CC BY
13СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2020 УДК: 616.89-008
DOI: 10.24411/1560-957Х-2020-10404
И.А. Кудрявцев
Для корреспонденции
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, главный научный сотрудник научно-организационного отдела ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119034, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: +7 (495) 637-52-88 E-mail: [email protected]
Теоретические и экспертные аспекты развития концепции психопатических расстройств личности
Аналитический обзор
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
В аналитическом научном обзоре с целью освоения, оптимизации и совершенствования судебно-психиатрической экспертной оценки расстройств личности при использовании и по правилам МКБ-11 проведён анализ эволюции современной концепции этого понятия от момента зарождения термина «психопатия» до представлений о категории «расстройства личности». Раскрыты общетеоретические, методологические и методические положения, диагностические и оценочные критерии ранее использованных экспертных подходов. Намечены перспективы решения ключевых экспертных вопросов: диагностики и экспертной оценки актуальных расстройств личности субъекта деяния, суждения о его субъектной ответственности, динамике социальной опасности в процессе проведения принудительных мер медицинского характера, мониторинга их успешности.
Ключевые слова: психопатии; расстройства личности; Международная статистическая классификация болезней; DSM APA; диагностические критерии; судебно-психиатрическая оценка; DSM-5; МКБ-11
Для цитирования: Кудрявцев И.А. Теоретические и экспертные аспекты развития концепции
психопатических расстройств личности // Российский психиатрический журнал.
2020. № 4. С. 30-37. DOI: 10.24411/1560-957Х-2020-10404
JA Kudryavtsev
Theoretical and expert aspects of the development of the concept of psychopathic personality disorders
Review
V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
In this analytical scientific review, pursuing the objective of mastering, optimizing and improving the forensic-psychiatric expert assessment of personality disorders in the course of applying the ICD-11 guidelines, we have carried out the analysis of the evolution of the contemporary understanding of this concept from the inception of the term “psychopathy” up to the ideas of the category of “personality disorders”. We elucidate the general theoretical, methodological and methodical issues, the diagnostic and assessment criteria of forensic-expert approaches which have been in use previously. We outline the prospects for resolving the key forensic-expert issues - those of diagnosis and expert assessment of personality disorders currently found in the offender, making a judgement as to his/her responsibility as a subject, the dynamic changes in social dangerousness over time in the process of administering mandatory medical treatment and monitoring its success.
Key words: psychopathies; personality disorders; International Statistical Classification of Diseases; DSM; APA;
diagnostic criteria; forensic psychiatric assessment; DSM-5; ICD-11 For citation: Kudryavtsev JA. [Theoretical and expert aspects of the development of the concept of psychopathic personality disorders]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2020;(4):30-7. Russian. DOI: 10.24411/1560-957Х-2020-10404
В настоящем, 2020 г., Всемирная организация здравоохранения вводит в действие новую Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Одним из её разделов, включающих новые принципы определения и диагностики расстройств, влекущих уточнение критериев их судебно-психиатрической оценки, является раздел расстройств личности (РЛ). В соответствии с принципами системного анализа, освоение нового подхода, изложенного в МКБ-11, наиболее надёжно, валидно и эффективно может быть сделано посредством критического анализа эволюции основных понятий, на которых базируется современная концепция РЛ.
С учётом сказанного основная цель настоящей работы - анализ эволюции современной концепции РЛ от момента зарождения термина «психопатия» до настоящих представлений о категории «расстройства личности» для оптимизации и совершенствования экспертной оценки РЛ при использовании МКБ-11.
Возникновение понятия «психопатия», его формирование и развитие неразрывно связаны с судебной психиатрией. Этот термин впервые появился в описании судебно-психиатрической экспертизы, которая была проведена И.М. Балинским и О.А. Че-чоттом [1] в 1884 г. Через 2 года В.М. Бехтерев (1886) опубликовал первую в мире монографию, посвящённую этой теме: «Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и её отношение ко вменению» [2].
В зарубежной психиатрии формирование клинического понятия «психопатия» связывают с именем J. Koch [3]; русский перевод его монографии вышел в 1904 г. Под названием «психопатические неполноценности» автор [3] объединил обширную группу состояний, не являющихся болезнями как таковыми, но обусловленных конституциональной слабостью или хрупкостью мозга. По его мнению, эта хрупкость приводит к тому, что такой мозг с готовностью реагирует неадекватным и ненормальным образом на то напряжение, с которым нормальный, здоровый мозг справляется без труда.
Концепция J. Koch была развита Th. Ziehen [4], предпочитавшим говорить о психопатической конституции и трактовавшим психопатию как неглубокую патологию в аффективной и интеллектуальной сферах.
Окончательное утверждение понятия «психопатия» произошло в начале XX века, когда С.С. Корсаков [5] и E. Kraepelin [6] включили главы о психопатиях в свои учебники по психиатрии.
С тех пор девиантность является неотъемлемым качеством, базовым атрибутом концепта психопатий. Со времени его становления до самых последних клинических и теоретических определений клинического феномена [7] подчёркивается
значительное уклонение социального поведения психопатов от принятых в культуре норм, его асоциальность и/или антисоциальность, порождающие стойкую дезадаптацию. Такие качества определяют неослабевающий повышенный интерес к проблеме психопатий пограничных наук: криминологии, общей, социальной и судебной психиатрии, патопсихологии, юридической психологии, антропологии, права [8].
