CC BY
14
4. ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ
СТАТЬИ
УДК 616-089;617.5
ТЕХНОЛОГИИ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
1Машкин А.М., 4Чесноков Е.В., 1Ефанов А.В., 2Хойрыш А.А., 3Воробьев И.А., 3Федосеева Н.Н., 3Соловьева Н.В.
1ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России,
Тюмень, Россия 2ОАО МСЧ «Нефтяник», Тюмень, Россия 3Проблемная научно-исследовательская лаборатория клинической и профилактической гастроэнтерологии ТО ЮУНЦ РАМН, Тюмень, Россия 4 ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» Тюмень, Россия
Актуальность. Проблема лечения острых гастродуоденальных кровотечений остается одной из самых важных в ургентной хирургии, при этом наиболее остро сохраняется проблема лечения язвенных форм. В Российской Федерации насчитывается более 3 млн. больных язвенной болезнью, из которых 70-80 тыс. больных ежегодно оперируют, в большинстве случаев по поводу осложнений, прежде всего кровотечения или перфорации. При этом число больных с язвенным кровотечением постоянно увеличивается и составляет 90-103 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [1-5]. Несмотря на прогресс в инструментальных методах диагностики, широкий спектр терапевтических средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реаниматологии, летальность при этом заболевании на протяжении ряда лет остается постоянной и варьируется от 5 до 20,4%. При этом послеоперационная летальность составляет 5,7-35,2% [6]. Также отмечается тенденция к возрастанию числа больных, поступающих в стационар с тяжелой степенью кровопотери и анемией, требующей коррекции, как на стационарном, так и на амбулаторном этапах [7].
Отсутствие стандартизированного подхода и единой тактики в лечении пациентов, недостаточное использование современных методов эндоскопического гемостаза, недостаточное внимание хирургов к амбулаторному периоду реабилитации пациентов после язвенных кровотечений, требуют, на наш взгляд, пристального внимания.
Цель работы. Оценить эффективность предложенного комплекса технологий и организационных мероприятий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
Материалы и методы. Исследование содержало анализ историй болезни 1484 пациентов, поступивших в экстренном порядке в ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) с клиникой острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта различной этиологии за период с декабря 2002 по декабрь 2010 года включительно. Все пациенты были разделены на две группы. В основную группу исследования (n=1231, 2003-2010 гг.) вошли пациенты, которым приоритетно применялся эндоскопический аргоноплазменный метод гемостаза. Контрольную группу (n=253, 2002-2003 гг.) составили пациенты, у которых была использована традиционная активная тактика, а в качестве эндоскопического гемостаза применялись аппликационный и инъекционный методы.
В комплекс обследования и оценки состояния пациентов входили: обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови с гематокритом, анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ), оценка объема и тяжести кровопотери, визуализация источника кровотечения и его характеристика, объективизация соматического статуса, прогноз риска рецидива кровотечения. Эндоскопическое исследование выполняли с помощью эзофагогастродуоденоскопа «Olympus GIF-XQ30», и видеоэндоскопического комплекса «Pentax EPM-3000». Аргоноплазменная коагуляция источника кровотечения производилась с применением аппарата для монополярной высокочастотной аргоноплазменной электрокоагуляции «Фотек ЕА-140» и «ФОТЕК-ЕА-141» производственного объединения «Фотек» (г. Екатеринбург, Россия).
Статистический анализ полученных результатов выполнен в программе Microsoft Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 11.0). Показатели представлены в виде M±m или P±mp, где M - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней арифметической, Р - относительная величина в %, mp - средняя ошибка относительной величины. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t >2 и p < 0,05 (где р - % ошибок).
Результаты исследования.
Проведенный статистический анализ не выявил достоверной разницы по полу и возрасту между пациентами обеих групп (табл. 1). Анализ распределения пациентов по источнику кровотечения также не выявил достоверных различий между группами (таб. 2). И в основной, и в контрольной группе наибольшую долю занимали пациенты с кровотечениями язвенной этиологии (58,4±1,3 и 62,1±3,0; р>0,05).
