Теоретические основы экономической оценки медицинских технологий

Джалалов Санджар Чингизович; Джалалова Дильфуза Хамидовна; Хоч Джефри Стюарт

¡; Теоретические основы экономической

§ оценки медицинских технологий

I- _

ш

^ С. Ч. Джалалов, Д. Х. Джалалова, Д. С. Хоч

Онкологический комитет провинции Онтарио, г. Торонто, Канада

Экономическая оценка считается одним из методов процесса оценки медицинских технологий (ОМТ). Целью данной статьи является описание методологий экономической ОМТ. Особое внимание уделено определению концепции и понятиям, связанным с ОМТ, экономикой здравоохранения и фармакоэкономикой. В статье рассмотрена методология анализа клинических исходов и затрат, обсуждены преимущества и недостатки различных типов экономических исследований и сделан обзор методов экономической оценки. Приведен список ключевых источников, который может быть полезен для тех, кто заинтересован в более углубленном изучении ОМТ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: экономика здравоохранения, оценка медицинских технологий, исходы, затраты, методы экономической оценки, типы экономических исследований.

Introduction to Economic Evaluationof Health Technologies

S. Ch. Djalalov, D. K. Djalalova, J. S. Hoch

Cancer Care Ontario, Canadian Cancer Agency, Toronto, Canada

Economic evaluation is an accepted method for the appraisal of health technologies. This review article aims to provide an introduction to the methodology of the health economic evaluation of a health technology. Attention is paid to defining the fundamental concepts and terms related to health technology assessment, health economics and pharmacoeconomics. The article describes the methodology underlining health outcomes and costs, pros and cons of different types of economic studies and a review of economic evaluation methods. Key references are provided for those who wish for a more advance understanding of health economic assessment.

KEY WORDS: health economics, health technology assessment, outcomes, cost, economic evaluation methods and types of economic studies.

За последние десятилетия использование про-2 грессивных медицинских технологий внесло значи-— тельный вклад в повышение уровня здравоохранения

0 населения. В то же время среднегодовой рост расхо-

ш

2 дов в здравоохранение на душу населения в странах т

^ ОБСЕ за 2000-2009 годы составил около 5% [1], что ^ более чем в 2 раза опередило экономический рост ш этих стран в целом, составивший за этот же период ° около 2%. Основными факторами, вызвавшими рост расходов в здравоохранении, являются старение населения, увеличение распространенности хронических § заболеваний, повышение цен на услуги здравоохра-

1 нения и увеличение стоимости производства новых ^ лекарств [2]. В этих условиях государству необходим ^ инструментарий, позволяющий принимать наиболее о рациональные решения в плане распределения ограниченных ресурсов и определения приоритетов их

§ использования. Подобным инструментом может слу-■5 жить экономическая оценка, позволяющая выбрать

наиболее адекватную медицинскую технологию. В данной статье авторы поставили задачу ознакомить клиницистов и исследователей с основами экономики здравоохранения (health economics), экономическими концепциями, принципами оценки медицинских технологий, включаяоценку затрат и исходов, а также с методамии типами экономической оценки.

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Экономика здравоохранения является научной дисциплиной, изучающей экономические принципы для оптимального использования ресурсов в условиях их дефицита в здравоохранении [3]. Экономика здравоохранения включает следующие аспекты: управление, организация, страхование и финансирование; спрос и предложение; вопросы неравенства в доступе к услугам здравоохранения; оценка медицинских технологий. Она также рассматривает проблемы, связанные с эффективностью медицинских

вмешательств, стоимостью и затратами в производстве и потреблении медицинских услуг. Предпосылкой развития экономики здравоохранения как науки считается выход в свет в 1963 г. статьи Кеннета Ароу (Kenneth Arrow), в которой была представлена концепция различий в экономической оценке здоровья, медицинских услуг и остальныхуслуг и товаров на рынке [4]. Факторами, отличающими экономику здравоохранения от других подразделов экономики, являются: широкое государственное вмешательство, неопределенность1 [5], асимметричная информация2, внешние факторы3 и участие третьей стороны. В здравоохранении третьей стороной является врач, который принимает решение о покупке пациентом услуг или продукта (например, выдает рецепт на лекарство, назначает лабораторные анализы или хирургическую операцию), но не оказывает влияния на стоимость услуг или продукта.