Особое место среди этих наук занимает судебная психиатрия, которая в связи с её междисциплинарным положением остро ставит вопросы вменяемости и ответственности психопатов, обоснования назначения им мер медицинского характера, разработки предупреждения повторных общественно опасных действий.
Введение де-факто в ныне действующий Уголовный кодекс (УК) Российской Федерации (РФ) нормы ограниченной вменяемости вновь оживило внимание к проблеме психопатий. Во многом введение этой нормы было определено пограничным уровнем таких личностных расстройств, априори включающих данную патологию в предмет углублённого изучения в аспектах не только сугубо медицинских, психолого-психиатрических, но также философских, общеправовых, этических, политических, формирующих отношение государственной власти к признанию и оценке психопатий. В конечном итоге именно эти аспекты проблемы определяют практические подходы к решению наиболее важных, центральных вопросов экспертной оценки психопатий. Для эффективного их разрешения необходим критический анализ всей эволюции научной концепции психопатий: от зарождения до настоящих дней.
Данная статья является, как уже отмечалось при постановке цели работы выше, попыткой реализации именно такого методологического подхода. В основу структурирования анализа и изложения положены атрибутивные принципы судебно-психиатрической оценки - обоснование медицинского и юридического (психологического) критериев экспертной оценки.
Проблемы первого рода связаны с существованием до конца ХХ века в зарубежной психиатрии разнообразных антагонистических воззрений на сущность психопатий, отрицанием их клинической реальности и нозологической самостоятельности.
В отличие от отечественной психиатрии, которая основывается на концепции психопатий [9-11], включающей три фундаментальные положения (динамическая концепция психопатий, гетерогенность группы психопатий, нозологическая самостоятельность психопатий), в зарубежной психиатрии получила распространение иная точка зрения, породившая большой разброс оценочных суждений экспертов, теоретических научных интерпретаций с социологическим и криминологическим размы-
ванием понятийных границ концепта, замену его клинических диагностических критериев культуральными, социальными и моральными оценками.
Это было особенно характерно для так называемой теории ярлыков и стало источником глубокого кризиса понятия «психопатия» в англоязычной литературе, вызвав ряд статей, которые доказывали, что целесообразно совсем отбросить категорию «психопатия». Типичный последователь такого мнения - известный исследователь R. Blackburn [12, 13]. Он пришёл к следующему выводу: понятие «психопатия» есть ипостась моральной оценки феномена, которая предъявлена «под личиной» клинического заключения. Автор развил взгляды исследователей, которые считали, что психопатия - это миф, несуществующее явление, стереотип, вводящий в заблуждение.
Аргументы R. Blackburn [12] в защиту своей точки зрения заключались в том, что диагностические критерии при психопатических расстройствах очень разнородны, вследствие чего их применение на практике не даёт возможности образовать клинически однородную (гомогенную) когорту. R. Blackburn [12] отметил, что названный им изъян свойственен также понятийному синониму термина «психопатия» - категории «антисоциальное личностное расстройство». По его мнению, оно перегружено маркерами социальных девиаций, которые не принадлежат к клиническим или/и психологическим областям диагностического анализа, так как особенности поведения в социуме и черты личности, черты личности и признаки болезни не равнозначны и не могут быть сведены друг к другу.
Сходная, по сути идентичная, критика диагностического понятия «антисоциальное личностное расстройство» ещё раньше была высказана Т. Millon [14-19], который называл эту категорию Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders III (DSM-III) в большей мере обвинительным вердиктом, нежели валидным клинически обоснованным заключением.
Критика отмеченных социолого-криминологических отклонений и изъянов, упущений медицинской и научной парадигмы DSM-III, равно как и DSM-III-R, однако, не имела положительных последствий. В DSM-IV раздел «Антисоциальное расстройство личности» не был изменён. При описании данной личностной патологии DSM-IV по-прежнему отходила от клинических критериев и строгих нозографических принципов и правил.
Эти качества были присущи также Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Согласно критериям МКБ-10, РЛ выражаются прочно закрепившимися, ригидными, негибкими дезадаптационными паттернами отношения больных к миру, восприятия ими социальной ситуации и самих себя, понимания своей роли в социуме [20-22]. Такие свойства личности форми-
руются в подростковый период, проявляются на протяжении всей жизни, приводя к существенным трудностям социальной адаптации, невозможности вчувствоваться в эмоции окружающих лиц, недоступности постижения их эмоционального состояния, внутренних переживаний (ущербом эмпатии и сочувствия к партнерам по взаимодействию, в том числе к близким людям). В перечень симптомов входят, кроме того, повышенная обидчивость и застревающая конфликтность, нарушения самооценки, аутохтонные аффективные расстройства настроения (дистимии, дисфории, скрытые тревога и депрессия), повышенная конфликтность. Эти патологические качества значительно отягощают существование психопатов в обществе, делают де-фицитарным межличностное восприятие больных в социуме, нередко сопровождаются хроническим неуспехом, крушением надежд, фиаско стремлений и жизненных планов. В свою очередь, это влечет за собой перманентное дополнительное психическое травмирование, усугубляющее нарушения социального контроля и саморегуляции, вызывающее ухудшение качества и эффективности деятельности. Такие сбои - ведущий механизм «порочного круга» патогенеза динамики психопатических аномалий, вызывающий нарастающее заострение и расширение круга личностной патологии, приводящий при стечении неблагоприятных обстоятельств, недостаточности личностных ресурсов и невозможности достаточного копинга конфликтных проблем к фиксации и/или усугублению личностного дисгармоничного и/или аномального функционирования психики и личности и в конечном итоге к клиническому патологическому развитию личности.
