CC BY
126
обзор литературы
УДК 618.3-003.96.001.18
теория адаптационных реакций в акушерстве
В. Л. Стрельцова *', М. М. Падруль2
1 Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток,
2 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь, Россия
adaptive reactions theory in obstetrics
V. L. Streltsova \ M. M. Padrul2
1 Vladivostok State University of Medicine, Vladivostok,
2 Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A. Wagner, Perm, Russia
Представлены вопросы адаптации у беременных, рожениц и родильниц. Беременность и материнство рассматривается как острейшая кризисная ситуация. Выделены факторы, осложняющие адаптацию у беременных. Подчеркивается связь психоэмоционального состояния женщины с возникновением акушерских осложнений, в патогенезе которых лежит синдром дезадаптации. Стресс оказывает неблагоприятное воздействие на состояние плода, вызывая сужение сосудов матки, нарушение маточно-плацентарно-го кровообращения, обусловливает развитие дефицита оксигенации плода, повышение сократительной активности матки, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и наступление самопроизвольного аборта. Прогнозирование течения беременности и родов на основе теории адаптационных реакций позволит выделить группы высокого, среднего и низкого риска акушерских осложнений на основе количественной оценки индивидуального здоровья беременной женщины. ключевые слова. Беременность, роды, адаптация.
The problems of adaptation in pregnant women, women in childbirth and women recently confined are considered. Pregnancy and maternity are viewed as the sharpest crisis situation. Factors complicating adaptation in pregnant women are singled out. Interconnection between psychoemotional condition and occurrence of obstetric complications with dysadaptation syndrome lying in the basis of its pathogenesis is accentuated. Stress has an unfavorable effect on fetal status causing uterine vasoconstriction, disturbance in uteroplacental circulation, determines development of fetal oxygenation deficiency, increase in contractive uterine activity, development of disseminated intravascular clotting and spontaneous abortion. Prognosis for pregnancy and delivery course based on adaptive reactions theory will permit to choose high, medium and low risk groups of obstetric complications based on quantitative estimation of individual health in pregnant women. Key words. Pregnancy, delivery, adaptation.
© Коллектив авторов, 2012 тел. 8 (4232) 72 61 87 e-mail: [email protected]
[Стрельцова В. Л. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии; Падруль М. М. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета].
Современная концепция ведения беременности и родов направлена на обеспечение безопасного материнства, на рождение не только живого, но и здорового ребенка [18, 28]. О нормальных родах можно судить ретроспективно после их завершения. Прогнозирование и профилактика осложнений в родах у матери и у плода остаются актуальной проблемой современного акушерства. Изучение и оценка адаптации материнского организма и плода к родовому стрессу могут способствовать ее решению. Резервные и дублирующие механизмы адаптации организма, а также скрытые дефекты не всегда можно учесть при планировании акушерской тактики у беременных и рожениц. В связи с этим не всегда у женщин с явной соматической патологией роды бывают осложненными, а у практически здоровых беременных нельзя гарантировать их нормальный исход [19]. Оценка индивидуального здоровья, создание адекватной модели целостного организма — одна из основных методологических проблем современной медицинской науки [2]. Здоровье — это не только отсутствие болезни [8, 9]. В оценке качества и количества здоровья человека центральное место принадлежит понятию «норма». «Статистическая норма» может быть определена как наиболее часто встречающийся случай данного параметра, но это не есть объективное отражение процессов здоровья [3, 4, 20]. Здоровье и болезнь — это система сообщающихся сосудов. Чем выше уровень здоровья, тем меньше возможность развития и манифестации патологического процесса, тем больше возможностей у человека реализовать биологические и социальные функции [2].
