CC BY
8
АктуальН проблеми сучасно!' медицины
Summary
HEART VALVE ABNORMALITIES IN NOONAN SYNDROME: LITERARY REVIEW AND CASE STUDY Zhdan V.M., Katerenchuk O.I.
Key words: Noonan syndrome, congenital heart defects, combined heart valve abnormalities, diagnosis, cardiac surgery.
The article presents the literary review of already described heart valve abnormalities in Noonan syndrome as well as describes a case in authors' own practice. Noonan syndrome belongs to the group of RAS-pathies, based on the genetic defect coding intracellular messenger of signal transduction. Noonan syndrome is characterized by a clinical picture of congenital malformations of various organs and systems and by high inclination to cancer. The most important determinant of life expectancy for patients with this disease is the nature and severity of congenital heart valve abnormalities. The most common congenital heart defect in Noonan syndrome is stenosis of the pulmonary artery, which is detected in more than half of the patients. Hypertrophic cardiomyopathy ranks the second place (is diagnosed in about one out of three patients) and mitral valve pathology ranks the third place. The article describes a clinical case of Noonan syndrome in an adult woman who had planned consultation visit. The hereditary nature of the disease in this case was not proven. The patient has stigmas characteristic of the Terner phenotype with the preserved fertility. The combined heart valve abnormality was found: a bicuspid aortic valve and a mitral valve prolapse. It was impossible to evaluate the functional incapability level as patient has severe muscular dystrophy. The degree of compensation for hemodynamic disturbances was not so significant (confirmed by physical examination test and echocardiography) that refrained us from referring the patient to pass through the cardiac surgical treatment. Thus, it can be concluded that the patient-centred approach toward the choice of clinical tactics in managing patients with Noonan syndrome, characterized by a variety of congenital heart defects should always be taken into account.
УДК 616.438-006.4:616.74
Филенко Б.М., Старченко 1.1., Ройко Н.В., Черняк В.В., Новосельцева Т.В. ТИМОМА ТИПУ В1 АСОЦ1ЙОВАНА З М1АСТЕН16Ю: ВЛАСНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ
Украшська медична стоматолопчна акаде1^я, м. Полтава
Тимоми е найбльш частими пухлинами середостння у дорослих. У хворих на тимоми м'астен'я гравс спостергаеться в 24-40% випадк'т. Зв'язок цих двох захворювань вивчений недостатньо та потребуе детального досл'дження, що включатиме не лише клiнiко-морфологiчнi прояви Ух поед-нання, а й прогноз з урахуванням супутньоТ патологи у хворих. У данй робот/ наводимо випадок летального випадку хворого з патоморфологiчно верифкованою тимомою типу В1, асо^йованою з м'астен'ею. При сп'тставленш клiнiчного та патологоанатом'чного д1'агноз!в виявили спiвпадiння, постановка основного захворювання не викликала труднощ/'в. Проте, за життя хворого д'агнос-товано гострий та повторний iнфаркт мокарда, що не було пдтверджено при патоморфологiч-ному досл'дженн'!. Клiнiчнi ознаки нфаркту мюкарда, ймов'рно, виникли як прояв мастенн або ТТ спе-цифiчного лкування. Незважаючи на те, що найб'тьша ймов!'рнють виникнення мастенн в'дзнача-еться при наявност/ органоспецифiчних тимом типу В, до теперiшнього часу неможливо передба-чити розвиток та перебiг мастенн у пацiентiв, в тому числ/ з супутньою патолог'ею серцево-судинноТ системи. КлЫцистам необх'дно з обережнстю ставитися до хворих на м'астен'ю з по-тенцйно можливим розвитком нфаркту мокарда. Ранне розп1'знавання клiнiчних ознак нфаркту мокарда, кр1'м електрокардографТ, повинно пдтверджуватись лабораторними показниками, що е життево важливим для негайного лкування, а також для запобгання серцево-судинних ускладнень в майбутньому.