Такие психопатологические нарушения устойчивы к назначенной терапии, поскольку их носители, в отличие от больных неврозами, в связи с особенностями самооценки и межличностного восприятия стремятся избегать лечения и отрицать поведенческие затруднения, проблемы и нарушения. Подобный модус поведения детерминирован аллопластическим (реализуемым посредством изменения внешнего окружения) характером адаптации данных лиц. Другим механизмом и причиной такого эффекта является эгосинтоническое (т.е. приемлемое для эго, не снижающее уровень самопринятия и не вызывающее внутренний дискомфорт или конфликт) отношение лица к присущим ему аномальным характерологическим качествам и деструктивным/неадаптивным паттернам дея-тельности/поведения. Результат такой дисгармоничной организации и функционирования личности - отсутствие тревоги и снижение контроля при планировании и реализации асоциального и антисоциального поведения [20-22].
Наряду с антипсихиатрическими и психодинамическими концепциями понимания психопатий получили распространение и признание биологические
взгляды на генез психопатий (РЛ). Реальность, а не мифологическая виртуальность их существования в качестве сущностной, а не умозрительной категории в МКБ-10 была подтверждена генетическими исследованиями. Вклад генетического фактора был установлен H.I. Kaplan и B.J. Sadock [22] при исследовании 15 000 пар близнецов в США. Было показано, что шизоидные и параноидные РЛ более часто обнаруживались при наличии биологического родства с лицами, страдающими шизофренией.
Нарциссические, истерические и пограничные РЛ, согласно H.I. Kaplan и B.J. Sadock [22], имеют генетическую коморбидность с хроническим алкоголизмом. Авторами также была установлена генетическая обусловленность компульсивной и обсессивной симптоматики. Конкордантность таких РЛ у монозиготных близнецов была намного выше, чем у дизиготных. Помимо этого, при этих РЛ была обнаружена связь с психопатологией депрессивного спектра.
H.I. Kaplan и B.J. Sadock [22] также установили, что наряду с генетическими причинами на развитие и структурирование РЛ существенно влияют социокультуральные факторы. Агрессивная культура, которая поощряет и героизирует насилие, одобряет брутальное доминирование, прививает силовое соперничество, по мнению авторов, неизбежно способствует развитию параноидных и антисоциальных РЛ.
Плодотворным подходом, развиваемым H.I. Kaplan и B.J. Sadock [22] в рамках концепции РЛ, является попытка раскрытия доминирующих психодинамических, патогенетических, патопсихологических и патоперсонологических механизмов, определяющих развитие, закрепление и фиксацию (своего рода консервацию) РЛ. В качестве таковых авторы [20-22] описывают разнообразные психологические защиты, индивидуально-специфические для каждого психопатического больного. Они, по мнению авторов, обусловливают его патологическую адаптацию на уровне сниженного и/или искажённого функционирования посредством достижения внутреннего эмоционального личностного равновесия (своего рода «психологического гомеостазиса») вследствие редукции тревоги и депрессии. Одним из важнейших защитных механизмов является патологическое отреагирование - выражение через действие (обычно эксплозивную агрессию) подавленного желания или конфликта, для того чтобы избежать его перехода на осознанный уровень в виде навязчивой или овладевающей сознанием идеи и/или сопровождающего её аффекта.
Аналогичную роль играют, по представлениям H.I. Kaplan и B.J. Sadock [22], другие формы стереотипного поведения: нарциссизм, зависимость, патологическая ригидность, равно как и неспособность к компромиссу, ведущая к обоюдному проигрышу партнёров по конфликтному вза-
имодействию. В отечественной психиатрии такие и подобные им поведенческие нарушения были освоены как психопатические реакции.
Таким образом, концепция РЛ объясняет не только их генез, но и различные формы динамики их структуры, возможность её дальнейшей патологической трансформации. Она явно и имплицитно включает все основополагающие критерии психопатий: стойкость и тотальность личностной дисгармонии, её патологический характер, влекущий социальную дезадаптацию, а также основные ядерные признаки понятия, выделенные ранее W.M. McCord [23], в виде неспособности любить, нарушений эмпатии и межличностного взаимодействия, снижения контроля и ответственности, асоциальности.
Возникнув как реакция на чрезмерную оценочную, моральную нагруженность понятия «психопатия», превратившую его в синоним асоциальности субъекта, концепция РЛ в МКБ-10 не смогла полностью преодолеть этот недостаток. Однако она акцентировала внимание исследователей на психодинамических механизмах, позволяющих понять внутреннее содержание дезадаптивного поведения и успешно корригировать его, адаптировать и лечить такого рода больных, предупреждать у них усугубления личностной дисгармонии, добиваться её компенсации и редуцирования, что принципиально важно при осуществлении принудительных мер медицинского характера в отношении таких лиц (больных).
