CC BY
141
Сведения об авторе:
Хамуев Яков Павлович — канд. мед. наук, кардиолог, докторант каф.; e-mail:[email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Paulus W. J., Tschope C., SandersonF J. E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2007; 28: 2539—2550.
2. Maeder M. T., Kaye D. M. Heart failure with normal left ventricular ejection fraction. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 53: 905—918.
3. Persson H., Lonn E., Edner M. et al. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function: need for objective evidence results from the CHARM echocardiographic substudy — CHARMES. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 687—694.
4. Lang R. M., Bierig M., Devereux R. B. et al. Recommendations for chamber quantification. Eur. J. Echocardiogr. 2006; 7: 79—108.
5. Kirkpatrick J. N., Vannan M. A., Narula J., Lang R. M. Echocardiography in heart failure applications, utility, and new horizons. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50: 381—396.
6. Lang R. M., Bierig M., Devereaux R. B. et al. Recommendations for chamber quantification. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18: 1440—1463.
7. Ganau A., Devereux R. B., Roman M. J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 1550—1558.
8. Ommen S. R., Nishimura R. A. A clinical approach to the assessment of left ventricular diastolic function by Doppler echocardiography: update 2003. Heart 2003; 89 (Suppl. III): iii18—iii23.
9. Lehmann E. D. Terminology for the definition of arterial elastic properties. Pathol. Biol. 1999; 6: 656—664.
10. Гаман С. А. Оценка распространенности и степени тяжести мультифокального атеросклероза с использованием методов электронно-лучевой компьютерной томографии и ультразвукового дуплексного сканирования у больных ишемической болезнью сердца: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2004.
11. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.; 2000.
12. Arroyo-Espliguero R., Mollichelli N., Avanzas P. et al. Chronic inflammation and increased arterial stiffness in patients with cardiac syndrome X. Eur. Heart J. 2003; 24: 2006—2011.
13. Rihal C. S., Nishimura R. A., Hatle L. K. et al. Systolic and diastolic dysfunction in patients with clinical diagnosis of dilated cardiomyopathy. Relation to symptoms and prognosis. Circulation 1994; 90: 2772—2779.
14. Zile M. R., Gaasch W. H., Carroll J. D. et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation 2001; 104: 779—782.
15. Zile M. R., Baicu C. F., Gaasch W. H. Diastolic heart failure — abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the left ventricle. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1953—1959.
16. Kitzman D. W., Little W. C., Brubaker P. H. et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. J. A. M. A. 2002; 288: 2144—2150.
17. Brucks S., Little W. C., Chao T. et al. Contribution of left ventricular diastolic dysfunction to heart failure regardless of ejection fraction. Am. J. Cardiol. 2005; 95: 603—606.
18. Van Heerebeek L., Borbely A., Niessen H. W. et al. Myocardial structure and function differ in systolic and diastolic heart failure. Circulation 2006; 113: 1966—1973.
19. Nishimura R. A., Jaber W. Understanting «Diastolic heart failure» the tip of the iceberg. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 695—697.
20. Ommen S. R., Nishimura R. A., Appleton C. P. et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling How to diagnose diastolic heart failure 2549 pressures: A comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation 2000; 102: 1788—1794.
21. Yu C. M., Sanderson J. E., Marwick H. T., Oh K. H. Tissue Doppler imaging — a new prognosticator for cardiovascular diseases. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 1903—1914.
Поступила 02.11.11
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012 УДК 616.13-004.6:159.933]-036.1
ТИП ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ РАЗНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
А. Н. Сумин, О. И. Райх, А. В. Карпович, Е. В. Корок, А. В. Безденежных, Я. Е. Бохан, О. Л. Барбараш
Учреждение РАМН Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН
Изучено влияние типа личности Д на клинические особенности и распространенность атеросклеротического процесса у больных с атеросклерозом разной локализации. Обследованы 943 больных (774 мужчины и 169 женщин; средний возраст 58,6 ± 3 года) в клинике сердечно-сосудистой хирургии перед операциями на коронарных артериях и других артериальных бассейнах. Наличие типа личности Д оценивали с помощью опросника DS-14, по его результатам выделены группы больных с типом личности Д (п = 182) и не Д (п = 761). В группах оценивали распространенность факторов риска развития атеросклероза, выраженность клинической симптоматики заболевания, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, транзиторных ишемических атак, сопутствующих заболеваний, эхокардиографические показатели. Атеросклероз некоронарных артерий выявляли с помощью цветного дуплексного сканирования артерий, при необходимости — ангиографии. У всех пациентов также проводили коронарную ангиографию. Учитывали число пораженных сосудистых бассейнов с наличием стеноза артерий 30% и более. Тип личности Д выявлен у 19,3% больных с наличием атеросклероза разной локализации. Мы не отметили связи между наличием типа личности Д и социальным статусом пациентов, факторами риска, тяжестью клинических проявлений заболевания. В то же время при типе личности Д чаще встречается поражение экстракраниальных артерий и одновременное поражение нескольких сосудистых бассейнов. Наличие типа личности Дтакже было связано с повышенным уровнем тревожности и депрессии, ухудшением качества жизни обследованных больных.
