CC BY
23
нога собственной кровью больного (аутонозод) в количестве 0,1 мл. Динамика состояния больных фиксировалась через 7 и 14 дней от начала лечения. Объективизация одышки осуществлялась по шкале Борга, физическую толерантность определяли с помощью велоэр-гометрии и теста с 6-минутной ходьбой. Состояние вентиляционной функции легких оценивали по результатам спирографии и ежедневной пикфлоуметрии. Для характеристики воспалительного процесса исследовали в сыворотке крови содержание лактоферрина (ЛФ) и фактора некроза опухоли а (ФНОа) методами иммуноферментного анализа. Произведена статистическая обработка полученных данных, различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты. Субъективное уменьшение симптомов обострения ХОБЛ без существенных различий в приросте показателей ОФВ1 ФЖЕЛ и индекса Тиффно спустя 7 дней от начала лечения отмечали 65,96% больных 1 группы. Достоверные различия в изучаемых показателях также отсутствовали к 13 дню проводимого лечения, поэтому их фактическое увеличение колебалось от 3,5 до 4,2%. К 7 дню стандартной терапии у больных с 2 типом обострения ХОБЛ исходно сниженная физическая активность сохранялась в 68,69% случаев, к 13 дню - в 46,96%. При оценке заключительных результатов пикфлоуметрии установлена позитивная тенденция восстановления бронхиальной проходимости, так как показатель ПСВ составил в группе 352,6 ± 5,8 л/мин.
Клиническая динамика и данные мониторинга ФВД у больных 2 группы имели определенные особенности. В сравнении с функциональными показателями у больных 1 группы, к 7 дню комплексной терапии отмечалось значимое увеличение показателей ОФВ1 и ПСВ, отражающих уменьшение степени бронхиальной обструкции. Примечательно, что тенденция к улучшению показателей ежедневной пикфлоуметрии отмечалась в течение всего срока наблюдения. Дневной прирост ПСВ (л/мин) составил с 38,2 в 1-й день до 40,1 в 3-й и 18,4 в 13-й день наблюдения. К 13 дню средний показатель ПСВ в вечернее время увеличился от 349,7 ± 5,8 до 368,6 ± 6,5 л/мин.
Общей закономерностью количественных изменений ЛФ и ФНОа в сыворотке крови больных ХОБЛ явилось снижение их содержания (р < 0,05) в сопоставлении с исходными показателями, что свидетельствует об единой направленности произошедших изменений. Под влиянием комплексной терапии с использованием препарата Траумель С уровни ЛФ и ФНОб достоверно снизились до 0,84 ± 0,21 мкг/мл и 5,07 ± 1,24 пг/мл, показывая уменьшение как тяжести обострения ХОБЛ, так и объема воспалительного процесса.
Заключение. На основании результатов проведенного исследования следует считать, что использование гомеопатического препарата Траумель С в комплексном лечении обострения ХОБЛ обеспечивает достаточно эффективное влияние на воспалительный и респираторный компоненты ее патогенеза и поддерживает функциональную реституцию легких. На примере обострения ХОБЛ установлено клинико-диагностическое значение исследований лактоферрина и фактора некроза опухоли б и показана их роль для объективизации эффективности завершенных лечебно-реабилитационных мероприятий.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
НА ФОНЕ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ
О.А. Шангина, Л.И. Котурга, Е.Б. Малюта
Кемеровская государственная медицинская академия, ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Цель исследования. Выявить особенности течения ХОБЛ у пожилых пациентов при применении базисной терапии.
Материалы и методы. Обследовано 35 мужчин и 16 женщин с ХОБЛ средней степени тяжести, применяющих базисную терапию. Из методов обследования применялись ФВД с измерением ОФВ1, индекс Тиффно. Оценка степени дыхательной недостаточности проводили по шкале Флетчнера. Показатели оценивали до лечения и через 6 месяцев после применения базисной терапии.
Результаты. Средний возраст женщин составил 75,41 ± 5,75 лет у мужчин - 75,97 ± 7,71лет. Средний уровень депрессии у женщин составил 11,08 ± 2,50 баллов по шкале HADS, у мужчин- 8,57 ± 4,11 (р < 0,05). Уровень тревоги у женщин составил 10,50 ± 3,03, у мужчин - 7,65 ± 3,33 (р < 0,05). Пациенты в качестве базисной терапии принимали препарат тиотропиум бромид (спирива) в дозе 18 мкг утром. Обращает на себя внимание улучшение клинических показателей, таких как уменьшение одышки, кашля с мокротой. По данным ФВД отмечается достоверное улучшение через 6 месяцев ОФВ1 на 5%, индекс Тиффно увеличился достоверно на 3%. Достоверных различий по указанным показателям между мужчинами и женщинами выявлено не было. Выводы: Таким образом, базисная терапия препаратом тиотропиумом бромидом (спиривой) в стандартной дозе при длительном применении позволяет достоверно улучшить клинические и функциональные показатели.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АРТРОФООНА И ХЛОРОХИНА ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОМ СТЕАТОГЕПАТИТЕ
Б.А. Алиханов, А.В. Иванов, С.Ю. Мельникова
Государственная классическая академия им. Маймонида, Московский государственный медико-стоматологический университет, Городская клиническая больница № 67, Москва
В патогенезе неалкогольного стеатогепатита (НСГ) важное значение придается гиперпродукции фактора некроза опухоли-а (ФНО-а). ФНО-а. способствует апоптозу клеток печени, развитию некроза и воспалительной клеточной инфильтрации. Данные о патогенетической роли цитокинов в развитии неалкогольных поражений печени и их осложнений послужили стимулом для изучения эффективности у этой категории больных препаратов с антицитокинным действием. Цель работы: оценить эффективность сочетанного применения арт-рофоона (антагонист ФНО-а) и хлорохина у больных НСГ. Под наблюдением находилось 30 больных НСГ. Диагноз верифицирован при лабораторно-клиническом и инструментальном обследовании и гистологическом исследовании биоптатов печени. Возраст больных составил 37-65 лет. Все больные страдали ожирением 11—IV степени, имели проявления метаболического синдрома с наличием артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, гиперлипидемии, у 4-х больных отмечалась гиперурикемия. У всех больных отмечалось повышение уровня ферментов печени - АСТ, АЛТ, альдолазы. Маркеры вирусного инфицирования отсутствовали. Больные были разделены на 2 группы. В I группе (15 человек) больные получали артрофоон в дозе 6 таблеток в сутки на протяжении 3-х месяцев. Больные II группы (15 человек). Кроме артрофоона получали хлорохин-дифосфат (делагил) в дозе 0,25 грамма в сутки на протяжении 3-х месяцев. Больные I и II групп были сопоставимы по полу, возрасту, активности заболевания. В обеих группах больных в динамике лечения отмечена положительная клинико-лабораторная динамика и на протяжении 4 недель значительное снижение, а в ряде случаев нормализация уровня печеночных ферментов. Более выраженные и стойкие позитивные лабораторно-клинические изменения отмечались во II группе пациентов. Продолжается дальнейшее наблюдение. Предполагается аддитивное влияние артрофоона и хлоро-хина при стеатогепатите.
К ПРОБЛЕМЕ КЛИНИЧЕСКИХ МАСОК ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
(СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ)
А.В. Апанасевич, И.И. Махонина
Саратовский областной госпиталь для ветеранов войн
Проведен анализ 12 историй болезни пациентов позднего возраста, находившихся в общетерапевтическом стационаре в связи с циррозом печени в качестве основного заболевания с его атипичным дебютированием, послужившим поводом для каждой из госпитализаций. Из них 7 мужчин и 5 женщин.
При поступлении расспрос больных был затруднен в связи с когнитивными нарушениями и тяжестью состояния. Злоупотребление алкоголем в течение продолжительного времени имело место у 5 мужчин и 3 женщин. Токсические профессиональные факторы - у 6 мужчин и 4 женщин. Алиментарный дисбаланс и однообразие питания, обусловленные низкими доходами, отмечались во всех наблюдениях. Метаболические сдвиги (ожирение, сахарный диабет, дислипидемия) выявлены у 9 больных (5 мужчин и 4 женщин). Во всех случаях исключена вирусная природа патологии. Цирроз печени сочетался в качестве основных конкурирующих заболеваний с ишеми-ческой болезнью сердца, артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью (в 6 наблюдениях), органическими поражениями головного мозга сосудистого происхождения (также в 6 ситуациях), патологией органов дыхания (у 5 больных), онкозаболеваниями (в 2 случаях).
В роли клинических масок цирроза печени выступили кровохарканье (1 больной), пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения (2 пациента), носовые кровотечения (1 случай), психозы (1 наблюдение), декомпенсация сахарного диабета (1 больной), анемии (1 пациент), неврологические расстройства (1 наблюдение), дестабилизация в течении хронической сердечной недостаточности в результате ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии (2 случая), диспноэ (1 пациент), кожный зуд (1 больной).
Таким образом, у лиц пожилого и старческого возраста диагностика цирроза печени характеризуется значительными трудностями в связи с его латентным течением, атипичным дебютированием, наличием сочетанной патологии, сложностью расспроса, тяжестью состояния при поступлении; актуальны в качестве этиологических факторов заболевания продолжительное злоупотребление алкоголем, неблагоприятные профессиональные условия в ходе трудовой деятельности в допенсионный период, нерациональное питание.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ СОЧЕТАНИИ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
О.И. Березина
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Цель: выяснить особенности течения хронического панкреатита (ХП) при сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) у больных пожилого возраста.