Ключов1 слова: тимома, м1астен1я, Ыфаркт мюкарда, зв'язок, патоморфолопя.
Робота е фрагментом НДР «Визначення закономiрностей морфогенезу органiв, тканин та судинно-нервових утворень ор-ганiзму в нормi, експериментi та пiд дiею зовншшх чинниюв. Морфо-експериментальне обфунтування дп нових хiрургiчних шовних матерiалiв при використаннi Тх в клiнiчнiй практик», № держреестрацп 0113и001024.
Тимоми - це група рiзних за морфолопчною частотою у чоловшв i жшок та складають 3-7%
будовою органоспецифiчних новоутворень ти- вах онколопчних захворювань i 10-20% первин-
муса епiтелiального походження, незалежно вщ них новоутворень середостшня. Вк хворих в ос-
наявност чи вщсутносп неопластичних лiмфо- новному вщ 7 до 89 рош, пк захворюваност
ци^в. припадае на 55-65 рош, рщко зус^чаеться у
Тимоми е найбтьш частими пухлинами се- д^ей та молодих людей [2,4,6].
редостшня у дорослих. Епщемюлопя даного за- В основi класифкаци тимом [12] лежить Тх п-
хворювання вивчена недостатньо та фунтуеться столопчна та iмунофенотипiчна близькють до
на поодиноких дослщженнях. Захворюванють на кл^ин кортикального або медулярного шарiв
тимоми залежить вщ географiчноТ зони та коли- тимуса. У класифкацп ВООЗ розроблен пстоло-
ваеться в межах 1-5 випадюв на 1 млн. населен- пчы типи позначен л^ерними шдексами: тип А -
ня [3,5,11]. Тимоми зус^чаються з однаковою медулярно-кл^инна тимома; тип АВ - змшано-
кл^инна тимома, тип В1 - тимома переважного кортикального типу, В2 - кортикально-^тинна тимома, В3 - високодиференцшована карцинома, тип С вщповщае недиференцiйованим карциномам. Тимоми часто супроводжуються роз-витком аутоiмунних захворювань, якi часто е ти-повими для конкретного типу пухлини i можуть передувати або виникати шсля резекцп тимоми. Тимоми типiв А, АВ та В демонструють широкий спектр аутамунних захворювань, що включають нервово-м'язовi, гемопоетичнi, дерматологiчнi, ревматичнi (в тому числ^ васкулiти), печiнковi та нирковi захворювання. У хворих на тимоми мiас-тенiя гравiс (МГ) спостерiгаеться в 24-40% випа-дш [7]. Зв'язок цих двох захворювань вивчений недостатньо та потребуе детального дослщжен-ня, що включатиме не лише кшыко-морфолопчш прояви Тх поеднання, а й прогноз з урахуванням супутньоТ патологи у хворих.
Наводимо випадок летального випадку хворого з патоморфолопчно верифiкованою тимо-мою типу В1 асоцiйованою з мiастенiею.
Хворий М., 74 роки, госпiталiзований в нев-рологiчне вiддiлення ПолтавськоТ обласноТ клшн чноТ лiкарнi у стаж середньоТ важкостi зi скарга-ми на загальну слабкiсть, порушення ковтання, осиплiсть голосу. З анамнезу вщомо, що 2 мiсяцi тому було проведено оперативне втручання -тимустимомектомiя з приводу доброякюного но-воутворення тимуса (гiстологiчно - тимома тип В1). Хворий обстежений кл^чно та лаборатор-но, згiдно результат встановлений дiагноз: стан пiсля операци видалення тимоми, мiастенiя похилого вку.