Ключевые слова: тип личности Д, атеросклероз разной локализации
PERSONALITY TYPES IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROSIS OF DIFFERENT LOCALIZATION: PREVALENCE AND CLINICAL FEATURES
A.N. Sumin, O.I. Raikh, A.V. Karpovich, E.V. Korok, A.V. Bezdenezhnykh, Ya.E. Bokhan, O.L. Barbarash
Research Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo
The aim of the work was to study the influence of D-type personality on clinical characteristics and extent of the pathological process in patients with atherosclerosis (AS) of different localization. A total of943 patients (774 men and 169 women, mean age 58.6+-3 yr) were examined prior to arterial surgery. D-type personality was identified using a DS-14 questionnaire. The patients were divided into those with D-type personality (n=182) and without it (n = 761). The following parameters were recorded: risk factors of AS, severity of clinical symptoms, history of myocardial infarction, acute cerebrovascular accidents, transitory ischemic attacks, concomitant pathology, and echocardiographic measurements. AS of non-coronary basins was diagnosed by color duplex scanning or angiograpgy. The number of affected vascular basins with stenosis of 30% or more arteries was detected. D-type personality was revealed in 19.3% of the patients with AS of different localization. It did not correlate with the social status, risk factors, and clinical symptoms. However D-type was associated with AS of extracranial arteries and combined lesions in several vascular basins as well as with the enhanced level of anxiety and depression and impaired quality of life.
Key words: D-type personality, atherosclerosis of different localization
Психосоциальные факторы оказывают существенное влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний [1], психосоциальный стресс признан фактором риска первого порядка [2]. Депрессия и отсутствие социальной поддержки негативно влияют на прогноз у больных с инфарктом миокарда и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [3, 4]. В последние годы активно изучается концепция личностного типа Д у кардиологических больных. Такой тип личности характеризуется сочетанием таких черт, как «негативное реагирование» и «социальное подавление», не является патологическим состоянием, но приводит к более выраженному психологическому дистрессу при социальных взаимодействиях [5—7]. Установлено негативное влияние типа личности Д на прогноз у больных стабильной ишемиче-ской болезнью сердца (ИБС), после инфаркта миокарда, с ХСН, с поражением периферических артерий [5, 8—11]. По данным метаанализа, наличие типа личности Д повышало риск кардиальных осложнений в 3,7 раза, а риск таких проявлений эмоционального дистресса, как тревожность, депрессия и жизненное истощение, — в 3,2 раза [12]. Дистрессорный тип личности ассоциируется с ухудшением качества жизни больных при самых разных сердечно-сосудистых заболеваниях [13]. Следует отметить, однако, два важных момента. Во-первых, подавляющее большинство проведенных исследований, посвященных типу личности Д, относится к работам нидерландской группы; требуется изучение его в других регионах и культурах, что признают и сами авторы концепции [12]. Российская популяция заметно отличается от западноевропейской широкой распространенностью факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [14, 15], что приводит к существенно более высокому уровню смертности от этой патологии [16]. Насколько велик вклад типа личности Д в эти показатели у российских пациентов, остается неясным. Кроме того, до сих пор не удалось выявить взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений заболевания и наличием типа личности Д. Возможно, причиной этого было изучение достаточно однородных групп пациентов, сформированных по нозологическому принципу.
Целью настоящего исследования было изучение влияния наличия типа личности Д на клинические особенности и распространенность атеросклеротического процесса у больных с атеросклерозом разной локализации.
Материал и методы
В исследование включены 943 пациента (774 мужчины и 169 женщин) в возрасте от 31 года до 83 лет (средний возраст 58,6 ± 3 года), проходивших обследование в клинике перед операциями на коронарных артериях и других артериальных бассейнах. У 849 (90,0%) боль-
ных были клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС), у 97 (10,3%) — гемодинамически значимое поражение экстракраниальных артерий, у 113 (11,8%) — атеросклероз артерий нижних конечностей, у 55 (5,8%) — аневризма брюшного отдела аорты, требующие хирургической коррекции. Одновременное поражение двух сосудистых бассейнов отмечалось у 282 (29,9%) больных, трех бассейнов — у 87 (9,2%).
Наличие типа личности Д оценивали с помощью опросника Б8-14 [6], состоящего из 14 вопросов и включающего подшкалы КЛ (негативная возбудимость) и 81 (социальное подавление). При наличии 10 баллов и более по каждой из шкал диагностировали тип личности Д. Соответственно выделены группы с наличием типа Д (п = 182) и отсутствием типа Д (п = 761). В выделенных группах оценивали распространенность факторов риска развития атеросклероза (уровень холестерина, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, курение). Кроме того, учитывали выраженность клинической симптоматики заболевания, наличие в анамнезе инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения, транзиторных ишемических атак, наличие сопутствующих заболеваний. У всех больных проводили эхо-кардиографическое исследование (аппарат Л1ока 5500, Япония). При этом оценивали конечно-диастолический размер и конечно-систолический размер, конечно-диа-столический объем и конечно-систолический объем левого желудочка, размер левого предсердия, полостей правых камер сердца, фракцию выброса левого желудочка, толщину стенок ЛЖ. Для выявления окклюзи-онно-стенотических поражений у больных выполняли цветное дуплексное сканирование (ЦДС) экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей (аппарат Л1ока 5500, Япония). После выполнения ЦДС с целью получения дополнительной информации о локализации и особенностях облитерирующих изменений проводили ангиографию брахиоцефальных артерий. Больным с поражением аорты и ее крупных ветвей, атеросклерозом артерий нижних конечностей назначали аортографию и/ или селективную периферическую ангиографию. У всех пациентов одновременно с исследованием некоронарных артериальных бассейнов или в предшествующий период времени (но не ранее, чем за 6 мес) проводили коронарную ангиографию. Учитывали число пораженных сосудистых бассейнов с наличием стенозов артерий 30% и более.
