CC BY
25
УДК 615.224: 615.224
ТЕРАПИЯ ИНГИБИТОРАМИ АПФ, БЛОКАТОРАМИ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ, КАРДИОГЕМОДИНАМИКА И СУТОЧНАЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ, ИБС И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
О.О. Кузнецов*, Е.Д. Ли, Т.Н. Личко, И.А. Трубникова, Ю.В. Конев, Л.Б. Лазебник
Московский государственный медико-стоматологический университет
В течение года в амбулаторно-поликлинических условиях проведено лечение пожилых пациентов с артериальной гипертонией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 ингибиторами АПФ периндоприлом и/или антагонистом кальция амлотопом (амлодипин). Лечение этими препаратами является высокоэффективным и безопасным, обеспечивая достаточное снижение АД, уменьшая количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, благоприятно влияя на ремоделирова-ние левого желудочка.
Ключевые слова: артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет типа 2, пожилой возраст, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция.
Key words: arterial hypertension, aged, diabetes care, myocardial ischemia.
Лечение артериальной гипертонии при сочетании с ИБС и сахарным диабетом типа 2 у больных пожилого возраста в амбулаторно-по-ликлинических условиях имеет определенные трудности в связи с полиморбидностью, низкой приверженностью больных к лечению и наличием осложнений. Поэтому процент больных, достигающих при лечении целевого уровня артериального давления, остается низким. Использование некоторых антигипертензивных
* Кузнецов Олег Олегович, д-р мед. наук, профессор, МГМСУ, кафедра терапии, гериатрии и апитерапии, тел. (495) 304-30-19, e-mail: [email protected].
препаратов (р-адреноблокаторы, диуретики) для лечения артериальной гипертонии способствует повышению резистентности тканей к инсулину, ограничивая их применение у больных сахарным диабетом [17]. При сочетанной патологии у лиц старшей возрастной группы препаратами выбора для лечения артериальной гипертонии являются ингибиторы АПФ и блока-торы кальциевых каналов [3,6,11,12,14,19] с меньшим количеством побочных реакций [8]. Сочетание ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов в пожилом возрасте является рациональным [15], так как их совместное применение позволяет блокировать несколь-
ко механизмов повышения АД и обеспечивает потенцирование их эффекта. Усиливается и их органопротекторное действие, что ведет к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений [21].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В амбулаторно-поликлинических условиях мы наблюдали 60 пожилых пациентов (средний возраст 66,5 ± 3,7 года) с артериальной гипертонией и ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2, 40 женщин, 20 мужчин. Все больные рандо-мизированы на 3 группы. В I группу вошли 20 пациентов, они принимали в качестве антигипер-тензивного препарата периндоприл (8 мг/сут), II группу составили 20 больных, принимали амло-топ (амлодипин) (5—10 мг/сут) (ОАО Нижфарм, Россия), III группу — 20 пациентов, принимали комбинацию указанных препаратов. В качестве сопутствующей терапии больные использовали нитраты продленного действия (61,2%), мочегонные средства (32,5%), антиагреганты (57,4%), статины (26,8%). Наблюдение продолжалось 12 мес. Учитывая повышенную вариабельность АД у больных пожилого возраста с артериальной гипертонией в течение суток, которая увеличивает риск сердечно-сосудистых событий на 60—70% [7], больным проводили суточное мониторирование АД с помощью комплекса амбулаторного мониторирования АД «ДОН» МД-01 Медиком (Россия) перед лечением, через 6 и 12 мес лечения.
Для анализа данных холтеровского суточного мониторирования использовали комплекс амбулаторного мониторирования ЭКГ «КАМА» КР-01 Медиком (Россия) [5]. Его проводили всем больным до начала исследования, через 6 и 12 мес. Определяли: количество эпизодов безболевой ишемии миокарда, их общую продолжительность в минутах, максимальное смещение сегмента S-T (мкВ), ЧСС во время эпизода ишемии миокарда.