Экономические концепции

Экономика как наука опирается на следующие основные положения [6].

Дефицит ресурсов обусловливает возникновение экономической науки, т.к. при отсутствии дефицита не было бы необходимости в принятии нелегких решений по распределению имеющихся средств. В здравоохранении дефицит ресурсов возникает в ситуации, когда возможности укрепления здоровья сталкиваются с недостатком средств.

Определение приоритетов является необходимой мерой, вызванной дефицитом ресурсов, и представляет собой процесс установления очередности потребностей, которые должны быть удовлетворены.

Альтернативные затраты (opportunity cost) - стоимость ресурса или затрат при их наилучшем альтернативном использовании. Поскольку ресурсы лимитированы, выбор их наиболее эффективного использования должен делаться в условиях конкурентной борьбы.

Инкрементный анализ представляет собой процесс оценки добавленных затрат на единицу исхода (эффекта) при сравнении двух различных видов медицинского вмешательства. Инкрементный анализ «затраты-эффективность» (cost-effectiveness) заклю-

1 Неопределенность (uncertainty) - характеристика ситуации, в которой значения данных, необходимых для проведения экономической оценки, неоднозначны (неопределённость) или недоступны (неизвестность).

2 Асимметричная информация возникает из-за разницы в осведомленности врача и пациента. В этой ситуации врач находится в преимущественном положении.

3 Внешними факторами называют влияния, которые не учитываются в стоимости услуг. Пример: загрязнение окружающей среды выхлопными газами сказывается на здоровье, но это негативное воздействие не компенсируется производителями или пользователями транспортных средств.

чается в определении отношения разницы затрат на К две сравниваемые технологии к разнице в исходах ^ (эффектах). О

Доминирующей концепцией экономики здраво- 0 охранения является экономическая эффективность Ц затрат, оцениваемая как соотношение «затраты-эф- ^ фективность». Анализ экономической эффективности Ш затрат проводится в следующих целях: ^

1) решить поставленную задачу с наименьшими затратами;

2) обеспечить максимальную выгоду для пациентов при ограниченных ресурсах.

Для достижения этих целей используется методология экономической оценки, базирующаяся на концепции эффективности. Эффективность показывает, насколько продуктивно используются ресурсы для решения поставленной задачи. Различают техническую эффективность и эффективность распределения ресурсов. Техническая эффективность определяет, каким образом достичь указанные выше цели. Медицинское вмешательство считается экономически эффективным при использовании минимальных затрат для достижения намеченных результатов. Распределительная эффективность, в отличие от технической, определяет, стоит ли делать то, что диктуется технической эффективностью, или как много надо для этого сделать. Распределительная эффективность, к примеру, помогает ответить на вопрос: кому выгоднее назначать статин для снижения уровня холестерина ц

в крови - пациентам с высоким риском, перенесшим -

инфаркт миокарда, или пациентам с низким риском в профилактических целях?

Справедливость в распределении ресурсов в условиях их дефицита является концепцией этического характера, которую необходимо учитывать при экономической оценке. В здравоохранении эта концепция включает горизонтальную и вертикальную справедливость [6]. Горизонтальная справедливость означает одинаковый доступ к лечению для всего населения и отражает равномерное распределение ресурсов здравоохранения по всей территории страны [7].

Вертикальная справедливость означает неодинаковый доступ населения к лечению [8], причем имеется ввиду, что социально ущемленные группы населения должны иметь больший доступ к ресурсам здравоохранения, чем остальные. Однако такой подход вызывает много споров в обществе, поскольку оставляет без ответа целый ряд вопросов, например, насколько доступны должны быть медицинские услугидля этих групп или как поступать, если социально ущемленные группы получают меньше выгоды от доступа к ресурсам, чем группы из других слоев общества?

