CC BY
173
ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ВОЗРАСТНОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ИЗМЕНЧИВОСТИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА
В. С. Овченков, Э.Е. Уварова
Кемерово, Кемеровский медицинский институт, 1994. — 65 с.
Учебно-методическое пособие с заданиями для контроля и самоконтроля в виде вопросов, заданий тест-контроля и ситуационных задач составлено заведующим кафедрой профессором В.С.Овченковым и доцентом Э.Е.Уваровой согласно положениям программы по анатомии человека для студентов медицинских институтов от 1982 г., исходящим из центрального методического кабинета по
высшему медицинскому образованию Министерства здравоохранения.
Учебно-методическое пособи^ рекомендовано к печати координационным учебно-методическим Советом по анатомии и гистологии при Всероссийском учебно-научно-мето-дическом центре по непрерывному медицин-' скому и фармацевтическому образованию Минздрава России.
ПОДГОТОВКА КАДРОВ
УДК 616.12-071.6
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА
Ф. Ф. Тетенев
(Сибирский медицинский университет, г.Томск, кафедра пропедевтики внутренних болезней — зав. проф.Ф.Ф.Тетенев)
Резюме. Р> статье излагаются основные положения теории гидравлического удара, на современном уровне развития науки, которая объясняет физическую природу тонов сердца. Разработанная Ю.Д. Сафоновым в 60-х годах, она, однако, не заняла должного места в учебной литературе по физическим методам исследования.
Р> статье рассмотрены основные алгоритмы анализа ощущений исследователя при аускультации сердца: правила аускультации сердца, оценка первого. второго тонов сердца и свойства интра-кардиальных шумов. Систематическое многократное повторение исследования в строгом соответствии с требованиями методики на всех этапах обучения и в практической деятельности врача дисциплинирует его мышление, закрепляет стереотип анализа ощущений в процессе исследования и формирования заключения. Библиография 14 источников.
Трудности овладения методикой аускультации сердца связаны, с одной стороны, с отсутствием четкого теоретического толкования физической природы тонов сердца и ясного способа анализа ощущений исследователя при аускультации, составляющих диагностический алгоритм, с другой.
Первое иллюстрируется тем, что представление о механизмах тонов сердца, изложенное в учебниках и руководствах, мало чем
отличается от классического толкования конца прошлого столетия [6]. Ультразвуковое исследование движения клапанов сердца, основанное на эффекте Допплера, выявило, что эти движения происходят вне связи с возникновением тонов сердца [9,10,12,13,14]. При одновременной регистрации внутрисердечной фонограммы и кривых давления было показано, что I и II тоны сердца образуются спустя некоторое время после того, как клапаны закрываются [3]. Это противоречило аксиоме, что клапанные компоненты являются основными и определяющими в механизме звучания тонов сердца.
Ю.Д.Сафонову* принадлежит приоритет разработки теории гидравлического удара, объясняющей механизм возникновения тонов сердца и природу описанных парадоксальных явлений [7], которая, однако, не заняла должное место в руководствах по кардиологии и в учебной литературе. В связи с этим считаем необходимым изложить основные положения теории гидравлического удара и объяснить механизмы тонов сердца.
Юрий Дмитриевич Сафонов (1928-1986 гг.) в 1953 году окончил Воронежский медицинский институт, в 1986 году защитил докторскую диссертацию и в этом же году стал зав. каф. пропедевтики внутренних болезней Воронежского медицинского института.
Второе касается выработки стереотипа процесса исследования больного и анализа ощущений исследователя при формировании заключения. .Это предполагает систематическое методически выверенное повторение исследования не только в периоде обучения в институте, но также в процессе повседневной врачебной практики.