Материалы и методы: обследовано 131 больных ХП, сочетающийся с ЯБДПК, средний возраст 57,3 ± 1,3 лет, (48 мужчин, 75 женщин), из них в возрасте от 60 до 74 лет - 55 больных. ХП после 60 лет развился у 30 больных. У 54 больных выявлен ХП алкогольной этиологии (АП).
Результаты исследования: По данным УЗИ и КТ брюшной полости определялись следующие изменения ткани ПЖ у больных инволюционным панкреатитом (ИП): уменьшение размеров ПЖ (32%), липоматоз ПЖ (71%), неровность контуров (85%), наличие кальцифи-катов ПЖ (5,8%). Среди обследованных больных АП у 22 больных по данным лучевой диагностики были выявлены осложнения: псевдокисты ПЖ - 6 больных (4,9%), псевдотумарозный панкреатит - 3 больных (2,4%), кальциноз (7,3%) Оценка абдоминального болевого синдрома проводилась по десятибальной числовой ранговой шкале. При ИП болевой синдром составлял 4,1 ± 0,5 баллов, в то время как при АП он был более выражен - 6,7 ± 0,4 баллов. При исследовании внешнесекреторной функции ПЖ по данным определения панкреатической эластазы кала (Е-1) отмечено, что при ИП тяжелая степень панкреатической недостаточности встречается в 52% случаев, а при АП - в 34% случаев. Сахарный диабет при АП обусловленный ХП и выявлялся у 6 больных. При ИП был диагностирован сахарный диабет 2 типа - у 7 больных.
У больных ИП ни в одном случае не выявлено обострения ЯБДПК в последние 5-7 лет. У больных АП у 4 больных отмечено обострение ЯБДПК в момент пребывания в стационаре, а у 11 больных отмечено обострение ЯБДПК за последние 5-7 лет.
Заключение: У лиц пожилого возраста при сочетании ХП с ЯБДПК преобладает клиническая картина характерная для ХП. ИП при сравнении с АП имеет следующие особенности: болевой синдром менее выражен, в клинической картине преобладает экзокринная недостаточность ПЖ, выявляется СД 2 типа, в то время как СД при АП является осложнением ХП, УЗИ и КТ отмечает в большем проценте случаев атрофические изменения в ПЖ (уменьшение в размерах), липоматоз ПЖ. Кальциноз встречается редко, в отличие от АП. Появление и частота обострений ЯБ, по-видимому, у б-х ХП более свойственны лицам молодого возраста.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Е.Г. Бурдина, О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, Д.В. Володин, А.Г. Шулешова
Поликлиника № 2, Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва
Цель исследования. Оптимизация эрадикационной терапии язвенной болезни желудка у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. В период с 2000 по 2005 год обследовано 103 больных (средний возраст 72,6 ± 6,1 год), которым на основании морфо-эндоскопического и клинического исследований был установлен диагноз язвенной болезни желудка с локализацией в пило-ро-антральном (1-я подгруппа, n = 61), фундальном /тело желудка/ (2-я подгруппа, n = 37) и кардиальном отделах (3-я подгруппа, n = 5), ассоциированной с инфекцией H. pylori. Обследование включало также определение местной уреазной активности, проведение внутрижелудочной рН-метрии, после чего проводилась эрадикационная терапия с использованием тройной схемы в течение 10 дней. Выбор препаратов для эрадикации зависел от состояния кислотообразующей функции желудка. Так, у больных с сохраненной и повышенной секрецией соляной кислоты использовали ингибитор протонной помпы (омепразол или рабепразол 20 мг 2 раза в день), а у больных с пониженной секрецией - коллоидный субцитрат висмута (Де-нол 240 мг 2 раза в день). Антибактериальные препараты назначались на основании особых положений II Маастрихтского соглашения (2000 год) в меньших дозах (половинных) - флемоксин-солютаб 500 мг + кларитромицин 250 мг 2 раза в день. Контрольное исследование проводилось через 4-6 недель после завершения курса антихеликобактерной терапии. Эрадикация считалась достигнутой, если Н. pylori не определялся гистологически и с помощью уреазного теста в гастробиоптатах слизистой.
Результаты. У большинства больных (58,25%, n = 60) язвы были среднего размера (0,5-1 см), малые размеры (до 0,5 см) определялись у 13,59 % (n = 13), большие - у 29,12% (n = 30). Гигантская язва (более 3-х см) обнаружена в одном случае (0,97%). Гипер- и нормоацидность (1-я группа) установлены в 60,19% (n = 62): 75,4% (n = 46), 40,54% (n = 15), 20,00% (n = 1), соответственно по подгруппам, достоверно чаще (р < 0,05) у лиц с пилоро-антральной локализацией язвы. Гипоацидность (39,80%, n = 41) была характерна для больных (2-я группа) с язвами тела и проксимального отдела, протекавшими, как правило, на фоне атрофии слизистой оболочки фундального отдела: 24,59% (n = 15), 59,45% (n = 22), 80,00% (n = 4), соответственно (р < 0,05). При пилоро-антральной локализации язвы определялась преимуществено высокая (40,98%, n = 25) и умеренная степени (31,14%, n = 19) обсемененности слизистой Н. pylori. У больных с язвой тела желудка преобладала слабая (70,27%, n = 26) и умеренная (19,91%, n = 7) степени колонизации на фоне снижения продукции ионов водорода фундальными железами желудка. У всех больных с язвой проксимального отдела желудка установлена низкая степень микробной обсемененности. Эрадикация была достигнута у 90,24% (n = 37) больных со сниженной секрецией желудка
при использовании коллоидного субцитрата висмута (Де-нола) и у 91,93% (п = 57) больных с сохраненной кислотопродуцирующей функцией желудка.
Выводы. 1. Больные с язвенной болезнью желудка имеют разную кислотопродуцирующую функцию желудка. 2. Кислотопродукция является основой для выбора схемы эрадикационного лечения. 3. У больных с сохраненной и повышенной секрецией желудка в эради-кационной схеме должны использоваться наряду с антибактериальными препаратами - ингибиторы протонной помпы; у больных с пониженной секрецией - субцитрат висмута (Де-нол). 4. Эффективность эрадикации составила 91,93% у лиц в первой и 90,24% - во второй группах. 5. У больных язвенной болезнью желудка пожилого и старческого возраста можно использовать половинные (от рекомендованных) дозы антибактериальных препаратов.
ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ БОЛЕЗНИ КРОНА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ М.Г. Гусейнзаде, Л.И. Ефремов, Л.Б. Лазебник
Московский государственый медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Актуальность проблемы болезни Крона (БК) на сегодня не подлежит сомнению, учитывая многообразие механизмов развития заболеваний, а также недостаточную эффективность используемых лекарственных препаратов, что приводит зачастую к развитию серьезных осложнений и стойкой инвалидности больного и исключению его из экономически активной части общества. В связи с этим по распространенности и социальной значимости БК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения, имеет неблагоприятный медико-социальный прогноз. Этому способствуют значительный рост общей заболеваемости населения и «омоложение» данной патологии, что ведет к увеличению инвалидности и смертности среди лиц трудоспособного возраста.
Цель исследования - оценить частоту встречаемости болезни Крона (БК) в различных возрастных группах.
Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы истории болезни 187 больных БК, из них 97 (51,9%) мужчин и 90 (48,1%) женщин (р > 0,05), пролеченных в клинике ЦНИИ гастроэнтерологии. Больные БК в зависимости от возраста были распределены на следующие группы: I группа (15-20 лет), II - (21-30 лет) и III - (31-40 лет), IV - (41-50 лет), V - (51-60 лет), VI - (61-70 лет) и VII - (70 лет и старше).
Результаты. Анализ данных материалов показал, что частота встречаемости БК в различных возрастных группах (с шаговым интервалом 10 лет) была следующей: в I группе 18 (9,6%), II - 34 (18,2%), III -29 (15,5%), IV - 30 (16,0%), V - 17 (9,1%), VI - 45 24,1%) и VII -14 (7,5%). Как видно из данных, БК несколько чаще встречается во II (21-30 лет) и VI (61-70 лет) группах (18,2% и 24,1% соответственно). Однако в целом корреляционной связи между возрастом больных и частотой БК не было выявлено (г = -0,01; р < 0,05).
Заключение. Большинство больных БК (58,8%) относятся к экономически активной части населения, поэтому ухудшение их качества жизни, снижение или утрата трудоспособности являются тяжелым бременем для общества.
ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 60 ЛЕТ НА РУБЕЖЕ ХХ-ХХ1 ВЕКОВ
Т.П. Денисова, Л.А. Тюльтяева
Саратовский государственный медицинский университет
Цель: углубление представлений об особенностях течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых в период социальной нестабильности.
Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ историй болезней (1994-2004 гг.) 757 больных язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, которые были разделены по возрасту на четыре группы (ВОЗ, 1995): молодого возраста (22-39 лет), зрелого возраста (40-59 лет), пожилого возраста (60-74 лет), старческого возраста (75 лет и старше).
Во всех возрастных группах, кроме старческого возраста, значительный рост госпитализации по поводу обострения язвенной болезни был отмечен в 1998 г. В группе больных старческого возраста общее количество госпитализированных больных с язвенной болезнью на протяжении изучаемого периода времени оставалось примерно одинаковым.
Рост количества госпитализированных больных с обострением язвенной болезни в 1998 г. был отмечен преимущественно за счет мужчин зрелого возраста и, в меньшей степени, молодого возраста. Для мужчин в возрасте старше 60 лет и женщин всех возрастных групп изменения частоты госпитализации по поводу обострения язвенной болезни в зависимости в указанный временной отрезок не были характерными.