Эхокардиографическое исследование выполняли на ультразвуковом сканере «Aloka 1700» (Япония). На основании величин индекса массы миокарда левого желудочка и относительной толщины его стенок использовали наиболее распространенную классификацию типов ремоделирования левого желудочка, предложенную Ganau и соавт. Индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывали как отношение массы миокарда к площади поверхности тела (Ganau U.A., Devereux R.B., Roman M.J. et al.,1992). За нормальные значения этого индекса принимали цифры менее 134 г/м2 для мужчин и менее 110 г/м2 для женщин [1,2,13].
По данным анамнеза нам удалось определить неблагоприятную наследственность в отношении
Таблица 1
Количество сопутствующих заболеваний у больных
Сопутствующие заболевания
3 4 5 6 7 и более
n % n % n % n % n %
34 56,7 16 26,6 7 11,7 2 3,3 1 1,7
сердечно-сосудистых заболеваний у 51 (85%) больного, по сахарному диабету типа 2 — у 34 (56,7%) пациентов.
Количество сопутствующих заболеваний у них представлено в табл. 1.
Наиболее часто регистрировалось по 3 сопутствующих заболевания (56,7%), реже — 4 (26,6%). Наиболее частыми были хронический пиелонефрит и заболевания органов пищеварения.
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы MS Office XP — MS Excel. В качестве критерия достоверности использовался парный t-критерий Стьюдента. При p < 0,05 различия считали статистически достоверными.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Суточное мониторирование АД. По его данным (табл. 2), средние дневные показатели систолического АД (САДд) составили 157,3 ± ± 6,1, 158,7 ± 7,2 и 160,4 ± 8,6 мм рт. ст. соответственно в I, II и III группах и диастоли-ческого АД (ДАДд) - 90,2 ± 5,4, 92,6 ± 4,7 и
89.8 ± 4,9 мм рт. ст. Отмечены высокие показатели нагрузки давлением, сопоставимые по группам (индекс времени САД в дневные часы составил 64,1 ± 7,6, 66,3 ± 8,3 и 64,9 ± 10,5% в I, II и III группе соответственно, показатели ДАД соответственно 57,6 ± 6,3, 59,3 ± 7,7 и
54.9 ± 7,1%). Оказались высокими показатели вариабельности дневного АД (вариабельность САДд - 19,4 ± 2,4, 18,2 ± 1,8 и 21,2 ± 1,5 мм рт. ст.; вариабельность ДАДд — 12,3 ± 1,7, 11,6 ± 1,6 и 12,7 ± 1,2 мм рт. ст.). Средние ночные показатели систолического АД (САДн) исходно составили 134,6 ± 5,3, 136,7 ± 4,8 и 135,6 ± 4,4 мм рт. ст. соответственно I, II и III группе и диастолического АД (ДАДн) — 91,4 ± 3,4, 90,6 ± 3,7 и 90,6 ± 3,5 мм рт. ст. соответственно. Индекс времени САД в ночное время: 49,6 ± 4,3% — в I группе, 49,1 ± 3,4% -во II и 49,9 ± 3,7% — в III. Индекс времени ДАД: 50,3 ± 1,5, 49,8 ± 1,6 и 48,6 ± 1,4 соот-
ветственно в I, II и III группе. Показатели вариабельности АД в ночное время составили: САД 11,4 ± 1,8, 11,9 ± 1,3 и 11,6 ± 1,5% соответственно в I, II и III группе и ДАД 7,2 ± 1,6, 6,8 ± 1,4 и 6,7 ± 1,1% соответственно.
По величине исходного суточного индекса САД были выделены группы больных: dippers — 34 человека (56,7%), non-dippers — 9 пациентов (15%), night-peakers — 2 (3,3%), over-dippers — 15 (25%); суточный индекс ДАД: dippers — 31 пациент (51,7%), non-dippers — 17 (28,3%), night-peakers — 3 (5%), over-dippers — 9 (15%). Недостаточное снижение АД в ночные часы является фактором риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений, что связано с циркадной активацией симпатоадре-наловой системы [4,7,10].