На 10 день лiкування у стацiонарi стан па^е-нта рiзко погiршився через порушення ковтання, порушення дихання, хворий був переведений до вщдтення анестезюлоги та штенсивноТ терапи з дiагнозом: мiастенiя похилого вку, генералiзо-вана тяжка форма з переважним ураженням бу-льбарноТ та скелетноТ мускулатури, з вираженим бульбарним синдромом, порушенням функцп дихальних м'язiв, стадiя декомпенсаци. Хворому проведена iнтубацiя трахеТ, переведений на штучну вентиляцiю легень (ШВЛ). Оглянутий ка-рдiологом, та за результатами ЕКГ, консилiумом встановлений дiагноз: 1ХС: гострий з зубцем Q шфаркт мiокарда передньо-перегородково-верхiвково-бокових вщд^в лiвого шлуночка, ар-терiальна гiпертензiя, дифузний кардiосклероз. За рiшенням консилiуму проведена операцiя -коронарографiя. На серп коронарограм порушення прохщносп коронарних артерш не вияв-лено.
У зв'язку з тривалою ШВЛ виконана трахеос-томiя, проведена рентгенографiя оргашв грудноТ клiтки - виявили ознаки правобiчноТ полюегмен-тарноТ пневмонiТ. Стан хворого тяжкий. За результатами повторно!' консультаци кардюлогом встановлений дiагноз: рецидивуючий некорона-рогенний iнфаркт мюкарда лiвого шлуночка, дифузний кардiосклероз. Пщ час перебування
на стацiонарному лкуваны стан хворого прогре-сивно попршувався та, незважаючи на проведе-не лкування, виникла зупинка серцевоТ дiяльно-CTi. Реанiмацiйнi заходи були безусшшними i через 97 дыв пiсля госпiталiзацiТ хворий помер.
Заключний клiнiчний дiагноз: Тимома T1N0M0, кл^чна група Ill. Стан пiсля тимомек-томи. Мiастенiя похилого вiку, генералiзована тяжка форма з переважним ураженням скелетноТ мускулатури, з вираженим бульбарним синдромом, порушення функцп дихальних м^в, стадiя декомпенсаци на фон прийому антихолн нестеразних препара^в. Астено-невротичний синдром. 1ХС: дифузний та постшфарктний кар-дiосклероз. Аневризма верхiвки лiвого шлуночка. Коронаровентрикулографiя, СН I, ФК II. Ар-терiальна гiпертензiя III ст., ризик дуже високий. Трахеостомiя. Двобiчна нижньочасткова полюе-гментарна пневмонiя, затяжний перебiг з право-бiчним гiдротораксом (невеликий об'ем). ДН II-III ст. Правобiчний спонтанний пар^альний пневмоторакс. Гостра серцево-судинна недостат-нiсть. Набряк мозку. Набряк легень. Стан шсля реашмацшних заходiв.
На розтинi та при пстолопчному дослiдженнi секцiйного i пiсляоперацiйного матерiалу клiнiчний дiагноз пiдтвердився. Основне захворювання: до-броякiсне новоутворення тимуса, тимустимомек-том1я (пстолопчно - тимома тип В1) (Рис.1).
Рис. 1. Тимома типу В1. Забарвлення гематоксилном та еозином. Збльшення х200.
Ускладненнями захворювання стали мiасте-жя похилого вку, генералiзована тяжка форма з ураженням скелетних м^в, бульбарним синдромом, порушення функцп дихальних м'язiв (за кл^чними даними). Операци: коронарографiя, трахеостомiя. Набряк головного мозку. Двобiчна субтотальна пневможя. Спонтанний правобiч-ний пар^альний пневмоторакс (клiнiчно). Вира-жена паренхiматозна дистрофiя внутрiшнiх ор-ганiв. Некротичний нефроз. 1з супутньоТ патологи виявлено атеросклеротичну хворобу серця, ппертожчну хворобу (ЛШ 1,8 см, вага серця 440 г), доброякiсну нодулярну пперплазш передмн хуровоТ залози, склероз лiвоТ нирки.
Безпосередньою причиною смерт необхiдно вважати серцево-судинну i дихальну недостат-нiсть.