Теория адаптационных реакций. Г. Селье [30] открыл и обосновал первую неспецифическую реакцию организма — реакцию стресса (РС), что явилось крупнейшим достижением науки. Академики РАЕН Л. Х. Гаркави, Е. Б. Квакина, профессор
М. А. Уколова открыли и развили второе после Г. Селье фундаментальное открытие в области общей физиологии, сделанное еще в 1975 году (открытие № 158). Суть открытия: обнаружены, кроме РС, другие фундаментальные реакции организма на внешние воздействия (средней и слабой интенсивности). Авторы назвали их реакцией тренировки (РТ) и реакцией активации (РА), последняя делится на спокойную (РСА) и повышенную (РПА). Эти реакции сформировались в процессе эволюции как реакции антистрессор-ной защиты организма. За тридцать лет была разработана четкая схема, вскрывающая многоуровневую структуру, основные закономерности перехода между этими реакциями [7, 8, 9]. Основой нормы и здоровья являются антистрессорные реакции высоких уровней реактивности (УР). Переходное состояние между болезнью и здоровьем делится на предболезнь и донозологическое состояние. Стойкими состояниями болезни являются хронический стресс и реакция переактивации (РП). Каждой адаптационной реакции соответствует свой психоэмоциональный статус. Резервы организма истощаются при стрессе и восстанавливаются при антистрессорных реакциях. Состояние хронического напряжения проявляется в увеличении темпов биологического старения структур организма [3, 7, 8, 9].
Биологический смысл РТ заключается в отсечении повторяющихся слабых, несущественных раздражителей путем постепенного повышения активной резистентности. Состояние охранительного торможения в центральной нервной системе (ЦНС), незначительное преобладание процессов анаболизма над процессами катаболизма, мягкое противовоспалительное действие за счет увеличения уровня глюкокортикоидов, умеренно выраженный гипокоагуляционный сдвиг.
РА — общая неспецифическая адаптационная реакция на раздражители «средней»
силы, которые не такие сильные, чтобы организму было целесообразно подавлять защитные силы для снижения реакции на них. Первая стадия на раздражитель средней силы, названная стадией первичной активации, формируется через шесть часов и держится в течение 24—48 часов после воздействия. В ЦНС преобладает физиологическое возбуждение, умеренное повышение общей двигательной активности. При РСА психоэмоциональный статус характеризуется высокой активностью наряду со спокойствием, хорошим настроением, низкой тревожностью и агрессивностью, хорошей работоспособностью, сном и аппетитом. На низких УР начинают появляться нарушения сна и снижение работоспособности. Тимус при этом существенно увеличен, в сравнении со стадией тревоги стресса тимус увеличен в 4—20 раз. Развивается истинная гипертрофия лимфоид-ной ткани, число лимфоцитов при этом увеличивается. Все это говорит о физиологической стимуляции. Увеличение надпочечников происходит за счет клубочковой зоны, а толщина пучковой зоны остается в пределах нижней половины зоны нормы при РСА и верхней половины — при РПА. Таким образом, при обеих реакциях РСА и РПА преобладает минералокортикоидная функция над глюкокортикоидной. Повышается функция щитовидной железы, причем выше при РПА, но патологических проявлений гипер-тиреоза нет. Уровень кортизола и тироксина выше в крови при РПА, чем при РСА. При сравнении гормональных изменений необходимо подчеркнуть значение не только абсолютных количеств содержания гормонов, сколько их соотношений. Соотношение глю-кокортикоидов/гормонов щитовидной железы при РА выше в 2—3 раза, чем при РТ. Изменения свертывающей системы: при РПА развивается умеренная гипокоагуляция, а при РСА функция свертывающей и противосвер-тывающей систем уравновешены. Происхо-
дит истинное повышение активной резистентности организма не за счет развития торможения и снижения чувствительности, а за счет истинного подъема активности защитных подсистем организма [5, 7, 8, 9, 40]. Психоэмоциональный статус при РПА высоких УР характеризуется очень высокой активностью, оптимизмом, отличным настроением, высокой работоспособностью. Сон и аппетит отличные. При низких УР появляется нарушение сна, раздражительность, даже агрессивность (особенно при переходе в переактивацию), снижается работоспособность. Положительные эмоции формируют РА, а отрицательные — в зависимости от величины действующего фактора — РТ или РС [7, 8, 20].