После 6 мес лечения отмечено достоверное снижение среднедневных показателей САД на 7,7 мм рт. ст. в I группе, 11,3 мм рт. ст. — во II и 14,2 мм рт. ст. — в III группе. Годичная терапия привела к достоверному снижению исходных показателей САД на 15,3, 15,3, 19,7 мм рт. ст. соответственно в I, II и III группе. Среднедневные показатели ДАД через 6 мес лечения
уменьшились в I группе на 5,6, во II — на 3,7 и в III — на 4,5 мм рт. ст., а через 12 мес эти показатели стали меньше на 8,1, 6,0 и 9,6 мм рт. ст. соответственно. Индекс времени для САД в дневные часы через 6 мес в I группе снизился на 7,9%, во II — на 9,4%, в III группе — на 10,7%. Через год лечения снижение этого показателя составило в I, II и III группе соответственно 18,5, 23,1 и 27,4%. Для ДАДд индекс времени высоко достоверно уменьшился уже через 6 мес терапии в I группе на 8,8%, во II — на 11,5%, в III — на 13,5%. Годичная терапия привела к снижению указанного показателя в I, II и III группе соответственно на 15,8, 18,0 и 19,2%.
Антигипертензивная терапия влияла на показатели вариабельности АД. Достоверно снизилась вариабельность САД и ДАД в дневное и ночное время во всех трех группах. У больных с нормальным значением вариабельности она существенно не изменилась. Показатель вариабельности для САД в дневное время снизился через 6 мес лечения в I группе на 3,6%, во II группе — на 3,8%, в III группе — на 4,8%. Через 12 мес терапии уменьшение вариабельности для САДд произошло на 5,2% в I группе, на 5,7%
Таблица 2
Показатели суточного мониторирования АД
Группа
Показатель I II III
исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес
САДд, 157,3 ± 149,6 ± 142,0 ± 158, ± 147,4 ± 143,4 ± 160,4 ± 146,2 ± 140,7 ±
мм рт. ст. ± 6,1 ± 4,2 ± 2,6 ± 7,2 ± 5,4 ± 3,1 ± 8,6 ± 6,3 ± 3,4
ДАДд, 90,2 ± 85,6 ± 82,1 ± 92,6 ± 84,9 ± 82,6 ± 89,8 ± 85,3 ± 80,2 ± 2,6
мм рт. ст. ± 5,4 ± 3,3 ± 2,6 ± 4,7 ± 3,1 ± 2,4 ± 4,9 ± 3,1
ИВ САДд, % 64,1 ± 56,2 ± 45,6 ± 66,3 ± 56,9 ± 43,2 ± 64,9 ± 54,2 ± 37,5 ± 4,3
± 7,6 ±6,7 ± 3,9 ± 8,3 ± 6,6 ± 4,2 ± 10,5 ± 6,9
ИВ ДАДд, % 57,6 ± 48,8 ± 41,8 ± 59,3 ± 47,8 ± 41,3 ± 54,9 ± 41,4 ± 35,7 ± 2,8
± 6,3 ± 3,4 ± 2,8 ± 7,7 ± 2,1 ± 1,8 ± 7,1 ± 3,3
ВСАДд, % 19,4 ± 15,8 ± 14,2 ± 18,2 ± 14,4 ± 12,5 ± 21,2 ± 16,7 ± 12,5 ± 1,3
± 2,4 1,2 ± 1,3 ± 1,8 ± 1,0 ± 1,3 ± 1,5 ± 1,4
ВДАДд, % 12,3 ± ± 1,7 11,6 ± 1,4 10,3 ± ± 1,3 11,6 ± 1,6 11,0 ± 1,3 10,4 ± ± 1,2 12,7 ± ± 1,2 10,7 ± ± 1,6 9,8 ± 1,2
САДн, 134,6 ± 128,2 ± 125,7 ± 136,7 ± 128,8 ± 124,6 ± 135,6 ± 127,4 ± 122,8 ±
мм рт. ст. ± 5,3 ± 2,3 ± 1,6 ± 4,8 ± 3,1 ± 1,8 ± 4,4 ± 2,9 ± 2,2
ДАДн, 91,4 ± 88,7 ± 86,2 ± 90,6 ± 87,6 ± 84,7 ± 90,6 ± 85,9 ± 83,2 ± 1,4
мм рт. ст. ± 3,4 ± 2,2 ± 1,3 ± 3,7 ± 1,8 ± 1,6 ± 3,5 ± 1,9
ИВ САДн, % 49,6 ± 43,7 ± 37,7 ± 49,1 ± 40,7 ± 35,3 ± 49,9 ± 39,7 ± 34,2 ± 1,2
± 4,3 ±1,3 ± 1,7 ± 3,4 ± 1,7 ± 0,4 ± 3,7 ± 0,7
