CC BY
65
УДК 616.716.8-001.5-089.227.84-092.9
Ключевые слова: нижняя челюсть, травма, чрескостный остеосинтез
Key words: mandíbula, injury, transosseous osteosynthesis
Добычина Н. А., Краснов В. В.
ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЖИВОТНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
the technology of treating animals with mandibular injuries using transosseous osteosynthesis method
ФГБУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова» Минздрава РФ Адрес:640014, Россия, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6
The Russian Ilizarov Scientific Center Restorative Traumatology and Orthopaedics of the Ministry of Health Development ofRussia Address: 640014, Russia, Kurgan, M. Uljanova street, 6
Добычина Наталья Анатольевна, лаборант-исследователь / Dobychina Natalia A., Research Assistant Краснов Виталий Викторович, д. б. н., вед. научн. сотрудник
Krasnov Vitaly V., Doctor of Biological sciences, Leading Researcher
Аннотация. Авторами представлена технология лечения животных с повреждениями нижней челюсти методом чрескостного остеосинтеза. По данному способу прооперировано 29 собак и 6 кошек. Во всех случаях получен положительный клинический и анатомо-функциональный результат, который сохранялся и в отдаленном периоде наблюдений.
Summary. The authors propose a technology of treating animals with mandibular injuries by transosseous osteosynthesis method. 29 dogs and 6 cats were operated by this technique. In all the cases we arrived at positive clinical, anatomic-and-functional results which maintained in the long-term period of observations.
Введение
Переломы нижней челюсти являются одной из сложных патологий челюстно-лице-вой хирургии и составляют у собак 2,7-7,2 %, у кошек - 14,5-27,5 % от всех повреждений скелета [7, 9, 10].
Для лечения животных с данным видом травмы в настоящее время применяют как консервативный (повязка, намордник), так и оперативный методы: внутриротовая иммобилизация отломков и/или погружной остеосинтез с использованием композиционных пломбировочных материалов, проволоки, накостных пластин, скоб с памятью формы, спиц Киршнера, шурупов и т. п. [7, 9, 10]. Однако они не всегда в полной мере обеспечивают стабильную фиксацию отломков на протяжении всего периода лечения и полное восстановление морфофункциональных взаимоотношений поврежденных структур нижней челюсти. Кроме того, использование фиксирующей повязки может привести к аспирационной асфиксии и нарушению теплообмена (особенно в теплое время года,
т. к. испарение слюны с поверхности слизистых ротовой полости и языка понижает температуру тела животного). Применение внутриротовой иммобилизации вызывает дополнительную травматизацию слизистых оболочек ротовой полости и дискомфорт у животного при приеме корма, а использование погружного остеосинтеза требует выполнения больших оперативных доступов и выполнимо чаще всего только у крупных животных.
Наряду с перечисленными способами лечения при данном виде травмы все чаще используется метод чрескостного остеосинтеза [1, 7, 9, 10]. Однако предлагаемые авторами устройства и способы фиксации отломков применимы лишь при переломе тела нижней челюсти и не всегда учитывают анатомические особенности ее строения.
Нами на основе этого метода разработан и апробирован способ лечения животных с повреждениями нижней челюсти (патент РФ № 2404725), а также аппараты для внешней фиксации верхней и нижней челюсти
животных любого вида, породы и возраста (патенты РФ №№ 76218, 83005), обеспечивающие стабильный остеосинтез ее отломков на протяжении всего периода лечения при любой локализации перелома и возможностью восполнения дефектов путем дистракции [2, 3, 4].
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов лечения 29 собак и 6 кошек с экспериментально индуцированными и спонтанными повреждениями нижней челюсти. Для верификации диагноза и осуществления контроля репозиции, а также динамики консолидации отломков выполняли клиническое и рентгенографическое обследование животных. Обзорную (в дорсо-вентральной, вентро-дорсальной, латеральной проекциях) и вну-триротовую рентгенографию осуществляли с использованием средств для обездвиживания животного.
Эксперименты выполнены в соответствии с требованиями «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей».
Результаты исследования
Остеосинтез нижней челюсти выполняют под общим наркозом в стерильных условиях после подготовки операционного поля и обработки ротовой полости животного антисептическими растворами.