Реакция РП характеризуется излишне большим возбуждением ЦНС, чрезмерно повышенной активностью глюко- и минерало-кортикоидной функции, а также функции щитовидной железы; гиперсинхронизацией деятельности подсистем, что чревато неожиданным срывом; напряженным энергетическим метаболизмом; повышенным расходованием энергодающих субстратов; лимфоци-тозом (40—45%). Уровень резистентности при РП колеблется в очень широких пределах. Психоэмоциональный статус: высокая активность, раздражительность, агрессивность, нарушение сна без нарушения аппетита, высокая работоспособность, но возможны срывы деятельности. Биологический смысл РП — в попытке сохранить активацию без срыва в стресс. Иногда, действительно, РП лучше стресса, но в целом она опасна срывом и является, как и стресс, неспецифической основой некоторых болезней [5, 7, 8, 9, 40].
Реакции развиваются в последовательности: РТ, РСА, РПА и РС. При увеличении воздействия обнаружено периодическое повторение одноименных периодических реакций в составе повторяющихся тетрад реакций. Четыре реакции одной тетрады объеди-
нены и уровнем реактивности. Высокие уровни — гармоничные антистрессорные реакции без признаков или с незначительными признаками напряженности, являющиеся неспецифической основой здоровья. Средние уровни — антистрессорные реакции с умеренно выраженными признаками напряженности и начальных стадий предбо-лезни. Низкие уровни — антистрессорные реакции с выраженными признаками напряженности и более тяжелый стресс, являющийся неспецифической основой более тяжелых состояний предболезни и болезни. Очень низкие уровни реактивности — анти-стрессорные реакции с резко выраженными признаками напряженности, тяжелый стресс и переактивация.
Периодическая повторяемость одноименных реакций в зависимости от абсолютной величины (силы, дозы) действующих раздражителей является методологической основой развиваемой теории адаптационной деятельности организма как сложной самоорганизующейся системы. Л. Х. Гаркави и со-авт. [7, 8] предлагают использовать простой и доступный метод оценки. Структура крови — интегральный показатель состояния организма в целом, который позволяет оценивать общие неспецифические адаптационные реакции, а также их напряженность. Значимость интегральной информации, заложенной в структурной организации крови, вели-
ка [7, 14, 40]. Признак напряженности по основному показателю — процентному содержанию лимфоцитов — говорит при снижении о развитии РС, при избытке — о развитии РП. Стойкая РС со многими элементами напряженности и РП свидетельствует о том, что эти реакции развиваются на низких УР (см. табл.).
Человек с неоптимальными адаптационными реакциями низких УР имеет высокие уровни тревоги и нейротизма, низкий порог чувствительности, он воспринимает любой раздражитель и отвечает на него сдвигом го-меостаза [7, 40].
Адаптация у беременных, рожениц и родильниц. Ситуацию беременности и материнства можно рассматривать как острейшую кризисную ситуацию, поскольку происходит коренной перелом и изменение всех сторон жизни женщины [1, 18, 19, 28, 31, 34, 35]. Для здоровых беременных женщин характерны ровное базовое настроение, позитивная оценка собственной личности, преобладание парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, синхронизация деятельности структур мозга [12, 16, 17, 29, 36, 38, 39]. Повышение холинергической парасимпатической активности в конце беременности является одним из важных компонентов начала родовой деятельности. Это явление получило название «физиологической десимпатизации» [11, 24, 31, 39].
Таблица
Критерии АР по сигнальным показателям лейкоцитарной формулы у людей
(цит. по Гаркави Л. Х. и соавт., 1998)
Тип АР Форменные элементы крови, % Отношение лф/сегм.