ИВ ДАДн, % 50,3 ± 44,2 ± 37,4 ± 49,8 ± 42,6 ± 36,8 ± 48,6 ± 40,5 ± 34,4 ± 1,4
± 1,5 ± 1,1 ± 1,5 ± 1,6 ± 1,2 ± 0,4 ± 1,4 ± 0,8
ВСАДн, % 11,7 ± 1,8 11,1 ± 1,2 10,4 ± 0,4 11,9 ± 1,3 11,0 ± 0,7 10,5 ± 1,1 11,6 ± 1,5 10,4 ± 1,4 9,4 ± 1,6
ВДАДн, % 7,2 ± 1,6 6,2 ± 1,3 5,7 ± 1,1 6,8 ± 1,4 6,0 ± 1,1 5,8 ± 0,5 6,7 ± 1,1 6,0 ± 0,9 5,3 ± 1,4
Примечание. ИВ — индекс времени. ВСАД и ВДАД — вариабельность систолического и диастолического АД.
во II и на 8,7% в III группе. Для ДАД через полгода лечения уменьшение вариабельности в дневное время составило в I группе 0,7%, во II -0,6%,в III — 2%. Через 12 мес терапии вариабельность ДАДд достоверно снизилась в I, II и III группе соответственно на 2, 1,2 и 2,9%.
Средненочные показатели САД через 6 мес лечения с высокой степенью достоверности уменьшились в I группе на 6,4 мм рт. ст., во II — на 7,9 мм рт. ст., в III группе — на 8,2 мм рт. ст. Через год эти показатели снизились по I, II и III группе соответственно на 8,9, 12,1 и 12,8 мм рт. ст. Средненочные значения ДАД через 6 мес терапии уменьшились в I, II и III группе на 2,7, 3,1 и 4,7 мм рт. ст. соответственно. Эти показатели через 12 мес терапии достоверно снизились соответственно на 5,2, 5,9 и 7,4 мм рт. ст. Эпизодов ночной гипотонии, повышающих риск ишемического инсульта, не зарегистрировано. Достоверно снизился индекс времени АГ для САД в ночные часы через 6 мес лечения в I группе на 5,9%, во II группе — на 8,4% и в III группе — на 10,2%; через 12 мес — на 11,9, 13,8 и 15,7% соответственно. Достоверное снижение индекса времени для ДАДн отмечено через 6 мес терапии в I группе на 6,1%, во II — на 7,2% и в III — на 8,1%. Годичная терапия привела к снижению индекса времени для ДАД в ночное время соответственно на 12,9, 13 и 14,2%. Ва-
риабельность САД в ночные часы через 6 мес снизилась недостоверно в I группе на 0,6%, во II — на 0,9%, в III — на 1,3%. После года терапии отмечалось достоверное снижение данного показателя соответственно на 1,3; 1,4 и 2,8%. Вариабельность ДАДн через полгода терапии уменьшилась на 1, 0,8 и 0,9%, через 12 мес соответственно на 1,5; 1,4 и 2,2%.
Через 12 мес терапии отмечено модулирующее влияние периндоприла и амлотопа на суточный профиль АД (табл. 3, 4). В группе больных с исходно нормальным суточным ритмом сохранилось достаточное снижение АД в ночное время. В то время как у пациентов с исходно низким суточным индексом (non-dippers) снижение АД в ночные часы стало более выраженным — число dippers в I группе увеличилось на 5 человек, во II на 8 человек, в III на 7 человек. В целом по группам для САД отмечено увеличение числа пациентов с суточным ритмом dipper на 31,6% за счет уменьшения числа больных АГ типа over-dipper и исчезновения night-peaker. По ДАД также увеличилось число пациентов с суточным ритмом dipper (на 16,6%), уменьшилось — с профилем non-dipper и over-dipper, исчезли — night-peaker.