Фармакоэкономика является подразделом экономики здравоохранения и нацелена на то, чтобы в

о ц,

о

4 о н ш

5

12

Рис. 1. Фармакоэкономика [9].

условиях ограниченности ресурсов достичь наиболее экономичного и эффективного использования лекарств для максимального удовлетворения потребностей пациентов, государства и общества в целом. Фармакоэконо-мические исследования определяют, измеряют и сравнивают затраты и последствия (клиническую эффективность) фармацевтических продуктов и услуг (рис.1).

Оценка медицинских технологий

Оценка медицинских технологий (ОМТ)4 представляет собой мультидисциплинарную деятельность, направленную на систематическое изучение безопасности, клинической и экономической эффективности медицинских технологий - лекарств, медицинского оборудования, клинических и хирургических процедур [10]. ОМТ считается «мостом» между клиническими доказательствами и принятием решений по внедрению новых и переоценке старых, уже используемых технологий и охватывает всю экономику здравоохранения, включая фармокоэкономи-ку (рис. 2). ОМТ обеспечивает лица, ответственные за финансирование, планирование, закупку и внедрение

технологий, доступной доказательной информацией для принятия объективных решений по использованию технологий и распределению ресурсов [12].

В отличие от процесса лицензирования5 лекарств и медицинских устройств, оценивающего качество, безопасность и эффективность, ОМТ фокусируется на ценности (клинической и экономической) технологии применительно к современной клинической практике [13]. Она помогает лицам, принимающим решения (ЛИР), определить наиболее экономически эффективную технологию, предотвращает внедрение в практику небезопасных и неэффективных технологий. Кроме того, ОМТ позволяет анализировать различные пути внедрения технологии и просчитывает возможные последствия их влияния на пациента, общество и государство. Ироцесс принятия решений в здравоохранении с использованием ОМТ представлен на рисунке 3.

Левая часть рисунка отражает формирование стратегических вопросов, с которыми сталкиваются ЛИР. Те вопросы, для решения которых требуются данные ОМТ, оформляются в виде пакета, который передают исследователям. Иоследние, в свою очередь, проводят запрашиваемую экономическую и клиническую оценку, основанную на критериях ОМТ, и полученные результаты представляют на рассмотрение ЛИР. Следует иметь ввиду, что рекомендации, основанные на экономической оценке, и принятие решений по финансированию медицинского вмешательства - далеко не одно и то жг. Принятие решения включает рассмотрение экономических, социальных, клинических, этических и др. факторов. Результаты экономической оценки имеют рекомендательный характер и служат для информирования ЛИР.

Исходы медицинского вмешательства

Ионятие «исходы» широко используется для характеристики результатов и ценности медицинского вме-

CL

О

LO -О

m

х

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

Рис. 2. Взаимосвязь экономики

и здравоохранения как основа ОМТ [11].

ш

4 HealthTechnologyAssessment (HTA). В русском языке использу-

ется также термин «оценка технологий здравоохранения».

Разрешение доступа на рынок страны.

шательства. В зависимости от цели исследования могут определяться клинические исходы, т.е. связанные со здоровьем пациента, либо экономические исходы (результаты), связанные с оценкой использования ресурсов здравоохранения. Прежде чем перейти к клиническим исходам, необходимо рассмотреть понятие «здоровье».

В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), под здоровьем понимается «состояние полного физического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов» [15]. Измерение и оценка здоровья считается одним из самых сложных и важных компонентов ОМТ. С позиции экономики здравоохранения, клинические исходы выражаются в их полезности (англ. utility), измеряемой как сила предпочтения определенного исхода. «Утилитаризм» представляет собой целое направление в этической теории, согласно которому «моральная ценность поведения или поступок определяется его полезностью» [16]. Основатель утилитаризма Джереми Бен-там (Jeremy Bentham) определил его основной принцип как «обеспечение наибольшего счастья наибольшему числу людей» путем содействия их личным интересам [17].

