CC BY
78
Б.Е. ЕРДАШ, А.А. РАХЫШЕВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
УРСОДЕЗОКСИХОЛДЫ КЫШ^ЫЛДЫ ПРЕПАРАТТЫ^ ТЕРАПИЯДАГЫ МУМК1НД1КТЕР1
ТYйiн: Билиарлы сладжы бар нау^астарга урсодекс ^ыш^ылды ^олданудыц клиникалы^ нэтижелiлiгiн, ^аутаздтн, кетереалушылы^тыц барлы^ компоненттерш о^ып бiлу жа^сы динамикалы^ мумкшдж бердi. Билиарлы диспепсия керiнiстерi жэне БС бар нау^астарта урсодекс (капсулада, 300 мг) та^даулы препарат болып табылады. ТYйiндi свздер: билиарлы сладж, урсодекс.
B.E. ERDASH, A.A. RAHYSHEVA, G.G. BEDELBAYEVA, ZH.M. NURMAHANOVA
POSSIBILITIES OF THERAPY BY ACID PREPARATIONS URSODEZOKSIKHOLEVAS
Resume: Studying of clinical efficiency, shipping, safety of ursodezoksikholevy acid at patients with biliarny sladzhy, allowed to reveal positive dynamics on all studied components. Ursodeks (capsules, 300 mg), is means of a choice at patients with existence of BS and symptoms of a biliarny dispepsiya.
Keywords: biliarny sludge, ursodex.
УДК: 615.244
Ж.К. ЖУБАТКАНОВА, Ж.А. КАЛКОЖАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ТЕРАПИЯ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА
Среди практически здорового населения частота билиарного сладжа не превышает 5-10%, то при гепатобилиарной диспепсии билиарного типа частота БС достигает 24-74%. Возможность развития ЖКБ и осложнений заболевания у большей части пациентов обуславливает необходимость не только активного наблюдения, но и медикаментозной коррекции БС. Ключевые слова: билиарный сладж, урсодекс.
В настоящее время можно считать окончательно признанным взгляд на желчекаменную болезнь (ЖКБ) как на длительный и многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи. Появилась реальная возможность выявлять ЖКБ на ее ранней стадии, стадии билиарного сладжа (БС) в любом клиническом учреждении, оснащенным аппаратом ультразвуковой диагностики. По данным С.Н. Мехтиева [1], из 400 пациентов с различной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) БС был выявлен у 192 (48%). Если среди практически здорового населения частота БС не превышает 5-10%, то при гепатобилиарной диспепсии билиарного типа частота БС достигает 24-74% [2]. Широкое распространение заболеваний гепатобилиарного тракта среди лиц молодого и трудоспособного возраста, развитие на фоне функциональных заболеваний более тяжелой патологии, в частности желчнокаменной болезни (ЖКБ), дают основание рассматривать эти заболевания как важную социально-медицинскую проблему. Профилактика и адекватная терапия этих нарушений - важное направление деятельности врачей терапевтического профиля. Несмотря на то, что целесообразность проведения консервативной терапии у бессимптомных пациентов до сих пор является предметом дискуссии среди специалистов, возможность развития ЖКБ и осложнений заболевания у большей части пациентов обуславливает необходимость не только активного наблюдения, но и медикаментозной коррекции БС.
Для оптимизации лечебной тактики в связи с клиническими особенностями БС больных следует разделить на 3 группы [3].
I группа - не нуждающиеся в лечении, так как устранение этиологического фактора приведет к обратному развитию сладжа:
a) гипокалорийные диеты для снижения массы тела;
b) парентеральное питание в послеоперационный период; ^ беременность и др.
II группа - нуждающиеся в терапевтическом лечении, поскольку без него билиарный сладж трансформируется в ЖКБ, когда в
патологический процесс будут вовлечены другие органы с последующими осложнениями:
a) после беременности при наличии эхоструктур в желчном пузыре размером более 2-3 мм;
b) рецидив после успешного консервативного лечения ЖКБ (ударно-волновая литотрипсия и литолитическая терапия);
c) дисфункция сфинктера Одди без стенозирования с приступами печеночных или панкреатических колик;
d) лица с факторами риска ЖКБ.