Дополнительно применяли опросник Дженкинса (для определения поведенческого типа), шкалу депрессии, опросник Спилбергера—Ханина, опросник 8Б-36. Качество жизни оценивали с помощью опросника 36 (в том числе шкал ОН — общее состояние здоровья, РБ — физическое функционирование, — социальное
Таблица 1. Общая характеристика групп больных с атеросклерозом разных локализаций в зависимости от наличия дистрессорного типа личности Д
Показатель Тип Д (n = 182) Тип не Д (n = 761) Р
Мужчины (n, %) 158 (86,3) 616 (80,9) 0,064
Возраст, годы 58,5 ± 0,6 58,6 ± 0,3 0,123
Пенсионеры (n, %) 110 (60,4) 467 (61,4) 0,846
Инвалидность (n, %) 79 (44,4) 340 (44,7) 0,757
Работающие (n, %) 82 (45,1) 300 (39,4) 0,165
Курение (n, %) 115 (63,2) 470 (61,8) 0,803
Общий холестерин, ммоль/л 5,1 ± 0,2 4,8 ± 0,3 0,109
Артериальная гипертензия (n, %) 168 (92,3) 697 (91,6) 0,867
Сахарный диабет (n, %) 78 (42,9) 333 (43,8) 0,201
Ожирение (n, %) 43 (23,6) 193 (25,4) 0,671
Хроническая обструктивная болезнь легких (n, %) 6 (3,3) 9 (1,18) 0,025
ИБС (n, %) 154 (84,6) 682 (89,6) 0,531
В том числе:
стенокардия (n, %):
I ФК 6 (3,3) 33 (4,3) 0,342
II ФК 69 (37,9) 317 (41,6) 0,282
III ФК 71 (39,0) 296 (38,9) 0,654
IV ФК 7 (3,8) 36 (4,7) 0,156
ХСН (n, %)л
I ФК 11 (6,7) 25 (3,7) 0,081
II ФК 92 (58,2) 412 (60,6) 0,483
III ФК 37 (23,4) 209 (30,7) 0,049
IV ФК 2 (1,3) 2 (0,3) 0,119
Инфаркт миокарда в анамнезе (n, %) 105 (57,7) 503 (66,1) 0,028
Инсульт в анамнезе (n, %) 19 (10,4) 77 (10,1) 0,901
Хроническая ишемия головного мозга (n, %) 40 (21,9) 118 (15,5) 0,573
Транзиторная ишемическая атака, % 6 (3,3) 62 (8,1) 0,213
Фибрилляция предсердий (n, %) 27 (14,8) 89 (11,7) 0,161
Прием статинов (n, %) 78 (42,9) 403 (53,0) 0,019
функционирование, ЯР — физическое состояние, ЯБ — эмоциональное состояние, ВР — интенсивность боли, УТ — жизнеспособность, МН — самооценка психического здоровья).
Работа выполнена в соответствии с Хельсинкской декларацией. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ 81ай8йоа 6.0. Различия между группами при нормальном распределении оценивали с помощью 1-критерия Стью-дента, при отличном от нормального распределении — с помощью и-теста Манна—Уитни. Корреляционную связь между показателями с нормальным распределением оценивали с помощью корреляционного анализа по Пирсону. Анализ связи количественных признаков проведен методом ранговой корреляции по Спирмену. Уровень статистической значимости ($) был принят равным 0,05.
Результаты и обсуждение
Не выявлено различий между группами по возрасту обследованных, проценту пенсионеров, работающих лиц и имеющих инвалидность (табл. 1).
Среди больных с типом личности Д мужчин было несколько больше (86,8%), чем среди пациентов с типом не Д (80,9%); различие не достигало статистической значимости ^ = 0,064). Распространенность таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, уровень холестерина, ожирение, в группах была сопоставимой. Тяжесть клинических проявлений стенокардии в группах с типом личности Д и не Д была сопоставимой, в то же время при типе личности Д несколько реже встречался III функциональный класс (ФК) ХСН по КУНА (в 23,4% случаев), чем при типе не Д (в 30,7%; p = 0,049); эти различия объясняются большей встречаемостью инфаркта миокарда в анамнезе в группе с типом не Д (66,1%) по сравнению с типом Д (57,1%; p = 0,028). По частоте церебральных проявлений атеросклероза (наличию инсультов, транзиторных ишемических атак, клинических проявлений хронической ишемии головного мозга) группы не различались. В группе с типом Д сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких встречалась чаще (3,3%), чем при типе не Д (1,2%; p = 0,025). Постоянный прием статинов среди больных с типом Д отмечен реже (43%), чем при типе не Д (53%; p = 0,019).