В группе молодых выявлен волнообразный характер госпитализации больных с впервые выявленной язвой с максимумами в 1998 г. и 2002 г. Для пациентов зрелого возраста на протяжении всего периода наблюдения характерно постепенное увеличение относительного количества больных с впервые выявленной язвой с максимумом в 2004 г. В период высокой активности социального стресса (1998 г.) был отмечен минимум госпитализации пожилых и максимум госпитализации молодых больных с впервые выявленной язвой.
Среди больных молодого и зрелого возраста в 1998-2000 гг. отмечалось увеличение относительного количества пациентов с множественными язвенными дефектами в 2 и 5 раз, соответственно. В группе пациентов пожилого возраста за исследуемый период времени были выявлены две волны подъема относительного количества больных с множественными язвенными дефектами - в 1996 и в 2002 гг., а в 1998-2000 гг., наоборот, был период преобладания одиночных язвенных дефектов. Для пациентов старческого возраста значительные колебания данного показателя в течение исследуемого периода времени не были характерны.
Таким образом, подсистема пожилых и старых людей, по сравнению с молодыми и зрелыми пациентами, является более инерционной. Это проявляется в отсутствии значительного увеличения числа госпитализированных по поводу обострения язвенной болезни больных старческого возраста в этот период, отсроченном, по сравнению с молодыми увеличении количества больных с впервые выявленными язвами, отсутствии значительного увеличения в период социального стресса количества больных старческого возраста с множественными язвенными дефектами.
ПРИЧИНЫ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ М.Е. Дорофеенков
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Актуальность проблемы желчнокаменной болезни заключается в ее высокой распространенности, наличия как типичных клинических проявлений, так и стертого, малосимптомного течения, которое затрудняет диагностику и приводит к выявлению заболевания на стадии сформировавшихся конкрементов.
Цель. Выявить причины несвоевременной диагностики желчнокаменной болезни.
Материалы и методы. Обследованы 404 человека старше 16-ти лет, определенные методом случайной выборки, на момент опроса не обращающихся за медицинской помощью и не проходящих лечение по поводу гастроэнтерологических заболеваний; из них мужчин -181 (44,8%), женщин - 223 (55,2%). Средний возраст обследуемых составил 45,1 ± 10,2 лет.
Сбор жалоб, анамнеза и уточнение семейно-наследственных особенностей проводили по тест-опроснику, адаптированному для выявления ЖКБ. Определение антропометрических данных (вес, рост), общепризнанных биохимических показателей функции печени и УЗИ брюшной полости проведено всем респондентам. В работе использовали классификацию ЖКБ, разработанную Ильченко А.А (2002).
Полученные результаты. По данным УЗИ ЖКБ выявлена у 152 (37,6%) обследованных, из них впервые - у 77 пациентов (50,7%). Сопоставляя результаты УЗИ и ответы на вопросы тест-опросника установлено, что из 77 больных с впервые выявленной ЖКБ у 22 (28%) пациентов жалобы отсутствовали, 19 (25%) пациентов не расценивали изредка беспокоящие их симптомы как признак болезни и повод к обращению за медицинской помощью и 36 (47%) больным при обращении за медицинской помощью УЗИ органов брюшной полости не проводилось.
Среди 33 мужчин с впервые выявленной ЖКБ 14 (42%) пациентов жалоб не предъявляли, 9 (28%) - отмечали изредка беспокоящие их болевые и/или диспепсические симптомы, которым они не придавали значения и 10 (30%) мужчин обращались за медицинской помощью в территориальную поликлинику, но им УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны не проводилось.
Среди женщин ЖКБ впервые была выявлена у 44 больных. Из них: 8 (18%) пациенток жалоб не предъявляли, 10 (23%) - не придавали значения изредка беспокоящим их болевым и/или диспепсическим проявлениям и 26 (59%) пациенткам при обращении за медицинской помощью также не было проведено УЗИ. У 11 (36%) мужчин и 27 (61%) женщин УЗИ органов брюшной полости не повторялось 2 и более лет.
Выводы. Представленные данные свидетельствуют о том, что причинами несвоевременной диагностики ЖКБ являются малосимп-томное течение (29%), недооценка симптомов пациентом (25%) и отсутствие настороженности у врача (46%). Полученные данные свидетельствуют о часто протекающей бессимптомной или малосимптомной ЖКБ, что обосновывает необходимость диспансеризации и разработки мер, направленных на первичную и вторичную профилактику холелитиаза.
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ СТАДИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
ПО ДАННЫМ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
М.Е. Дорофеенков, А.А. Ильченко
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
В многочисленных литературных источниках содержатся указания на недостаточный уровень диагностики желчнокаменной болезни (ЖКБ). Так, при проведении популяционных исследований с применением ультрасонографии авторы указывают на отсутствие сведений у 52-86% населения о том, что у них имеется ЖКБ.
Цель: Установить первичную выявляемость различных стадий ЖКБ при проведении скринингового ультразвукового исследования у населения Москвы.
Материалы и методы: Обследованы 404 человека старше 16-ти лет, определенные методом случайной выборки; из них мужчин -181 (44,8%), женщин - 223 (55,2%). Средний возраст обследуемых составил 45,1 ± 10,2 лет. Создан и применен тест-опросник, адаптированный для выявления ЖКБ. Всем обследуемым проведено ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). В работе использовали классификацию ЖКБ ЦНИИГ (А.А. Ильченко, 2002), согласно которой билиарный сладж отнесен к I (предкаменной) стадии ЖКБ, II стадия - образование конкрементов. III стадия соответствует хроническому рецидивирующему калькулезному холециститу. IV стадия -осложнений.
Результаты: Из 152 больных ЖКБ у 77 (50,6%) пациентов заболевание выявили впервые при проведении исследования. Из них: БС обнаружили у 61 пациента (79,2%), II и III стадии - у 13 больных (16,9%), ЖКБ на IV стадии выявили у 3 больных (3,9%).
Наиболее часто впервые выявленную ЖКБ диагностировали среди мужчин. Из 47 больных впервые ЖКБ обнаружили у 33 (70%) пациентов. Высокую первичную выявляемость ЖКБ отметили и среди женщин, однако она была достоверно ниже (%2 = 32,4; р = 0,001), чем у мужчин. Впервые ЖКБ среди женщин выявили у 44 из 105 пациенток (42%).
Из 33 мужчин с впервые диагностированной ЖКБ БС выявили у 29 (87,9%) пациентов, 15 (52%) из них предъявляли жалобы диспепсического характера. У 14 (48%) пациентов клинические симптомы ЖКБ отсутствовали, ранее УЗИ органов брюшной полости им не проводили. II и III стадии ЖКБ среди мужчин впервые выявили у 3 пациентов (9,1%), все они предъявляли жалобы диспепсического характера. IV стадию - «отключенный ЖП» впервые выявили только у 1 пациента, предъявлявшего жалобы на тошноту, горечь во рту и тяжесть в правом подреберье. Из 44 женщин с впервые диагностированной ЖКБ БС обнаружили у 32 (72,7%) пациенток; 27 (84%) из них предъявляли жалобы диспепсического характера, у 5 (16%) больных жалобы отсутствовали. II и III стадии ЖКБ выявили у 10 пациенток (22,7%), из них 8 (80%) больных предъявляли жалобы диспепсического характера, у 2 (20%) - жалобы отсутствовали. IV стадию ЖКБ впервые выявили у 2 больных - у одной из них были жалобы диспепсического характера, вторая жалоб не предъявляла.
Выводы. ЖКБ впервые достоверно чаще выявляли на стадии БС (р < 0,05). У мужчин БС обнаруживается несколько чаще по сравнению с женщинами, а II и III стадии ЖКБ у женщин впервые диагностировали в 2,5 раза чаще, чем у мужчин (22,7% и 9,1% соответственно). Обращает внимание бессимптомное течение впервые выявленной ЖКБ у 22 из 77 пациентов (28,6%): из них у 19 - с БС, у 2 - со II и III стадиями и у 1 - с IV стадией заболевания. Диспансерное наблюдение за группами риска по ЖКБ, проведение УЗИ всем пациентам, обращающимся за медицинской помощью, а так же скрининговых ультразвуковых исследований в популяции старше 40 лет будут способствовать выявлению ЖКБ на I стадии, что даст возможность проводить эффективную профилактику холелитиаза.
ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ Л.И. Ефремов, Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнзаде
Московский государственый медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
По распространенности и социальной значимости язвенный колит (ЯК) занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения и имеет неблагоприятный медико-социальный прогноз. Этому способствует и «омоложение» данной патологии, что в целом ведет к увеличению инвалидности и смертности среди лиц трудоспособного возраста.
Цель исследования - оценить частоту встречаемости ЯК в различных возрастных группах.
Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы истории болезни 590 больных ЯК, из них 316 (53,6%) мужчин и 274 (46,4%) женщин (р = 0,5), пролеченных в ЦНИИ гастроэнтерологии. Больные ЯК в зависимости от возраста были распределены на следующие группы: I - группа (15-20 лет), II - (21-30 лет) и III - (31-40 лет), IV - (41-50 лет), V - (51-60 лет), VI - (61-70 лет) и VII -(70 лет и старше).
Результаты. Анализ данных материалов показал, что частота встречаемости ЯК в различных возрастных группах (интервал 10 лет) была следующей: в I подгруппе 52 (8,8%), II - 117 (19,8%), III -107 (18,1%), IV - 125 (21,2%), V - 105 (17,8%), VI - 51 (8,6%) и VII -28 (5,6%). Была выявлена отрицательная корреляционная связь между возрастом больных и частотой встречаемости Як (г = -0,39; р < 0,05). Из приведенных данных видно, что ЯК часто встречается у больных в возрасте от 21 до 60 лет и составляет 77% от общего числа больных.