Таблица 1.
Распределение пациентов в основной и контрольной группе по полу и возрасту (п= 1484)
№ /п Показатель Основная группа (п=1231) Контрольная группа (п=253) t Р
1. Средний возраст мужчин, лет 46,6±0,5 46,2±1,1 0,3 >0,05
2. Средний возраст женщин, лет 55,7±0,9 55,3±2,1 0,8 >0,05
3. Средний возраст группы, лет 48,9±0,5 48,6±1,0 0,3 >0,05
4. Доля мужчин, % 75,1±1,2 74,7±2,7 0,1 >0,05
5. Доля женщин, % 24,9 ±1,2 25,3±2,7 0,1 >0,05
Таблица 2.
Распределение пациентов в зависимости от источника кровотечения.
№ п/п Источник кровотечения Основная группа (п=1231) Контрольная группа (п=253) ' t Р
Чел Р±Р,% Чел Р±Р,%
1. Язва ДПК 375 30,5±13 83 32,8±2,9 0,7 >0,05
2. Язва желудка 194 15,8±1,0 50 19,8±2,5 1,5 >0,05
3. Сочетание язвы желудка и ДПК 11 0,9±0,3 3 1,2±0,7 0,4 >0,05
4. Пептическая язва ГЭА 50 4,1±0,6 9 3,6±1,2 0,4 >0,05
5. Острые язвы желудка и ДПК 89 7,2±0,7 12 4,7±1,3 1,6 >0,05
6. Синдром Меллори-Вейсса 278 22,6±1,2 43 17,0±2,4 1,9 >0,05
7. Эрозивные процессы 107 8,0±0,8 25 9,9±1,8 0,9 >0,05
8. ВРВП 82 6,7±0,7 12 4,7±1,3 1,3 >0,05
9. Опухоли пищевода и желудка 33 2,7±0,5 13 5,1±1,4 1,7 >0,05
10. Рак БДС 1 0,1±0,1 - - - -
11. Синдром Дьелафуа 8 0,6±0,2 1 0,4±0,4 0,6 >0,05
12. Полип желудка 1 0,1±0,1 2 0,8±0,6 1,3 >0,05
13. Папиллотомический разрез 2 0,2±0,1 - - - -
14. Всего 1231 100,0 253 100,0 - -
В основной группе с продолжающимся на момент эндоскопического обследования кровотечением поступило 185 пациентов (15,0±1,0%) от всех поступивших, в контрольной - 28 пациентов (11,1 ±2,0%), нестабильный гемостаз на момент обследования отмечен у 730 пациентов (59,3±1,4%) основной и у 155 пациентов (61,2±3,1%) контрольной группы. Таким образом, основная и контрольная группы являются полностью сопоставимыми по состоянию источника кровотечения при поступлении, а следовательно, по показаниям к выполнению эндоскопического гемостаза (Таб.3). В целом 915 пациентов основной группы (74,3±1,2%), и 183 пациента контрольной (72,3±2,8%) имели показания к экстренному или превентивному противорецидивному эндоскопическому гемостазу.
Таблица 3.
Сравнительная характеристика состояния гемостаза источника кровотечения в основной и контрольной группе (п=1484)
№ п/п Состояние гемостаза Основная группа (п=1231) Р±р,% Контрольная группа (п=253) Р±р,% t Р
1. Продолжающееся кровотечение 15,0±1,0 11,1±2,0 1,8 >0,05
2. Нестабильный гемостаз 59,3±1,4 61,2±3,1 0,6 >0,05
3. Стабильный гемостаз 25,7±1,2 27,7±2,8 0,7 >0,05
У 144 пациентов контрольной группы был выполнен аппликационный эндоскопический гемостаз, у 20 - инъекционный гемостаз. Таким образом, 164 пациентам контрольной группы (64,8%±8,6) был выполнен эндоскопический гемостаз.