Перед операцией для животного с учетом его индивидуальных особенностей подбирают опоры необходимой конфигурации и размера, а также соединительные и крепежные элементы. Часть основных узлов аппарата может быть смонтирована до операции, что сокращает ее продолжительность. Детали стерилизуют в сухожаровом шкафу при тем-
пературе 180 °C в течение одного часа, либо в дезинфицирующих растворах, согласно инструкции по применению.
Для внешней фиксации костей и их отломков используют спицы (в том числе с упорными площадками) и стержни-винты (табл. 1).
Проведение спиц осуществляют с помощью дрели. На основании рентгенографических данных, а также пальпации определяют место, направление и глубину введения фиксаторов. При любом сомнении в правильности проведения фиксатора и при наличии прямых либо косвенных признаков повреждения кровеносных сосудов или нервов его извлекают, а затем препроводят в безопасном участке кости. Через прокол мягких тканей острие спицы устанавливают на кортикальной пластинке кости, а ее противоположный конец фиксируют в патроне. У поверхности кожи спицу охватывают марлевой салфеткой, обильно пропитанной 70° этиловым спиртом, и с частыми остановками, при скорости вращения дрели 20-300 об./мин., медленно вводят в кость. При этом следует избегать чрезмерного осевого давления на спицу, что может привести к ее дугообразной деформации и, как следствие, отклонению от нужного направления, а также к увеличению диаметра спицевого канала. Учет этих особенностей позволяет предупредить дополнительное травмирование (термическое и механическое) тканей и дестабилизацию фиксируемого отломка кости.
Число фиксаторов должно быть оптимально достаточным для обеспечения жесткости фиксации челюсти, но по возможности минимальным - для снижения травматизации мягких тканей и риска повреждения сосудов и нервов.
Длина и диаметр нарезной части стержня-винта должна соответствовать размерам фиксируемой кости в участке его введения
Таблица 1.
Тип и размер фиксаторов, в зависимости от вида животного
Вид животного Тип фиксатора
спица стержень-винт
Кошка 0 1-1,5 мм -
Собака 0 1-2 мм 0 2-3 мм
и определяется по исходным рентгенограммам. В проекции места введения фиксатора, скальпелем прокалывают кожу и расширяют образованное отверстие до 2-3 мм для свободного прохождения нарезной части стержня-винта. Затем в кости спицей меньшего диаметра формируют канал, в который вкручивают нарезную часть фиксатора. Предварительное введение спицы в кость позволяет определить и при необходимости скорректировать направление введения фиксатора стержневого типа.
Проведение спиц и/или стержней-винтов осуществляют с учетом видовых и породных особенностей анатомического строения черепа животного. Место и глубину введения фиксаторов уточняют по рентгенограммам
Участки введения спиц и стержней-
черепа, выполненных в дорсо-вентральной и латеральной проекциях, а также по внешним ориентирам, которыми являются зубы, альвеолярный и нижний край нижнечелюстной кости. В резцовой части спицы необходимо проводить с учетом топографии подбородочных ветвей нижнего альвеолярного нерва и артерии (ориентируясь по рентгенограммам на подбородочные отверстия), а в коренной части - строго под нижнечелюстным каналом (который четко визуализируется на рентгенограмме), избегая повреждения проходящего в нем нижнего альвеолярного нерва и одноименных артерий и вен, а также корней зубов (табл. 2).
Введение спиц и стрежней-винтов осуществляют с латеральной стороны нижней
Таблица 2. винтов в нижнюю челюсть животных
Участки введения фиксаторов
оптимальные допустимые недопустимые
1. Межальвеолярная перегородка С-Р1. 2. Подканальное пространство тела нижней челюсти. 3. Ростральный край ветви нижней челюсти. 4. Мыщелковый отросток. 5. Головка нижней челюсти. 1. Межальвеолярные перегородки зубов. 2. Межкорневые перегородки зубов. 1. Корни зубов. 2. Нижнечелюстной канал. 3. Подбородочные отверстия. 4. Височно-нижнечелюстной сустав.
а б
Рис. 1. Схема введения фиксаторов спицевого и стержневого типа в подканальное пространство тела нижней челюсти.