Холтеровское мониторирование ЭКГ. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и
Таблица 3
Показатели суточного индекса САД
Показатели Группа Всего
I I III
исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес
Dipper 11 16 12 20 11 18 34 53
Non-dipper 3 1 2 0 4 2 9 3
Night-peaker 0 0 1 0 1 0 2 0
Over-dipper 5 1 4 1 6 2 15 4
Таблица 4
Показатели суточного индекса по ДАД
Показатели Группа Всего
I II III
исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес исходно через 12 мес
Dipper 14 17 6 9 11 15 31 41
Non-dipper 4 4 6 7 7 5 17 16
Night-peaker 1 0 2 0 0 0 3 0
Over-dipper 4 2 2 1 3 0 9 3
продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды безболевой ишемии миокарда, диагностированные при суточном мониторирова-нии ЭКГ, — предиктор неблагоприятного течения ИБС у больных сахарным диабетом типа 2. Ишемия или инфаркт миокарда у больных с сахарным диабетом могут протекать без боли в связи с поражением афферентных висцеральных нервов сердечной мышцы. Результатом диабетической автономной нейропатии является прогрессирующая денервация сердца и сосудов. Даже доклиническая стадия этой сердечно-сосудистой нейропатии ухудшает прогноз жизни, увеличивает риск внезапной смерти [16,20].
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, эпизоды безболевой ишемии миокарда исходно зарегистрированы у 38 (63,3%) больных. К завершению наблюдения у всех больных отмечалось достоверное выраженное уменьшение как количества, так и продолжительности этих эпизодов (табл. 5).
С высокой достоверностью количество эпизодов безболевой ишемии миокарда через 6 мес терапии у больных I группы уменьшилось на 29,2%, через 12 мес — на 39,6%, во II группе - на 27,4 и на 52,9%, в III группе - на 38,8 и 59,2% через 6 и 12 мес соответственно. Количество эпизодов безболевой ишемии миокарда через 12 мес лечения в III группе было меньше, чем в I и II группах, но не достоверно (p > 0,05). Продолжительность смещения интервала S-T во время эпизода ишемии во всех группах достоверно уменьшилась уже через 6 мес терапии на 5,2 и на 15,8 через 12 мес. В I и II эти показатели через 6 и 12 мес терапии снизились соответственно на 5,5 и 11,1%, в III — на 10,5 и
21,0%. ЧСС, индуцирующая ишемию миокарда, на фоне лечения во всех группах достоверно не изменилась. Через 12 мес терапии общая продолжительность безболевой ишемии миокарда в группах достоверно уменьшилась соответственно на 40,9; 41,3 и 48,7%.
Анализ ЭхоКГ исследования. Современный этап исследования эффективности антигипер-тензивных препаратов у больных с АГ предполагает не только достижение целевого уровня АД. Большое значение в настоящее время приобретает терапия органопротективного действия, влияющая на процесс сердечно-сосудистого ремоделирования. У всех больных была гипертрофия левого желудочка по данным ЭхоКГ (в основном за счет увеличения толщины его задней стенки и межжелудочковой перегородки) (табл. 6). При анализе данных ЭхоКГ у 46 (76,7%) больных морфофункциональные изменения были классифицированы как концентрическая гипертрофия с нормальным диастоличес-ким размером левого желудочка, нормальным минутным выбросом и увеличением массы миокарда левого желудочка, ее индекса больше нормы, относительная толщина стенок левого желудочка, равная 0,45 и более, т.е. был диагностирован прогностически наиболее неблагоприятный вариант ремоделирования миокарда. У 3 (5%) больных выявлен вариант эксцентрической гипертрофии с увеличением конечного диастолического размера левого желудочка до 5,9—6 см и увеличенным сердечным выбросом. Концентрическое ремоделирование без гипертрофии миокарда, но с уменьшением конечного диастолического размера левого желудочка (до 4,3—3,9 см) было установлено еще у 6 (10%)
Таблица 5
Показатели холтеровского мониторирования ЭКГ
Показатель
Группа
I II III
исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес
Количество
эпизодов ББИМ Смещение БТ во время эпизодов ББИМ, мм ЧСС во время
эпизода ББИМ Общая прод-ть ББИМ, мин.