АктуальН проблеми сучасно! медицины
Отже, при сшвставленш клiнiчного та патоло-гоанатомiчного дiагнозiв виявили спiвпадiння, постановка основного захворювання не викли-кала труднощiв. Проте, за життя хворого дiагно-стовано гострий та повторний шфаркт мiокарда, що не було пщтверджено при патоморфолопч-ному дослiдженнi. Кп^чш ознаки iнфаркту мю-карда, ймовiрно, виникли як прояв мiастенiТ або ТТ специфiчного лiкування.
Тимома типу В1 складае близько 20% тимом групи В, мае органоТдне диференцшвання, як правило, гормонально активна, нешвазивна, вн дрiзняеться переважанням лiмфоТдного компоненту над епiтелiальним [2]. У 50% хворих су-проводжуеться розвитком мiастенiТ [7].
За лiтературними даними, в останн роки спо-стер^аеться рiст захворюваностi на мiастенiю у оаб похилого вiку. Встановлено, що при шзньо-му початку захворювання переважае генералн зована форма мiастенiТ. У зв'язку з наявнiстю у таких хворих широкого спектру супутньоТ патологи, особливо серцево-судинних захворювань, мiастенiя вiдносно швидко набувае тяжкого пе-ребiгу з переважанням генералiзованоТ та глот-ково-лицевоТ форм [1]. Хоча серце, як правило, не вражаеться при цьому захворюваны, клшщи-стам необхщно пам'ятати про потенцшну не-сприятливу взаемодiю мiж функ^ею серця та основним захворюванням - мiастенiею та його специфiчним лкуванням [10]. Ураження серце-во-судинноТ системи у поеднанн з мiастенiею трапляеться, головним чином, як наслщок лку-вання МГ та рiдше в контекст кризи МГ через можливий iмунологiчний механiзм [15].
Пацiенти з мiастенiею проходять безперервну терапiю антихолшестеразними засобами, що можуть бути причиною ятрогенного вазоспасти-чного гiперхолiнергiчного кризу. Точний мехашзм побiчних явищ з боку серцево-судинноТ системи пiд час лкування iнгiбiторами ацетилхолшесте-рази залишаеться нез'ясованим. Проте добре вiдомо, що при пошкодженн ендотелiю корона-рних судин, Тх реакцiя пiдвищуеться та призво-дить до вазоспазму [8,15]. За л^ературним дже-релами останшх рокiв [9,13], симптоматика ш-фаркту мюкарда при мiастенiТ може з'являтися при розвитку кардюмюпати Такоцубо, що вини-кае внаслiдок гострого стресу. 1нколи кардюмю-патiя Такоцубо е шщшючим чинником некрозу серцевого м'яза. ^м того, другим механiзмом ураження серця при мiастенiТ е аутамуыза^я. Встановлено, що скелетнi та серцевий м'язи е аутамунними мiшенями у деяких па^етчв з мiа-стешею. Аутоiмунна реакцiя мае широкий спектр кл^чних проявiв внаслiдок розвитку мюкардиту, що може призвести до серцевоТ недостатностi, аритмiТ, раптовоТ смертi, розвитку пперкоагуля-ц1Т, яка ускладнюеться шфарктом мiокарда. Ви-никнення мiокардиту може бути причиною пщ-
вищення смертност пацiентiв з тимомою асоцн йованою з мiастенiею [14,15].
Отже, до кшця не встановлено механiзми ураження серця при мiастенi! у поеднанн з тимомою. Тому дане питання викликае науковий штерес та потребуе детального дослщження. Клiнiцистам необхщно з обережнютю ставитися до хворих на мiастенiю з потенцiйно можливим розвитком iнфаркту мiокарда. Ранне розшзна-вання клiнiчних ознак iнфаркту мюкарда, крiм ЕКГ, повинно пiдтверджуватись лабораторними показниками, що е життево важливим для не-гайного лiкування, а також для запоб^ання сер-цево-судинних ускладнень в майбутньому.