челюсти (консольно и/или чрескостно, параллельно и/или под углом друг к другу во фронтальной плоскости через одну и/или обе нижнечелюстные кости). Для увеличения площади контакта «фиксатор-кость», а также при фиксации фрагментов небольшого размера консольные фиксаторы водят в сегментальной плоскости с перекрестом в подканальном пространстве (рис. 1а, б).
При остеосинтезе повреждений нижней челюсти на уровне резцовой части, а также первого и второго премоляра, отломки дополнительно фиксируют одной-двумя спицами, проводимыми чрескостно, непосредственно через зону перелома. Как правило, в этом случае используют спицы с упорной площадкой (рис. 2а). Другим вариантом остеосинтеза при данном типе повреждения может быть фиксация спицами, которые проводят в подъязычном пространстве через фиксируемый отломок и противоположную нижнечелюстную кость (рис. 2б).
При повреждении ветви нижней челюсти и/или височно-нижнечелюстного сустава консольные фиксаторы дополнительно вводят в ростральный край, мыщелковый отросток и головку нижней челюсти, учитывая при этом локализацию повреждения данной области. Так, в случаях перелома ветви нижней
челюсти дистальнее мыщелкового отростка дистальный отломок фиксируют введением минимум двух спиц в ростральный край ветви. Причем указанные фиксаторы вводят как параллельно, так и под углом друг к другу, либо перекрестно, в том числе через зону перелома. Если линия повреждения проходит проксимальнее мыщелкового отростка в сочетании с его повреждением, для фиксации дистального отломка дополнительно вводят спицу в головку нижней челюсти (рис. 3).
Фиксацию проксимального отломка при этом осуществляют введением фиксаторов в основание ветви в области угла и/или углового отростка нижней челюсти и шейку нижней челюсти во фронтальной и/или сегментальной плоскостях, также как параллельно, так и под углом друг к другу, либо перекрестно, в том числе через зону перелома.
В случаях перелома мыщелкового отростка его фиксацию осуществляют введением минимум одной пары спиц, проведенных перекрестно через зону перелома в головку нижней челюсти. Дополнительно вводят спицу в головку нижней челюсти по оси ее вращения (рис. 3).
Аналогичным образом осуществляют фиксацию отломков и при переломе или пе-реломо-вывихе головки нижней челюсти.
а б
Рис. 2. Схема остеосинтеза нижней челюсти при ее повреждениях на уровне резцовой части, первого и второго премоляра.
Рис. 3. Схема остеосинтеза нижней челюсти при различных вариантах повреждения ветви нижней челюсти и/или височно-нижнечелюстного сустава.
Во всех перечисленных вариантах осте-осинтеза ветви нижней челюсти проксимальную часть тела нижней челюсти при этом также фиксируют путем введения в нее фиксаторов одним из изложенных выше способов.
При двухстороннем повреждении фиксацию отломков нижней челюсти на противоположной стороне осуществляют аналогичным образом.
Наружные концы спиц и стержней-винтов крепят (непосредственно или опосредованно через шайбы и/или кронштейны) на адаптированных к фиксируемой области челюсти внешних опорах устройства внешней фиксации (П-образных скобах, С-образных дугах, планках и т. д.), соединяя их при необходимости шарнирными узлами [2, 4]. Тарированным спиценатягивателем осуществляют натяжение чрескостно проведенных спиц с усилием до 30-70 кгс (в зависимости от диаметра спицы и вида ее упорной площадки, а также конфигурации опоры). Выступающие за опору концы спиц укорачивают (скусывают).
Далее выполняют репозицию (открытую или закрытую) с устранением имеющихся смещений, после чего модули аппарата стабилизируют в достигнутом положении. В зависимости от клинической ситуации, ре-
позиция может быть выполнена как одномоментно, в ходе операции, так и дозировано -в послеоперационном периоде.
Раны слизистой десны и языка ушивают рассасывающимся шовным материалом. Операцию завершают выполнением контрольных рентгенограмм.
На протяжении всего периода лечения поддерживают стабильную фиксацию нижней челюсти аппаратом до получения достоверной картины восстановления ее целостности (следят за состоянием аппарата, мануально выполняют проверку стабильности его фиксирующих и крепежных элементов). При остаточных деформациях и/ или дефектах челюсти дополнительно проводят закрытую репозицию отломков и/или фрагментов путем их дозированного перемещения, темп которого варьируют в пределах 0,5-1 мм при продольном смещении и 3-5° в сутки - при угловом смещении.