Б. Э. П. С. Л. М. Гармоничные АР Напряженные АР
РС 0-1 0-4 1-7 82-62 6-19,5 4-8 0,07-0,31 0,07-0,58
РТ 0-1 1-4 1-5 73-54 20-27 4-7 0,27-0,52 0,26-1,17
РА 0-1 1-4 1-4 65-40 28-45 4-6,5 0,45-1,12 0,44-3,0
РСА 0-1 1-4 1-4 65-49 28-33,5 4-6,5 0,45-0,64 0,44-1,43
РПА 0-1 1-4 1-4 49-40 34-40 4-6 0,7-1,12 0,57-3,0
Факторы, осложняющие адаптацию у беременных: мотивационный конфликт, незрелость мотивации рождения ребенка, нарушение физического или психического развития, осложнения в семейных или социальных отношениях. У беременных с психоэмоциональными изменениями, тревожно-депрессивным состоянием, вынашивающих беременность вне брака, преобладал тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы мозга [17, 18, 30, 37, 39, 40]. Это приводит к более высокой частоте осложнений беременности: к преждевременным родам (14%), отсутствию готовности организма беременной к родам (48%), к постгипоксиче-ским и посттравматическим поражениям ЦНС у новорожденных (11%), повышению перинатальной заболеваемости (15—20%) и смертности [11, 28]. Женщины в 45% случаев вынашивают беременность в условиях хронического психоэмоционального стресса, у них регистрировались осложнения: угроза прерывания беременности — 60—67%; тяжелая степень рвоты беременных — 9%; хроническая плацентарная недостаточность — 31—79%; среднетяжелые и тяжелые формы гестозов — 30—40%; анемия беременных — 48—64%; кровотечения в родах — 6—9%; аномалии родовой деятельности — 27—33%. Здоровые дети родились только у 4% женщин, 60—87% детей родились в гипоксии средней и тяжелой степени. Мертворождае-мость составила 18%о, показатель перинатальной смертности составил 31% [36].
В патогенезе многих акушерских осложнений лежит синдром дезадаптации, манифестируемый несогласованностью и десин-хронизацией адаптационных и компенсаторно-защитных реакций функциональной системы «мать — плацента — плод» [19, 21, 23, 24, 33, 34, 35]. При нарушении процессов адаптации во время беременности нередко возникают гипертензия и гестозы, характеризующиеся как симптомокомплекс полиор-
ганной и полисистемной недостаточности [21, 31, 37]. У этих женщин имеют место выраженная тревожность, напряжение, сенсе-тивность, тревожно-депрессивные расстройства [1]. При тяжелых гестозах значительно снижается глюкокортикоидная функция коры надпочечников, но повышается содержание адреналина и норадреналина, что связано с перенапряжением или с истощением регуляторных систем при стрессе [21, 31]. Впервые гестоз был рассмотрен с точки зрения теории неспецифических АР [31]. Авторы (Серов В. Н., Пасман Н. М., Бородин Ю. И., Бурухина А. Н., 2001) обосновывают концепцию гестоза как болезни адаптации. Стадии гестоза как болезни дезадаптации соответствуют фазам стресса: гестоз легкой степени авторы расценивают как состояние острого стресса; гестоз средней степени тяжести — хронический стресс в фазе напряжения; развитие тяжелых форм гестоза с выраженной манифестной клиникой свидетельствует о срыве компенсаторных резервов организма и развитии фазы истощения хронического стресса [31, 39]. Гестоз с ранними клиническими проявлениями и тяжелым течением развивается у женщин с высоким уровнем тревоги, которая является интимным механизмом психического стресса [38]. Наиболее часто гестоз развивается на фоне железодефицитной анемии (до 40%) [24]. При этом формируется наиболее прогностически неблагоприятный тип центральной материнской гемодинамики — преимущественно гипокинетический [19, 21]. Хроническая форма ДВС — синдрома, развивающегося при гестозе, сопровождается микроангиопатической гемолитической анемией [31]. Эта анемия является результатом внутрисосудистого эритроцитарного гемолиза при синдроме дезадаптации на этапе еще доклинического проявления гестоза [31]. Действие экстремальных факторов сопровождается повышением свертывания крови
[7, 40]. И. Д. Медвинский (2004) выдвинул концепцию развития синдрома системного воспалительного ответа на модели гесто-за [21].