4,8 ± 1,2 3,4 ± 0,7 2,9 ± 0,4 5,1 ± 1,5 3,7 ± 1,6 2,4 ± 1,1 4,9 ± 1,4 3,0 ± 1,3 2,0 ± 0,4
1,9 ± ± 0,11
1,8 ± ± 0,15
93,6 ± 94,4 ±
± 5,06 ± 4,41
27,6 ± 20,1 ±
± 2,53 ± 2,04
1,6 ± ± 0,12
93,8 ± ± 4,11 16,3 ± ± 1,06
1,8 ± ± 0,17
94.2 ± ± 5,16
28.3 ± ± 2,32
1,7 ± ± 0,12
93,8 ± ± 4,78 19,4 ± ± 2,14
1,6 ± ± 0,07
95,3 ± ± 4,06 16,6 ± ± 2,06
1,9 ± ± 0,14
96,2 ± ± 5,72 28,9 ± ± 2,17
1,7 ± ± 0,11
1,5 ± ± 0,03
95,7 ± 95,3 ±
± 4,81 ± 3,57
17,5 ± 14,8 ±
± 1,24 ± 1,08
Примечание. ББИМ — безболевая ишемия миокарда, ЧСС — частота сердечных сокращений.
больных. У остальных 5 (8,3%) больных структурно-функциональное состояние миокарда было нормальным.
Толщина задней стенки левого желудочка через 12 мес во всех группах была снижена. В I группе в начале исследования, через 6 и 12 мес она составила соответственно 1,22 ± 0,24, 1,17 ± 0,28 и 1,14 ± 0,12 см, во II - 1,23 ± ± 0,25, 1,19 ± 0,24 и 1,15 ± 0,16 см, в III -1,22 ± 0,23; 1,17 ± 0,28 и 1,10 ± 0,16 см. Достоверных различий по этим показателям между группами не выявлено. К 12 мес терапии у пациентов I группы толщина задней стенки левого желудочка уменьшилась на 6,6%, у пациентов II группы — на 6,5%, в III группе — на 9,8% по сравнению с исходным значением. Таким образом, в течение года наиболее выраженное уменьшение толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки наблюдалось на фоне комбинированной терапии периндоприлом/амлотопом.
Показатель толщины межжелудочковой перегородки в I группе в начале, через 6 и 12 мес. составил соответственно 1,46 ± 0,36, 1,43 ± 0,28 и 1,39 ± 0,12 см (—4,8% через 12 мес терапии). Во II группе — 1,44 ± 0,24, 1,41 ± 0,31 и 1,38 ± 0,16 см (—4,2% через год), в III группе через 6 мес лечения — на 6,1% (с 1,47 ± 0,29 до 1,38 ± 0,12 см), через год — на 8,8% (1,34 ± ± 0,08 см).
Достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка во всех группах через
12 мес отмечено в I группе — на 10% (с 158,23 ± ± 7,43 до 142,35 ± 5,27 г/м2), во II группе — на 9,9% (с 157,14 ± 6,86 до 141,52 ± 5,03 г/м2), в III группе — на 17,4% (с 158,96 ± 8,02 до 131,25 ± 5,34 г/м ). Достоверных различий между I и II группами не было. Лучшие показатели достигнуты в III группе.
Не было ни одного пациента в I и II группе, у которых бы отсутствовала динамика индекса массы миокарда левого желудочка через 12 мес терапии, несмотря на то что у части пациентов как в III группе (15%), так и в I и II группах (25, 20% соответственно) не удалось достичь целевого уровня АД. Комбинированное лечение в большей степени, чем монотерапия, приводило к постоянному и равномерному снижению этого индекса в течение года.