Висновки
Мiастенiя - захворювання, яке зустрiчаеться приблизно у 30-50% хворих на тимоми. Незва-жаючи на те, що найбтьша ймовiрнiсть виник-нення мiастенiТ вiдзначаеться при наявносп ор-ганоспецифiчних тимом типу В, до тепер^нього часу неможливо передбачити розвиток та пере-б^ мiастенiТ у пацiентiв, в тому чи^ з супутньою патологiею серцево-судинноТ системи.
References
1. Kosachev VD, Zhulev NM, Nezghovorova VV. Osobennosty nachala myastenyy u lyts pozhyloho y starcheskoho vozrasta [Particularities of the beginning of myasthenia gravis in elderly]. Rossyiskyi semeinyi vrach. 2010;3:35-37. (Russian)
2. Polotskyi BE,. Machaladze ZO, Davydov MY. Novoobrazovanyia vylochkovoi zhelezy (obzor lyteratury) [Thymus gland neoplasms (literature review)]. Sybyrskyi onkolohycheskyi zhurnal. 2008;1(25):75-84. (Russian)
3. Sachenko VV, Metelskyi SM, Borysov VM. Heneralyzovannaia myastenyia, assotsyyrovannaia s novoobrazovanyem tymusa: opysanye klynycheskoho sluchaia y lyteraturnye svedenyia [Myasthenia gravis associated with neoplasm of the thymus: case report and literature data]. Voennaia medytsyna. 2016;1:148-152. (Russian)
4. Sushko AA, Prokopchyk NY, Mozheiko MA. Dyahnostyka y lechenye opukholei y opukholevydnykh obrazovanyi sredostenyia [Diagnosis and treatment of mediastinal tumors and tumor-like masses]. Zhurnal Hrodnenskoho hosudarstvennoho medytsynskoho unyversyteta. 2015; 3:51-55. (Russian)
5. Fylenko BM. Struktura zakhvoriuvanosti vylochkovoi zalozy u kharkivskomu rehioni za period 1989-2011 rr [Structure of thymus pathology in kharkov region for the period 1989-2011 years]. Aktualni pytannia klinichnoi medytsyny [Topical issues of clinical medicine] : Materialy naukovo-praktychnykh konferentsii studentiv, molodykh vchenykh, likariv ta vykladachiv prysviachenykh 20-richchiu zasnuvannia medychnoho instytutu; 2012; Sumy. s.52. (Ukrainian).
6. Fylenko BM. Struktura pukhlynnoi patolohii tymusa u kharkivskomu rehioni za period 1989-2011 roky [Structure of tumor pathology of thymus gland in kharkov and kharkov region for the period 19892011 years]. Visnyk problem biolohii i medytsyny. 2012;2,2(93):224-227. (Ukrainian).
7. Shnaider NA, Dykhno YuA, Ezhykova VV. Struktura y chastota vstrechaemosty paraneoplastycheskoho nevrolohycheskoho syndroma pry onkopatolohyy orhanov hrudnoi kletky [Structure and incidence of paraneoplastic syndrome in thoracic cancer]. Sybyrskyi onkolohycheskyi zhurnal. 2012; 1(49):63-70. (Russian)
8. Bansal V, Kansal MM, Rowin J. Broken heart syndrome in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2011 ;44:990-93.
9. Beydoun SR, Wang J, Levine RL. Emotional stress as a trigger of myasthenic crisis and concomitant takotsubo cardiomyopathy: a case report J Med Case Rep. 2010;4:393-95.
10. Comerci G, Buffon A, Biondi-Zoccai G. Coronary vasospasm secondary to hypercholinergic crisis: an iatrogenic cause of acute myocardial infarction in myasthenia gravis. International journal of cardiology. 2005; 103(3):335-7.
11. Engels EA. Epidemiology of Thymoma and Associated Malignancies. Journal of Thoracic Oncology. 2010; 5(10):260-65.
12. Marx A, Chan JKC, Coindre JM. The 2015 WHO Classification of Tumors of the Thymus: Continuity and Changes. J. Thorac Oncol. 2015;10(10):1383-95.