Привычное толкование механизма тонов сердца рассматривает функционирование клапанов как бы в воздушной среде: закрываясь, клапаны вибрируют, создавая основной компонент тонов сердца. Именно это положение является ошибочным. Гидравлическая система, точнее, гемодинамическая резко отличается от воздушной тем, что клапаны функционируют в вязкой жидкой среде
— крови. Термин гидравлическая система используется в связи с тем, что основные законы, которые рассматриваются здесь, происходят из соответствующего раздела физики.
Таблица 1
Гидравлическая система
Компоненты гидравлической системы Собственная частота, Гц
1. Мышечные структуры 40 (36-45)
2. Кровь 64 (57-72)
3. Стенки аорты и легочной артерии 125 (112-142)
4. Атриовентрикулярные клапаны 360 (285-450)
5. Полулунные клапаны аорты и легочной артерии 450 (360-570)
В гидравлическую систему входят: 1 — мышечные структуры, 2 — кровь, 3 — стенки аорты и легочной артерии, 4 — атриовентрикулярные клапаны, 5 — полулунные клапаны аорты и легочной артерии. Свойства гидравлической системы. 1. Собственная частота колебаний каждой структуры системы обратно пропорциональна ее массе (табл.1). 2. Амплитуда собственных колебаний структур системы пропорциональна их массе. Частота определяет высоту звука, а амплитуда
— его силу. 3. В работающем сердце колеблются все структуры, однако звуки генерируются не всеми ее компонентами. Высокие частоты и низкая энергия колебания клапанов гасятся в вязкой среде крови (табл. 2). Таблица показывает, что высокие частоты, характеризующие клапаны сердца, никак не входят в частотную характеристику I и II тонов. III, IV и V тоны сердца имеют весьма
Таблица 2
Частотная характеристика тонов сердца и компонентов гидравлической системы
Тон Частота Гц Структуры гидравлической системы Собственная частота, Гц
I 30-120 Мышца сердца Кровь в желудочках Атриовентрикулярные клапаны 40 (36-45) 64 (57-72) 360 (285-450)
II 70-150 Кровь в аорте и легочной артерии Стенки аорты и легочной артерии 64 (57-75) 125 (112-142)
III, V 10-12 Мышца сердца 40 (36-45)
IV 20-70 Кровь в желудочках и предсердиях 64 (57-75)
низкую частоту из спектра собственных колебаний желудочков и крови. Следовательно, ни при открытии, ни при закрытии клапаны сердца звук не генерируют.
Гидравлический удар. В вязкой среде, какой является кровь, клапаны не хлопают, а плывут с током крови либо в положение открытого, либо в положение закрытого клапана. Измерения показали, что звук образуется через 0,020-0,035 сек после того, как клапаны закрываются. Источником звука является гидравлический удар в закрытый клапан. Это явление образуется в гидравлической системе при внезапной остановке тока жидкости в результате препятствия, возникшего на пути ее перемещения. В этот момент происходит переход кинетической энергии в потенциальную. Время перехода энергии определяет запаздывание звука. Гидравлический удар слегка прогибает клапаны в сторону движения крови, затем происходит эластическая отдача в сторону стенки желудочка, от которой вновь идет возврат волны к клапанам. Эта волна и является источником звука. Собственные же колебания клапана гасятся и не выявляются. Гидравлический удар определяет силу звука, а качества его определяют свойства компонентов гидравлической системы, что можно рассчитать из формулы Жуковского:
У-р
' ?
VI + К/Е • с1/5
где АР — сила гидравлического удара, С0 — скорость звука в крови, V — скорость погашенного перемещения крови, р — плотность, К — модуль упругости крови, Е — модуль упругости стенки желудочка (для I тона) или стенки аорты и легочной артерии (для II тона), (1/8 — отношение внутреннего диаметра к толщине стенок желудочков (для I тона) или аорты и легочной артерии (для II тона).