Переход к МКБ-10 и направленные усилия и мероприятия в 1997-1998 гг. по её адаптации в РФ показали принципиальное соответствие актуальных представлений отечественных психиатров о психопатиях содержанию определений специфических РЛ - F60 - в МКБ-10. Краеугольный для психиатрической науки РФ динамический подход был сохранён через введение в диагностическую формулу психопатий (в код РЛ) добавочного, пятого знака при шифровке соответствующих РЛ [24, 25]. При этом было подчёркнуто, что в связи с конвенциальным характером определения групп МКБ-10, являющихся списком ранжированных диагностических критериев, с которыми согласилось большинство экспертов, они по самой своей сути, по определению, не имеют теоретического значения. По этой причине, как обоснованно замечает С.Ю. Циркин [26, 27], МКБ-10 не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих своё значение для науки и практики. В основу такой систематики психопатий в отечественной психиатрии положен нозологический принцип, опирающийся на работы О.В. Кербикова [10, 11].
В последние годы проблема РЛ глубоко изучается А.Б. Смулевичем [7]. Особое внимание он уделяет нажитым психопатиям, которые, по его мнению, могут быть рассмотрены в следующих аспектах:
1. В соответствии с медицинской моделью -как «ростки будущей болезни», как преморбид, несущий информацию о потенциях яркого проявления вовне болезни [6, 28, 29].
2. Как важные маркёры динамики коморбидных с ними или порождающих их расстройств. При этом клиническое значение нажитых психопатий полярно противоположно: их формирование сигнализирует не о вероятности манифестации или экзацер-бации процесса, а, напротив, о его завершении. Формирование же «новой» нажитой психопатической личности, по мнению автора, невозможно как на фоне текущего процесса, так и в ремиссии -в этих случаях происходит только деформация или расщепление «старой» личности [30].
С позиции этого разделяемого нами подхода [31, 32] неприемлемым кажется ранее высказанное мнение R. Bleckburn [12] о том, что психопатия -это не диагностическая категория, а параметр личности, соответствующий параметру враждебности, доминирования-подчинения. В рамках таких представлений категории РЛ в DSM American Psychiatric Association (APA), согласно этому автору, могут быть представлены как стили поведения, отражающие различные сочетания враждебности и доминирования.
Катамнестическое прослеживание результатов психокоррекции и психотерапии криминальных психопатов и непсихопатов в течение 10,5 лет [12] в социальных коммунах не подтвердило этот тезис R. Bleckburn [12]. Специальные наблюдения [33] показали, что, по данным пересмотренного опросника Psychopathy Checklist Revised (PCL-R) H. Clecley [34, 35] и R.D. Hare [36-39], психопаты были менее доступны психотерапии и психокоррекции, чем непсихопаты с криминальным насильственным стилем поведения. Приобретённые в коммуне эмпатические навыки понимания и выражения эмоций, владения эмоциональным языком помогли непсихопатам «вести себя просоциальными и некриминальных способами. Для психопатов, однако, новые навыки давали смелость манипулировать и использовать других» [33].
Несмотря на ошибочность эмпирических выводов, задача разработки адекватных подходов к оценке личности психопатов, которая сформулирована R. Bleckburn [12], является, по нашему мнению, продуктивной. Успешность её решения во многом определяется выбором системной личностной модели, которая позволяет понять, описать, объяснить и предсказать повторяющиеся негативные поведенческие эффекты психопатий, ведущие к социальной дезадаптации, наметить пути реабилитации (ресоциализации и реадаптации) психопатических индивидов. Решению этих фундаментальных вопросов посвящены многие клинические, патопсихологические и биологические (в разных аспектах) исследования в отечественной
общей и судебной психиатрии. Они направлены на совершенствование экспертных оценок и адекватный выбор назначаемых судом принудительных мер медицинского характера, что основывается на раскрытии правосудию конкретного содержания установленных у привлекаемых к ответственности психопатов медицинского и юридического (психологического) критериев ст. 20-22 УК РФ и других правовых норм. Такая информация даёт возможность суду принять адекватные правовые решения, позволяющие экспертам назначить психопатам основанные на законе РФ эффективные меры лечения и коррекции.
Как известно, выделение любой нозологической единицы в строгом смысле требует установление особенностей и причинных зависимостей этиологии, патогенеза, клинической картины и исхода. Далеко не все психические заболевания, учтённые в МКБ-10, удовлетворяют этим критериям, однако это не лишает их прагматической, в том числе предсказательной, ценности.
С этих позиций существенный прогресс, на наш взгляд, получен в работах А.Б. Смулевича [7], который указывает, что термин «расстройства личности», хотя и синонимичен традиционному термину «психопатия», сегодня является предпочтительным, «поскольку понятие „психопатия“ на протяжении последних десятилетий приобрело стигматизирующий, равнозначный асоциальности смысл». Согласно автору, ссылающемуся на данные G. Nestadt и соавт. [40], «дименсии, выделяемые в составе характерологических аномалий, обретают смысл только при их ориентации в пределах единого клинического пространства расстройств личности» [7, с. 9]. А.Б. Смулевич [7] считает, что «расстройства личности (особенно проявления динамики), тесно смыкаясь с неврозами, развитиями, психосоматическими нарушениями, выступают как патология, требующая чёткой нозологической квалификации и клинической дифференциации от других расстройств малой психиатрии» [7, с. 10]. Развитая им нозографическая концепция для судебно-психиатрической оценки имеет важное значение, позволяя однозначно отнести психопатии и, соответственно, РЛ к медицинскому критерию норм УК РФ о невменяемости (ст. 21 УК РФ) и аналога ограниченной вменяемости (ст. 22 УК РФ). С учётом отмеченных автором повышенной криминогенно-сти психопатий/РЛ и проявлений их клинической динамики, «достигающих уровня психопатологических расстройств внезапными декомпенсациями, реакциями, резкими девиациями поведения (как аутодеструктивного и суицидального, так и сопровождающегося актами агрессии), расстройствами влечений, включая проявления аддикции, что требует в одной части случаев неотложного медицинского вмешательства, а в другой - экспертной оценки» [7, с. 11], такая концептуальная трактовка
также является обязательным релевантным условием применения принудительных мер медицинского характера.