Стресс оказывает неблагоприятное воздействие на состояние плода, вызывая сужение сосудов матки, нарушение маточно-пла-центарного кровообращения, обусловливает развитие дефицита оксигенации плода, повышение сократительной активности матки, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и наступление самопроизвольного аборта [15, 18]. И наоборот, невынашивание беременности приводит к хронической стрессовой ситуации, нарушению менструальной функции, хроническим воспалительным заболеваниям, синдрому привычной потери плода и бесплодию [6]. Проведено исследование АР (по методике Гаркави Л. Х. и соавт., 1998) у женщин, перенесших потерю плода. РТ была выявлена у 26%, РА — у 52%, РС — у 23%. У пациенток с РТ и РА прерывание происходило на сроках 5—8 недель по типу неразвивающейся беременности, а при РС — на сроке более 12 недель по типу отслойки хориона. Привычная потеря беременности чаще была зарегистрирована в группе женщин с РС (43%) [6]. Отклонения в психической сфере, эмоции астенического характера, пессимистичность наблюдаются у 80—98% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности [6, 23, 26]. Для беременных с ожирением характерно состояние хронического стресса, при алиментарном ожирении симпатоадреналовые механизмы преобладают над парасимпатическими [29]. Хроническая плацентарная недостаточность рассматривается в фокусе современных представлений о синдроме системного воспалительного ответа: концентрация воспалительных цитокинов в околоплодных водах в 17—29 раз превышает норму [15, 18, 21, 22].
Основу интранатальной охраны здоровья плода составляет правильный выбор тактики ведения осложненных родов [18, 28]. Родостимуляция утеротоническими средствами приводит к снижению антистрессовой устойчивости плода, уменьшению его адаптационно-компенсаторных способностей, плод практически во всех случаях испытывает стресс [1, 27, 33]. При определенном снижении агрессивности медицинского персонала в процессе ведения родов (раннее вскрытие плодного пузыря, раннее назначение утеротоников, гипердиагностика гипоксии плода и др.) удалось снизить частоту осложнений в родах с 17 до 11% [28].
Чрезвычайно сложный характер имеет патогенез аномалий родовой деятельности, в понимании которого больше «белых пятен», чем доказанных положений. Практически нет исследований уровня целого организма, когда процессы не делятся, а объединяются, и «картина» как этиологии, так и патогенеза становится более четкой [19]. Эффективность сократительной деятельности матки зависит не от силы сокращения, а от синхронности сокращения миоцитов [11, 39]. Отсутствие предродового снижения активности симпатической системы ведет к нарушению родовой деятельности [12, 38, 39, 46]. Значительно снижены функционально-адаптивные возможности организма беременных в предродовом периоде (на 68%) при осложнении последующих родов дискоординированной родовой деятельностью, не поддающейся консервативной терапии. Церебральная ишемия различной степени тяжести диагностируется при этой патологии у 75,5% детей, при родовой слабости — у 50,8% новорожденных [19, 25, 28, 39]. Выявлена сильная прямая корреляционная связь между развитием первичной и вторичной слабости родовой деятельности с хроническим психическим стрессом. У женщин с осложненным течением беременности и родов (гестоз, прерывание бере-
менности, дискоординированная родовая деятельность, перинатальная смертность) преобладали пессимистические установки, которые являются предиктором психосоматических осложнений [13].
Подавляющее большинство отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме зависимости течения родов от психологических факторов, дает положительный ответ на вопрос о наличии такой зависимости [1, 6, 10, 12, 13, 15—19, 33, 35, 42, 46]. Послеродовая депрессия, посттравматические стрессовые расстройства встречаются у 12—40% женщин. У женщин, имевших осложненные роды через естественные родовые пути, регистрируют наиболее выраженные нарушения адаптационных функций организма [16, 17].
Для исследования состояния адаптации у беременных и рожениц используются кар-диоритмография, проба сердечно-дыхательного синхронизма, так как система кровообращения человека является индикатором приспособительной деятельности организма [11, 13, 15, 38, 39]. Исследование вегетативной нервной системы служит показателем напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов [11, 23, 31, 38]. Также исследовалась аутофлора как показатель резистентности: при стрессе преобладала патогенная флора, при РТ преобладала непатогенная флора, при РА отмечалось отсутствие патогенных колоний [2, 7].