В течение всего периода исследования отмечена тенденция к увеличению такого параметра сократительной функции миокарда, как фракция выброса. Через 12 мес терапии в I группе — на 2,68%, во II — на 1,99%, во III — на 4,76%.
Анализ ЭхоКГ-параметров свидетельствует о благоприятном влиянии периндоприла и амлото-па на процессы ремоделирования левого желудочка. Эффективность комбинированной терапии ингибитором АПФ периндоприлом и блока-тором кальциевых каналов амлотопом в регрессе гипертрофии левого желудочка превосходит таковую монотерапии отдельными препаратами.
Исследование показало высокую эффективность и безопасность препаратов. Наблюдались
Таблица 6
Структурно-функциональные показатели левого желудочка в группах
Группа
I II III
исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес исходно через 6 мес через 12 мес
Показатель
ТМЖП, см ТЗС ЛЖ, см ОТС ЛЖ ИММ ЛЖ, г/м2 КДР, см ФВ, %
1,46 ± ± 0,36 1,22 ± ± 0,24 0,52 ± ± 0,12 158,23 ± ± 7,43 5,26 ± ± 0,23 56,34 ± ± 3,8
1,43 ± ± 0,28 1,17 ± ± 0,28 0,50 ± ± 0,14 151,38 ± ± 5,63 5,23 ± ± 0,47 57,85 ± ± 3,14
1,39 ± ± 0,12 1,14 ± ± 0,12 0,49 ± ± 0,07 142,35 ± ± 5,27 5,14 ± ± 0,21 59,02 ± ± 3,02
1,44 ± ± 0,24 1,23 ± ± 0,25 0,51 ± ± 0,11 157,14 ± ± 6,86 5,27 ± ± 0,31 55,93 ± ± 4,72
1,41 ± ± 0,31 1,19 ± ± 0,24 0,49 ± ± 0,16 150,78 ± ± 5,18 5,24 ± ± 0,41 57,30 ± ± 4,39
1,38 ± ± 0,16
1.15 ± ± 0,16 0,48 ± ± 0,07
141,52 ± ± 5,03
5.16 ± ± 0,38 57,92 ± ± 3,94
1,47 ± ± 0,29 1,22 ± ± 0,23 0,51 ± ± 0,08 158,96 ± ± 8,02 5,28 ± ± 0,26 55,42 ± ± 4,26
1,38 ± ± 0,12 1,17 ± ± 0,28 0,49 ± ± 0,06 145,46 ± ± 6,03 5,17 ± ± 0,21 58,63 ± ± 3,84
1,34 ± ± 0,08 1,10 ± ± 0,16 0,47 ± ± 0,12 131,25 ± ± 5,34 5,03 ± ± 0,18 60,18 ± ± 3,08
Примечание. ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки. ТЗСЛЖ и ОТСЛЖ — толщина задней стенки и относительная толщина стенок левого желудочка. ИИМЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка. КДР — конечный диастолический размер. ФВ — фракция выброса.
3 побочные реакции при приеме периндоприла (у двух пациентов в I группе и у одного пациента — в III группе) в виде периодического, незначительно выраженного сухого кашля, который купировался самостоятельно. Дозу препарата в связи с кашлем не меняли. У 7 больных (четырех пациентов II группы и трех пациентов III группы) на фоне лечения амлотопом появилась отечность стоп и у 3 человек (двух и одного пациента соответственно II и III группы) — неинтенсивная головная боль. Эти побочные эффекты не являлись основанием для прекращения приема амлодипина. Никто из пациентов не был исключен из исследования из-за побочных реакций.
ВЫВОДЫ
Годичная терапия ингибиторами АПФ и бло-каторами кальциевых каналов привела к достоверному снижению среднесуточных показателей суточного мониторирования АД у больных пожилого возраста с сахарным диабетом типа 2.
