Технология "Step-by-Step" как малоинвазивный амбулаторный метод лечения хронического геморроя Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616.34-089.844 DOI 10.178l6/pmj36l6-13

ТЕХНОЛОГИЯ «STEP-BY-STEP» КАК МАЛОИНВАЗИВНЫЙ АМБУЛАТОРНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

И.В. Крочек*, С.В. Сергийко, А.Е. Анчугова

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск, Россия

"STEP-BY-STEP" TECHNOLOGY AS MINIMALLY INVASIVE AMBULATORY METHOD OF TREATING CHRONIC HEMORRHOID

I.V. Krochek*, S.V. Sergiyko, A.E. Anchugova

South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russian Federation

Цель. Провести сравнительный анализ результатов амбулаторного лечения больных хроническим геморроем с использованием технологии «Step-by-Step» и операций, проводимых в условиях стационара. Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения пациентов в четырех репрезентативных группах. 31 пациенту основной группы в амбулаторных условиях выполнена этапная геморрои-дэктомия «Step-by-Step»; 29 больным первой группы сравнения - операция Лонго; 32 пациентам второй группы сравнения - лазерная геморроидэктомия, 29 пациентам третьей группы сравнения - операция Миллигана - Моргана.

Результаты. В основной группе частота осложнений отмечена в 1,4 % случаев, после операции Лонго -9,8 %, после лазерной геморроидэктомии - 6,6 %, после операции Миллигана - Моргана - 11,2 %. Рецидив заболевания наблюдался у 0,6 % пациентов основной группы, у 6,1 % больных первой группы сравнения, у 3,8 % - во второй и у 3,5 % в третьей группе.

Выводы. Лучшие результаты лечения получены у пациентов после использования технологии «Step-by-Step» за счет минимальной частоты осложнений и меньшего количества рецидивов, что позволяет рекомендовать этот метод для широкого клинического применения.

Ключевые слова. Хронический геморрой, традиционные операции, малоинвазивные операции, ста-ционарзамещающая технология «Step-by-Step».

Aim. To carry out the comparative analysis of the results of ambulatory treatment of patients with chronic hemorrhoid using "Step-by-Step" technology and surgeries in hospital conditions.

Materials and methods. The results of treatment were analyzed in 4 representative groups: 31 patients of the main group underwent a staged "Step-by-Step" hemorrhoidectomy in ambulatory conditions, 29 patients of the first group of comparison - Longo operation, 32 patients of the second group of comparison - laser hemorrhoidectomy, 29 patients of the third group of comparison - Milligan-Morgan operation.

© Крочек И.В., Сергийко С.В., Анчугова А.Е., 2019 тел. +7 (351) 728 49 15 e-mail: [email protected]

[Крочек И.В. (*контактное лицо) - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры общей и детской хирургии; Сергийко С.В. - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общей и детской хирургии; Анчугова А.Е. - старший лаборант кафедры общей и детской хирургии].

Results. In the main group, the rate of complications was noted in 1.4 %, after Longo operation - 9.8 %, after laser hemorrhoidectomy - 6.6 %, after Milligan-Morgan - 11.2 %. Relapse of disease was registered in 0.6 % of patients of the main group, 6.1 % - first group of comparison, 3.8 % - second group and 3.5 % - third groups. Conclusions. The best treatment results were obtained in patients after using the technology "Step-by-Step" at the expense of a minimum rate of complications and less number of relapses that permits to recommend this technique for a wide clinical application.

Key words. Chronic hemorrhoid, conventional operation, minimally invasive surgeries, hospital-replacing "Step-by-Step" technology.

Введение

Несмотря на длительную историю изучения данного заболевания, до сих пор нет единой точки зрения в вопросах лечения острого и хронического геморроя. Большинство современных проктологов считают, что «...для каждого больного геморроидальной болезнью должна быть СВОЯ операция» [1, 2, 11]. Длительное время в мировой практике операции Миллигана - Моргана и Фергюссона считались золотым стандартом лечения геморроя [11]. Но многие авторы отмечают, что они в 23-34 % случаев сопровождаются ранними, а в 2-4 % - поздними осложнениями, да и период реабилитации длится до 4-5 недель [1, 4].