У беременных из группы высокого риска в первом триместре у 48% выявлены соотношения форменных элементов белой крови, характеризующие РПА, в 38% — РСА, в 9% — РТ и у 8% — РС. Во втором триместре в группе женщин высокого риска без проведения профилактического лечения отмечено нарастание показателей острого стресса до 28%, у 12% — реакция хронического стресса. В третьем триместре острый стресс диагностировался у 52% беременных, у 24% выяв-
лялся хронический стресс. У беременных, рожениц и родильниц с высоким инфекционным индексом в 34—62% случаев отмечалась лимфопения [19, 31, 33, 34, 35, 40].
Волнение перед родами испытывают 65—72% женщин, чувство страха перед предстоящими родами — 13—28%, около 25% женщин ожидают боль в родах [16, 17, 36]. Психопрофилактическая подготовка улучшает исходы родов [1, 10, 16, 17, 19, 26]. Позитивная психотерапия наиболее эффективна при угрозе прерывания беременности, бесплодии, эмоциональных проблемах, отсутствии биологической готовности к родам [16, 17]. Лазеропунктура и иглорефлексотерапия снижают риск развития патологического прелиминарного периода, препятствуют затяжному течению родов, способствуют уменьшению частоты оперативного родо-разрешения, не оказывая отрицательного воздействия на роженицу и плод [26, 31, 36, 39]. Коррекция психоэмоциональной сферы, педагогические, социально-психологические мероприятия лежат в основе оптимизации программы профилактики перинатальных осложнений при ювенильной беременности (до 80%) и родах (до 68%) [13, 16, 17, 32, 46].
прогнозирование акушерских осложнений. В большинстве стран риск акушерских осложнений делят на высокий и низкий, при этом используют шкалы прена-тальных и интранатальных факторов риска (шкалы Персианинова Л. С. и соавт., 1976; Николаева Е. И., 1987; De Groot А. е1 а1., 1993) (от 40 до 126 факторов). При использовании балльной системы выявились принципиальные трудности такого подхода: обилие информации, сложность человеческого организма, слабые и неполные знания о протекающих в организме процессах, ограниченный объем имеющегося для обработки материала, формальный отбор наиболее важных признаков. Точность такого прогноза
низкая (30—50%), т. е. теряется сам смысл такого прогноза [2, 3].
Одна из важнейших и актуальных задач валеологии — это количественная оценка индивидуального здоровья человека [2, 7, 19, 20]. Р. М. Баевский в 1979 году предложил концепцию прогнозирования состояний на грани нормы и патологии, в основе которой лежит теория адаптации [4]. Риск должен определяться неоднократно во время беременности и в родах. В любой момент может измениться ситуация, и женщина может перейти в группу высокого риска [1, 19, 20, 31, 35]. Прогнозирование течения беременности и родов на основе теории адаптационных реакций позволит выделить группы высокого, среднего и низкого риска акушерских осложнений на основе количественной оценки индивидуального здоровья беременной женщины.
бИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абрамова О. Н, Гусак Ю. К, Дармограй В. Н. Психонейроиммунологические особенности процессов адаптации у больных с поздним гестозом. Вестник новых мед. технологий 2007; 14 (2): 75—78.
2. Айдаркин Е. К, Иваницкая Л. Н, Ледно-ва М. И. Применение интегральных методов оценки здоровья человека в комплексных исследованиях. Валеология 2007; 1: 75—85.
3. Апанасенко Г. Л. Валеология и фундаментальная наука. Валеология 2008; 3: 4—15.
4. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина 1979; 288.
5. Бородин Ю. И. Лимфология как интегра-тивная медико-биологическая наука. Вестник лимфологии 2009; 4: 6—9.
6. Воропаева Е. Е, Казачкова Э. А. Адаптационный потенциал женщин, перенесших
самопроизвольный аборт: сб. материалов 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва 2007; 42—43.
7. Гаркави Л. Х, Квакина Е. Б, Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активацион-ная терапия. М.: Изд-во «Имедис» 1998; 655.
8. Гаркави Л. Х, Михайлов В. Ю, Жукова Г. В. Средства и методы диагностики физиологического стресса. Изв. Южного федерального ун-та 2009; 98 (9): 41—45.