В основной группе эндоскопический гемостаз был применен у 70,2% пациентов. Из них в 84,5%
случаев оказалось достаточным однократного применения АПК. У 125 (15,5%) пациентов АПК выполнялось два и более раза, показанием к этому послужили рецидив кровотечения, а также эндоскопическая картина нестабильного гемостаза при динамическом контроле (таб.4). Таблица 4.
Кратность выполнения АПК в зависимости от источника кровотечения
№ п/п Источник кровотечения Однократный гемостаз Двукратный и более гемостаз АПК не выполнялась Всего пациентов
1. Язва ДПК 256 (68,3%) 43 (11,5%) 76 (20,2%) 375
2. Язва желудка 126 (65,0%) 26 (13,4%) 42 (21,6%) 194
3. Сочетание язв желудка и ДПК 2 (18,2%) 1 (9,1%) 8 (72,7%) 11
4. Пептическая язва ГЭА 33 (66,0%) 7 (14,0%) 10 (20,0%) 50
5. Острые язвы желудка и ДПК 54 (60,7%) 8 (9,0%) 27 (30,3%) 89
6. Синдром Меллори-Вейсса 176 (63,3%) 36 (12,9%) 66 (23,8%) 278
9. Опухоли пищевода и желудка 18 (54,5%) 1 (3,0%) 14 (42,5%) 33
10. Рак БДС 1 (100,0%) - - 1
11. Синдром Дьелафуа 3 (37,5%) 2 (25,0%) 3 (37,5%) 8
12. Эрозивные процессы 9 (10,6%) 1 (1,2%) 75 (88,2%) 85
13. Папиллотомический разрез 2 (100,0%)) - - 2
14. Итого 681 (59,3%) 125 (10,9%) 342 (29,8%) 1148
Эффективность первичного выполнения АПК составила 94,7±0,7%, рецидив кровотечения -5,3±0,7%. После повторного выполнения АПК у этих пациентов эффективность ее составила уже 98,2±0,4%. Только в 1,8±0,4% АПК оказалась неэффективной при рецидиве желудочно-кишечного кровотечения, эти пациенты были оперированы. Применение метода АПК в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями неварикозной этиологии позволило снизить частоту рецидивных кровотечений у пациентов с выполненным эндоскопическим гемостазом с 15,9±2,3% в контрольной группе, до 5,3±0,7% в основной группе. Эффективность АПК при рецидивном кровотечении в основной группе достигла 75,0±2,1%, против 31,6±2,9% в контрольной группе. Применение АПК позволило снизить хирургическую активность с 19,0±2,5% в контрольной группе до 4,3±0,6% в основной группе, или в 4,4 раза. Больничная летальность в контрольной группе составила 6,7±1,6% (или 4,1 ±1,2%, если исключить варикозные кровотечения). В основной группе больничная летальность составила 5,0±0,6% (или 2,3±0,4%, если исключить варикозные кровотечения). Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов контрольной группы составила 8,5±0,3 суток, в основной группе - 7,6±0,1 суток соответственно.
Таблица 5.
Сравнительный анализ непосредственных результатов лечения пациентов в основной и контрольной группе (п=1484)
№ п/п Показатель Контрольная группа (п=253) Основная группа (п=1231) t P
1. Частота рецидивных кровотечений, % 15,9±2,3 5,3±0,7 4,4 <0,001
2. Эффективность эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения,% 31,6±2,9 75,0±2,1 11,7 <0,001
3. Хирургическая активность общая, % 19,0±2,5 4,3±0,6 5,0 <0,001
4. Хирургическая активность ЯГДК, % 21,0±3,2 4,6±0,6 6,0 <0,001
5. Больничная летальность, % 6,7±1,6 5,0±0,6 1,0 >0,05
6. Больничная летальность, % (неварикозные кровотечения) 4,1±1,2, 2,3±0,4 1,3 >0,05
7. Послеоперационная летальность, % 14,6±2,2 11,7±0,9 1,2 >0,05
8. Средний койко-день, сутки 8,5±0,2 7,6±0,1 2,5 <0,05
С самого начала использования эндоскопической АПК мы в обязательном порядке применяли ингибиторы протонной помпы: с 2002 г - «Лосек», а с 2010г. - «Нексиум». В официальной аннотации к препарату «Нексиум» в России с марта 2010г. существует отдельное показание: «При кровотечении из пептической язвы для профилактики рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза».