Ингибитор АПФ периндоприл в дозе 8 мг/сут, блокатор кальциевых каналов амлотоп в дозе 10 мг/сут и их комбинация оказывают благоприятное действие на суточный профиль АД, обеспечивая достаточное снижение АД у больных с исходно нормальным суточным ритмом.
При лечении периндоприлом и амлотопом, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, достоверно уменьшились количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, более выраженные при комбинированной терапии этими препаратами.
Анализ ЭхоКГ-параметров свидетельствует о благоприятном влиянии периндоприла и амло-топа на процессы ремоделирования левого желудочка. Регресс гипертрофии левого желудочка при комбинированной терапии периндопри-лом и амлотопом превосходит таковой при монотерапии отдельными препаратами.
Терапия периндоприлом в дозе 8 мг и (или) амлотопом 5—10 мг высокоэффективна и безопасна у больных АГ 2—3-й степени пожилого возраста с ИБС и сахарным диабетом типа 2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бражник В.А. Наследственные факторы и гипертрофия левого желудочка // Кардиология. 2003. № 1. С. 78-88.
2. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У. и др. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокарди-
ографических типах геометрии левого желудочка сердца // Кардиология. 2000. № 3. С. 31-38.
3. Конев Ю.В. Особенности применения лекарственных средств у больныгх ИБС в пожилом и старческом возрасте. Справочник практического врача. 2005. № 5. С. 16-23.
4. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М., 1997. С. 32.
5. Мурашко В., Струтынский А. Электрокардиография. М., 2000.
6. Лазебник Л.Б., Кузнецов О.О., Конев Ю.В. Ишемичес-кая болезнь сердца у пожилых. М.: Анахарсис. 287 с.
7. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. Дифференцированные подходы к антигипертензивной терапии, основанные на некоторых показателях суточного АД-мо-ниторирования у пожилых больных// Клин. герон-тол. 1999. № 1. С. 6-14.
8. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., Михеева О.М. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии у пожилык больныгх. Учебное пособие. М., 2006. 76 с.
9. Редакционная коллегия. Эффекты антагонистов кальция, АПФ-ингибиторов и других антигипертензив-ных препаратов: проспективный анализ рандомизированных исследований. Атмосфера // Кардиология. 2002. Т. 4. № (5). С. 32-35.
10. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипер-тензия: Практическое руководство. Под ред. В.Н. Коваленко. Киев: Морион, 2001. 528 с.
11. Фельдшерова Н.А., Семернин Е.Н. Амлодипин - обзор клинических исследований // Качественная клиническая практика // 2002. № 2. С. 1-8.
12. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш. Антигипертензивная терапия при сахарном диабете в сочетании с патологией почек // Фарматека. 2004. № 5. С. 44-47.
13. Шляхто Е.В., Конради А.О., Захаров Д.В. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда у больныгх гипертонической болезнью // Кардиология. 1999. № 2. С. 49-55.
14. Dzau V., Bernstein K., Celermaier D. et al. The relevance of tissue angiotensin-converting enzyme: manifestations in mechanistic and endpoint data // Amer. J. Cardiol. 2001. № 88 (Suppl L). P. 1-20.
15. Guidelines Commitee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertension. 2003. Vol. 21. № 6. P. 1011-1053.
16. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary // Europ. Heart J. 2007. Vol. 28. № 1. P. 88-136.
17. Lithell H., Pollare T., Vessby B. Metabolic effects of pin-dolol and propranolol in double-blind crossover study in hypertensive patients // Blood Pressure. 1992; Vol. 1. P. 92-102.
18. Pasierski J., Miskrewicz Z.C., Pearson A.C. Factors influencing transmitral flow velocily in normal and hypertensive subjects // Amer. Heart J. 1991.Vol. 122. P. 1101-1106.
19. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomased, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003. № 362. P. 782-788.
20. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. et al. Diabetic autonomic Neuropathy // Diabetes Care. 2003. № 26. P. 1553-1579.
21. Zarnke K.B. Amlodipine plus perindopril was better than atenolol plus bendroflumethiazide for reducing complications in hypertension // ACP J. Club. 2006. Vol. 144. № 2. P. 32.
Поступила 02.12.2008