9. Гаркави Л. Х, Толмачев Г. Н, Михайлова Н. Ю. Адаптационные реакции и уровни реактивности как эффективные диагностические показатели донозологиче-ских состояний. Вестник Южного научного центра РАН 2007; 3 (1): 61—66.
10. Горин В. С, Серов В. Н, Бирюкова Л. А. Роль иммунной системы в патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2008; 7 (4): 83—88.
11. Гудков В. Г., Пенжоян Г. А, Поморцев А В. Взаимосвязь параметров допплерогра-фии с показателями антенатальной кар-диотокографии в задачах повышения эффективности пренатального скрининга. Кубанский научный мед. вестник 2010; 6: 43—48.
12. Дмитриева С. Л, Ходырев Г. Н, Хлыбо-ва С. В. Изменение вариабельности сердечного ритма накануне срочных родов и в послеродовом периоде. Мед. альманах 2010; 4: 112—115.
13. Добрянская Р. Г, Евтушенко И. Д., Бере-стенева О. Г. Опыт использования информационной системы для мониторинга психофизического состояния беременных женщин и выявления групп социально-психологического риска: сб. материалов 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва 2007; 70—71.
14. Жукова Г. В, Гаркави Л. Х, Михайлов Н. Ю. Об информативности некоторых гистохимических, цитологических и биоритмических показателей для оценки изменения функционального состояния организма. Вестник Южного федерального центра РАН 2010; 6 (3): 49—59.
15. Клементе Алумайта Х. М, Пак С. В, Греч-канев Г. О. Новый метод прогнозирования, диагностики и контроля эффективности терапии хронической плацентарной недостаточности. Современные технологии в медицине 2010; 2: 50—52.
16. Короткова Н А. Послеродовый стресс и его последствия для матери и ребенка. Репродук. здоровье детей и подростков 2009; 6: 68—75.
17. Короткова Н А, Куземин А А, Фофанова И. Ю. Беременность, роды, стресс. Гинекология 2011; 1: 44—50.
18. Краснопольский В. И, Логутова Л. С, Петрухин В. А. Система оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности у беременных и рожениц. Рос. вестник акушера-гинеколога 2008; 8 (5): 87—95.
19. Мамиев О. Б. Клинические и прогностические критерии нормальной и нарушенной адаптации к родовому стрессу у матери и плода: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва 2006; 54.
20. Маркина Л. Д., Маркин В. В. Прогнозирование развития дезадаптационных состояний и алгоритм их эффективной коррекции. Тихоокеанский мед. журнал 2008; 3: 29—36.
21. Медвинский И. Д. Роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе гестоза: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск 2004; 54.
22. Останин А. А, Кустов С. М, Тыринова Т. В. Показатели иммунитета беременных в раннем прогнозе развития фетоплацен-
тарной недостаточности. Акушерство и гинекология. 2010; 1: 33—38.
23. Пасман Н. М, Черных Е. Р., Хонина Н. А Иммунный статус женщин высокого риска по преждевременному прерыванию беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2010; 9 (4): 28—32.
24. Патсаев Т. А., Мамедалиева Н. М. Патологические аспекты развития преэкламп-сии. Вестник Новосибирского ун-та 2007; 5 (3): 68—73.
25. Подтенев А.Д., Стрижова Н. В. Аномалии родовой деятельности: руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство 2006; 128.
26. Попова Л. С, Цаллагова Л. В. Особенности хронодиагностики и хронокоррекции некоторых осложнений гестации у жительниц зон экологического риска. Владикавказский мед.-биол. вестник 2010; 10 (17): 18—22.
27. Рогалева Т. Е, Белокриницкая Т. Е, Гаймо-ленко И. Н. Значение системной воспалительной реакции в формировании поражений ЦНС у новорожденных от матерей с гестозами. Дальневосточный мед. журнал 2008; 2: 67—68.
28. Савельева Г. М, Курцер М. А, Шалина Р. И. Материнская смертность и пути ее снижения. Акушерство и гинекология 2009; 3: 11—14.