Поскольку свыше половины наблюдений в нашем исследовании было связано с язвенными кровотечениями, с учетом цикличности язвенной болезни и склонности ее к рецидивам, мы с 2004г. после остановки кровотечения и выписки из стационара всех пациентов в обязательном порядке стали направлять к гастроэнтерологу ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» (г. Тюмень), для реализации принципа преемственного лечения. На амбулаторном этапе гастроэнтеролог реализует целый ряд обязательных задач при лечении осложненной язвенной болезни. По нашему опыту, терапевт обычной участковой поликлиники не решает эти задачи в полном объеме, отсюда и выбор такого алгоритма преемственного лечения.
В соответствии с приказом Департамента здравоохранения Тюменской области и управления по здравоохранению Администрации города Тюмени от 23 июля 2009 года №417/326 «О мерах по усилению контроля за диспансерным наблюдением пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением и формированием регистра больных язвенной болезнью всех локализаций» и в целях совершенствования специализированной медицинской помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки был создан Регистр пациентов с вышеуказанной патологией. Для этого была разработана автоматизированная система [8], благодаря функционалу которой, появилась возможность в электронном виде обрабатывать информацию о пациентах, перенесших язвенные кровотечения или иные хирургические осложнения, заниматься целенаправленной профилактикой возможности их рецидива. За период с 23 июля 2009 года по 31 марта 2011 г. количество пациентов с язвенной болезнью в регистре составило 1476 человек.
Обсуждение результатов.
В основу нашей работы положена точка зрения, что наиболее важными компонентами комплекса лечебно-профилактических мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях являются:
• приоритет эндоскопического гемостаза перед хирургическим методом, использование АПК как наиболее эффективного способа.
• грамотная, современная антисекреторная терапия на стационарном и амбулаторном этапе.
• строгая и обязательная преемственность в лечении пациентов врачей-хирургов и гастроэнтерологов.
Метод АПК является пока малораспространенным в отечественной практике. Материал, вошедший в данное исследование, является самым большим по числу наблюдений в отечественной литературе. В другом отечественном рандомизированном исследовании [10,11], основанном на 50 наблюдениях, авторы также отмечают, что сравнивают АПК по сравнению с диатермокоагуляцией, реже дает рецидивы и реже требует дополнения инъекционным гемостазом. Также отмечена обязательность антисекреторной терапии. В многоцентровом исследовании PUB (Peptic Ulcer Bleeding) во главе c J.J.Sung (2005-2007) доказано, что применение эзомепразола (нексиум) в сравнении с плацебо достоверно улучшает результаты лечения пациентов в отношении рецидива кровотечения, смертности, продолжительности лечения [8].
Таким образом, правильным и перспективным представляется комплексное применение высокоэффективного метода эндоскопического гемостаза, в сочетании с наиболее эффективными антисекреторными препаратами.
Хотя идея привлечение гастроэнтерологов к лечению больных с язвенными кровотечениями периодически высказывается, но публикаций о системном ее использовании мы не нашли. Накопление данных предложенного авторами «Регистра пациентов» и его анализ представляется нам предметом для дальнейших исследований.
Выводы. Таким образом, применение метода АПК в комплексе с адекватной антисекреторной терапией у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями позволило в 3 раза снизить частоту рецидивных кровотечений (t =4,4; p<0,001), в 4,4 раза уменьшить количество вынужденных оперативных вмешательств (t=5,0; p<0,001), сократить средние сроки стационарного лечения пациентов. Тактически правильной является обязательная передача пациентов с язвенными кровотечениями от врача-хирурга к врачу-гастроэнтерологу. Полноценной реализации комплекса лечения и профилактики помогает применение современных компьютерных программ.