По степени поражения коронарных артерий (табл. 2) группы существенно не различались. В то же время поражение экстракардиальных сосудистых бассейнов было больше выражено у больных с типом личности Д. Это проявлялось и в большей толщине комплекса интима—медиа в сонных артериях по сравнению с показателями при типе не Д (1,97 ± 0,3 и 1,64 ± 0,1; p = 0,05), и в более частом обнаружении атеросклероти-ческих бляшек в сонных артериях (64,8 и 29,4% соответственно; p = 0,0004). Чаще встречался при типе Д и стеноз более 50% как во внутренней сонной артерии (23,6%), так и в артериях нижних конечностей (18,1%) по сравнению с типом не Д (10,6 и 11,0%; p = 0,0065 и p = 0,009 соответственно). Не удивительно, что при типе Д чаще встречалось одновременное атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов (см. рисунок). Патология двух сосудистых бассейнов при типе Д отмечена в 47,7% случаев при 25,6% при типе не Д, трех сосудистых бассейнов — в 30,2 и 4,2% соответственно ($ = 0,00001).
Несмотря на различия частоты перенесенных инфарктов миокарда и встречаемости II ФК ХСН, различий показателей систолической функции левого желудочка не выявлено (табл. 3).
Группы были сопоставимы как по объему левого желудочка, так и по фракции выброса. Возможно, быть различия могли и в диастолической функции левого желудочка, но в данном исследовании их не оценивали.
Показатели по шкалам негативной аффективности и социального подавления опросника Б8-14 были выше в группе с типом личности Д по сравнению с таковыми при типе не Д (табл. 4).
Уровень депрессии (57,6 ± 6,8 и 51,3 ± 5,6 балла; p = 0,00001) и личностной тревожности (41,0 ± 6,3 и 33,2
Таблица 2. Поражение коронарных артерий и некарди-альных сосудистых бассейнов среди больных с атеросклерозом разных локализаций в зависимости от наличия дистрессорного типа личности Д
Показатель Тип Д (п = 182) Тип не Д (п = 761) Р
Наличие стеноза коронарных артерий (п, %) 163 (89,5) 697 (91,6) 0,312
В том числе:
одной коронарной артерии (п, %) 35 (19,2) 185 (24,3) 0,143
двух коронарных артерий (п, %) 60 (33) 198 (26) 0,150
трех коронарных артерий (п, %) 25 (13,7) 106 (13,9) 0,944
Стеноз ствола левой коронарной артерии (п, %) 26 (14,3) 99 (13,0) 0,332
Наличие поражения сонных артерий (п, %) 81 (44,5) 224 (29,4) 0,004
Толщина комплекса интима—медиа, мм 1,97 ± 0,3 1,64 ± 0,1 0,05
Стеноз внутренней сонной артерии (п, %):
более 50% 43 (23,6) 81 (10,6) 0,0065
более 30% 96 (52,7) 135 (17,7) 0,0001
Стеноз периферических артерий нижних конечностей (п, %):
более 30% 57 (31,3) 160 (21,0) 0,0013
более 50% 33 (18,1) 84 (11,0) 0,009
ТаблицаЗ. Основные эхокардиографические показатели у больных с атеросклерозом разной локализации в зависимости от наличия дистрессорного типа личности Д (М ± т)
Таблица 4. Психологический статус больных с атеросклерозом разной локализации в зависимости от наличия дистрессорного типа личности Д (М ± т)
Показатель Тип Д (п = 182) Тип не Д (п = 761) Р
КДО, мл 163,9 ± 3,9 156 ± 2,0 0,769
КСО, мл 68,8 ± 1,4 74,8 ± 2,9 0,872
КДР, мл 5,5 ± 0,1 6,3 ± 0,3 0,984
КСР, мл 4,7 ± 0,4 4,0 ± 0,1 0,834
ФВ ЛЖ, % 56,3 ± 0,9 56,7 ± 0,5 0,389
ЛП, см 4,4 ± 0,2 4,1 ± 0,2 0,609
Показатель Тип Д (п = 182) Тип не Д (п = 761) Р
Шкалы опросника йэ-14
негативная возбудимость (пА), баллы 14,8 ± 0,3 6,8 ± 0,07 0,00003
социальное подавление (в!), баллы 15,4 ± 0,3 7,5 ± 0,06 0,00001
Опросник Спилберге-ра—Ханина
Личностная тревожность, баллы 41,0 ± 0,5 33,2 ± 0,2 0,00001
Шкала депрессии
Уровень депрессии, баллы 57,6 ± 0,5 51,3 ± 0,2 0,00001
Шкалы опросника ЭР-Зв
Общее состояние здоровья (ОН), баллы 51,7 ± 1,6 68,3 ± 0,6 0,00001
Физическое функционирование (РР), баллы 50,6 ± 1,5 69,4 ± 0,5 0,00001
Физическое состояние (гР), баллы 43,5 ± 2,1 66,4 ± 0,8 0,00001
Эмоциональное состояние (гЕ), баллы 41,6 ± 2,2 66,9 ± 0,9 0,00001
Социальное функционирование (вР), баллы 50,9 ± 1,1 63,5 ± 0,6 0,00001
Интенсивность боли (ВР), баллы 46,9 ± 1,7 66,4 ± 0,6 0,00001
Жизнеспособность (VI), баллы 46,8 ± 1,6 63,9 ± 0,5 0,00001
Самооценка психического здоровья (МН), баллы 46,0 ± 1,6 62,4 ± 0,5 0,00001
Опросник Дженкинса
Поведенческий тип А (п, %) 20 (11,0) 225 (29,6) 0,0000001
Поведенческий тип АБ (п, %) 142 (78,0) 511 (67,1) 0,0031
Поведенческий тип Б (п, %) 20 (11,0) 25 (3,3) 0,000012
Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; КДО — конечно-диастолический объем; КСО — конечно-систолический объем; КДР — конечно-диастолический размер; КСР — конечно-систолический размер; ЛП — левое предсердие.