В послеоперационный период животным назначают антибиотикотерапию в течение 5-7 суток, а также витаминно-минеральные подкормки. Кожу вокруг фиксаторов обрабатывают антисептическими веществами (3 % раствор перекиси водорода, 1 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого и т. п.).
Как правило, уже на 2-3 день после операции животные самостоятельно принимают
Рис. 4. Чрескостный остеосинтез при одностороннем поперечном переломе тела нижней челюсти на уровне Р3-Р4 справа с разрывом нижнечелюстного симфиза: а - внутриротовая рентгенограмма до операции, б - внешний вид животного до операции, в-д - этапы выполнения остеосинтеза; е, ж - рентгенограммы черепа собаки в процессе лечения; з - внутриротовая рентгенограмма в день демонтажа аппарата, консолидация перелома.
Таблица 3.
Основные осложнения при лечении животных с повреждениями нижней челюсти методом чрескостного остеосинтеза и меры их устранения
Осложнение Причина Меры устранения
Повреждение кровеносных сосудов в процессе проведения фиксаторов Незнание топографии фиксируемой анатомической области. Несоблюдение техники введения фиксатора. Перепроведение фиксатора. Гемостаз.
Повреждение нервов в процессе проведения фиксаторов Незнание топографии фиксируемой анатомической области. Несоблюдение техники введения фиксатора. Перепроведение фиксатора. Неврологическое лечение.
Ятрогенный вывих в височно-нижнечелюстном суставе Чрезмерное приложение усилий в процессе репозиции. Вправление вывиха.
Переломы спиц и стержней-винтов Технический брак. Неправильная техника введения фиксатора и/или крепления на опоре. Натяжение спицы выше допустимого предела. Несоответствие диаметра фиксатора и веса животного. Внешнее механическое воздействие на аппарат. Перепроведение фиксатора.
Перелом кости в месте введения фиксатора Несоответствие размеров кости и диаметра фиксатора. Остеосинтез области повреждения.
Воспаление мягких тканей вокруг фиксатора Несоблюдение режима асептики в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде. Антибактериальная терапия и обработка мягких тканей вокруг фиксаторов. При необходимости - перепроведение фиксатора.
Дестабилизация аппарата или его отдельных модулей Прорезывание фиксатора из кости при его краевом проведении. Выход фиксатора за пределы кости из-за несоответствия их размеров. Лизис кости вокруг фиксатора. Ослабление крепежных элементов аппарата. Перелом фиксатора. Неправильная установка опоры. Отсутствие натяжения спиц. Несоблюдение технических приемов и последовательности монтажа аппарата. Перепроведение фиксаторов. Перепроведение фиксатора. Перепроведение фиксатора. Затяжение крепежных элементов аппарата. Перепроведение фиксатора. Установка опоры с соблюдением правил. Натяжение спиц. Перемонтаж аппарата.
Вторичное смещение отломков Несоблюдение технических приемов и последовательности монтажа аппарата. Дестабилизация модулей аппарата из-за раскручивания крепежных элементов. Дестабилизация модулей аппарата из-за перелома фиксатора. Перемонтаж аппарата. Затягивание крепежных элементов аппарата. Перепроведение фиксатора.
Замедленная консолидация отломков Неточная репозиция. Дестабилизация модулей и/или узлов аппарата. Нарушение обмена веществ. Повторная репозиция. Перфорация зоны перелома. Стабилизация модулей и/или узлов аппарата. Коррекция нарушения обмена веществ.
Рефрактура Недостаточный срок фиксации в аппарате. Механическое повреждение. Повторный остеосинтез. Соблюдение правил послеоперационного ведения.
корм. На протяжении всего периода лечения кормление осуществляют мягкими кормами (каши, пюре, желе и т. д.); сухие корма предварительно измельчают и разводят водой до кашеобразной консистенции.
Период фиксации аппаратом составляет 28-35 суток (в зависимости от вида и характера перелома, степени сопоставления отломков, возраста животного, времени обращения за специализированной помощью, а также от особенностей течения репаратив-ных процессов), после чего его демонтируют. Данную манипуляцию осуществляют с использованием средств анальгезирующего действия. Для этого развинчивают гайки на спице- и стержнефиксаторах и, при отрицательной клинической пробе, внешнюю(ие) опору(ы) снимают.