Литература
1. Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К.. Неотложная хирургия язвенной
2. болезни желудка и двенадцатиперстной кишки СПб.: Человек, 2002.
3. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия. 2003; 3: 43-6.
4. Шептулин А.А. Язвенная болезнь - расширять ли показания к хирургическому лечению? Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003; 5: 4-2.
5. Абакумов М.М., Адамян А.А., Акчурин Р.С., Алексеев М.С. Под общей ред. С.В. Савельева; Ред.-сост. А.И. Кириенко. 80 лекций по хирургии М.: Литтерра, 2008.
6. Soll A.H. Peptic ulcer and its complications. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. - Philadelphia - London - Toronto - Monreal - Sydney - Tokyo. 1998; 1: 620-58.
7. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненное кровотечением и перфорацией Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2003; 1: 50-7.
8. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение): Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
9. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. -М., «КВАН».2009. -173 с.
10. Свидетельство о госрегистрации программы для ЭВМ 2010611876 Российская Федерация. Автоматизированная система «Формирование регистра больных язвенной болезнью желудка» / Чесноков Е.В., Санников А.Г., Шарапова Л.П., Воробьев И.А., Савченко Н.М., Егоров Д.Б., Федосеева Н.Н., Машкин А.М., Соловьева Н.В. - № 2010610364 ; заявл. 22.01.2010 ; зарегистр. 11.03.2010.
11. Кубышкин В.А., Федоров Е.Д., Петров Д.Ю.. Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов «Издательство «Триада». - 2010 г. - С. 89.
12. Фёдоров Е.Д., Юдин О.И., Петров Д.Ю., Степнов М.В., Е.В. Иванова Е.В. Эффективность применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сравнении с биполярной диа-термокоагуляцией при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. -Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2008.- №6.- С.33-37
УДК 616-089;617.5
ОПЫТ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Крайнюков П.Е., Панов В.В., Татарин С.Н. 1602 Окружной военный клинический госпиталь МО РФ, Ростов-на-Дону, Россия
Проблема повышения качества медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти чрезвычайно актуальна как ввиду высокой распространенности этой патологии в России [3,4,5], так и значительного удельного веса неудовлетворительных результатов лечения [5]. Острые гнойные заболевания кисти (ГЗК) в амбулаторной хирургической практике занимают одно из ведущих мест: частота панарициев и флегмон кисти варьирует в пределах от 15 - 18 % до 20 - 30 % [6,7,8]. Поиск методов, направленных на повышение эффективности лечения гнойных заболеваний кисти, позволил нам выделить системную энзимотерапию (СЭТ) как перспективную методику, недостаточно изученную в аспекте применения в комплексном лечении ГЗК.
Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с гнойными заболеваниями кисти при традиционных методиках и с применением СЭТ.
Материалы и методы: проведена многофакторная оценка результатов лечения 87 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 22 лет (21 ± 1,71) с длительностью заболевания от 2 до 14 суток. Больные поступили и находились на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии военного госпиталя в период с 2008 - 2010 гг.. Средний возраст составил 20,2 ± 1,14 лет.
Распределение по локализации и характеру патологического процесса (таб. №1) выглядит следующим образом: гнойные заболевания пальцев кисти - 42 (48,3 ± 5,38 %); флегмоны кисти - 35 (40,2 ± 5,28 %) наблюдений, лимфаденит плеча и предплечья - 10 (11,5 ± 3,44 %).
Таблица № 1.
Распределение больных по нозологическим формам
Заболевания Группы
Контрольная Основная Всего
Флегмона кисти 22 (37,3 %) 13 (46,4 %) 35 (40,2 %)
Костный и суставной панариции 30 (50,9 %) 12 (42,8 %) 42 (48,3 %)
Лимфаденит плеча и предплечья 7 (11,8 %) 3 (10,8 %) 10 (11,5 %)
Всего 59 28 87 (100 %)
Больные были разделены на две группы
- основную и контрольную, сопоставимые по воз-НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ 141