Что касается второго аспекта проблемы - концептуальной обоснованности юридического критерия судебно-психиатрической оценки психопатий/ РЛ, подходы и направления исследований в этой области судебной психиатрии в отечественной и зарубежной психиатрии разные.
В англоязычной литературе акцент сделан на применение стандартизированных показателей, в рамках специализированных систем измеряющих социальную опасность, прогнозирующих насилие, гомецидную (внешнюю) и/или суицидную агрессию, рецидивы общественно опасных действий. В отечественной психиатрии предпочтение отдаётся разработанному регулятивному подходу, позволяющему оценивать уровень и качество функционирования звеньев произвольной регуляции противоправных действий (поступков) психопатов [31, 32]. Этот основной подход сочетается с разработкой диагностических маркёров клинической структуры, динамики и судебно-психиатрического прогноза психопатий [24, 25]. При этом в качестве таких маркёров используются также данные, полученные в общей клинике [7]. Наиболее пригодны для выделения таких маркёров сформулированные А.Б. Смулевичем [7] положения о двух типах коморбидности типологической динамики РЛ и психопатологических образованиях, возникающих в её результате, которые по своему происхождению не могут быть оторваны от неё.
При анализе соотношения «РЛ - позитивные расстройства» автор приходит к выводу о необходимости отказа от представления о фундаментальных различиях между симптомами и аномальными характерологическими чертами. В рамках этой концепции им выделены два полярных типа динамики психопатий, которые имеют прогностическую значимость, позволяют оценить характер течения и исход динамики психопатий/РЛ.
Другими словами, эти типы маркируют прогноз психопатической динамики, что принципиально важно для успеха лечения как в общей, так и в судебно-психиатрической клинике, в учреждениях, осуществляющих меры медицинского характера, назначенные судом.
«Динамика РЛ по первому типу (интеграция) сопровождается глубокой перестройкой структуры аномальной личности и значительными ограничениями социального функционирования, отражает прогностически неблагоприятные клинические процессы, лишающие личность ранее выработанных адаптивных форм поведения» [7, с. 259; 41].
В противоположность этому «позитивные симптомокомплексы в динамике РЛ по второму типу (отщепление) только выявляют конституционально свойственные или нажитые патохарактерологиче-
ские черты, но не влекут за собой заметного усугубления патохарактерологических проявлений» [7, с. 259; 12]. В частности, появление изолированных обсессивных/фобических и диссоциативных расстройств в структуре базовых патохарактерологических образований при втором типе динамики указывает не на усугубление и ускоренное нарастание РЛ, маркирует не генерализацию и негативную динамику синдрома РЛ, обычно трактуемую как «патологическое развитие личности», но имеет благоприятное прогностическое значение. «В отличие от ситуации, складывающейся при первом типе, они, напротив, указывают на то, что возможности патологической динамики психопатии исчерпаны и превалирует тенденция к стабилизации с признаками компенсации психопатических черт» [7, с. 259].
Таким образом, эволюция концепта психопатий с поглощением и дублированием этого понятия в общей и судебно-психиатрической практике категорией «расстройства личности», подразумевающей их самостоятельное структурно-патогенетическое, нозографическое и клинико-нозологическое положение в систематике душевных болезней, позволяет более надёжно отграничивать их от феноменологически сходных пограничных расстройств. Это совершенствует дифференциальный диагноз и существенно уточняет прогноз психопатий. В свою очередь, новое теоретическое осмысление полученных данных позволяет адекватно и обоснованно применять эти знания для судебно-психиатрической и судебно-психологической экспертных оценок психопатий в рамках наполненной уточнённым и новым содержанием концепта РЛ, обеспечивающего экспертное раскрытие содержания важнейших статей уголовного и гражданского закона, которые необходимы для их правильного научно обоснованного применения в праве.
Заключение
Прослеженные теоретические, прагматические и специальные экспертные аспекты эволюции понятия «психопатия» имеют важнейшее методологическое значение. Они позволяют адекватно сформулировать цель и методы дальнейших исследований фундаментальной проблемы о месте психопатий/РЛ в нозологической систематике душевных болезней.
Критический анализ показывает, что попытки решить проблему нозологической принадлежности психопатий/РЛ путём выделения «чистого» типа без выяснения болезненных механизмов, лежащих в основе структурно-динамических проявлений психопатий, в согласии с классической метафорой A. Hoche [42], заранее обречены на неудачу, подобно попыткам «осветлить мутную жидкость путём переливания её в новые и новые сосуды».