Заключение. Большинство больных ЯК относятся к трудоспособной части населения, в связи с чем обострение заболевания у них приводит к увеличению не только прямых (медицинских), но и непрямых затрат (недополученных общественных продукт и на оплату листков нетрудоспособности).
ГЕНДЕРНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ БОЛЕЗНИ КРОНА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
Л.И. Ефремов, Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнзаде
Московский государственый медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Болезнь Крона (БК) - серьезная проблема гастроэнтерологии, поскольку этиология БК остается неизвестной, а специфическое лечение в настоящее время отсутствует. Наряду с этим по распространенности и социальной значимости БК занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения как мужчин, так и у женщин, имеет рецидивирующее течение и неблагоприятный медико-социальный прогноз в различных возрастных подгруппах больных.
Цель исследования - оценить частоту встречаемости болезни Крона (БК) в различных возрастных группах в зависимости от пола.
Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы истории болезни 187 больных БК, из них 97 (51,9%) мужчин и 90 (48,1%) женщин (p > 0,05), пролеченных в клинике ЦНИИ гастроэнтерологии. Больные в зависимости от возраста были распределены на следующие группы: I группа (15-20 лет), II - (21-30 лет), III - (31-40 лет), IV - (41-50 лет), V - (51-60 лет), VI - (61-70 лет) и VII -(70 лет и старше). Каждая группа в зависимости от пола была распределена на 2 подгруппы. Для сравнения полученных данных
- 2
использовался критерии % .
Результаты. Анализ данных материалов показал, что частота встречаемости БК в различных возрастных группах (интервал 10 лет) в зависимости от пола была следующей: в I подгруппе 17 (94,4%) муж. и 1 (5,6%) жен. (p = 0,00001); II - 25 (73,5%) муж. и 9 (26,5%) жен. (p = 0,0001); III - 16 (55,2%) муж и 13 (44,8%) жен. (p = 0,3); IV - 12 (40%) муж. и 18 (60%) жен. (p = 0,046); V - 9 (52,9%) муж. и 8 (47,1%) жен. (p = 0,5); VI - 18 (40%) муж и 27 (60%) жен. (p = 0,046); VII - 0 (0 %) муж. и 14 (100%) жен.
Заключение. Выявлено, что частота БК у мужчин с возрастом снижается, а у женщин увеличивается. Однако в возрасте 31-40 лет и 51-60 лет у мужчин и женщин частота встречаемости ЯК практически одинакова.
РОЛЬ ПЕЧЕНИ В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЭНДОТОКСИКОЗА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
М.В. Костюченко
Московский государственый медико-стоматологический университет
Несмотря на значительное число работ и активные исследования, посвященные послеоперационной острой печеночной недостаточности (ее этиопатогенетическим факторам, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения (Н.М. Бондаренко,1991; Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А., 1978; Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и др.,1985; Зиневич В.П., Иванова Р.М. и др., 1986; Нидерле Б., Кецлик М.,1982) ее развитие по-прежнему является тяжелым осложнением, значительно ухудшающим исход лечения (Доманский Б.В., Уманец В.С. и соавт., 1990; Ужва В.П., Мосинцев Н.Ф.,1992; Cucchiaro G., Watters C.R., Rossitch J.C., Meyers W.C., 1989 и др.). Изолированное поражение печени при острой хирургической патологии органов брюшной полости по данным встречается в 28% (В.В. Жебровский, 2000). Однако у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев отмечается сочетанная органная недостаточность, причем на долю острой печеночно-почечной приходится по нашим данным 67%.
Целью работы явилось уточнение предрасполагающих факторов (факторов риска), клинико-диагностических параллелей (маркеров) для определения тактики коррекции печеночной дисфункции после неотложных операций на органах брюшной полости.
Проведенный нами анализ результатов исследования морфологического материала (по данным вскрытий) позволил выявить при тяжелой печеночной недостаточности следующие органные изменения в печени: некрозы гепатоцитов различной степени выраженности (от очаговых до массивных), уменьшение числа звезчатых макрофагоцитов (клеток Купфера), уменьшение эндотелиоцитов,измене-ние преимущественно в центрлобулярных зонах.
Сопоставление морфологических проявлений с клиническими признаками позволило определить, что опорными пунктами диагностики послеоперационных гепатических осложнений в динамике явиляются: неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, изменения лейкоцитарной формулы, анемия, лейкоцитарные индексы интоксикации (ЛИИ), нарастание АЛТ, АСТ, билирубина, изменение показателей коагулограммы, белки острой фазы (СРБ, трансферритин), концентрация веществ средней молекулярной массы, прокальцитонина в плазме крови, олигурия, креатинин.
Вопросы выбора маркеров для прогноза печеночных осложнений после неотложных хирургических операций на органах брюшной полости остаются дискутабельными. Учитывая, что наиболее важным патогенетическим механизмом развития острой печеночной недостаточности при острой хирургической патологии является хирургический эндотоксикоз, под которым мы понимаем состояние, объединяющее комплекс симптомов, характеризующих проявления метаболических нарушений, приводящих к расстройствам основных систем жизнеобеспечения и обусловленных поступлением в кровь токсинов, образованных вследствие системной воспалительной реакции и энтеральной недостаточности, является и ведущим механизмом полиорганной недостаточности, в выборе маркеров прогноза целесообразно опираться именно на эти критерии.
В связи с такой концепцией считаем тактически оптимальным раннее применение экстракорпоральных методов детоксикации.
ГЕНДЕРНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
Л.Б. Лазебник, М.Г. Гусейнзаде, Л.И. Ефремов
Московский государственый медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Язвенный колит (ЯК) по распространенности и социальной значимости занимает одно из ведущих мест среди заболеваний органов пищеварения.
Цель исследования - оценить частоту встречаемости язвенного колита (ЯК) в различных возрастных группах в зависимости от пола.
Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы истории болезни 590 больных ЯК, из них 316 (53,6%) мужчин и 274 (46,4%) женщин (p > 0,05), пролеченных в клинике ЦНИИ гастроэнтерологии. Больные ЯК в зависимости от пола и возраста были распределены на следующие группы: I - группа (15-20 лет), II - (21-30 лет) и III -(31-40 лет), IV - (41-50 лет), V - (51-60 лет), VI -(61-70 лет) и VII - (70 лет и старше). В каждой из 7 групп был проведен гендерный анализ частоты встречаемости ЯК. Для сравнения
2
полученных данных использовался критерий % .
Результаты. Анализ полученных данных показал, что частота встречаемости ЯК в различных возрастных группах (с шаговым интервалом 10 лет) в зависимости от пола и возраста была следующей: в I группе 33 (63,5%) муж. и 19 (36,5%) жен. (p = 0,007); II - 69 (59%) муж. и 48 (41%) жен. (p = 0,07); III - 47 (43,9%) муж. и 60 (56,1%) жен. (p = 0,22); IV - 81 (64,8%) муж. и 44 (35,2%) жен. (p = 0,003); V -57 (54,3%) муж. и 48 (45,7%) жен. (p = 0,39); VI - 19 (37,3%) муж. и 32 (62,7%) жен. (p = 0,011) и VII - 10 (30,3%) муж. и 23 (69,7%) жен. (p = 0,0001).
Заключение. Таким образом, выявлено, что частота встречаемости ЯК с возрастом у мужчин снижается (p = 0,001), а у женщин увеличивается (p = 0,001). Однако в возрасте 31-40 лет и 51-60 лет у мужчин и женщин различие в частоте встречаемости ЯК оказалось недостоверным.
РОЛЬ НАРУШЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская, Н.Г. Самсонова, Ю.В. Эмбутниекс
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
У больных с атеросклерозом венечных артерий, по данным допплерографических, рентгенографических, патологоанатомических исследований выявляется атеросклеротическое поражение непарных висцеральных ветвей брюшной аорты в 73,5% случаев (А.В. Покровский). Сужение просвета чревного ствола в сочетании с уменьшением проходимости верхней и нижней брыжеечных артерий приводит к снижению кровоснабжения органов пищеварения. Несмотря на большие компенсаторные возможности коллатерального кровоснабжения в бассейнах этих сосудов адекватной компенсации кровотока не происходит. Возникает хроническая ишемия органов пищеварения, которая характеризуется достоверными нарушениями функции и морфологии желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки.
Цель: изучение клинических, функциональных и морфологических особенностей органов пищеварения у больных с хронической абдоминальной ишемией.
Материалы и методы: обследовано 236 больными с хронической ишемической болезнью органов пищеварения (ХИБОП). Из них 111 мужчин и 125 женщин, в возрасте от 42 до 70 лет. Средний возраст больных составил 53,5 ± 2,7 лет. Диагноз хронической абдоминальной ишемии был поставлен на основании ультразвукового, допплерографического (УЗДГ) и ангиографических методов исследования.
Результаты: при УЗИ брюшной аорты и ее висцеральных ветвей выявлялись сонографические признаки атеросклеротического поражения: утолщение стенки сосуда, сужение его просвета, постстенотическое расширение брюшного отдела аорты. У некоторых больных имелись признаки наличия атеросклеротических бляшек. Проведенное УЗДГ свидетельствовало о нарушении висцерального кровотока у всех больных. Так показатели линейной скорости (Vmax), пульсаторного индекса (PI) в непарных ветвях брюшной аорты, индекса сопротивляемости (IR) превышали норму. Сопоставление данных УЗДГ и данных ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты с клиническими проявлениями, позволило выделить 6 вариантов течения заболеваний: эрозивно-язвенный - 46,2% (n = 109), псевдопанкреатический - 33,9% (n = 80), дискинетический - 11,9% (n = 28), холецистоподобный - 6,7% (n = 16), псевдотуморозный -1,3% (n = 3).