± 6,4 балла; p = 0,0001) также был выше среди пациентов с типом личности Д. Все шкалы опросника SF-36 свидетельствовали о более низких показателях качества жизни среди больных с типом личности Д. Также среди этих больных реже встречался поведенческий тип А (в 11% случаев) и чаще — типы АБ (в 78% случаев) и Б (в 11% случаев), чем среди больных без признаков типа Д (в 29,6, 67,1 и 3,3% случаев соответственно); различия были статистически достоверны.
При проведении корреляционного анализа у обследованных выявлена взаимосвязь между выраженность дистрессорных черт личности по шкалам негативной возбудимости и социального подавления и распространенностью атеросклеротического процесса (табл. 5).
Наличие типа личности Д коррелировало с числом артериальных бассейнов со стенозом более 50% (г = 0,426; p = 0,000001). Взаимосвязь средней силы отмечалась между уровнем личностной тревожности и показателями негативной возбудимости (г = 0,321), социального подавления (г = 0,335) и наличием типа личности Д (г = 416). Похожие степени корреляционных взаимосвязей с этими показателями были отмечены и для уровня депрессии (г = 0,31, г = 0,318 и г = 0,383 соответственно). Выраженность «коронарного» поведенческого типа, по данным опросника Дженкинса, находилась в отрицательной корреляционной связи с показателями социального подавления (г = -0,25) и негативной возбудимости (г = -0,131), а также с наличием типа личности Д (г = -0,199). Для всех шкал качества жизни опросника SF-36 также отмечалась обратная взаимосвязь с проявлениями психологического дистресса (см. табл. 5).
Среди больных с атеросклеротическим стенозом артерий разной локализации тип личности Д встречается
Таблица 5. Взаимосвязь показателей распространенности атеро-склеротического процесса и психологического статуса с выраженностью психологического дистресса у больных с атеросклерозом разной локализации
Показатель Негативная возбудимость Социальное подавление Тип Д
г Р г Р г Р
МФА 0,325 0,000001 0,351 0,000001 0,426 0,000001
Уровень депрессии 0,310 0,000001 0,318 0,000001 0,383 0,000001
Личностная тревожность 0,321 0,000001 0,335 0,000001 0,416 0,000001
Тип по Джен-кинсу -0,131 0,000058 -0,250 0,000001 -0,199 0,000001
ОН -0,235 0,000001 -0,203 0,000001 -0,321 0,000001
РР -0,245 0,000001 -0,272 0,000001 -0,371 0,000001
РР -0,254 0,000001 -0,182 0,000001 -0,335 0,000001
РЕ -0,246 0,000001 -0,258 0,000001 -0,357 0,000001
вР -0,219 0,000001 -0,087 0,007733 -0,297 0,000001
ВР -0,252 0,000001 -0,247 0,000001 -0,354 0,000001
УТ -0,247 0,000001 -0,190 0,000001 -0,357 0,000001
МН -0,248 0,000001 -0,197 0,000001 -0,340 0,000001
Примечание. МФА — число артериальных сосудистых бассейнов со стенозом более 50%; шкалы опросника вР-36. Полностью шкалы опросника приведены в табл. 4.
у 19,3% и связан с более частым поражением экстракар-диальных артерий и большей распространенностью ате-росклеротического процесса.
Распространенность типа личности Д среди кардиологических больных этот показатель различается в зависимости от нозологической формы и региональных особенностей и варьирует от 25 до 43% [7]. Чаще тип личности Д встречается среди больных с периферическим атеросклерозом — примерно у 35% [10]; при ИБС распространенность типа личности Д составляет около 25— 30%, что подтверждают и недавние публикации не только в Европе [17], но и в Китае [18]. Данные популяционных исследований среди здоровых лиц, несмотря на большой разброс частоты выявления типа личности Д (от 9,4 до 38,5%), в целом свидетельствуют о том, что примерно 25% обследуемых имеют признаки психологического дистресса [19, 20]. В настоящем исследовании распространенность типа личности Д была ниже (19,3%); возможной причиной является особенность нашей выборки
69,9
80 -I
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 -
47,7
29,9
30,2
Тип Д
Тип не-Д
1 бассейн 2 бассейна
3 бассейна
Число пораженных атеросклерозом сосудистых бассейнов в зависимости от наличия дистрессорного типа личности Д.
пациентов, обследованных в клинике перед выполнением реконструктивных операций на коронарных артериях и на других сосудистых бассейнах. Нельзя исключить, что лица с типом личности Д были менее склонны к выполнению инвазивного обследования и дальнейшему оперативному лечению, что и повлияло на частоту их выявления в настоящем исследовании.