Здравоохранение в последние годы фокусируется не только на увеличении продолжительности жизни, но и на улучшении качества жизни пациентов, поэтому и в ОМТ предпочитают оценивать клинические исходы в соответствующих единицах улучшения качества жизни. Качество жизни включает социальные, эмоциональные и физические аспекты жизни пациентов.

Затраты

Оценка затрат в здравоохранении, наряду с оценкой здоровья, играет важную роль по следующим причинам: во-первых, оценка затрат позволяет определить

влияние заболевания на общество и бюджет государства; во-вторых, исследование затрат позволяет выяснить, какие факторы оказывают наибольшее влияние на стоимость диагностики и лечения; в-третьих, затраты являются необходимым компонентом экономической оценки, обеспечивающей ЛПР информацией о результативности различных затрат и возможных расходах[2].

Следует различать финансовые и экономические затраты. Финансовые затраты относятся к денежным выплатам, зависящим от цен на услуги или товары, реализованные на рынках. Экономические затраты - более широкая концепция, рассматривающая потребление ресурсов внезависимости от того, где эти ресурсы реализованы. Например, время, проведенное пациентами и членами их семей в ожидании приема врача, имеет для них экономическую стоимость, которая не зависит от того, получили они денежную компенсацию или нет.

Экономическая концепция затрат основывается на понимании того, что одни и те же ресурсы не могут быть использованы дважды, т.е. ресурсы, использованные в здравоохранении, уже не могут быть использованы в других секторах экономики. Поэтому выгоды, которые можно было бы получить в других секторах, считаются упущенными. Как отмечалось выше, в экономике упущенные возможности называют альтернативными затратами (opportunity cost). Примером альтернативных затрат в быту может служить расходование личных накоплений. Эти ресурсы вы можете, к примеру, использовать либо для покупки автомобиля, либо для заграничного путешествия. Из-за ограниченности имеющихся ресурсов вы должны сделать выбор, поэтому, выражаясь экономическими терминами, можно сказать, что реальной альтернативой затрат на покупку автомобиля являются упущенные выгоды от поездки

Рис. 3. Процесс принятия решений при ОМТ [14].

Лекарство А:

новая технология

Выбор

Лекарство Б:

сравниваемая технология

Исход А

Затраты А

Исход Б

Затраты Б

Рис. 4. Компоненты экономической оценки [21].

заграницу. Хотя упущенные выгоды трудно измерить на практике, концепция альтернативных затрат весьма важна для экономики здравоохранения, т.к. отражает баланс использования ресурсов в экономике [18].

Экономическая оценка

Экономической оценкой называется сравнительный анализ затрат на альтернативные варианты и последствий этих вариантов [19]. Экономическая оценка отвечает в основном на два вопроса:

1) насколько новое медицинское вмешательство лучше по сравнению с существующими при использовании одинакового объема ресурсов;

2) удовлетворено ли общество тем, что ресурсы были использованы именно этим путем, а не каким-либо другим [20].

На рисунке 4 представлены компоненты экономической оценки новой терапии по сравнению с сущест-

вующей. Технология сравнения обычно отражает реальную клиническую практику. В случае если новая технология предназначена для лечения ранее неизлечимого заболевания, вариантом сравнения будет «отсутствие активного лечения». Экономическая оценка позволяет ответить на вопрос об эффективности рассматриваемой технологии путем сравнения соотношений затраты-последствия для всех альтернативных медицинских технологий (затраты-эффективность).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Методы экономической оценки

Для проведения ОМТ разработано четыре основных метода экономической оценки, различающихся по способам оценки клинических исходов (табл. 1).