Выводы: таким образом, установлено, что нарушения висцерального кровоснабжения определяет патологический синдром, который называется хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. Проявления болезни зависит от степени нарушения кровотока по непарным висцеральным артериям, от изолированного или сочетанного их поражения, от чувствительности органов к ишемии, от компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения. Эти условия определяют клиническую картину и форму проявления ХИБОП.
ОПТИМИЗАЦИЯ СХЕМ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИИ
У БОЛЬНЫХ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ
Е.Б. Малышева, О.В. Михалева, Л.Д. Андосова, В.А. Артемин
Нижегородский гериатрический центр, Нижегородская государственная медицинская академия, медицинский центр «Тонус», г. Нижний Новгород
Актуальность проблемы хеликобактериоза определяется широким распространением хеликобактерной (Hp) - инфекции, растущей устойчивостью микроорганизма к современным терапевтическим схемам, возможными неблагоприятными исходами. Определенное значение имеют трудности эрадикационной терапии у лиц старшей возрастной группы в связи с инволюцией печени, снижением ее метаболической и детоксикационной функций, сопутствующими синдромами мальабсорбции и трофологической недостаточности, наличием возраст-индуцированного вторичного иммунодефицита и в итоге - нарушениями в качественном и количественном составе гастроинтестинальной нормобиоты.
Цель исследования: оценить возможности отечественного пребиотического комплекса эубикор в предупреждении последствий эрадикационной терапии и сохранении качества жизни пожилых пациентов на фоне приема массивной антибиотикотерапии.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 30 больных в возрасте 60-75 лет с Нр-ассоциированными заболеваниями: 18 пациентов с атрофическим гастритом, 12 - эрозивным гастродуоденитом. Эрадикационная терапия проводилась в течение 10-14 дней на основе схемы с включением рабепразола, кларитромицина, амоксициллина в стандартных дозах. Всем больным назначался эубикор (инактивированный штамм винных дрожжей Saccharomyces cerevisiae, пищевые волокна, витамины, аминокислоты), в суточной дозе 12-18 г в течение курса эрадикации и затем по 12 г/сут. до 1 месяца. Группу контроля составили 30 больных того же возраста с аналогичным характером патологии, получавшие только базисную (эрадикационную) терапию.
Контроль эффективности предложенной терапевтической программы проводился с помощью клинической оценочной шкалы, оценки кислотопродуцирующей функции желудка, УЗИ, ФГДС, микробиологического исследования кала (у части больных). Идентификация Helicobacter pillory проводилась с помощью ИФА-, ПЦР-диагностики и быстрого уреазного теста. Эффективность эрадикационной терапии оценивали по данным иммунохимического анализа в копрологическом экспресс-тесте.
Результаты. Эффективность эрадикационной терапии была одинаковой в обеих группах и составила 92%. Выявлено положительное влияние препарата эубикор на выраженность клинической картины: отмечено уменьшение интенсивности и частоты регистрации синдрома повышенного газообразования, нормализация моторики желудочно-кишечного тракта. Антибиотико-ассоциированная диарея в группе больных, принимавших эубикор, развилась у 3 против 12 человек в контроле. У принимавших эубикор больных не выявлено существенных изменений в составе микрофлоры толстого кишечника до и после антибиотикотерапии, в то же время, у части больных контрольной группы (18 человек), отмечено снижение содержания бифидо- и лактофлоры на 1-2 порядка.
Важно отметить, что такие субъективные ощущения как «горечь во рту» в связи с приемом кларитромицина, на фоне приема эуби-кора регистрировалась в 4 раза реже, чем в контрольной группе, что повышает приверженность пациентов к лечению.
Выводы: Включение препарата эубикор в качестве дополнительного «сервисного» средства в схемы эрадикационной терапии у больных старшей возрастной группы позволяет снизить число негативных последствий массивной пероральной антибиотикотерапии в виде антибиотико-ассоциированной диареи, повысить приверженность больных к назначенной терапии, повышает качество жизни пожилого пациента.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ КОРРЕКЦИЯ БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.Н. Мартынова, А.Э. Лычкова, Л.Н. Костюченко
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Проведение нутритивной коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов пожилого возраста определяется, с одной стороны, возрастными перестройками, а с другой, - характером патологии. Успех пищеварительно-транспортных процессов, в т. ч. при проведении парентерально-энтеральной коррекции, во многом зависит от состояния моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Сведения об изменениях двигательной активности при проведении энтерального питания у рассматриваемого контингента немногочисленны и продолжают дискутироваться.
Цель исследования: уточнение показаний к выбору путей нутритивной коррекции (парентарального, энтерального, смешанного) на основе применения метода электроэнтерографии для оценки функциональных возможностей кишечника (моторной активности).
Материал и методы исследования: нами обследовано 18 пациентов в возрасте 64,5 ± 5,3 года в отдаленном пострезекционном периоде. 1-ую группу составили пациенты с ранее выполнеными левосторонними резекциями толстой кишки, левосторонними гемиколэк-томиями, 2-ую - правосторонними резекциями толстой кишки. Тяжесть состояния определялась традиционными методами (по шкалам APACHE II, SAFA). Степень трофологической недостаточности учитывалась в структуре общепринятого алиментационно-волемическо-го диагноза. У рассматриваемых пациентов проведена оценка двигательной функции ЖКТ (стимулирующей, как известно, переваривание и всасывание нутриентов) по результатам электромиографии, т. е. регистрации его электрической активности (ЭА) с последующей статобработкой по программе аппаратно-программного комплекса CONAN-M.
Результаты исследования: при сопоставлении клинических данных с результатами электомиографической оценки ЭА оказалось, что у 1-ой группы пациентов превалировали гипомоторные нарушения, сопровождавшиеся жалобами на запор, боли в животе, вызванные метеоризмом, снижение массы тела. Во 2-ую группу пациентов вошли лица с гипермоторной активностью, для которых были характерны жалобы на диарею, боли в животе, выраженное снижение массы тела. При сравнении групп выявлено, что снижение массы тела больше у 2-ой группы пациентов. Кроме того, у пациентов 1 группы ЭА поперечно-ободочной кишки была снижена на 30% и более, которая после проведенного комплексного лечения полностью восстановилась. У пациентов 2 группы до лечения отмечалось увеличение медленноволновой активости терминального отдела толстой кишки на 50% и более, что и объясняло, по-видимому более выраженный
болевой синдром. В процессе лечения отмечалось уменьшение выраженности синдрома диареи, что отображалось на электромиграм-мах нормолизацией медленноволновой электрической активности.
Следует отметить, что трофологическая недостаточность в обеих группах была, как правило, 2-3-й степени и наиболее тяжело протекала у пациентов старше 70 лет. Степень ее выраженности коррелировала как с изменениями параметров ЭА, так и с дисбиотически-ми изменениями в кишечнике.
Данные ЭА служили показанием для выбора назначаемой терапии (в том числе смесей для нутритивной коррекции). У пациентов с гипомоторикой к традиционному лечению (стимуляторы моторики - прозерин, церукал) нами добавлялась полноценная смесь Нутри-комп (Германия). Пациентам с гипермоторикой в состав традиционного лечения (антибиотикотерапия, пре- и пробиотики) добавлялся препарат Мукофальк (Германия), содержащий гидрофильные пищевые волокна из наружной оболочки семян подорожника. После проведенного лечения, включая смеси нутритивной направленности (в качестве дополнительной алиментации), в обеих группах отмечалась не только положительная динамика в отношении моторики жкт, оцениваемой по данным электрической активности, но и исчезали клинические проявления последствий обширных резекций толстой кишки, в том числе отмечалась стабилизация трофологического статуса.
Таким образом, параметры электрической активности могут служить маркером двигательных нарушений кишечника при уточнении показаний к выбору тактики коррекции белково-энергетической недостаточности.
РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА БИФИДОБАКТЕРИЙ И.И. Махонина, А.В. Апанасевич
Саратовский областной госпиталь для ветеранов войн
Нарушения количественного и качественного состава симбиотной кишечной микрофлоры, возникшие вторично на фоне заболеваний органов пищеварения в пожилом и старческом возрасте, отягощают течение этих заболеваний. Использование мощного арсенала медикаментов для лечения сочетающейся с поражениями дигестивной системы патологии органов кровообращения, дыхания, мочевыделения и других, усугубляет разрушение кишечного биоценоза.
Под нашим наблюдением находилось 18 пациентов пожилого и старческого возраста (12 женщин и 6 мужчин), страдающих хроническим панкреатитом с элементами внешнесекреторной недостаточности, ожирением и дискинезиями кишечника. В клинической картине имели место приступообразные абдоминалгии различной локализации, не всегда отчетливо связанные с приемами пищи, метеоризм, тошнота, нарушения стула, снижение аппетита и настроения, слабость.
Больных разделили на 2 группы по 9 человек. Пациенты 1-й группы получали базисную терапию в виде комбинации диеты, спазмолитиков, секретолитиков (антисекреторных средств), достаточных доз ферментов, прокинетиков. В целях бережной коррекции экологии кишечника у пациентов второй группы к терапии с самого начала присоединяли пробифор в дозе по 2 пакетика 2 раза в сутки в течение 2-х недель. Все больные прошли трехнедельный курс лечения. У пациентов, получавших пробифор, состояние улучшалось быстрее, чем у больных 1-й группы. Уже через 2 недели у них отмечались значительная регрессия болевого абдоминального синдрома и симптомов дипепсии, улучшение функции кишечника и копрологических параметров, повышение аппетита, общего жизненного тонуса, настроения. Нежелательные эффекты при приеме пробифора отсутствовали. Таким образом, клиническая ремиссия у больных 2-й группы наступала быстрее.