Взаимосвязь типа личности Д и клинического состояния кардиологических больных. В проводимых ранее исследованиях не удавалось выявить взаимосвязи между соматическими проявлениями тяжести заболевания и наличием типа личности Д. Так, уже в первых исследованиях у больных с инфарктом миокарда не отмечено взаимосвязи между выраженностью систолической дисфункции, наличием трехсосудистого поражения, низкой толерантностью к нагрузке, локализацией инфаркта миокарда и наличием типа личности Д [9]. В более поздних исследованиях при изучении мозгового на-трийуретического пептида у 202 больных с ХНС не было различий в его уровне среди больных с типами личности Д и не Д = 0,30) [21]; не отмечено различий для типов Д и не Д у больных с ХСН и по фракции выброса левого желудочка, и по ФК ХСН по КУНА [22]. В настоящем исследовании группы также не различались по структурным показателям при эхокардиографии. В китайском исследовании не отмечено взаимосвязи между степенью поражения коронарных артерий и наличием типа личности Д [23], что согласуется и с данными настоящего исследования. У больных с периферическим атеросклерозом лодыжечно-плечевой индекс при типах личности Д и не Д не различается ф = 0,028) [10]. Все эти данные свидетельствуют о том, что тип личности Д не является индикатором тяжести заболевания, поэтому концепция типа личности Д рассматривается обычно как общая предрасположенность к психологическому дистрессу, что ухудшает качество жизни больных и прогноз, но не влияет на клинические особенности. Почему же в настоящем исследовании отмечена взаимосвязь между распространенностью атеросклеротического процесса и наличием типа личности Д?
Механизмы неблагоприятного влияния типа личности Д. Ответ на этот вопрос следует, по-видимому, искать в патофизиологических влияниях типа личности Д. Во-первых, в настоящее время показано, что лица с типом личности Д обладают повышенной стресс-реактивностью. При лабораторных стрессах у них отмечены повышенные гемодинамические реакции, выработка адреналина, а также ощущение напряжения в ходе теста [24, 25]. У больных с типом личности Д также отмечено повышение уровня кортизола в утренние часы [26] и в течение дня [27]. Конечно, высокая стресс-реактивность может и не иметь клинического значения, как это оказалось в конечном счете у больных с поведенческим типом А [28], однако для типа личности Д дополнительно отмечена связь с иммунной активацией [29] и уровнем циркулирующего фактора некроза опухоли [30], которые могут опосредовать его неблагоприятное влияние на прогноз.
Во-вторых, необходимо учитывать поведенческие особенности лиц с наличием типа личности Д. Такие пациенты менее склонны к здоровому образу жизни, выполнению физических упражнений и здоровому питанию, реже обращаются к врачу, менее склонны следовать рекомендациям врача [20, 31], не готовы заботить-
ся о своем здоровье [22]. В настоящем исследовании больные с типом личности Д также реже принимали статины, чем больные с типом не Д. Хотя сведения о большей распространенности курения среди лиц с типом личности Д [25] не подтвердились, но и без этого поведенческий портрет этого типа явно не способствует увеличению продолжительности жизни. В производственных условиях такие люди чаще испытывают проблемы, такие как дисбаланс усилий и вознаграждения, сверхконкурентность, ощущение неблагоприятных условий труда, существенные затруднения во взаимодействии с начальством и сослуживцами [32]. Показано также, что социальное подавление при типе личности Д ассоциируется с боязливостью, низким баллом по шкале социальной компетентности и склонностью к самообману [33]. Кстати, именно здесь кроются различия с поведенческим типом А, также характеризующемся повышенной стресс-реактивностью [34]. Лица с типом А являются по натуре лидерами, склонными принимать на себя ответственность, в том числе и за состояние своего здоровья. Гораздо более вероятно посещение этими лицами тренажерных залов, соблюдение диетических рекомендаций. Да и их более высокий социальный статус создает хорошую материальную базу как для оздоровительных, так и для лечебных мероприятий. Именно поэтому при долговременном наблюдении негативное влияние поведенческого типа А на прогноз минимально. Можно предположить, что и на степень распространенности атеросклеротического процесса, например на число артериальных бассейнов с гемодинамически значимыми стенозами, наличие типа личности Д влияет неблагоприятным образом. Это может быть объяснено тем, что к врачу такие пациенты обращаются только тогда, когда имеется поражение нескольких бассейнов, либо тем, что при наличии небольших поражений лица с таким типом не обращают внимания на советы врача и процесс у них продолжает прогрессировать. В ранее проведенных исследованиях по типу личности Д не проводился прицельный анализ наличия у пациентов муль-тифокального атеросклероза, возможно поэтому такой взаимосвязи и не выявили ранее. Нельзя исключить и влияния российских условий на выявленную закономерность. В странах Европы, где до сих пор изучали концепцию типа личности Д, на отношение пациента к здоровью влияют прессинг и страховых компаний, и работодателей, и общая предрасположенность населения к
здоровому образу жизни. В России влияние этих факторов минимально, большое значение принимают именно личностные особенности пациентов. И в таких условиях наличие типа личности Д может оказываться наиболее неблагоприятным по сравнению с западными странами.