III группа - нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны серьезные осложнения:
a) частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно;
b) дисфункция сфинктера Одди со стенозирующим папиллитом;
c) желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза;
d) острый холангит.
Велика роль лекарственных средств (ЛС), направленных на улучшение реологических свойств желчи, нормализацию моторики ЖП и сфинктера Одди [4].
Несмотря на то что терапия при БС не разработана, необходимость ее при выявлении БС все меньше подвергается сомнению. Мнение о том, что пациенты с БС, не имеющие каких-либо клинических проявлений, не требуют медикаментозного лечения и врачебного наблюдения, не может быть поддержано. В этом убеждают данные, свидетельствующие о том, что у пациентов даже с длительным (до 6 лет) бессимптомным течением БС в последующем в 13% случаев возникают различные клинические проявления и осложнения [2].
Адекватная тактика ведения больных определяется особенностями клинического течения БС, и по этому признаку всех пациентов можно разделить на три группы:
- не требующие лечения;
- нуждающиеся в терапевтическом лечении, ибо без соответствующего лечения БС трансформируется в желчные камни, вовлекая в патологический процесс другие органы и системы;
- нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства, с высоким риском гнойных осложнений и летальности.
Основной целью медикаментозной терапии является:
- восстановление продукции желчи;
- восстановление двигательной функции желчного пузыря;
- восстановление тонуса сфинктерного аппарата;
- нормализация давления в двенадцатиперстной кишке. Классификация желчегонных лекарственных средств.
1. холеретики:
- истинные;
- синтетические;
- растительные;
- гидрохолеретики;
2. холекинетики;
3. холеспазмолитики.
Истинные холеретики - это препараты, содержащие полиненасыщенные желчные кислоты (урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоту). Механизм их действия направлен на снижение концентрации холестерина в желчи за счет ингибирования его синтеза в печени и выделения в желчь, увеличивают растворимость холестерина на поверхности уже образовавшихся камней.
Другие истинные холеретики (холесекретики) - аллохол, дехолин, хологон, холензим, лиобил. Главное в их действии -стимуляция продукции желчи, преимущественно за счет увеличения секреции желчи, в результате:
- происходит секреция желчных кислот непосредственно из крови в желчные капилляры;
- усиливается секреция в желчные капилляры других компонентов желчи (органических кислот, пигментов, фосфолипидов, холестерина);
- повышается осмотический градиент в желчных капиллярах (за счет первых двух причин, что обеспечивает фильтрацию воды и электролитов через билиарную мембрану);
- желчные кислоты уменьшают реабсорбцию основных компонентов желчи в желчевыводящих путях.
Они усиливают холерез, но индекс литогености не меняют. Усиление тока желчи предотвращает восходящую инфекцию, уменьшает интенсивность воспаления и застоя желчи. Холеретики способствуют лучшему всасыванию жирорастворимых витаминов. Часто холеретики комбинируют со слабительными средствами для борьбы с запорами. Сочетание холеретиков и спазмолитиков может способствовать продвижению мелких камней и выходу их в кишечник. Синтетические холеретики - оксафенамид, циквалон, никодин, одестон.
Синтетические холеретики являются органическими кислотами, они после поступления в гапатоциты из крови секретируются в желчь и диссоциируют, образуя органические анионы. Высокая концентрация анионов создает осмотический градиент между желчью и кровью, что и обусловливает осмотическую фильтрацию в желчные капилляры и воды и электролитов. Некоторые синтетические препараты, например, циквалон, выделяются в желчь в форме метаболитов, главным образом глюкоранидов, которые подобно органическим анионам усиливают синтез желчи. Для препаратов этой группы характерно более мощное холеретическое действие, кроме того, они обладают способностью повышать тонус желчного пузыря и расслаблять гладкую мускулатуру желчных протоков. Однако, в последе время, такие препараты как никодин и оксафенамид ушли из практического здравоохранения, так как никодин это призводное пиридин-карбоновой кислоты, которая в организме расщепляется до амида никотиновой кислоты и формальдегида, а формальдегид оказывает гепатотоксическое действие.