Следовательно, включение пробифора в лекарственную композицию при лечении хронической патологии органов пищеварения у гериатрических пациентов позволяет повысить эффективность терапии.
К ВОПРОСУ О БИЛИАРНОМ СЛАДЖЕ В ПРАКТИКЕ ГЕРИАТРА И.И. Махонина, А.В. Апанасевич
Саратовский областной госпиталь для ветеранов войн
Цель работы: исследовать частоту выявления различных форм билиарного сладжа (БС) по данным ультрасонографии у пожилых и старых людей, госпитализированных в общетерапевтический стационар, в сопоставлении с клинической картиной.
Материалы и методы: путем сплошной случайной выборки протоколов УЗИ 100 больных фиксировалась частота диагностирования различных форм БС; исключались случаи холелитиаза и случаи с указанием на холецистэктомию в анамнезе; оценка клинической картины осуществлялась путем количественного учета жалоб (анализировалось всего 12 симптомов, степень их выраженности не бралась в расчет).
Результаты: среди взятых в обследование было 58 женщин (58%) и 42 мужчины (42%); из них БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц (ВЧ) отмечался по полу соответственно у 14 и 10 больных (всего в 24% случаев), в виде эхонеоднородной желчи с наличием сгустков (ЭС) у 21 женщины и 14 мужчин (в целом у 35 пациентов, то есть в 35% от общего числа наблюдений); вариант замазкообраз-ной желчи (ЗЖ) имел место у 23 женщин и 18 мужчин, то есть у 41 больного (что составило 41% от общего количества пациентов). Путем изучения симптоматики установлено, что наиболее частыми жалобами у обследованных больных являются ощущения боли или дискомфорта в правом подреберье различных интенсивности и продолжительности, связанные или не связанные с приемом пищи (74%); отчетливая тошнота или легкое подташнивание, также связанные или не связанные с приемом пищи (37%). При этом жалобы отсутствовали у больных при БС в виде ВЧ в 7% случаев от общего количества пациентов, в форме ЭС в 5% от общего числа наблюдений, а при ЗЖ во всех случаях наличествовали клинические признаки билиарной диспепсии.
Выводы: у пожилых и старых людей наиболее часто встречается БС в форме ЗЖ, реже - в виде ЭС и наиболее редок у них вариант ВЧ; при всех разновидностях БС среди пациентов преобладают женщины; бессимптомное течение БС имеет место в ряде наблюдений в случае ВЧ, ЭС и отсутствует при ЗЖ; клиническая специфика при различных вариантах БС у гериатрических больных не отмечается.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ, АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ИНФЕКЦИЯ H. PYLORY У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
1 2 Е.В. Онучина , В.В. Цуканов
Иркутский государственный медицинский институт,
2
НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск
Цель исследования: изучить частоту выявления признаков атрофического гастрита и инфекции H. pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у лиц пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы: обследовали 81 больного ГЭРБ старше 60 лет (средний возраст 79,1 ± 5,5 года), из них женщин - 60,0%, с эрозивной формой рефлюксной болезни (ЭРБ) - 47, неэрозивной (НЭРБ) - 34. Контрольную группу составили 61 больной ГЭРБ до 60 лет (средний возраст 43,7 ± 6,9 года), из них мужчин - 66,7%, с ЭРБ - 29, НЭРБ - 32. Всем больным провели ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки антрального, фундального и кардиального отделов желудка. В биоптатах оценивали выраженность воспалительных, атрофических, мета- и диспластических изменений. Диагностику инфекции H. pylori осуществляли гистологическим методом и быстрым уреазным тестом. Статистическую обработку результатов производили при помощи прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistics 6.0. Значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение: у больных старше 60 лет доминировали признаки атрофического пангастрита с минимальной активностью и умеренной выраженностью при ЭРБ; умеренной активностью и умеренной выраженностью при НЭРБ. Кишечную метаплазию в два раза чаще обнаруживали в биоптатах больных НЭРБ (p < 0,05), тогда как, дисплазию (14,7%) - только у больных ЭРБ (p < 0,05).
Число больных с инфекцией H. pylori среди лиц пожилого и старческого возраста составило 43,5% при ЭРБ и 54,5% - при НЭРБ (p > 0,05). В контрольной группе преобладали признаки поверхностного антрального гастрита без преднеопластических изменений с наибольшей активностью и частотой H. pylori у больных ЭРБ (83,3%, p < 0,05).
Заключение: у лиц пожилого и старческого возраста атрофические изменения в слизистой оболочке желудка регистрируются чаще, а инфекция H. pylori реже по сравнению с больными ГЭРБ более младших возрастных групп.
ПРИЗНАКИ БОЛЕЕ ТЯЖЕЛОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТЕ ПО МАТЕРИАЛАМ АУТОПСИИ
Е.В. Онучина1, А.П. Шкилевич1, М.В. Нелаев1, Л.П. Гришина2, А.Ю. Сисенкова2, В.В. Цуканов3
1 Иркутский государственный медицинский университет, 2Иркутское областное патолого-анатомическое бюро, 3НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск
Цель исследования - изучение макроскопических и микроскопических проявлений рефлюкс-эзофагита по материалам аутопсии у лиц разных возрастных групп.
Материалы и методы: проведено сплошное исследование пищеводов 75 лиц, последовательно доставленных в течение месяца в ИОПАБ. После исключения химических, термических и механических повреждений слизистой оболочки дистального отдела пищевода (СО ДОП) и обнаружения признаков ГЭР в первую группу (1) включили: 13 умерших до 60 лет (средний возраст 38,6 ± 9,5 года, мужчин -76,9%). Вторую группу (2) составили: 17 умерших после 60 лет (средний возраст 72,4 ± 6,4 года, мужчин - 52,9%). Степень повреждения СОП макроскопически оценивали по Лос-Анджелесской классификации (1994). Для микроскопического исследования материал забирали из областей ПЖП и ДОП методом четырехквандрантной биопсии, фиксировали в растворе 10% формалина, обезвоживали, заливали в парафин. Срезы окрашивали гемотоксилином, эозином и альциановым синим.
Результаты: В группе 1 катаральный рефлюкс-эзофагит обнаружили в 53,9% случаев, А степени - в 15,4%, макроскопические изменения СО ДОП отсутствовали в 30,8%. В группе 2 указанные показатели составили: 35,3% (p > 0,05), 58,8% (p < 0,05), 5,9% (p < 0,05), соответственно. При микроскопии гиперплазию базального слоя эпителия наблюдали в два раза чаще в группе 1 (69,2%, 35,3%, p < 0,05), атрофию - только в группе 2 (58,8%). Среднее количество эпителиальных слоев составило:33,0+4,4(1) и 28,6+4,5(2), p > 0,05. Элонгацию сосочков до 80% эпителиального пласта установили у 53,9% материалов группы 1; до 90%, у 94,1% - 2. В группе 1 преимущественно встречали минимальную клеточную инфильтрацию (46,2%), во 2 - выраженную (64,7%). В последней достоверно чаще выявляли склероз собственной пластинки (94,1%, 15,4%, p < 0,05), мышечной пластинки слизистой (35,3%, 15,4%, p < 0,05) подслизис-той (52,9%, 15,4, p < 0,05), Цилиндрическую кишечную метаплазию диагностировали только в группе 2 (17,7%).
Заключение: несмотря на макроскопическое доминирование легких эзофагитов в обеих возрастных группах, при микроскопическом исследовании в препаратах лиц старше 60 лет регистрировали признаки более тяжелого повреждения сОп, вовлечения в процесс более глубоких слоев, значительную частоту преднеопластических изменений.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА А.А. Рунова, М.А. Караватых, А.Г. Рунов, Н.В. Смирнова, Л.А Архангельская, С.А. Шамова, М.П. Смирнова, Н.Ф. Сафонова
Нижегородский гериатрический центр,
Нижегородская государственная медицинская академия
Цель работы: изучить особенности течения неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) у больных пожилого и старческого возраста.
Материалы и методы. Методом случайной выборки в группу исследования были включены 53 больных Нижегородского гериатрического центра, которые лечились с диагнозом НАСГ (средний возраст больных составил 67,6 ± 2,35 лет). Диагноз НАСГ был поставлен на основании клинических данных и показателей биохимических и инструментальных методов обследования: повышение АЛАТ и АСАТ > 2 норм, щелочная фосфатаза >1,5 норм; по данным УЗИ у этих больных наблюдалась умеренная гепатомегалия (переднее-задний размер правой доли печени был увеличен на 6,6 ± 2,2 мм) с разной степенью выраженности жирового гепатоза. Критериями исключения из этой группы были: нелимитированный прием алкоголя и вирусные гепатиты.
Результаты. У наблюдаемых больных НАСГ были установлены сопутствующие заболевания. Все больные имели висцеральное ожирение 1-2 степени (средние данные: ИМТ 30,2 ± 2,3 кг/м и окружность талии: ОТжен. 92,2 ± 8,29 см и ОТмуж. 98,5 ± 5,70 см), страдали артериальной гипертонией со средними цифрами САД 180,2 ± 16,2 мм рт. ст. и ДАД 100,2 ± 5,9 мм рт. ст. При этом у всех больных развитие висцерального ожирения и артериальной гипертонии опережало развитие НАСГ на 15-35 лет. У всех больных НАСГ также отмечалась гипертриглицеридемия (ТГ 1,9 ± 0,6 ммоль/л). У 33,6% больных выявлена нарушенная гликемия натощак (НГН) и у 14,2% -нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ). У всех больных отмечалась гиперинсулинемия и высокие уровни коэффициента инсулино-резитентности: содержание базального инсулина и индекс инсулинорезистентности (НОМО-ИР) в исследуемой группе были соответственно в 2 и 2,5 раза повышены.