29. Самоделкина Е. О, Циркин В. И, Хлыбо-ва С. В. Альфа-адреномодулирующая активность сыворотки крови небеременных и беременных женщин. Вестник Новосибирского ун-та 2010; 8 (3): 52—58.
30. Селье Г. На уровне целого организма. М.: Наука 1972; 118.
31. Серов В. Н, Пасман Н. М, Бородин Ю. И, Бурухина А. Н. Гестоз — болезнь адаптации. Новосибирск: РИПЭЛ плюс 2001; 208.
32. Сичинава Л. Г., Панина О. Б., Колбая Т. Т. Течение беременности и родов у женщин различных возрастных групп. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии 2009; 8 (5): 40—44.
33. Стрельцова В.Л. Оценка уровня здоровья женщин во время беременности с синдромом задержки роста плода с позиций теории адаптационных реакций организма. Дальневосточный мед. журнал 2010; 4: 40—42.
34. Стрельцова В. Л, Падруль М. М. Оценка уровня здоровья в группе женщин с послеродовым гипотоническим кровотечением с позиций теории адаптационных реакций. Пермский мед. журнал 2010; 6 (XXVII): 33—37.
35. Стрельцова В. Л., Падруль М. М. Критические состояния в акушерстве с позиций теории адаптационных реакций. Пермский мед. журнал 2011; 4 (XXVIII): 92—97.
36. Торчилов А М, Гацаева Л. Т., Цахилова С. Г. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода на фоне смешанного тревожного и депрессивного расстройства в условиях социально-экономической нестабильности: сб. материалов 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». Москва 2007; 264.
37. Тюрина Е. П., Котлова Е. В., Ледяйки-на Л. В., Власов А. П. Синдром эндогенной интоксикации при различной степени тяжести гестоза. Фундаментальные исследования 2011; 5: 174—179.
38. Хлыбова С. В., Циркин В. И. Симпатическая активность у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности. Рос. вестник акушера-гинеколога 2007; 7 (1): 7—11.
39. Хлыбова С. В., Циркин В. И., Дворянский С. А. Вариабельность сердечного ритма у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности. Физиология человека 2008; 34 (5): 97— 105.
40. Юшков Б. Г. Система крови и адаптация организма к экстремальным воздействиям. Вестник РАМН 2006; 3: 3-5.
41. Callaghan W. M, Kuklina E. V., Berg C. J. Trends in postpartum hemorrhage: United States, 1994-2006. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202 (4): 3531-3536.
42. Gravett M. G, Rubens C. E, Nunes T. M. GAPPS Review Group. Global report on preterm birth and stillbirth (2 of 7): discovery science. BMC Pregnancy Childbirth 2010; 23 (10): 1-2.
43. Khan D. A, Fatima S, Imran R., Khan F. A. Iron, folate and cobalamin deficiency in anaemic pregnant females in tertiary care centre at Rawalpindi. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad 2010; 22 (1): 17-21.
44. Lee A. I., Okam M. M. Anemia in pregnancy. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2011; 25 (2): 241-259.
45. Lokeshwar M. R, Mehta M, Mehta N, Shelke P., Babar N. Prevention of Iron Deficiency Anemia (IDA): how far have we reached? Indian. J. Pediatr. 2010; 30.
46. Pirimoglu Z. M., Guzelmeric K, Alpay B. Psychological factors of hyperemesis gravidarum by using the SCL-90-R questionnaire. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2010; 37 (1): 56-59.
47. Roseboom T. J, Ravelli A. C, van der Post J. A. Maternal characteristics largely explain poor pregnancy outcome after hyperemesis gravidarum. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011; Jan: 31.
48. Srisuwan S, Prommas S, Sarapak S. Risk factors for primary postpartum hemorrhage in Bhumibol Adulyadej Hospital. J. Med. Assoc. Thai 2009; 92 (12): 1586-1590.
49. Saugstad O. D. Reducing global neonatal mortality is possible. Neonatology 2010; 99 (4): 250-257.
50. Walfish M, Neuman A., Wlody D. Maternal haemorrhage. Br. J. Anaesth. 2009; 103: 4756.
Материал поступил в редакцию 20.08.2012