Анализ минимизации затрат (АМЗ) проводится лишь тогда, когда сравниваемые медицинские вмешательства обеспечивают идентичные исходы. В этом случае оцениваются затраты для каждого вмешательст-

Таблица 1. Структура экономической оценки [18]

Метод Измерение исхода Единица измерения исхода Интерпретация результатов

Анализ минимизации затрат Наличие доказательств, что исходы сравниваемых технологий одинаковы Отсутствует При условии, что исходы одинаковы, выбирается дешевая терапия

Анализ «затраты-эффективность» Выгоды для здоровья измеряются в натуральных единицах, отражающих общую цель сравниваемых технологий Натуральные единицы (напр., годы сохраненной жизни, снижение артериального давления или уровня сахара в крови) Определяют затраты, необходимые для получения дополнительного эффекта (выраженного в натуральных единицах) в рамках общей цели сравниваемых технологий

Анализ «затраты-полезность» В условиях несопоставимости клинических эффектов исходы измеряют путем оценки влияния технологии на качество жизни пациентов Годы качественной жизни Годы качественной жизни измеряют по количеству дополнительных лет жизни пациента с учетом качества его жизни в эти годы

Анализ «затраты-выгода» Затраты и выгоды выражаются в денежных единицах Денежные единицы Медицинская технология может быть внедрена при условии, если выгоды в денежном выражении превышают затраты. Из сравниваемых технологий выбирается та, которая имеет максимальную разницу между затратами и выгодами

Рис. 5. Выбор метода экономической оценки медицинского вмешательства [26].

ва и определяется наиболее дешевая технология. Примером может служить анализ использования дженери-ков6 [22], имеющих те же исходы, что и оригинальные препараты, но при меньших затратах. В виду того что не так много вмешательств имеют одинаковые исходы, данный метод не получил широкого распространения.

Анализ «затраты-эффективность» (АЗЭ) используется при применении в качестве критериев эффективности исходов, представленных в одинаковых единицах измерения (одномерных), например: годы сохраненной жизни, количество заживших язв или число дней без боли. Другими словами, этот метод позволяет сравнивать затраты на медицинские вмешательства, исходы которых измеряются в одних и тех же единицах эффекта от лечения. АЗЭ применим для сравнения операции на сердце и пересадки органа, если единицами измерения исхода будут, например, годы сохраненной жизни. Однако этот метод не позволяет сравнивать медицинские технологии, приводящие к различным по своей природе исходам, к примеру экономический эффект от сокращения вспомогательного персонала и выживаемость от рака молочной железы. Отметим, что, судя по медицинской литературе, АЗЭ - самая распространенная форма экономической оценки лекарственных препаратов.

Анализ «затраты-полезность» (АЗП) концептуально сходен с методом АЗЭ тем, что определяются затраты на заданный исход. Однако в отличие от АЗЭ исходы измеряются в единицах дожития и качества жизни. Поскольку измеряемый конечный исход вмешательства не всегда зависит от состояния здоровья пациента, АЗП теоретически применим для сравнения

6 Дженерик - лекарственное средство, продающееся под международным непатентованным названием, отличающимся от фирменного названия, разработчиком препарата.

вмешательств в различных областях медицины, однако на практике эффект от вмешательства, выраженный в годах качественной жизни, стал объектом критики, ссылающейся на несоответствие этого подхода некоторым положениям этического и методологического характера [23].

Анализ «затраты-выгода» (АЗВ) считается наиболее гибким методом экономической оценки. В этом методе исходы и затраты выражаются в денежных единицах, что позволяет сравнивать затраты и последствия не только в здравоохранении, но и в других, связанных с медициной отраслях экономики. Благодаря этому можно определить влияние медицинской технологии на общество в целом. Наибольшую трудность в АЗВ представляет монетизация здоровья. Существующие методы этого анализа - расчет потерь в сфере производительности труда, фрикционных издержек и т.д. - не позволяют определить выгоды для здоровья, а порой и неприменимы для этого. В результате АЗВ не получил широкого распространения в экономике здравоохранения.

Выбор приемлемого метода экономической оценки зависит от контекста проводимого исследования, цели экономической оценки и природы сравниваемых исходов медицинских вмешательств [23]. Выбор метода экономической оценки представлен на рисунке 5.

