток (производные
кромоглициевой кислоты); сосудосуживающие препараты (деконгестанты); антихолинергиче-ские средства. Судя по данным настоящего исследования, использование антигистаминных препаратов 1-го поколения необходимо ограничить, а антигистаминные препараты 2-го поколения и топические глюкокортикостероиды, напротив, следует применять более широко.
Известно, что аллерген-специфическая иммунотерапия является единственным этиопа-тогенетическим методом лечения аллергического ринита [2, 6, 7]. В ходе опроса было выяснено, что 30 % докторов проводят ее при любой степени тяжести аллергического ринита, 6 % — при легкой степени тяжести заболевания, 64 % — при легком и средне-тяжелом течении аллергического ринита. При этом аллерген-специфическую иммунотерапию по ускоренной схеме проводят 34 % опрошенных, по классической схеме — 66 %. Наиболее частыми осложнениями, возникающими в ходе аллерген-специфической иммунотерапии были названы гиперемия и зуд в месте инъекций (90 и 88 %), отечность (80 %) и болезненность (40 %) в месте инъекции. На фоне аллерген-специфической иммунотерапии с целью предупреждения развития побочных реакций 98 % опрошенных назначают медикаменты: наибольшим предпочтением используют интраназальные глюкокортикостероиды (38 %), и антигистаминные препараты 2-го поколения (30 %), интраназальные кромогликаты применяют 14 % докторов, антигистаминные препараты 1-го поколения назначают 4,7 % опрошенных, комбинации различных медикаментов — 13,3 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Практика диагностики и лечения аллергического ринита характеризуется существенными и не всегда обоснованными вариациями, начиная с отсутствия единой точки зрения на классификацию данного заболевания и заканчивая частым использованием необоснованных методов лечения, что определяет необходимость оптимизации подходов к ведению больных с данным заболеванием. При разработке нормативных документов, регламентирующих ведение больных с аллергическим ринитом, необходимо учесть недостатки, имеющие место в сложив-
шейся аллергологической практике, и предусмотреть мероприятия, направленные на их предупреждение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горохова С.Г., Воробьев II.А. // Пробл. етанд. в здравоохр.— 2000. — 3. — С. 3—9.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М.: Фармаруе Принт: — 1998.
3. Лопатин A.C. // Consillium medie um. — 2002 — 4 (3). — С. 455—461.
4. Польнер (LA. // Materia medica. — 1999. — 3. — С. 11—25.
5. Beiianti J.A., Wallenstedt D.B. // Allergy Asthma Proe. — 2000. — 21 (6). — P. 367—370.
6. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N. and the WHO Panel.// J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — 108. — S.l—S.315.
7. van Cauwenberge P., Baehert C., Passlaequa G. и др. (переводе англ.) // Аллергология и иммунология. — 2001. — 2 (1). — С. 16—38.
8. D'Amato G., Liccardi G. // lnt J Allergy Clin lmmunl. — 2003. — 15/2. — P. 73—78.
9. International conference on allergic rhinits in childhood. The working group // Allergy. — 1999. — 54 (Suppl. 55). — P. 4—34.
10. The impact of allergic rhinitis on quality of life and other airway disease. Summary of a European conference.// Allergy. — 1998. — 53 (Suppl. 41). — P. 7—31.