Клиническое значение исследования. Наличие типа личности Д является, судя по результатам настоящего исследования, дополнительным фактором риска манифестации атеросклероза как мультифокального поражения с гемодинамически значимым поражением нескольких сосудистых бассейнов. Из этого можно сделать два практически значимых вывода. Во-первых, при наличии у пациентов атеросклеротического поражения хотя бы одного бассейна следует проводить скринин-говое определение типа личности. При наличии типа личности Д высока вероятность выявления у таких пациентов мультифокального атеросклероза; в этой группе больных требуется дообследование для выявления поражения других сосудистых бассейнов. Во-вторых, больные с типом личности Д в любом случае составляют группу риска с неблагоприятным прогнозом, что требует от врача активной тактики лечения основного заболевания и дополнительных усилий по улучшению комплаентности этих больных. Кроме того, больным с типом личности Д показаны психотерапевтические воздействия [35], целью которых являются не коррекция личностного типа (который остается стабильным при динамическом наблюдении [36]), а повышение стрес-сорной устойчивости и социализации пациентов. Антидепрессанты также могут оказаться полезными для некоторых лиц с типом личности Д, а блокаторы обратного транспорта серотонина могут снизить уровень негативной аффективности, увеличить социальную уверенность, уменьшить враждебность [35].
Заключение
Тип личности Д выявлен у 19,3% больных с наличием атеросклероза разной локализации. Мы не отметили связи между наличием типа личности Д и социальным статусом пациентов, факторами риска, тяжестью клинических проявлений заболевания. В то же время при типе личности Д чаще встречается одновременное поражение экстракраниальных артерий и других сосудистых бассейнов. Наличие типа личности Д также было связано с повышенным уровнем тревожности и депрессии, ухудшением качества жизни обследованных больных.
Сведения об авторах:
Сумин Алексей Николаевич — д-р мед. наук, зав. лаб. патологии кровообращения; е-та11:8ит1ап@сап11о.кет.га
Райх Ольга Игоревна — мл. науч. сотр. лаб. патологии кровообращения.
Карпович Анна Викторовна — мл. науч. сотр. лаб. патологии кровообращения.
Корок Екатерина Викторовна — науч. сотр. лаб. патологии кровообращения.
Безденежных Андрей Викторович — науч. сотр. лаб. патологии кровообращения.
Бохан Яна Евгеньевна — мл. науч. сотр. лаб. патологии кровообращения.
Барбараш Ольга Леонидовна — д-р мед. наук, проф., зав. отд. мультифокального атеросклероза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rozanski A., Blumenthal J. A., Kaplan J. Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999; 99: 2192—2217.
2. Погосова Г. В. Признание значимости психоэмоционального стресса в качестве сердечно-сосудистого фактора риска первого порядка. Кардиология 2007; 2: 65—72.
3. Murberg T. A., Bru E. Social relationships and mortality in patients with congestive heart failure. J. Psychosom. Res. 2001; 51: 521—527.
4. Frasure-Smith N., Lesprance F. Depression and other psychological risks following myocardial infarction. Arch. Gen. Psychiatry 2003; 60: 627—636.
5. Denollet J., Sys S. U., Brutsaert D. L. Personality and mortality after myocardial infarction. Psychosom. Med. 1995; 57: 582—591.
6. Denollet J. DS14: standard assessment of negative affectivity, social inhibition, and Type D personality. Psychosom. Med. 2005; 67 (1): 89—97.
7. Сумин А. Н. Поведенческий тип личности Д («дистрессорный») при сердечно-сосудистых заболеваниях. Кардиология 2010; 10: 66—73.
8. Denollet J., Sys S. U., Stroobant N. et al. Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease. Lancet 1996; 347 (8999): 417—421.
9. Denollet J., Brutsaert D. L. Personality, disease severity, and the risk of long-term cardiac events in patients with a decreased ejection fraction after myocardial infarction. Circulation 1998; 97 (2): 167—173.
10. Aquarius A. E., Smolderen K. G., Hamming J. F. et al. Type D personality and mortality in peripheral arterial disease: a pilot study. Arch. Surg. 2009; 144 (8): 728—733.
11. Schiffer A. A., Smith O. R., Pedersen S. S. et al. Type D personality and cardiac mortality in patients with chronic heart failure. Int. J. Cardiol. 2010; 142 (3): 230—235.
12. Denollet J., Schiffer A. A., Spek V. A general propensity to psychological distress affects cardiovascular outcomes: evidence from research on the type D (distressed) personality profile. Circ. Cardio-vasc. Qual. Outcomes 2010; 3 (5): 546—557.
13. Pedersen S. S., Herrmann-Lingen C., de Jonge P., Scherer M. Type D personality is a predictor of poor emotional quality of life in primary care heart failure patients independent of depressive symptoms and New York Heart Association functional class. J. Behav. Med. 2010; 33 (1): 72—80.
14. Boylan S., Welch A., Pikhart H. et al. Dietary habits in three Central and Eastern European countries: the HAPIEE study. BMC Publ. Hlth 2009; 9: 439.
15. Salavecz G., Chandola T., Pikhart H. et al. Work stress and health in Western European and post-communist countries: an East-West comparison study. J. Epidemiol. Commun. Hlth 2010; 64 (1): 57—62.
16. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения в России. Кардиоваск. тер. и вторич. профилакт. 2003; 1: 5—7.
17. Dannemann S., Matschke K., Einsle F. et al. Is type-D a stable construct? An examination of type-D personality in patients before and after cardiac surgery. J. Psychosom. Res. 2010; 69 (2): 101—109.
18. Yu D. S., Thompson D. R., Yu C. M. et al. Validating the Type D personality construct in Chinese patients with coronary heart disease. J. Psychosom. Res. 2010; 69 (2): 111—118.
19. Hausteiner C., Klupsch D., Emeny R et al. KORA Investigators. Clustering of negative affectivity and social inhibition in the community: prevalence of type D personality as a cardiovascular risk marker. Psychosom. Med. 2010; 72 (2): 163—171.