Выводы. Таким образом, НАСГ у больных пожилого и старческого возраста развивается на фоне синдрома инсулинорезистентнос-ти и, сочетаясь с такими клиническими проявлениями, как висцеральное ожирение и артериальная гипертония, а в ряде случаев с ранними нарушениями углеводного обмена (НГН и НТГ), является клинической составляющей метаболического синдрома.
ОСОБЕННОСТИ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
А.А. Рунова, М.В. Кежутина, Л.А. Калинникова, М.А. Караватых, А.Г. Рунов, Н.В. Смирнова, Л.А. Архангельская,
Л.П. Саламатова, С.А. Шамова, В.А. Рябчевский
Нижегородский гериатрический центр, Нижегородская государственная медицинская академия
Целью работы было уточнение клинико-диагностических характеристик гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у больных пожилого и старческого возраста.
Более чем у 7% больных, наблюдавшихся в Нижегородском гериатрическом центре в 2007 году, было проведено рентгенологическое исследование пищевода и желудка. По данным рентгенологического исследования у 39 больных выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и у 57 больных - рефлюкс-эзофагит. Таким образом, частота встречаемости ГПОД составила 8,8%, а ГЭРБ -12,9% от всех рентгенологических исследований пищевода и желудка.
При анализе группы больных с ГПОД и ГЭРБ выявлена явная тенденция к увеличению частоты встречаемости патологии с возрастом. ГПОД встречалась у 51% больных в возрасте старше 70-ти лет, 31% больных составили возрастную группу 50-70 лет и только 18% больных были в возрасте до 50-ти лет. Встречаемость рефлюкс-эзофагита также нарастала с возрастом, достигая наибольшего уровня заболеваемости в возрасте старше 70 лет - 50,2 %. По данным исследования гастроэнтерологов ГПОД является одним из ключевых факторов риска ГЭРБ. У большинства больных с ГПОД наблюдались классические клинические симптомы ГЭРБ в виде частой изжоги (чаще 3-х раз в неделю), у 1/3 из них была частая отрыжка и реже срыгивание.
При анализе группы больных терапевтического отделения Нижегородского гериатрического центра диагноз ГЭРБ был поставлен у 91 из 986 больных, наблюдающихся в стационаре. Выявляемость ГЭРБ в стационаре составила 9,2%. При этом, более чем в 1/3 случаев
ГЭРБ была рентгенологически и эндоскопически негативной. В этих случаях диагноз был поставлен по клинической картине заболевания, а также на основании положительного пробного лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест с омепразолом или рабепразолом).
Установлено, что в возрасте до 60 лет у 91,1% больных преобладает классическая симптоматика ГЭРБ: изжога, отрыжка, дисфагия. В возрасте 60 лет и старше у 22,8 % больных ГЭРБ к основным симптомам добавлялись кардиальные: кардиалгии и нарушения ритма по типу экстрасистолии. У 13,2 % больных изжога вызывала появление бронхиальных симптомов: кашля, усиление одышки, у единичных больных - приступы удушья. В ряде случаев (у 10% больных) кардиальная и бронхиальная симптоматика была самостоятельной: у больных отсутствовали основные симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка, дисфагия), что затрудняло диагностику ГЭРБ. В этой группе больных диагноз ГЭРБ был поставлен по данным эзофагоскопической картины катарального рефлюкс-эзофагита.
Для лечения ГЭРБ использовались рекомендации по режиму питания и поведению, а также лекарственная терапия. Наиболее эффективными были ингибиторы протонной помпы, благодаря которым уже в условиях стационара были купированы не только основные «пищеводные» симптомы, но и симптомы кардиальные и бронхолегочные.
Таким образом, частота встречаемости ГЭРБ возрастает с возрастом, в 1/3 случаях ГЭРБ является эндоскопически негативной. Одним из факторов риска роста РБ в пожилом возрасте является ГПОД. ГЭРБ является усугубляющим фактором для заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем у больных старших возрастных групп. Наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ в пожилом возрасте являются ингибиторы протонной помпы.
ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТ В ПРАКТИКЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГА: ТРУДНОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Л.А. Тюльтяева, Т.П. Денисова
Саратовский государственный медицинский университет
В настоящее время в связи с увеличением количества пациентов пожилого и старческого возраста перед врачами всех специальностей встают дополнительные задачи. В значительной части проанализированных нами клинических случаев врачи испытывали трудности с диагностикой именно гастроэнтерологической патологии, которая у лиц старше 60 лет находится на третьем месте по частоте встречаемости. Часто симптомы серьезных гастроэнтерологических заболеваний, как самому больному, так и ухаживающим за ним лицам представляются проявлениями старения организма, не требующими обследования и лечения.
Сложность обследования пожилого пациента врач начинает испытывать с этапа сбора анамнеза. Пожилой пациент часто устает от длительной беседы, в этом случае врач может провести сбор анамнеза в несколько этапов. Если контакт с пожилым человеком затруднен, то врач может попытаться одновременно собирать анамнез заболевания и анамнез жизни, поскольку пожилым людям бывает легче вспомнить сначала значимые события из своей профессиональной, личной жизни, а затем - то, что беспокоило в своем самочувствии в тот или иной период. Излишне активное ведение беседы врачом не способствует налаживанию психологического контакта с пожилым пациентом, также как обращение к пациенту по фамилии, или панибратское поведение врача. Врач не должен ограничиваться сбором данных анамнеза от ухаживающих за пожилым человеком родственников. Обязательным является проведение беседы с пожилым пациентом и в отсутствие посторонних людей, что позволяет уточнить психологический статус пациента, его положение в семье.
Пациент с нейро-сенсорной тугоухостью представляет собой серьезную проблему для сбора анамнеза. При общении с ним врач должен говорить ясно, четко, спокойно, несколько более медленно, чем обычно, не кричать в ухо пациенту. Лицо врача должно не только выражать интерес и сочувствие, но и быть достаточно освещено, так как движения губ помогают плохо слышащему больному понять вопрос.
Пациент пожилого возраста нередко отличается повышенной внушаемостью и сознательно или неосознанно дает ответы, которые, как ему кажется, хочет услышать врач. Поэтому, обследуя пожилого пациента, лучше задавать вопросы в форме, предполагающей отрицательный ответ. Например, выясняя локализацию боли в животе, желательно спрашивать об отсутствии боли в той или иной зоне. Если последует ответ: «Нет, в этом месте, наоборот, боль имеется», то такой ответ будет ближе к истине, так как форма вопроса исключала внушаемость.
Собирая анамнез, врач должен избегать непонятных для пожилого человека медицинских терминов, например, «мелена», «кофейная гуща», «стул», «метеоризм» и т. д. Пожилой пациент и врач часто по-разному понимают одни и те же слова. В то же время, многие больные к пожилому возрасту имеют богатый опыт пребывания в лечебных учреждениях, считают себя достаточно грамотными в медицине и, стремясь облегчить задачу врача, на вопрос о том, что беспокоит, начинают перечислять диагнозы. В этом случае важно, не перебивая больного и не вступая с ним в спор, начать уточнять симптомы, формулируя вопросы по-разному, для того, чтобы составить свое мнение о диагнозе. Медицинские термины, которыми пользуется пациент, не должны служить для врача основой формирования целостного представления о больном.
Во многих случаях пожилой пациент переоценивает свой прошлый опыт лечения, что может помешать врачу заподозрить, например, инфаркт миокарда у больного с приступом боли в животе, если сам пациент связывает эту боль с имеющейся у него в течение многих лет язвенной болезнью. Боль в животе может беспокоить пожилого пациента при целом ряде заболеваний, не связанных с патологией органов брюшной полости: пневмонии, плеврите, инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, острой правожелудочковой недостаточности, почечной колике.
Возможны и противоположные ситуации, когда гастроэнтерологические заболевания у пожилых больных маскируются симптоматикой со стороны других органов. Например, неприятные ощущения за грудиной, расцениваемые самим пациентом как проявление заболевания сердца, могут явиться первым признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а иногда и рака пищевода. Одышка, тахикардия, боль в области сердца у пожилого больного с многолетним «кардиологическим» анамнезом иногда являются проявлениями крупного дивертикула пищевода, желчно-каменной болезни. Причиной упорного кашля у пожилого пациента, убежденного в наличии у него хронического бронхита, может оказаться гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рак пищевода. Внезапная астенизация в пожилом или в старческом возрасте, потеря интереса к окружающему обычно расцениваются как самим пациентом, так и его близкими людьми, как естественное проявление старения. Однако, врач обязан обратить внимание на эти симптомы, поскольку они, даже в отсутствие температурной реакции, нередко указывают на развитие острого инфекционного процесса в организме пожилого человека. Падение артериального давления и появление тахикардии могут быть у пожилого больного единственными начальными симптомами острой катастрофы в брюшной полости, например, перфорации язвы.