Эта формула дается для ознакомления изучающих аускультацию сердца со сложной природой его тонов, чтобы можно было наглядно представить, что состояние каждого из компонентов системы может оказывать влияние на звуки работающего сердца. Например, можно объяснить, почему возможен афонический митральный стеноз, когда грубо измененные створки клапана не перемещаются с током крови, а поэтому нет ни усиления I тона, ни щелчка открытия митрального клапана.
Механизм I тона сердца. В фазу трансформации, когда возбуждение охватывает миокард, возникают колебания малой амплитуды и частоты — первый компонент I тона. В фазе изометрического напряжения сокращения миокарда практически нет, кроме того, что желудочки из овоидной формы переходят в шаровидную, а объем шара наименьший. Давление в желудочке быстро нарастает, и возникает гидравлический удар в уже закрытые атриовентрикулярные клапаны, за
дР = с0
которыми давление меньше. Гидравлический удар в митральный клапан создает второй, основной компонент I тона, затем — в трехстворчатый клапан (третий компонент). Эти колебания наслаиваются друг на друга и продолжаются до открытия клапанов магистральных сосудов. Как только открывается аортальный клапан, прекращается второй компонент I тона. При этом энергия колебания уходит в аортальное отверстие и не возвращается — феномен открытой гидравлической системы. При открытии пульмонального клапана прекращается третий компонент I тона. В самом начале фазы изгнания начинаются колебания выходных отделов желудочков и начальных отделов магистральных сосудов — четвертый компонент I тона. Поперечное направление растяжения аорты обеспечивает энергию пульсовой волны. Собственные же колебания структур сосудов и содержащейся в них крови составляют четвертый компонент I тона. V
В конце систолы давление в аорте и в желудочке выравнивается. Но для того, чтобы закрылись клапаны магистральных сосудов, требуется расслабление желудочков и минимальное понижение в них давления. В механизме движения крови, когда аортальные и пульмональные клапаны плывут в плоскость отверстия и его закрывают, нужно рассматривать два аспекта: 1. Движение крови в сторону желудочка, в котором снижается давление. 2. Движение всего сердца в направлении его основания за счет эластической тяги аорты. Во время сокращения желудочков аорта натягивается в результате реактивного действия струи крови и обыкновенной взаимозависимости структур функционирующего .сердца. Сокращение мышцы желудочков сообщает движение всем структурам к центру: и верхушки сердца, и его основания. Эластическое напряжение аорты представляет собой потенциальную энергию, накапливающуюся во время систолы, которая освобождается в диастолу и обеспечивает один из важнейших источников энергии активной диастолы [5]. Конечно, этим не исчерпываются представления об активной диастоле сердца. Спустя 0,020-0,035 сек после закрытия клапанов возникает гидравлический удар в них, клапаны напрягаются и отражают волну в направлении тока крови. Эта волна не возвращается, так как гидравлическая система открытая. Поэтому II тон образуют всего две волны: гидравлический удар в клапаны аорты и в клапаны легочной артерии. Далее продолжается изометрическая фаза диастолы желудочков. Давление в них снижается до тех пор, пока не выравняется с таковым в предсердиях. Как только давление в желудочках будет ниже, чем в предсердиях, кровь из последних устремится в желудочки, открывая атриовентрикулярные клапаны. При этом некорректно говорить о пассивном переходе крови из предсердия в желудочки. В
этот период продолжается активная диастола, «натягивание» желудочков на кровь из предсердий за счет эластической тяги аорты. Волна крови из предсердий осуществляет гидравлический удар в стенку желудочков, волна отражается в стенку предсердия и возвращается вновь. Так образуется III тон в левом и V тон в правом сердце. Частота колебаний, образующих эти звуки, меньше, ибо расстояние движения волны больше, Энергия звука мала, очевидно, в связи с действием физиологического демпфера гидравлического удара. Следующая фаза диастолы — полу-прикрытие атриовентрикулярных клапанов, когда давление в желудочках и предсердиях выравнивается. Далее наступает возбуждение предсердий и их сокращение. Давление в предсердиях повышается, и вновь возникает поток крови в желудочки, открывая клапаны и создавая гидравлический удар в стенки желудочков. Так возникает IV тон сердца. Теория гидравлического удара вполне объясняет физиологические и патологические изменения тонов сердца: усиление, ослабление, раздвоение, расщепление тонов, появление тона выброса, различных видов ритма галопа и др., а также возникновение дополнительных звуковых явлений, таких, как щелчок открытия митрального клапана при митральном стенозе, систолический щелчок при пролапсе митрального клапана и др.