20. Mols F., Denollet J. Type D personality in the general population: a systematic review of health status, mechanisms of disease, and work-related problems. Hlth Qual. Life Outcomes 2010; 8 (1): 9.
21. Pelle A. J., van den Broek K. C., Szabo B., Kupper N. The relationship between Type D personality and chronic heart failure is not confounded by disease severity as assessed by BNP. Int. J. Cardiol. 2010; 145 (1): 82—83.
22. Pelle A. J., Schiffer A. A., Smith O. R et al. Inadequate consultation behavior modulates the relationship between Type D personality
and impaired health status in chronic heart failure. Int. J. Cardiol. 2010; 142 (1): 65—71.
23. Yu X. N., Chen Z., Zhang J., Liu X. Coping mediates the association between Type D personality and perceived health in Chinese patients with coronary heart disease. Int. J. Behav. Med. 2011; 18 (3): 277—284.
24. Habra M. E., Linden W., Anderson J. C., Weinberg J. Type D personality is related to cardiovascular and neuroendocrine reactivity to acute stress. J. Psychosom. Res. 2003; 55: 235—245.
25. Williams L., O'Carroll R E., O'Connor R C. Type D personality and cardiac output in response to stress. Psychol. Hlth 2009; 24: 489—500.
26. Whitehead D. L., Perkins-Porras L., Strike P. C. et al. Cortisol awakening response is elevated in acute coronary syndrome patients with Type-D personality. J. Psychosom. Res. 2007; 62: 419—425.
27. Molloy G. J., Perkins-Porras L., Strike P. C., Steptoe A. TypeD personality and cortisol in survivors of acute coronary syndrome. Psychosom. Med. 2008; 70 (8): 863—868.
28. Razzini C., Bianchi F., Leo R et al. Correlations between personality factors and coronary artery disease: from type A behaviour pattern to type D personality. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown) 2008; 9 (8): 761—768.
29. Denollet J., Conraads V. M., Brutsaert D. L. et al. Cytokines and immune activation in systolic heart failure: The role of Type D personality. Brain, Behav. Immunity 2003; 17: 304—309.
30. Conraads V. M., Denollet J., De Clerck L. S. et al. Type D personality is associated with increased levels of tumour necrosis factor (TNF)-alpha and TNF-alpha receptors in chronic heart failure. Int. J. Cardiol. 2006; 113 (1): 34—38.
31. Williams L., O'Connor R. C., Howard S. et al. Type-D personality mechanisms of effect: the role of health-related behavior and social support. J. Psychosom. Res. 2008; 64 (1): 63—69.
32. Hanebuth D., Meinel M., Fischer J. E. Health-related quality of life, psychosocial work conditions, and absenteeism in an industrial sample of blue- and white-collar employees: a comparison of potential predictors. J. Occup. Environ. Med. 2006; 48 (1): 28—37.
33. Grande G., Glaesmer H., Roth M. The construct validity of social inhibition and the type-D taxonomy. J. Hlth Psychol. 2010; 15 (7): 1103—1112.
34. Sher L. Type D personality: the heart, stress, and cortisol. Quart. J. Med. 2005; 98 (5): 323—329.
35. Kupper N., Boomsma D. I., de Geus E. J. et al. Nine-year stability of type d personality: contributions of genes and environment. Psy-chosom. Med. 2011; 73 (1): 75—82.
Поступила 10.02.11
© С. И. РАПОПОРТ, Н. А. ШУБИНА, 2012 УДК 616.33-008.3-072.7
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ МЕТОДОМ 13С-УРЕАЗНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ТЕСТА ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИСПЕПСИИ
С. И. Рапопорт, Н. А. Шубина
ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова
Инфекция Helicobacter pylori является важным фактором для возникновения диспепсических расстройств. Она может быть как единственным этиологическим фактором, так и сочетаться с другими факторами. Эрадикация H. pylori в случае, когда нет других факторов, полностью купирует диспепсический синдром, а в случае, когда имеются другие факторы, как правило, уменьшает тяжесть диспепсии. Уровень эрадикации H. pylori, по данным 13C-уреазного дыхательного теста, составляет около 85—90% после проведения первой линии стандартной терапии; таким образом, уровень резистентности к антибиотикам составляет не более 10—15%. Повторное инфицирование H. pylori является очень редким событием — его частота составляет около 2% от всех проведенных наблюдений. Кл ючевые слова: 13С-уреазный дыхательный тест, Helicobacter pylori, диспепсия, эрадикация, реинфекция RESULTS OF THE 13C-UREASE BREATH TEST IN PATIENTS WITH DYSPEPSIC SYNDROME S.I. Rapoport, N.A. Shubina I.M.Sechenov First Moscow Medical University
Helicobacter pylori infection alone or in combination with other factors is an important factor predisposing to dyspeptic disorders. Eradication ofH.pylori fully eliminated dyspeptic syndrome or reduced its severity in the presence of concomitant factors. The efficacy of H.pylori eradication after first line therapy amounted to 85-90% based on the results of 13C-urease breath test, i.e. resistance to antibiotics did not exceed 10-15%. Repeated infection was very rare (2%).
Key words: 13C-urease breath test, Helicobacter pylori, dyspepsia, eradication, reinfection