Кожу вокруг спиц и стержней-винтов, а также сами фиксаторы обрабатывают растворами антисептиков. Спицы при необходимости скусывают у поверхности кожи и тягой за противоположный конец удаляют (спицы с упорной площадкой извлекают со стороны расположения упорной площадки). Стержни-винты выкручивают. Раневые каналы обрабатывают антисептическими препаратами.
На рентгенограммах нижней челюсти к этому сроку определяется полная консолидация поврежденных структур нижней челюсти.
При лечении животных по предложенному способу во всех наблюдениях получен положительный клинический и морфофунк-циональный результат, который сохранялся и в отдаленном периоде наблюдений (рис. 4) [3, 5, 6, 8]. Нарушения функции органов ротовой полости и височно-нижнечелюстных суставов не отмечалось.
Результаты экспериментальных исследований и анализ историй болезни животных с травмой нижней челюсти позволили нам систематизировать осложнения, возникающие как в ходе выполнения чрескостного остео-синтеза, так и в послеоперационном периоде, а также разработать меры их устранения (табл. 3).
Заключение
Таким образом, представленная технология может являться методом выбора при ле-
чении животных с повреждениями нижней челюсти различной локализации, так как обеспечивает стабильную фиксацию отломков и восстановление морфофункциональ-ных взаимоотношений поврежденных структур в сравнительно короткие сроки.
Список литературы
1. Берхман, М. В. Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в лечении переломов и реконструктивной хирургии нижней челюсти : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Берхман. - Курган, - 2008. - 19 с.
2. Пат. № 76218 Рос. Федерация, № 2008114864/22; заявл. 15.04.2008 ; опубл. 20.09.2008, Бюл. № 26. Аппарат для лечения патологии нижней челюсти у животных / В. В. Краснов, А. Н. Дьячков, Н. А. До-бычина, К. П. Кирсанов. - 2 с.
3. Пат. № 2404725 Рос. Федерация, № 2009135379/15 ; заявл. 22.09.2009 ; опубл. 27.11.2010, Бюл. № 33. Способ остеосинтеза нижней челюсти животных / В. В. Краснов, Н. А. Добычина, К. П. Кирсанов. - 9 с.
4. Пат. № 83005 Рос. Федерация, № 2008152871/22 ; заявл. 30.12.2008 ; опубл. 20.05.2009, Бюл. № 14. Устройство для остеосинтеза челюстей животных / В. В. Краснов, Н. А. Добычина, К. П. Кирсанов, В. Н. Тимофеев. - 2 с.
5. Силантьева, Т. А. Репаративная регенерация нижней челюсти при ее множественных повреждениях в условиях внешней фиксации аппаратом (экспериментально-морфологическое исследование) / Т. А. Силантьева, В. В. Краснов, Н. А. Добычина // Стоматология. - 2012. - № 3. - С. 7-10.
6. Силантьева, Т. А. Репаративная регенерация и адаптивная перестройка тканей нижней челюсти при лечении ее множественной травмы методом чрескостного остеосинтеза (экспериментально-морфологическое исследование) / Т. А. Силантьева,
B. В. Краснов, Н. А. Добычина // Стоматология. -2012. - № 4. - С. 7-10.
7. Фролов, В. В. Стоматология собак / В. В. Фролов, А. А. Волков, В. В. Анников, О. В. Бейдик. -М. : Аквариум-Принт, 2006. - 288 с.
8. Щудло, Н. А. Состояние нижнего альвеолярного и подбородочного нервов при заживлении переломов нижней челюсти в условиях чрескостного остеосинтеза / Н. А. Щудло, И. В. Борисова, В. В. Краснов, Н. А. Добычина // Стоматология. - 2012. - № 3. -
C. 4-6.
9. Fossum, T. W. Small Animal Surgery / T. W. Fos-sum. - St. Louis : Saunders Elsevier, 2013. - 1640 p.
10. Verstraete, F. J. M. Oral and Maxillofacial Surgery in Dogs and Cats / F. J. M. Verstraete, M. J. Lommer. -Philadelphia : Saunders Elsevier, 2012. - 608 p.