Специфику психопатологического явления нельзя понять без знания механизмов его происхождения. Феноменологически сходные и даже идентичные клинические картины могут выражать вовне разные патогенетические механизмы психических расстройств, отражать разные болезненные сущности. И наоборот, разные болезненные причины в случае тождества или сходства их патологического действия приводят к клинически малоразличимым психопатологическим состояниям.
Изложенные общетеоретические представления и проведённый анализ эволюции концептуального освоения проблемы психопатий/РЛ диктуют подход к верификации гипотез о нозологической самостоятельности психопатий, основанный на поисках содержательных, структурных и динамических особенностей функционирования личности психопата.
Психопатия при этом понимается не как некий личностный параметр, а как болезненный модус структурно-динамической организации и функционирования личности, определяющий особенности её девиантных черт и недостаточность и/или извращение социального приспособления. Психопат в этом случае полагается как самостоятельный психологический тип, болезненная аномалия функционирования личности, нарушающая психическое здоровье.
На наш взгляд, в дальнейших теоретических построениях и экспериментальных исследованиях следует придерживаться названых положений, вытекающих из общетеоретической концепции РЛ, развитой в отечественной психиатрии, и фундаментального методологического принципа, сформулированного А.В. Снежневским [28, 29].
Сведения об авторе
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.И. Сербского» Минздрава России (Москва)
Индексы: РИНЦ AuthorlD: 358612; ResearcherlD: А-4991-2018; ORCID: 0000-0001-5377-3814 E-mail: [email protected]
Информация о конфликте интересов и источнике финансирования
Автор заявил об отсутствии конфликта интересов. Научная работа инициативная, не финансируемая. Литература
1. Балинский И.М., Чечотт А.О. Экспертиза Семеновой - «первой публично обнародованной психопаткой» // [Электронный ресурс]: Газета «Свет». 1884. 13 (25) декабря. URL: http://dommedika.com/ psixiatria/688.html (дата обращения: 10.04.2014).
2. Бехтерев В.М. Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вопросу о вменении / [Соч.] Проф. В.М. Бехтерева. Казань: Унив. тип., 1886. 32 с.
3. Koch J.L.A. Die psychopathischen Minderwertigkeiten. In drei Abteilungen. Ravensburg: Verlag von Otto Maier, 1891-1893. 427 p.
4. Ziehen Th. Psychiatrie fuer Aerzte und Studierende. Vierte, vollstaendig umgearbeitete Auflage. Leipzig: Verlag von E. Hirzel, 1911.885 p.
5. Корсаков С.С. Курс психиатрии. В 2 т. М., 1913. Т. 1. С. 264-278.
6. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fuer Studierende und Aerzte. 7 Auflage. Zweiter Band: Klinische Psychiatrie. Leipzig: Verlag von Johann Ambrosius Barth, 1904. 892 p.
7. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 336 с.
8. Responsibility and psychopathy. Interfacing law, psychiatry and philosophy // International Perspectives in Philosophy & Psychiatry / L. Malatesti, J. McMillan (ed.). Oxford: Oxford University Press, 2010. 340 p.
9. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М., 1933. 111 с.
10. Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1971. С. 188-206.
11. Кербиков О.В. Клиническая динамика психопатий и неврозов (актовая речь). 2-й Московский медицинский институт им. Н.И. Пирогова. М., 1962. 19 с.
12. Blackburn R. On moral judgements and personality disorders. The myth of psychopathic personality revisited // The British Journal of Psychiatry. 1988. Vol. 153, № 4. P. 505-512.
13. Blackburn R. Personality disorder and antisocial deviance: comments on the debate on the structure of the psychopathy checklist-revised // J. Person. Disord. 2007. Vol. 21, № 2. P. 142-159.
14. Millon T. Toward a new personology: An evolutionary model. N.Y., 1990. 200 р.
15. Millon T. On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a social learning thesis // Journal of personality disorders. 1987. Vol. 1. P. 354-372.
16. Millon T., Simonsen E., Birket-Smith M. et al. Psychopathy: Antisocial, Criminal, and Violent Behavior. N.Y.: Guilford Press, 2002. 476 p.
17. Millon T. Psychopathy: Antisocial, Criminal, and Violent Behavior. N.Y.: Guidford Press, 2002. P. 3-18.
18. Millon T. Personality and its disorders: structural models, mathematical methods, and theoretical concepcions // Oxford Textbook of Psychopathology / P.H. Blaney, T. Millon (ed.). N.Y.; Oxford: Oxford University Press, 2009. P. 551-585.
19. Millon T. Toward a new personology: An evolutionary model. N.Y.: Wiley, 1990. 200 р.
20. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. М.: Медицина, 1998. Т. 2. 528 с.
21. Kaplan H.I., Sadock B.J. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore, 1998. P. 594-603.
22. Kaplan H.I., Sadock B.J. Synopsis of Psychiatry. N.Y.: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. 1470 p.
23. McCord J. Parental behavior in the cycle of aggression // Psychiatry. 1982. Vol. 51. P. 14-23.
24. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. M., 2006. 372 с.
25. Шостакович Б.В. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте // МКБ-10 в судебно-психиатрической экспертизе. М., 1999. С. 125-134.