Лишь на первый взгляд кажется просто дать оценку тонам сердца, используя описание методики даже весьма подробного учебника [1]. По М.В.Черноруцкому [11], высота звуков, продолжительность и ритмический рисунок работы сердца объясняются нотными знаками: I тон — «Си» (одна четверть), II тон — «До» (одна восьмая). Далее следует пауза при размере три четверти. Разница высоты звуков пол-тона. В последние годы можно часто слышать суждения, что студенты и врачи в большинстве своем не способны различать разницу высоты тонов сердца. Нам представляются такие суждения ошибочными. Для усвоения разницы высот звуков вовсе не требуются особые музыкальные способности, хотя элементарная музыкальная грамотность желательна. Несложные тренировки с музыкальным инструментом и даже голосом, что в известной мере не вполне удобно, позволяют в большинстве случаев быстро добиться умения различать высоту и продолжительность звуков сердца. Существенно труднее усваивается способность различать и особенно воспроизводить ритм работы сердца. Знание механизма тонов сердца помогает усваивать методику оценки звуков сердца. Особенно трудно дается дифференцирование понятий глухости тонов сердца и -их ослабления, а также тембра звуков. Не останавливаясь на тонкостях субъективной оценки тонов сердца, приведем лишь основные алгоритмы, выполнение которых дисциплинирует мышление исследователя.
Правила аускультации сердца
1. Исследование производится в орто- и клиностатическом
положении тела пациента.
2. Выслушивая сердце, соблюдайте последовательность
исследования клапанов.
3. Прежде чем установить стетоскоп, определите место
выслушивания с помощью пальпации для каждого клапана.
4. Выслушивая сердце, не забывайте контролировать I тон с
помощью пальпации пульсовой волны, верхушечного
толчка.
5. Анализ аускультативной картины нужно всегда начинать с
определения тонов сердца и только затем изучаются шумы.
Рассматривая общие правила аускультации сердца (алгоритм 1), нужно отметить необходимость точного определения точек выслушивания клапанов сердца. Точное соблюдение правила исследования обеспечивает ту диагностическую эффективность, какой обладает данный метод. Малейшее отклонение от правила снижает разрешающую способность метода вплоть до ее полного исчезновения. Например, ослабление I тона и (или) систолический шум в части случаев выявляются только в клиностатическом положении больного. Если исследователь забыл выслушать сердце пациента в этом положении, важный симптом не будет обнаружен.
Алгоритм 2
Оценка I тона сердца
1. Совпадение с верхушечным толчком, пульсом на сонной,
лучевой артерии. Следует учитывать некоторое запаздывание пульсовой волны на лучевой артерии.
2. При нормальной частоте и ритме I тон выслушивается после
длительной паузы.
3. В нормальных условиях I тон громче на верхушке и в зоне
выслушивания трехстворчатого клапана.
4. I тон продолжительнее, чем II тон.
5. I тон ниже II по тональности.»
При оценке I тона (алгоритм 2) нужно опустить первые два пункта, так как это исходные условия исследования I тона сердца. Заключение: I тон громче II, продолжительнее и ниже по тональности. Если же I тон ослаблен, продолжительность и высота его чаще остаются нормальными. Далее нужно решать алгоритм причин изолированного ослабления I тона: 1) недостаточность митрального клапана, 2) недостаточность аортального клапана, 3) гипертрофия левого желудочка, 4) дистрофия левого желудочка. Для правых отделов сердца эти положения менее убедительны в проявлениях. В задачу настоящего сообщения не входит рассмотрение всех важнейших алгоритмов, которые абсолютно необходимы для усвоения метода аускультации сердца, тем более что в каждом из них имеются свои исключения и дополнения.