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения данного заболевания послужила поводом для разработки альтернативных методов лечения. В настоящее время традиционную геморроидэктомию выполняют лишь у 20 % больных хроническим геморроем. В большинстве случаев используют различные малоинвазивные способы гемор-роидэктомии (операция типа Лонго, лазерная фотокоагуляция, использование систем «LigaSure», «Сургитрон», «Harmonic», латексное лигирование, дезартеризация (DHAL) и т.д. [5, 11]. Преимущество этих методик в том, что они относительно просты в исполнении, могут проводиться в стационарах «хирургии одного дня» без длительного ограничения трудоспособности [7, 10]. В то же время вопрос

о преимуществах и недостатках малоинвазив-ных способов лечения геморроя до сих пор остается недостаточно изученным. Спорные и нерешенные вопросы послужили поводом для изучения результатов лечения больных хроническим геморроем с применением различных хирургических технологий.

Цель исследования - провести сравнительный анализ результатов лечения больных хроническим геморроем с использованием амбулаторного малоинвазивного этапного метода и одномоментных операций в условиях стационара.

Материалы и методы

ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 121 пациента с хроническим геморроем 2-4-й стадии, пролеченного в клинике с 2013 по 2017 г. Из них 90 больным проведено хирургическое лечение в стационаре МАУЗ «Ордена Трудового Красного Знамени городская клиническая больница № 1», а 31 пациенту выполнены этапные амбулаторные операции в МЦ «Familia». Мужчин -78 (64,5 %), женщин - 43 (35,5 %). Средний возраст больных составил 45,3 ± 16,8 г.

Критерии включения, пациенты с хроническим геморроем 3-4-й стадии и длительностью заболевания от 3 лет и более, в возрасте от 20 до 70 лет. Критерии исключения, пациенты с сопутствующими острыми воспали-

тельными заболеваниями ануса и промежности, а также обострениями или декомпенсацией сопутствующих системных заболеваний.

Больные разделены на четыре репрезентативные группы. Основную группу составил 31 пациент, им выполнено этапное амбулаторное удаление внутренних узлов с помощью поочередного латексного лигирования с последующим удалением наружных узлов радиочастотным скальпелем «Сургитрон». 29 больным первой группы сравнения выполнена циркулярная резекция слизистой по методу А. Лонго. 32 пациентам второй группы сравнения выполнялась бесшовная лазерная гемор-роидэктомия с применением оптоволоконного лазера с длиной волны 1,9 нм [3, 8]. 29 пациентам третьей группы сравнения выполнена операция Миллигана - Моргана в модификации ГНЦК им. А.Н. Рыжих.

Клинические проявления хронического геморроя у пациентов сравниваемых групп встречались практически с одинаковой частотой и значимых различий между ними не было: боль (90-96 %), периодически повторяющиеся кровотечения (71-86 %), зуд и жжение (86-93 %), дискомфорт (93-100 %), чувство неполного опорожнения (65-70 %), пролапс геморроидальных узлов (87-93 %) и обструктивная дефекация (58-79 %).

У 88 из 121 пациента сравниваемых групп (73,3 %) картина геморроя сочеталась с хроническими заболеваниями анального канала и тазового дна (передним ректоцеле, хронической трещиной, полипами и свищами прямой кишки).

Интенсивность болевых ощущений анализировали с помощью визуально-аналоговой шкалы боли ВАШ [2, 6]. Удовлетворенность результатами проведенного лечения в сроки от 6 месяцев до 4 лет оценивали с помощью опросника, в котором пациенты отвечали на

два вопроса: 1. «Если бы вновь появились прежние симптомы, согласились бы Вы на данный вид операции?». Ответ «Да» или «Нет». 2. «Рекомендовали бы Вы данный вид операции своим родным?». Ответ «Да» или «Нет» [3]. Полученные ответы отмечались в процентах и сравнивались между собой.

Метод амбулаторных оперативных вмешательств предполагает поэтапное удаление геморроидальных узлов через определенный промежуток времени - «Step-by-Step». После определения показаний, беседы с пациентом и получения информированного согласия на данную операцию назначается день операции. Перед операцией проводится очищение прямой кишки с помощью клизмы «МикроЛакс». В условиях амбулаторного проктологического кабинета под местной анестезией аэрозолем Lidokain (2 %) пациенту проводилось вакуумное латексное лигирование одного из внутренних геморроидальных узлов лигатором Karl Storz с наложением двух латексных колец для профилактики их соскальзывания. В течение 1 часа за больным проводилось наблюдение. При отсутствии выраженного болевого синдрома и других жалоб пациент отпускался домой с рекомендациями по купированию болевого синдрома нестероидными противовоспалительными препаратами и местными анестезирующими мазями. Через одну неделю осуществлялся повторный осмотр больного. К этому времени геморроидальный узел, как правило, некротизировался и безболезненно выводился при дефекации. После контроля места ранее удаленного узла производилось вакуумное лигирование второго внутреннего геморроидального узла. Еще через 2 недели производилось лигирование оставшегося узла. В период этапного лечения пациенту рекомендовались диета и прием диасминов и мио-тропных спазмолитиков.