26. Циркин С.Ю. Психопатическая форма диатеза // [Электронный ресурс]: URL: http://npar.ru/journal/2007/2/diathesis.htm (дата обращения: 13.06.2020).
27. Циркин С.Ю. Аналитическая психопатология. М.: Фолиум, 2005. 200 с.
28. Снежневский А.В. Nosos et Pathos Schizophreniae // Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / Под ред. А.В. Снежнев-ского. М., 1972. С. 5-15.
29. Шизофрения: Клиника и патогенез / Под общ. ред. А.В. Снежнев-ского. Акад. мед. наук. М.: Медицина, 1969. 463 с.
Литература
30. Смулевич А.Б. Расстройства личности: Видеолекция: Смуле-вич, ч. 1 // [Электронный ресурс]. URL: https://www.youtube.com/ watch?v=4prT0e4zfLs (дата обращения: 28.05.2020).
31. Булыгина В.Г., Кудрявцев И.А. Психологические основы профилактики опасных действий психически больных. М.: Спринтер, 2016. 418 с.
32. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза: Научно-практическое руководство. М.: Изд-во Московского университета, 1999. 497 с.
33. Harris G.T., Rice M.E. Treatment of Psychopathy a Review of Empirical Findings. Part: Treatment of Psychopathic Offenders and Psychopathic Forensic Psychiatric Patients // A Review of Empirical Findings. 2008. P. 555-572.
34. Cleckley H., Hare R. The List of Psychopathy Symptoms // [Электронный ресурс]. URL: https://psychopathyawareness.wordpress. com/2011/10/03/the-list-of-psychopathy-symptoms/ (дата обращения: 09.07.2020).
35. Cleckley H. The Mask of Sanity. N.Y.: New Amer. libr.; St. Louis (Mo.): Mosby, 1982. 285 p.
References
1. Balinskii IM, Chechott AO. Ekspertiza Semenovoi - “pervoi publichno obnarodovannoi psikhopatkoi”. Gazeta “Svet”. 1884. 13 (25) dekabrya. URL: http://dommedika.com/psixiatria/688.html (data obrashcheniya: 10.04.2014). Russian.
2. Bekhterev VM. Psikhopatiya (psikhonervnaya razdrazhitel'naya sla-bost') i ee otnoshenie k voprosu o vmenenii. [Soch.] Prof. V.M. Bekhtereva. Kazan': Univ. tip.; 1886. 32 p. Russian.
3. Koch JLA. Die psychopathischen Minderwertigkeiten. In drei Abteilun-gen. Ravensburg: Verlag von Otto Maier; 1891-1893. 427 p.
4. Ziehen Th. Psychiatrie fuer Aerzte und Studierende. Vierte, vollstaendig umgearbeitete Auflage. Leipzig: Verlag von E. Hirzel; 1911. 885 p.
5. Korsakov SS. Kurs psikhiatrii. V 2 t. Moscow; 1913. T. 1. p. 264-78. Russian.
6. Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fuer Studierende und Aerzte. 7 Auflage. Zweiter Band: Klinische Psychiatrie. Leipzig: Verlag von Johann Ambrosius Barth; 1904. 892 p.
7. Smulevich AB. Rasstroistva lichnosti. Traektoriya v prostranstve psikhicheskoi i somaticheskoi patologii. Moscow: Meditsinskoe infor-matsionnoe agentstvo; 2012. 336 p. Russian.
8. Responsibility and psychopathy. Interfacing law, psychiatry and philosophy. International Perspectives in Philosophy & Psychiatry. Ed. L Malatesti, J McMillan. Oxford: Oxford University Press; 2010. 340 p.
9. Gannushkin PB. Klinika psikhopatii: ikh statika, dinamika, sistematika. Moscow; 1933. 111 p. Russian.
10. Kerbikov OV. Izbrannye trudy. Moscow: Meditsina; 1971. p. 188-206. Russian.
11. Kerbikov OV. Klinicheskaya dinamika psikhopatii i nevrozov (aktovaya rech'). 2-i Moskovskii meditsinskii institut im. N.I. Pirogova. Moscow; 1962. 19 p. Russian.
12. Blackburn R. On moral judgements and personality disorders. The myth of psychopathic personality revisited. The British Journal of Psychiatry. 1988;153(4):505-12.
13. Blackburn R. Personality disorder and antisocial deviance: comments on the debate on the structure of the psychopathy checklist-revised. J Person Disord. 2007;21(2):142-59.
14. Millon T. Toward a new personology: An evolutionary model. N.Y.; 1990. 200 p.
15. Millon T. On the genesis and prevalence of the borderline personality disorder: a social learning thesis. Journal of personality disorders. 1987;1:354-72.
16. Millon T, Simonsen E, Birket-Smith M, et al. Psychopathy: Antisocial, Criminal, and Violent Behavior. N.Y.: Guilford Press; 2002. 476 p.
17. Millon T. Psychopathy: Antisocial, Criminal, and Violent Behavior. N.Y.: Guidford Press; 2002. p. 3-18.
18. Millon T. Personality and its disorders: structural models, mathematical methods, and theoretical concepcions. Oxford Textbook of Psychopathology. Ed. PH Blaney, T Millon. N.Y.; Oxford: Oxford University Press; 2009. p. 551-85.