Типы экономических исследований при ОМТ

Различают три типа экономической оценки: по результатам клинических исследований, моделирование и комбинированные методы. Экономическая оценка по результатам клинических исследований рассматривает прямые и побочные эффекты технологий, чаще всего, лекарств, выявленные во время клинических испытаний III фазы. Такая оценка информирует производителя, врача и ЛПР о внутрен-

Типы исследований Определение Преимущества Недостатки

По результатам клинических исследований Экономический анализ основан на результатах клинического исследования. Точное измерение затрат и клинических выгод для конкретной популяции больных. Проведенная в исследовании рандомизация минимизирует необъективность его результатов. Условия клинического исследования могут отличаться от «реальной жизни». Ограниченный горизонт времени.

Моделирование Строится аналитическая структура (модель) с использованием наиболее обоснованных клинических доказательств. Прогнозирование возможных исходов в случае нецелесообразностипроведения клинических исследований. Возможно использование данных из различных источников Возможно сравнение стратегий, тестированных в разных (а нев одном и том же) исследованиях (непрямое сравнение). Определение ключевых погрешностей. Необходимость упрощать допущения. Ключевые параметры модели могут быть ошибочны или неизвестны.

Комбинированные модели Экстраполяция результатов клинических исследований с использованием методов моделирования. Использование данных клинических исследований. Корректировка горизонта времени для более «беспристрастного» сравнения. Часть исследования, где использовано моделирование, имеет те же недостатки, что и исследования, основанные только на моделировании.

О ц,

о

4 о н ш

5

16

CL

О

LQ _0 ш

X

ш

о ^

о

X

ш

о х

ш

ней валидности результатов исследования нового препарата7 [24]. Экономическая оценка, проводимая по результатам клинических исследований ^фазы (пост маркетинговые исследования), изучает долгосрочную эффективность технологий после внедрения в медицинскую практику [2]. Подобная оценка позволяет определить эффективность в условиях ежедневного использования и выгоды от данных с большей внешней валидностью.

Другим типом экономической оценки является моделирование с использованием таких методов как модели Маркова, симуляция дискретных событий и т.д., а также графические модели древа решений [25], демонстрирующего различные пути лечения больных и связанные с этим затраты, последствия и вероятности событий. Моделирование намного дешевле, чем проведение клинических исследований и потому становится все более востребованными в мире.

Комбинированные модели экономической оценки включают элементы моделирования и результаты клинических исследований. Исследования этим методом решают проблему укороченного горизонта времени (ограниченного продолжительностью клинических исследований) путем экстраполяции исходов на долгосрочную перспективу. Преимущества и недостатки различных типов экономической оценки показаны в таблице 2.

7 Существует два типа валидности: внутренняя и внешняя. Внутренняя валидность (internal validity), или достоверность определяется тем, в какой мере полученные результаты справедливы в отношении данной выборки. Внешняя валидность (external validity), или обобщаемость результатов - внешняя характеристика, показывающая, в какой мере результаты данного исследования применимы к другим группам больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Экономическая оценка медицинских технологий является надежным инструментом, позволяющим рационально распределить ресурсы здравоохранения в условиях их дефицита и обеспечивающим ответственных лиц информацией для принятия оптимальных решений. Экономическая оценка включает оценку клинических исходов и затрат и имеет целью внедрение в медицинскую практику наиболее экономически эффективных технологий. Медицинские работники и лица, принимающие решения, должны знать принципы и основы экономической оценки для ее использования в повседневной практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. OECD (2012) Health: Growth in health spending grinds to a halt. OECD Newsroom. 28/6/2012. URL: http://www.oecd.org/news-room/healthgrowthinhealthspendinggrindstoahalt.htm.

2. Simoens S. Health е^^тю assessment: A methodological рrimer. Int J Environ Res Public Health. 2009; 6(12): 2950-2966.

3. Phelps C. Health Economics, 4th ed. Addison Wesly: London , UK, 2009; 288 p.

4. Arrow K. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review. 1963; 53 (5): 941-973.

5. Оценка медицинских технологий. Рекомендации. Под ред. Ю. Б. Белоусова. М.: 2013. С. 18.