Следующий этап амбулаторного лечения -иссечение наружных геморроидальных узлов радиочастотным скальпелем «Сургитрон» -осуществляли через 2 недели после удаления последнего внутреннего геморроидального узла. Под местной анестезией раствором Шокат (2 %), 4,0-5,0 мл под основание наружного геморроидального узла, радиочастотным скальпелем этот узел иссекался. При выраженных наружных геморроидальных узлах место удаленного узла ушивалось кетгутом № 3. При небольших узлах (до 1,0 см) достаточно «сваривания» краев ран «Сургитроном». Оставшиеся наружные геморроидальные узлы поэтапно иссекались аналогичным способом с интервалом 1-2 недели.

Таким образом, процесс этапного амбулаторного лечения хронического геморроя занимал от 6 до 8 недель, при этом больные не отрывались от работы и практически не испытывали ограничений в повседневной жизни.

У пациентов в группах сравнения использованы одномоментные операции Лон-го, Миллигана - Моргана и бесшовная лазерная геморроидэктомия, которые выполнялись под сакральной анестезией в условиях стационара. Техника стандартных операций Миллигана - Моргана и операций типа Лонго описаны во многих руководствах и не нуждаются в повторном описании, а разработанный нами метод лазерной ге-морроидэктомии заключается в резекции геморроидальных узлов по наружной кромке наложенного на основание узла специального зажима, что позволяет формировать нежный «сварной шов», не требующий дополнительной перевязки сосудистой ножки узла и ушивания послеоперационной раны [3, 8]. Наружные геморроидальные узлы резецировали таким образом, чтобы линия их резекции была продолжением линии резек-

ции внутренних геморроидальных узлов. Метод получил разрешение этического комитета № 11 от 13.04.2012 г. и успешно применяется нами в течение 4 лет [8].

Для автоматизации статистической обработки использовали пакет программ Statistica for Windows 8.0. Для анализа полученных результатов брали ¿-критерий Стьюдента (с уровнем значимости p < 0,05) и точный критерий Фишера, для которого составляли четырехпольные таблицы сопряженности.

Результаты и их обсуждение

При сравнительном анализе результатов лечения установлено, что средняя продолжительность одной амбулаторной операции ла-тексного лигирования по технологии «Step-by-Step» (основная группа) составила 9,3 ± 1,6 мин, операция Лонго (первая группа сравнения) продолжалась 18,5 ± 3,5 мин. Длительность лазерной бесшовной геморроидэктомии составила 26,3 ± 3,2 мин; операции Миллигана - Моргана - 46,6 ± 10,8 мин.

Выраженность болевого синдрома в соответствии с международной визуально-аналоговой шкалой боли после операции ла-тексного лигирования была минимальной -0,5 ± 0,5 балла. Умеренный болевой синдром в первые сутки (2,0 ± 1,3 балла) отмечен у пациентов после операции Лонго. У больных, перенесших бесшовную лазерную геморрои-дэктомию, болевые ощущения оценивались на 2,4 ± 1,1 балла. Наибольшая интенсивность болевых ощущений отмечена после операции Миллигана - Моргана - 3,9 ± 1,0 балла. На вторые сутки послеоперационного периода необходимости в купировании болевого синдрома у пациентов в основной группе не было, но она сохранялась в течение трех суток у пациентов первой и второй групп сравнения.

гана - 6,1 ± 2,1 сут. Восстановление трудоспособности после операции Лонго наступало на (8,4 ± 1,9)-е сут, после лазерной ге-морроидэктомии на (18,2 ± 2,4)-е сут. После операции Миллигана - Моргана продолжительность реабилитации продолжалась около 3 недель (21,5 ± 4,1) (табл. 1).

При изучении ближайших результатов лечения осложнения отмечены во всех сравниваемых группах (табл. 2).