Оксафенамид не следует назначать больным с сопутствующей рефлекторной стенокардией, так как он может усилить рефлекторный спазм коронарных сосудов.
Холеретики растительного происхождения. К этой группе относятся экстракты бессмертника, кукурузных рылец,
препараты шиповника, барбариса, препараты - хофитол, холагогум, гепабене, тыквеол.
Холеретические свойства растений связывают с наличием эфирных масел, смол, флавонов, фитостеринов и некоторых витаминов. Все эти вещества непосредственно стимулируют обменные процессы печеночных клеток, ускоряют синтез желчных кислот, холестерина, пигментов и других составных частей желчи. Кроме усиления секреции желчи, большинство растительных препаратов вызывают повышение тонуса желчного пузыря с одновременным расслаблением гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктеров Одди и Люткенса. Гидрохолеретики - к ним относят минеральные воды типа Ессентуки, Славяновская, Смирновская и другие. Они увеличивают количество секретируемой печеночными клетками желчи за счет водного компонента. Минеральные соли, всасываясь в желудочно-кишечный тракт, выделяются в первичную желчь печеночными клетками, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Одновременно понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчных путях и желчном пузыре, отсюда и снижение вязкости желчи. Эффект минеральных вод зависит от содержания аниона сульфата, связанного с катионом магния и натрия, имеющим желчегонное действие.
Холекинетики - магния сульфат, ксилит, сорбит, маннит. Их холекинетическое действие связано с раздражением рецепторного аппарата слизистой оболочки кишечника, это приводит к рефлекторному увеличению выделения эндогенного холецистокинина - гормона, вырабатываемого клетками слизистой оболочки 12 перстной кишки и антрального отдела желудка. Холецистокинин попадает в кровь, захватывается печеночными клетками и далее секретируется в желчные капилляры, оказывая активирующее влияние на гладкую мускулатуру желчного пузыря, таким образом, повышает тонус желчного пузыря и расслабляя сфинктер Одди. Холеспазмолитики К этой группе относятся:
- нитраты: нитроглицерин - для быстрого купирования болей, нитросорбит - для курсового лечения. Механизм действия нитратов сводится к образованию в гладких мышцах свободных радикалов оксида азота (N0), которые активируют гуамилатциклазу и увеличивают содержание циклического гуанизинмонофосфата, что приводит к их расслаблению;
- М-холинолитики, неселективные (атропин, платифиллин) -блокируют м-холинорецепторы постсинаптических мембран в синапсах, образованных постганглионарными волокнами парасимпатических нервов (вагус) и исполнительным органом (гладкая мускулатура желчевыводящих путей)
- М-холинолитик бускопан (гиосцина бутилбромид) - подавляет высвобождение ацетилхолина в области мускариновых рецепторов и в спинальных ганглиях
- селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел -пинавериум бромид)
- спазмолитики миотропного действия (но-шпа, папаверин), являются блокаторами ФДЭ IV (фосфодиэстеразы)
- селективный миотропный спазмолитик (мебеверин -дюспаталин) - мебеверин блокирует Na+-каналы и препятствует развитию спазма, коме этого, он также блокирует Са++-депо, ограничивает выход К+ из клетки и препятствует развитию гипотонии
- синтетический энкефалин, взаимодействующий с опиатными рецепторами ц,б,к (тримебутин - дебридат)
- препараты растительного происхождения (олиметин, холагол).
При неэффективности консервативной терапии необходима консультация хирурга для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения, показания к которому могут быть следующие:
- частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно;
- дисфункция сфинктера Одди со стенозирующим папиллитом;
- желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза;
- острый холангит.
В данном случае показана эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии:
- при сумме баллов не более 2 - операция не рекомендована;
- 3-4 балла - относительные показания к ней (после медикаментозного лечения);
- 5-6 баллов - абсолютные показания к хирургическому вмешательству [3].