Оценивая II тон (алгоритм 3), можно сформулировать заключение: II тон громче I, выше по тональности, короче, нормальной силы над аортой и легочной артерией. В данном заключении подразумевается, что исследователь выполнил условия 1 и 3 алгоритмов, учитывал возрастные особенности соотношения тонов сердца.
Оценка II тона сердца
1. II тон не совпадает с верхушечным толчком, пульсовой
волной на сонной, лучевой артерии.
2. II тон выслушивается После короткой паузы при нормальной
частоте и нормальном ритме сердечной деятельности.
3. II тон в нормальных условиях на аорте и легочной артерии
громче I тона.
4. II тон выше I по тональности.
5. И тон короче I по продолжительности.
6. Сравнение силы и высоты II тона на аорте и легочной
артерии.
Свойства интракардиальных шумов (алгоритм 4) исключительно важны для диагностики. Предварительно нужно дать ответы на 1-3 алгоритмы, а также убедиться, что у пациента имеется интракардиальный шум. При изучении проведения шума нужно знать, что представления об иррадиации сердечных шумов несколько уточнились в связи с разработкой «новых зон» аускультации сердца [3].
Алгоритм 4
Свойства интракардиальных шумов
1. Отношение шума к систоле или диастоле сердца.
2. Место выслушивания шума.
3. Направление проведения шума.
4. Изменение шума во времени.
5. Тембр шума.
6. Положение тела пациента, в котором шум выслушивается
лучше.
7. Пальпаторное восприятие шума.
Поддерживая полемический характер публикаций об обучении аускультации сердца на современном этапе развития клинической медицины [2,4,8], считаем возможным отметить, что назрела необходимость серьезного анализа и обобщения информации по теоретическим и дидактическим аспектам физических методов исследования в клинике внутренних болезней вообще и аускультативного исследования сердца в частности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалевский А.А. Перкуссия и аускультация (краткий курс для студентов и врачей). IV дополненное издание. — Томск, 1956. — С.168.
2. Кузнецов Г.П. Только ли «ямб от хорея» должен уметь отличать терапевт? //Тер.арх. — 1989, №
11. — С.153-155.
3. Луизада А.А. Достижения современной кардиологии. //Под ред. Е.М.Тареева, В.В.Соловьева.
— М., 1970. — С.160-171.
4. Рейдерман М.И. Должен ли терапевт уметь отличать ямб от хорея? //Тер.арх. — 1987, № 11. — С.117-119.
5. Робинсон Т.Ф., Фактор С.М., Зонненблик Э.Т. Активная диастола сердечного сокращения. //В мире науки. — 1986, № 8. — С.48-56.
6. Сали Г. Учебник клинических методов исследования. //Пер. с нем. — СПб, 1990.
7. Сафонов Ю.Д. Клапанно-мышечная динамика сердца и механизм образования сердечных тонов в норме и при некоторых заболеваниях. // Автореф. дис. д-ра мед.наук. — Ростов-на-Дону, 1968.
8. Томилов А.Ф. К вопросу об обучении аускультации сердца. //Тер.арх. — 1991, № 7. — С.95-97.
9. Тумановский М.Н., Сафонов Ю.Д., Лубэ В.М. Ультразвуковой метод исследования функции сердца, основанный на эффекте допплера. //Кардиология. — 1966, № 5. — С.3-11.
10. Тумановский М.Н., Сафонов Ю.Д., Лубэ В.М., Якименков Л.И. Новый метод исследования — ультразвуковая вальвулокардиография и ее диагностическая ценность при пороках сердца. //Клин.мед. — 1966, № 11. — С.72-79.
11. Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней. — М., 1939. — С.516.
12. Satomura S. //Jap. Circulat J. — 1956, V.20. — P.227.
13. Yoshida T. et al. //Jap. Heart. J. — 1960, V.l. — P.281.
14. Yoshida T. et al. //Am. Heart. J. — 1961, V.61.
— P.61.
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
УДК 616.6+617-089-053.3/.7
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ И УРОЛОГИИ
В г.Сан-Франциско (Калифорния, США) с 14 по 18 октября 1995 г. проходила ежегодная встреча Американской Академии педиатров, в рамках которой были проведены научные семинары по детской кардиологии, нео-натологии, иммунологии, эндокринологии. Наиболее крупные секционные заседания состоялись по детской хирургии и урологии, на которых было представлено около 200 докладов. Председателями секций были известные детские хирурги и урологи: Дж.Латти-мер, Л.Кинг, Д.Стивенсон, А.Старк, Р.Харпер, О.Свенсон, С.Бауер, Р.Кей и др.
Открытие секции по детской хирургии было посвящено актуальным вопросам детской онкологии, роли минимально инвазивной хирургии, принципам диагностической и лечебной тороко- и лапароскопии, новым направлениям в детской хирургии.
Доклад С.Ахмада был посвящен результатам эзофагопластики толстой кишкой у детей с атрезией пищевода, средний возраст которых составил 14 месяцев. В 58% случаев для пластики пищевода использована правая половина толстой кишки, в 42% — левая половина толстой кишки. Среди осложнений, возникших в раннем послеоперационном периоде, в 30% отмечена несостоятельность швов анастомоза. Отдаленные результаты изучены у 70% больных, из которых у 43% были получены отличные функциональные показатели. Автор подчеркивает, что толстая кишка остается наиболее приемлемым отделом пищеварительной трубки для пластики пищевода у детей.
Х.Караманукиан доложил о роли ЫО-син-тетазы в развитии гипертензии малого круга кровообращения при врожденных диафрагмальных грыжах. Со времени установления, что ЫО-синтетаза участвует в расслаблении гладкой мускулатуры сосудов, было предположено ее снижение в организме у новорожденных с врожденными пороками развития, о чем было доказано в последующем экспе-
риментальными исследованиями автора.
Несколько сообщений (Дж.Горвитц, Д.Нот-рик и др.) были посвящены патологии червеобразного отростка в раннем детском возрасте. Отмечено, что имеются трудности в постановке диагноза у детей данной возрастной группы, что является причиной позднего поступления детей в госпитали и развития у них деструктивных форм воспаления червеобразного отростка. Предлагается в качестве вспомогательных методов диагностики выполнение обзорной рентгенографии брюшной полости, что в 40% случаев позволяет обнаружить аппендиколиты.
Открытым повреждениям печени у детей был посвящен доклад Р.Диккера. Автор отмечает, что проникающие повреждения печени часто сочетаются с травмой других органов, на что следует обращать внимание при проведении оперативных вмешательств.
В докладе Т.Куррана приводится сравнительный анализ результатов хирургического лечения болезни Гиршпрунга по методике Свенсона при использовании стандартной и лапароскопической техники операций. Средний вес детей, у которых выполнялась лапароскопическая техника операции, составил 10 кг. Процент послеоперационных осложнений, потребовавших длительного бужиро-вания зоны анастомоза, был значительно ниже при выполнении операции лапароскопическим методом. По мнению автора, лапароскопические операции имеют преимущества перед традиционными, заключающиеся в меньшем сроке пребывания ребенка в стационаре, более быстром восстановлении функции кишечника, снижении ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Дж.Холкомб сделал доклад о лапароскопической диагностике паховых грыж у детей в возрасте до одного года. Автором предложена методика выявления необлитерирован-ного вагинального отростка брюшины лапароскопическим способом с противоположной