Таблица 1

Результаты лечения пациентов в сравниваемых группах

Показатели реабилитации Основная группа «^ер-Ьу^ер» (П = 31) Группы сравнения

I II III

операция Лонго (П = 29) лазерная геморроидэктомия (П = 32) Миллигана -Моргана (П = 29)

Продолжительность операции, мин 9,3 ± 1,6 18,5 ± 3,5* 26,3 ± 3,2* 46,6 ± 10,8*

Выраженность болевого синдрома, баллы по ВАШ 0,5 ± 0,5 2,0 ± 1,3 2,4 ± 1,1 3,9 ± 1,0*

Длительность госпитализации, сут 0 3,3 ± 2,0 3,4 ± 2,0 6,1 ± 2,1*

Восстановление трудоспособности, сут 1,1 ± 0,7 8,4 ± 1,9* 18,2 ± 2,4* 21,5 ± 4,1*

Примечание: * - достоверность различий между основной и группами сравнения (р < 0,05).

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения

Основная группа «^ер-Ьу^ер» (П = 31) Группы сравнения

I II III

Послеоперационные осложнения операция Лонго (П = 29) лазерная геморроидэктомия (П = 32) Миллигана -Моргана (п = 29) р

абс. % абс. % абс. % абс. %

Кровотечения 1 3,2 1 3,4* 2 6,2** 3 10,3*** 0,51* 0,38** 0,23***

Острая задержка мочи - - 1 3,4* 1 3,1** 1 3,4*** 0,48* 0,51** 0,48***

Длительный болевой синдром (больше 6 суток) - - - -* 1 3,1** 3 10,3*** 1* 0,51** 0,11***

Тромбоз наружных узлов 1 3,2 1 3,4* - - - - 0,51* 0,49** 0,52***

ВСЕГО 2 6,4 3 10,3 3 12,5 7 24,1

Примечание: здесь и в табл. 3: * - достоверность различий между основной и первой группой сравнения; ** - между основной и второй группой сравнения; *** - между основной и третьей группой сравнения.

После операции Миллигана - Моргана болевой синдром держался до 6 суток.

После каждого этапа амбулаторной операции латексного лигирования по технологии «^ер-Ьу^ер» пациенты могли приступать к работе на следующий день. Продолжительность госпитализации после операции Лонго и лазерной геморроидэктомии составила 3,3 ± 2,0 и 3,4 ± 2,0 сут соответственно, а после операции Миллигана - Мор-

Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах в сроки от 6 месяцев до 4 лет прослежены у 28 больных основной группы, у 25 пациентов первой группы сравнения, у 26 оперированных во второй и 22 человек в третьей группах. Рецидив заболевания отмечен во всех сравниваемых группах. В основной группе он был связан с техникой наложения латексных колец (один пациент). После повторного латексно-го лигирования наступило выздоровление. После операции Лонго рецидив отмечен у одного пациента (спортсмена-гиревика) и был связан со значительными физическими нагрузками. У больного после лазерной бесшовной геморроидэктомии рецидив обусловлен техническими ошибками лазерного «сваривания» сосудистых ножек наружных узлов. После операции Миллигана - Моргана рецидив наступил в связи с пагубным пристрастием пациента к алкоголю.

Рубцовый стеноз после латексного ли-гирования и иссечения наружных узлов аппаратом «Сургитрон» не зафиксирован, но после операции Лонго у одного пациента

отмечен стеноз линии резекции слизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки, связанный с нарушением техники наложения циркулярного шва. У больного после бесшовной лазерной геморроидэкто-мии наблюдался рубцовый стеноз, связанный с технической неисправностью лазерного аппарата.

Хорошую удовлетворенность результатами лечения в отдаленном периоде отметили более 96 % пациентов после этапной амбулаторной геморроидэктомии. Несколько меньше пациентов были удовлетворены результатами проведенного оперативного вмешательства после операции Лонго - 92 %. После лазерной геморроидэктомии субъективная удовлетворенность больных результатами операции отмечена в 88 % случаев и связывали они данное обстоятельство с послеоперационным болевым синдромом. После операции Миллигана - Моргана болевой синдром и период реабилитации были более длительными, следовательно, удовлетворенность результатами операции была меньше - 82 % (табл. 3).