19. Millon T. Toward a new personology: An evolutionary model. N.Y.: Wiley; 1990. 200 p.
20. Kaplan GI, Sedok B.Dzh. Klinicheskaya psikhiatriya. Moscow: Meditsi-na; 1998. T. 2. 528 p. Russian.
21. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Baltimore; 1998. p. 594-603.
36. Hare R.D. Psychopathy: Theory and research. N.Y.: Wiley, 1970. 138 p.
37. Hare R.D. The Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems, 2003. 12 p.
38. Hare R.D. Psychopathy and Antisocial Personality Disorder: Addiction, DSM IV. A Case of Diagnostic Confusion // Psychiatric Times. 1996. Vol. 13, № 2. P. 39-40.
39. Hare R.D., Neumann C.N. The PCL-R assessment of psychopathy: Development, structural properties, and new directions / C.J. Patrick (ed.). Handbook of psychopathy. New York: Guilford Press, 2006. P. 58-88.
40. Nestadt G., Di Ch., Samuels J.F. et al. The Stability of DSM Personality Disorders over Twelve to Eighteen Years // J. Psychiatr. Res. 2010. Vol. 44, № 1. P. 1-7.
41. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности: клиника и лечение. М.: Медицина, 1994. 192 с.
42. Кронфельд А. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Труды Института им. П.Б. Ганнушкина. М., 1940. Т. 1. С. 5-147.
22. Kaplan HI, Sadock BJ. Synopsis of Psychiatry. N.Y., Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 1470 p.
23. McCord J. Parental behavior in the cycle of aggression. Psychiatry. 1982;51:14-23.
24. Shostakovich BV. Rasstroistva lichnosti (psikhopatii) v sudebno-psikh-iatricheskoi praktike. Moscow; 2006. 372 p. Russian.
25. Shostakovich BV. Rasstroistva lichnosti i povedeniya v zrelom voz-raste. MKB-10 v sudebno-psikhiatricheskoi ekspertize. Moscow; 1999. p. 125-34. Russian.
26. Tsirkin SYu. Psikhopaticheskaya forma diateza. URL: http://npar.ru/ journal/2007/2/diathesis.htm. Russian.
27. Tsirkin SYu. Analiticheskaya psikhopatologiya. Moscow: Folium; 2005. 200 p. Russian.
28. Snezhnevskii AV. Nosos et Pathos Schizophreniae. Shizofreniya. Mul'tidistsiplinarnoe issledovanie. Ed. AV Snezhnevskogo. Moscow; 1972. p. 5-15. Russian.
29. Shizofreniya: Klinika i patogenez. Ed. AV Snezhnevskogo. Akad. med. nauk. Moscow: Meditsina; 1969. 463 p. Russian.
30. Smulevich AB. Rasstroistva lichnosti: Vidiolektsiya Smulevich ch. 1. URL: https://www.youtube.com/watch?v=4prT0e4zfLs. Russian.
31. Bulygina VG, Kudryavtsev IA. Psikhologicheskie osnovy profilaktiki opasnykh deistvii psikhicheski bol'nykh. Moscow: Sprinter; 2016. 418 p. Russian.
32. Kudryavtsev IA. Kompleksnaya sudebnaya psikhologo-psikhiatrich-eskaya ekspertiza: nauchno-prakticheskoe rukovodstvo. Moscow: Izd-vo Moskovskogo universiteta; 1999. 497 p. Russian.
33. Harris GT, Rice ME. Treatment of Psychopathy a Review of Empirical Findings. Part: Treatment of Psychopathic Offenders and Psychopathic Forensic Psychiatric Patients. A Review of Empirical Findings. 2008. p. 555-72.
34. Cleckley H, Hare R. The List of Psychopathy Symptoms. URL: https:// psychopathyawareness.wordpress.com/2011/10/03/the-list-of-psy-chopathy-symptoms.
35. Cleckley H. The Mask of Sanity. N.Y.: New Amer. libr.; St. Louis (Mo.): Mosby; 1982. 285 p.
36. Hare Rd. Psychopathy: Theory and research. N.Y.: Wiley; 1970. 138 p.
37. Hare RD. The Hare Psychopathy Checklist-Revised (2nd ed.). Toronto, ON, Canada: Multi-Health Systems; 2003. 12 p.
38. Hare RD. Psychopathy and Antisocial Personality Disorder: Addiction, DSM IV. A Case of Diagnostic Confusion. Psychiatric Times. 1996;13(2):39-40.
39. Hare RD, Neumann CN. The PCL-R assessment of psychopathy: Development, structural properties, and new directions. Patrick CJ (ed.). Handbook of psychopathy. New York: Guilford Press; 2006. p. 58-88.
40. Nestadt G, Di Ch, Samuels JF, et al. The Stability of DsM Personality Disorders over Twelve to Eighteen Years. J Psychiatr Res. 2010;44(1):1-7. DOI: 10.1016/j.jpsychires.2009.06.009
41. Lakosina Nd, Trunova MM. Nevrozy, nevroticheskie razvitiya lichnosti: klinika i lechenie. Moscow: Meditsina; 1994. 192 p. Russian.
42. Kronfel'd A. Problemy sindromologii i nozologii v sovremennoi psikhiatrii. Trudy Instituta im. P.B. Gannushkina. Moscow; 1940. T. 1. p. 5-147. Russian.