Таблица №1. Рекомендации по отбору пациентов с БС для эндоскопического и хирургического лечения
Клиническая ситуация Баллы Основные характеристики Сумма баллов
1 БС 2
2 БС+нефункционирующий ЖП 3
Нет симптомов 3 Особая форма БС 4
4 Особая форма БС + нефункционирующий ЖП 5
1 БС 3
2 БС+нефункционирующий ЖП 4
Есть симптомы 3 Особая форма БС 5
4 Особая форма БС + нефункционирующий ЖП 6
Примечание. Нефункционирующий ЖП - если его опорожнение н
В настоящее время единственными препаратами с доказанным действием на основные звенья билиарного литогенеза являются препараты УДХК. Механизм её действия связан с угнетением синтеза холестерина в печени, уменьшением секреции холестерина в желчь и всасыванием его в кишечнике. Профилактическая роль препаратов УДХК в формировании БС была доказана в ряде ранних исследований зарубежных авторов на пациентах, находящихся на низкокалорийной диете с целью снижения массы тела [5,6,7]. В то же время последние работы делают акцент на терапевтическом эффекте данного лекарственного средства. Так, если в Римских-II критериях обсуждалась лишь потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении ЖКБ, в том числе и её начальной стадии, то авторы III пересмотра в заключительной части документа, намечая
1, а фракция выброса менее 40%.
перспективы лечения в данной области, высказали предположение о лечебном потенциале УДХК, и добавили ещё один положительный аспект её применения - нормализацию последствий окислительного стресса, что позволяет применять её в лечении функциональных расстройств желчного пузыря [8]. Опубликовано достаточное количество исследований, в том числе и отечественных авторов [3,9], свидетельствующих об эффективности применения препаратов УДХК в лечении БС у различных групп пациентов. Отмечается, что продолжительность курса лечения зависит от выраженности клинической картины и формы БС. Для БС в виде эховзвеси обычно достаточно месячного курса урсотерапии. При других формах требуется более длительный курс лечения, но, как правило, не превышающий 12 месяцев.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Захаренко С. М. Дисбактериоз кишечника. Вопросы и ответы: Учебно-методическое пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2006. - С. 37-39.
2 Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. ... к. м. н. - М.: 2003. - C. 89-91.
3 Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач. - 2007. - № 6. - С. 24-28.
4 Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. - 2005. - № 7. - С. 134-137.
5 Маев И.В., Самсонов А.А., Салова Л.М. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Учебное пособие.- М.:ГОУВУНМЦ МЗ и СРРФ, 2006. - 71с.
6 Лейшнер У. практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.:ГЭ0ТАР-МЕД,2001.- 264с.
7 Чубенко С.С. Микрохолелитиаз // Doctor. - 2004. - № 3. - С. 23-24.
8 Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. - Витебск, 2006. - 160 с.
9 Тухтаева Н.С., Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. -2006. - № 1-2. - С. 40-47.
Ж.К. ЖУБАТКАНОВА, Ж.А. КАЛКОЖАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА
БИЛИАР СЛАДЖ ТЕРАПИЯСЫ
Туйш: 1с жузЫде аман халы^тыц арасында билиар сладжа жиЫп 5-10% превышает, сол при билиар улпнщ гепатобилиарной диспепсияанде БС жиЫп 24-74% жетедк ЖКБ жэне ауруга шалдыгудыц шиелешанщ дамуыныц мумкшдт бас емделушшН улкен белтнщ тек белсендi ^адагалау, бфа^ жэне БС медикаменттщ коррекцияанщ зарын шарттайды. ТYйшдi свздер: билиар сладж, урсодекс.
ZH.K. ZHUBATKANOVA, ZH.A. KALKOZHAYEV, ZH.M. NURMAHANOVA, G.G. BEDELBAYEVA
THERAPY OF BILIARY SLUDGE
Resume: Among apparently healthy population frequency of biliary sludge does not exceed 5-10%, then the type of biliary dyspepsia Hepatobiliary BS frequency reaches 24-74%. The possibility of developing gallstone disease and complications of the disease in most patients necessitates not only active surveillance, but also medical correction BS. Keywords: biliary sludge, ursodeks.