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах

Основная группа «^ер-Ьу^ер» (и = 28) Группы сравнения

I II III

Отдаленные результаты операция Лонго (и = 25) лазерная геморроидэктомия (и = 26) Миллигана -Моргана (и = 22) Р

абс. % абс. % абс. % абс. %

Рецидив 1 3,4 1 4* 1 3,8** 1 4,5*** 0,51* 0,51** 0,5***

Рубцовый стеноз - - 1 4 1 3,8** 1 4,5*** 0,47* 0,48** 0,44***

Субъективная удовлетворенность пациентов 27 96,4 23 92 23 88,5** 18 82*** 0,36* 0,23** 0,1***

Статистическая обработка результатов лечения с помощью критерия Фишера не выявила достоверных отличий между сравниваемыми группами. Но наблюдается общая тенденция улучшения результатов лечения и сокращения количества осложнений при применении метода «Б1ер-Ьу^ер».

Выводы

Таким образом, хирургическое удаление геморроя, которое можно выполнять различными инструментами, остается очень эффективным методом лечения.

Преимуществом операции этапного амбулаторного лечения являются: сокращение продолжительности оперативного лечения, отсутствие кровопотери в ходе операции, отсутствие необходимости в госпитализации, сокращение периода реабилитации, минимальное количество осложнений в ближайшем и отдаленном периодах, высокая степень удовлетворенности самими пациентами результатами лечения, что позволяет рекомендовать данную технологию как альтернативный метод лечения геморроя.

Незначительное количество осложнений и рецидивов после операции Лонго и лазерной геморроидэктомии с высокой степенью удовлетворенности пациентов позволяют рекомендовать их для включения в арсенал современных колопроктологиче-ских технологий. Что касается операции Миллигана - Моргана, то, несмотря на ее преимущества, она все же не совсем соответствует требованиям сегодняшнего дня. Однако какие из этих методов более предпочтительны в каждом конкретном случае, должны вместе решать и хирург, и пациент.

Библиографический список

1. Благодарный Л.А., Титов А.Ю., Кузь-минов А.М., Костарев И.В., Мудров А.А., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю., Абрицова М.В. Малоинвазивное лечение хронического геморроя. М.: ГЭОТАР-Медиа 2016.

2. Бывальцев В.А., Белых Е.Г., Алексеева Н.В., Сороковиков В.А Применение шкал и анкет в обследовании пациентов с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника: метод. рекомендации. Иркутск: ФГБУ НЦРВХ СО РАМН 2013; 32.

3. Гамзаев С.Ш., Дрыга А.В. Бесшовная лазерная геморроидэктомия с использованием полупроводникового лазера длиной волны 1,9 мкм. Лазерная медицина 2016; 20(3): 25-26.

4. Долгих О.Ю., Соловьев О.Л., Столяров С.А., Супильников А.А. Геморрой. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2014; 3(2): 146-147.

5. Захарченко А.А., Галкин Е.В., Поле-вец К.О. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов при хроническом геморрое, нужна ли коррекция венозных компонентов патогенеза детралексом. IX Междунар. конф. «Рос. школа колоректальной хирургии» и IV Конгресс Евро-Азиатской ассоциации колоректальных технологий 2015.

6. Каприн АД., Абузарова, Хороненко В.Э., Алексеева Г.С., Костин А.А., Старинский В.В., Алексеев Б.Я. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у взрослых пациентов при оказании паллиативной помощи в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях: метод. рекомендации 2015; 46.

7. Кузьминов А.М., Фоменко О.Ю., Тихонов А.А., Минбаев Ш.Т., Королик В.Ю. Отдаленные результаты операции Лонго при

лечении геморроя. Колопроктология 2015; 51 (1): 25-26.

8. Привалов В.А., Дрыга А.В., Крочек И.В., Лаппа А.В. Способ бесшовной геморроидэк-томии излучением волоконного лазера: Пат. 2471433 Российская Федерация; заявитель и патентообладатель ООО «Медицинские технологии», № 2011136354; заявл. 31.08.2011; опубл. 10.01.2013.

9. Селиванов А.В., Бутырский А.Г., Леоненко С.Н. Сравнительная оценка различных видов геморроидэктомии. Материалы VIII Междунар. конф. «Рос. школа коло-ректальной хирургии» 2014; 1: 71.

10. Титов А.Ю., Абрицова М.В. Доп-лероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопек-сией и геморроидэктомия (сравнительное, рандомизированное, проспективное исследование). Колопроктология 2015; 1(51): 47-48.

11. Шелыгин Ю.А. Острый и хронический геморрой. Клинические рекомендации. Колопроктология. М.: ГЭОТАР-Медиа 2015; 30-52.

Материал поступил в редакцию 01.12.2018