6. Shiell A., Donaldson C., Mitton, Currie G. Health economic evaluation. J of Epidemiol Community Health 2002; 56(2): 85-88.

7. Eyles J., Birch S., Chambers S., et al. A needs-based methodology for allocating health care resources in Ontario, Canada: development and an application. Soc Sci Med. 1991; 33: 489-500.

8. Mooney G. And now for vertical equity? Some concerns arising from Aboriginal health in Australia. Health Econ. 1996; 5: 99-103.

9. URL: http://www.crecon.co.jp/pharmaco_english/pharmaco/page3.html.

10. Busse R., Orvain J., Velasco M., et al. Best practice in undertaking and reporting health technology assessments. Working Group Report 4. Int J Technol Assess Health Care 2002;18: 361-422.

11. URL: http://multiple-sclerosis-research.blogspot.ca/2013/08/reduced-severity-of-relapses-on.html

12. Battista R.N., Hodge M.J. The evolving paradigm of health technology assessment: reflections for the millennium. CMAJ 1999; 160: 1464-1467.

13. Taylor R. S., Drummond M. F., Salkeld G., Sullivan S. D. Inclusion of cost effectiveness in licensing requirements of new drugs: the fourth hurdle. BMJ 2004, 329 (7472): 972-975.

14. Преамбула к уставу ВОЗ. URL: http://saxum.ru/624-2/129.htm.

15. URL: https://www.ispor.org/news/articles/OctO8/LatinAmericaHTA.asp.

16. «Утилитаризм». Википедия. URL:http://ru.wikipedia.org/wiki/% D3%F2%E8%EB%E8%F2%E0%F0%E8%E7%EC.

17. Философский словарь. URL:Philosophic.ru.

18. HaycoxA., NobleE. What is health economics, Hayward Medical Communications, a division of Hayward Group Ltd, 2009; 3-6.

19. Drummond M. F., Sculpher M. J., Torrance G. W., O'Brien B. J., Stod-dart G. L. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3rd ed. Oxford (UK). Oxford University Press. 2005; 379.

20. Susan J., Cunningham A. Introduction to economic evaluation of health сare сшт^й products and practice. British Orthodontic Society. 2001; 28(3): 246-250.

21. URL: http://multiple-sclerosis-research.blogspot.ca/2013/08/reduced-severity-of-relapses-on.html.

22. Википедия. URL:https://ru.wikipedia.org/wiki/%C4%E6%E5%ED %E5%F0%E8%EA).

23. Taylor R., Taylor R. What is health technology assessment? URL: www.whatisseries.co.uk.

24. Флетчер Р.,Флетчер С., Вагнер Э.. Клиническая эпидемиология: Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера. 1998. С. 24.

25. Джалалов С. Ч., Джалалова Д. Х., Хоч Д. С. Анализ решений в медицине: принципы построения древа решений. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014; №1: 29-36.

26. Gray A. Economic evaluation.In: Dawes, et al. Eds. Evidence-Based Practice: A Primer for Health Care Professionals. 2001. 142р.

27. Cohen D. J., Reynolds M. R. Interpreting the results of cost-effectiveness studies. J Am Coll Cardiol. 2008, 52(25): 2119-2126.

REFERENCE

1. OECD (2012) Health: Growth in health spending grinds to a halt. OECD Newsroom. 28/6/2012. URL: http://www.oecd.org/news-room/healthgrowthinhealthspendinggrindstoahalt.htm.

2. Simoens S. Health economic assessment: A methodological primer. Int J Environ Res Public Health. 2009; 6(12): 2950-2966.

3. Phelps C. Health Economics, 4th ed. Addison Wesly: London , UK, 2009: 288 p.

4. Arrow K. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review. 1963; 53 (5): 941-973.

5. Health technology assessment. Recommendations. Edited by D. Be-lousov. Moscow: 2013; c. 18.