13. Parodi G, Bellandi B, Del Pace S. Natural History of Tako-Tsubo 15. Zis P, Dimopoulos S, Markaki V. Non-coronary myocardial Cardiomyopathy. Chest. 2011;139(4):887-92. infarction in myasthenia gravis: Case report and review of the
14. Suzuki S, Baba A, Kaida K. Cardiac involvements in myasthenia literature. World J Cardiol. 2013;5(7):265-69. gravis associated with anti - Kv1.4 antibodies. European journal of
neurology. 2014; 21(2): 223-30.
Реферат
ТИМОМА ТИПА В1 АССОЦИИРОВАННАЯ С МИАСТЕНИЕЙ: СОБСТВЕННОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Филенко Б.Н., Старченко И.И., Ройко Н.В., Черняк В.В., Новосельцева Т.В. Ключевые слова: тимома, миастения, инфаркт миокарда, связь, патоморфология.
Тимомы являются наиболее частыми опухолями средостения у взрослых. У больных тимомой миастения гравис наблюдается в 24-40% случаев. Связь этих двух заболеваний изучена недостаточно и требует детального исследования, включающего не только клинико-морфологические проявления их сочетания, но и прогноз с учетом сопутствующей патологии у больных. В данной работе приводим случай летального исхода больного с патоморфологически верифицированной тимомой типа В1 ассоциированной с миастенией. При сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов обнаружили совпадение, постановка основного заболевания не вызывала трудностей. Однако при жизни больного диагностирован острый и повторный инфаркт миокарда, что не было подтверждено при патоморфологическом исследовании. Клинические признаки инфаркта миокарда, вероятно, возникли как проявление миастении или ее специфического лечения. Несмотря на то, что наибольшая вероятность возникновения миастении отмечается при наличии органоспецифических тимом типа В, до настоящего времени невозможно предусмотреть развитие и течение миастении у пациентов, в том числе с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Клиницистам необходимо с осторожностью относиться к больным миастенией из-за потенциально возможного развития инфаркта миокарда. Раннее распознавание клинических признаков инфаркта миокарда, кроме электрокардиографии, должно подтверждаться лабораторными показателями. Это является жизненно важным для немедленного лечения, а также для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений в будущем.
Summary
TYPE B1 THYMOMA ASSOCIATED WITH MYASTHENIA: A CASE REPORT
Filenko B.N., Starchenko I.I., Roiko N.V., Cherniak V.V., Novoseltseva T.V.
Key words: thymoma, myasthenia, myocardial infarction, correlation pathomorphology.
Thymomas are the most common tumours of the mediastinum in adults. Patients with thymoma are diagnosed to have myasthenia gravis in 24-40% of cases. The correlation between these two diseases has not been studied sufficiently and requires a detailed investigation, including not only the clinical and morphological manifestations of their combination, but also the prognosis with regard of the concomitant pathology in patients. The paper presents a lethal case of the patient with pathomorphologically confirmed type B1thymoma associated with myasthenia. No inconsistency between the clinical and post-mortem diagnoses was found and diagnosis of underlying disease was made easily. However, the patient's medical history included the acute and recurrent myocardial infarction, which was not confirmed by the pathomorphological study. Apparently, the clinical signs of myocardial infarction occurred as a manifestation of myasthenia or its specific treatment. Notwithstanding the fact that the greatest probability of occurrence of myasthenia is noted in the presence of organ-specific type B thymomas, it is still not possible to predict the development and course of myasthenia, including the one concomitant with cardiovascular pathology. Clinicians should be alert in treatment of myasthenia patients who can potentially develop myocardial infarction. Early recognition of clinical signs of myocardial infarction, except for electrocardiography, should be confirmed by laboratory parameters and is vital for immediate treatment, as well as for the prevention of cardiovascular complications in the future.