Пожилой человек, считающий себя больным «колитом», может оказаться пациентом, страдающим хронической ишемической болезнью органов пищеварения, дивертикулярной болезнью толстой кишки, раком толстой кишки, дисбактериозом кишечника. Кожный зуд у пожилого пациента с большей вероятностью будет расценен врачом, знакомым с основами гериатрии, как проявление синдрома холестаза, а не аллергической реакции, в чем часто бывает убежден сам пациент. Если же аллергическая реакция типа крапивницы впервые возникла у человека пожилого возраста, не склонного к аллергии, врач должен быть насторожен в отношении наличия у пациента онкологической патологии. Внимательный врач обратит внимание на мигрирующий тромбофлебит у пожилого члена семьи, поскольку эта патология часто является первым косвенным признаком рака внутренних органов у пожилых, например, рака поджелудочной железы.
В целом, клиническая картина большинства гастроэнтерологических заболеваний у людей старших возрастных групп отличается от привычных представлений. Все висцеральные рефлексы у пожилых заглушены. Интенсивность болевого синдрома у пациентов старшей возрастной группы далеко не всегда коррелирует с тяжестью заболевания и опасностью его для жизни больного. Многие заболевания у пожилых пациентов проявляются часто лишь нарушением общего состояния.
Обследуя пациента пожилого возраста, врач должен помнить, что структура гастроэнтерологической заболеваемости в старших возрастных группах изменяется: уменьшается доля функциональных расстройств, снижается частота острых заболеваний, но их появление обычно не сопровождается яркой клинической картиной, повышается вероятность прогрессирования хронических патологических процессов, риск развития онкологической патологии органов пищеварения возрастает.
Вследствие стертого, атипичного течения гастроэнтерологических заболеваний у пожилых пациентов лабораторная и инструментальная диагностика приобретают иногда ведущее значение. Например, повышение амилазы при панкреонекрозе, проявившемся лишь спутанностью сознания у пожилого больного. «Случайно» выявленный у пожилого человека при исследовании крови анемический синд-
ром нередко является довольно длительное время единственным проявлением целого ряда гастроэнтерологических заболеваний: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивного эзофагита, язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, НПВС-гастропа-тии, атрофического гастрита, геморроя, цирроза печени, онкологических и воспалительных заболеваний органов пищеварения, дисбио-за кишечника. Однако, полученные при обследовании пожилого больного результаты лабораторных исследований трудно бывает связать только с патологическим процессом. Например, факт обнаружения увеличения СОЭ у пожилого пациента сам по себе не должен являться основанием для проведения многочисленных обременительных для пациента инструментальных исследований, в том числе колоноскопии, с целью проведения онкопоиска. Не всегда врачам-гастроэнтерологам известно, что у пожилого пациента возможно транзиторное увеличение СОЭ, а также резкое повышение СОЭ при таких ассоциированных с возрастом заболеваниях, как ревматическая полимиалгия и височный (гигантоклеточный) артериит. В то же время, у пациентов пожилого и старческого возраста даже при развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости не всегда наблюдаются изменения в крови: часто отсутствует лейкоцитоз и повышение СОЭ, редко встречается значительное повышение уровня трансаминаз и билирубина в крови. Поэтому в гериатрии важно не столько то, оценивается ли отдельное лабораторное значение как «физиологическое» или «патологическое», сколько оценка тенденций в изменении состояния здоровья пациента, поэтому стандартом оценки нередко становятся исходные показатели самого пациента, иногда уже измененные.
Данные инструментальных методов исследования также не могут оцениваться однозначно в гериатрической гастроэнтерологии. Изменения слизистой оболочки желудка, кишечника пожилого человека, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании, часто трудно идентифицировать как патологические или возрастные. Утолщение стенки желчного пузыря, диффузные изменения ткани поджелудочной железы, обнаруживаемые при ультразвуковом исследовании у пожилого больного, не всегда свидетельствуют о наличии патологии в этих органах, могут быть проявлениями инволюционных изменений.
Лечение пожилого больного также ставит перед врачом-гастроэнтерологом дополнительные задачи. Пожилой пациент часто имеет свои представления о лечении большинства заболеваний органов пищеварения: не придает значения организации рационального питания, но широко использует различные биологически активные добавки, «народные» методы лечения, пользуется советами соседей, знакомых, прочих лиц, далеких от медицины. Пожилой больной чаще, чем молодой, доверяет рекламе лекарственных препаратов в средствах массовой информации, самостоятельно после прочтения инструкции или по совету знакомых изменяет дозировку назначенного врачом препарата, не применяет или заменяет препарат на другой, более, с его точки зрения, эффективный. Для того, чтобы избежать таких недостатков в лечении пациента, авторитет семейного врача в глазах пожилого больного должен быть достаточно высок. К сожалению, это не всегда возможно, особенно если разница в возрасте пациента и врача превышает 20 лет.
Проблемой является повсеместное, бесконтрольное использование именно пожилыми людьми нестероидных противовоспалительных средств для купирования болевого синдрома, в том числе в брюшной полости. Последствия такого «лечения» общеизвестны: это не только усугубление артериальной гипертензии, но и появление «немых» язв гастродуоденальной зоны, проявляющихся впервые лишь кровотечениями.
Пожилые больные в ряде случаев игнорируют назначаемые врачом per os лекарственные препараты, так как считают парентеральное введение лекарственных средств, особенно внутривенное, более эффективным. Однако, как внутримышечные, так и внутривенные инъекции небезопасны для пожилого больного, поскольку при старении появляются нарушения микроциркуляции, снижение скорости кровотока, изменения гемостаза и состояния сосудистой стенки.
Прием лекарственных препаратов per os в пожилом возрасте также может быть проблематичным. Для пожилого больного с расстройствами зрения, глотания, паркинсонизмом, снижением тактильной чувствительности, с нарушением мозгового кровообращения бывает сложно вытащить таблетку из флакона, не рассыпав остальные, положить в рот и проглотить. Часто пожилые больные путают назначенные врачом лекарства, забывают время последнего приема препарата и принимают его еще раз «на всякий случай». Поэтому перед врачом стоит непростая задача - подробно, во многих случаях в письменной форме, объяснить пожилому больному, когда и какие лекарственные препараты ему следует принимать. Пероральный прием лекарственного препарата в пожилом возрасте может быть менее эффективным, чем в молодом, вследствие снижения всасывания его в желудочно-кишечном тракте из-за инволютивных изменений органов пищеварения. Но, в то же время, у пожилых чаще, чем у молодых, встречаются случаи передозировки лекарственного средства вследствие гиповолемии, гипопротеинемии, замедления метаболизма лекарственных препаратов в печени и почках. Поэтому при назначении медикаментозной терапии гериатры рекомендуют снижать общепринятые дозы лекарственных препаратов пожилым пациентам на одну треть.
В заключение необходимо подчеркнуть, что приведенные выше особенности обследования и лечения пожилого больного, страдающего заболеваниями органов пищеварения, не исчерпывают всех проблем, стоящих перед врачом в данной ситуации. Однозначной позиции в отношении ряда тактических моментов до настоящего времени не выработано, многие принципиальные вопросы ведения пожилого больного остаются спорными, далекими от разрешения.
СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА У ЛИЦ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ДОМАХ-ИНТЕРНАТАХ И В УСЛОВИЯХ СЕМЬИ
Ю.В. Чижов, П.Г. Варламов, Т.В. Казанцева
Красноярская государственная медицинская академия им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
Методами анкетирования и объективного обследования нами изучено состояние полости рта у 1152 жителей домов-интернатов (основная группа) и у 772 человек, проживающих вне домов-интернатов (контрольная группа). Анализ основной группы проводился по пяти географическим зонам Восточной Сибири (центральная, восточная и южная зоны Красноярского края, республики Хакасии и Саха (Якутия)).
Состояние полости рта у лиц старшего поколения определено отсутствием значительного числа зубов, пораженностью оставшихся зубов и слизистой оболочки. В этой связи представляют интерес выявление и изучение факторов, наиболее интенсивно влияющих на пораженность тканей полости рта у лиц пожилого и старческого возраста.
Пораженность тканей полости рта в целом лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в домах-интернатах (169,2), значительно выше, чем у проживающих в семьях (71,9), p < 0,05.
В структуре пораженности тканей рта лиц основной и контрольной группы наибольший удельный вес приходится на заболевания тканей пародонта (в основной группе - 25,1%, в контрольной - 50,1%).
В целом показатели пораженности зубов кариесом (25,1) и заболеваниями тканей пародонта (42,5) у лиц основной группы существенно выше, чем в контрольной (21,7 и 36,0 соответственно), p < 0,05.
В структуре пораженности зубов кариесом показатели неосложненных форм кариеса у лиц основной группы значительно выше (19,8), чем у лиц контрольной группы (11,9), p < 0,05.
Показатели болезней пародонта в целом несколько выше в основной группе (42,5), чем в контрольной (36,0), p < 0,05.
В структуре заболеваний пародонта показатели у лиц основной группы выше (пародонтит - 30,4, пародонтоз - 12,1), чем в контрольной (пародонтит - 28,4, пародонтоз - 7,6), как и показатели средней и тяжелой форм пародонтита (29,1 в основной и 16,5 в контрольной группе), p < 0,05.
По зонам общий уровень пораженности с патологией полости рта достаточно высок и варьирует от 63,0 в южной зоне до 86,2 в восточной, p < 0,05.
Наибольшие показатели пораженности зубов кариесом выявлены в восточной зоне (43,6), а заболеваниями пародонта - в центральной (47,4) и Хакасии (46,0), p < 0,05.
Показатели пораженности пародонтитом наибольшие в Якутии (37,0), пародонтозом - в южной зоне (24,7), p < 0,05.
В южной зоне отмечаются атипично низкие показатели пародонтита легкой формы (0,0), так и более тяжелых (1,2). В то же время в данной зоне отмечаются самые высокие показатели пародонтоза (24,7) и патологической стираемости (27,2), p < 0,05.
