CC BY
33
Технические особенности выполнения радикальной простатэктомии для раннего восстановления континенции
В.А. Перепечай1, С.Н. Димитриади1, Б.Я. Алексеев2
ФГУ Южный окружной медицинский центр ФМБА России,Ростов-на-Дону; 2ФГУМНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития РФ
Контакты: Борис Яковлевич Алексеев [email protected]
Представлены технические особенности выполнения радикальной простатэктомии РПЭ для раннего восстановления континен-ции у больных раком предстательной железы. Установлено, что раннему восстановлению континенции способствует восстановление фасциальных структур малого таза после РПЭ. Рассмотрены метод тотального восстановления фасциальных структур малого таза (операция А. Тем>агі) и способ осуществления задней суспензии уретроцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье, характеризующиеся аналогичными результатами относительно сроков восстановления континенции.
Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, передняя и задняя суспензии уретроцистонеоанастомоза, дефицит длины фасции Денонвилье, континенция
Technical characteristics of radical prostatectomy for early continence recovery
V.A. Perepechay1, S.N. Dimitriadi1, B.Ya. Alekseev2
1Southern District Medical Center, Federal Biomedical Agency of Russia, Rostov-on-Don;
2P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Russian Agency for Health Care
The paper presents the technical characteristics of radical prostatectomy (RPE) for early continence recovery in patients with prostate cancer. Restoration of the fascial structures of the small pelvis after RPE has been found to promote early urinary continence recovery. A methodfor total restoration of the fascial structures of the small pelvis (an operation after A. Tewari) and a procedure for performing posterior suspension of urethrocystic neoanastomosis in Denonvilliers’fascia length deficit are considered, which show the similar results in the time of continence recovery.
Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, anterior and posterior suspension of urethrocystic neoanastomosis, Denonvilliers’ fascia length deficit, continence
Введение
Важным достижением последних лет в нашей стране является практически повсеместно появившаяся возможность раннего выявления рака предстательной железы (РПЖ) [1]. В создавшихся условиях увеличивается число пациентов молодого возраста, имеющих такую стадию болезни, при которой можно абластично выполнить нервосберегающую радикальную простатэктомию (РПЭ), сохранить эрекцию и улучшить результаты континентности. Это имеет большое значение в вопросах полной медицинской и социальной реабилитации данной категории больных [2].
Описанная P.C. Walsh и P.J. Donker в 1982 г. техника выполнения нервосберегающей РПЭ продолжает эволюционировать по настоящее время [3]. Происходит это вместе с продолжающимся изучением и более лучшим пониманием хирургической анатомии предстательной железы, фасциальных слоев и окружающих ее структур, нервно-сосудистых пучков, функциональной анатомии таза. Исследования последних
лет показали, что даже в случае выполнения больному нервосберегающей РПЭ и сохранения эрекции половая активность у него не может быть полностью восстановлена до тех пор, пока сохраняются эпизоды недержания мочи. Безусловно, это ухудшает функциональные результаты «анатомически» сохраненной эрекции в послеоперационном периоде. Увеличение числа относительно молодых мужчин после РПЭ делает еще более актуальным решение вопросов улучшения качества жизни больных, перенесших эту операцию. В связи с этим максимально раннее восстановление удержания мочи после РПЭ выходит на первый план в структуре реабилитации данной категории больных, а следовательно, и в вопросах улучшения качества их жизни.
Недержание мочи после РПЭ — осложнение, оказывающее выраженное влияние на психоэмоциональный статус пациента, его повседневную жизнь, которое может сохраняться в период от 3—6 до 12 мес [4]. С целью сокращения периода недержания мочи после РПЭ за последние 10—15 лет спе-
циалистами различных стран разработаны различные хирургические приемы. Суть этих методик сводится к сохранению, реконструкции и усилению структур, обеспечивающих сложный механизм удержания мочи, — пубо-простато-пузырных связок, шейки мочевого пузыря, фасции Денонвилье, обеспечение функциональной длины уретры и пр. По мере накопления клинического опыта и анализа получаемых результатов возникло понимание необходимости выполнения так называемой суспензии уретроцистоне-оанастомоза для обеспечения стабильности последнего в малом тазу, что обусловливает более раннее восстановление континенции. Методики осуществления суспензии предусматривают стабилизацию уретроцистонеоанастомоза по передней и задней полуокружностям или сочетание обоих подходов.
В период с 2004 по 2006 г. M. Noguchi et al. [5, 6] впервые применили технику выполнения передней суспензии при позадилонной РПЭ (рис. 1). Для этого на этапе наложения уретроцистонеоанастомоза швы по передней полуокружности уретры осуществляют с захватом дорсального венозного комплекса и лоннопростатических связок. Из 45 оперированных больных у 33 была выполнена передняя суспензия. Таким образом достигалась стабильность уретроцистонео-анастомоза по передней полуокружности. Авторами получены следующие результаты: континенция через 1 нед у больных с суспензией достигнута в 67 %, без суспензии — в 0 %, через 1 мес — в 82 и 25 %, через 3 мес — в 91 и 50 % случаев соответственно.
Рис. 1. Методика выполнения передней суспензии уретроцистонео-анастомоза по M. Noguchi et al.
Позднее, в 2007 г., при выполнении робот-ассистированной РПЭ A. Takenaka et al. [7] применили принцип осуществления передней суспензии путем сшивания Arcus tendineus fascii pelvis и сохраненных пубо-простато-пузырных связок с детрузо-ром после наложения уретроцистонеоанастомоза у 19 больных (рис. 2).
Рис. 2. Методика выполнения передней суспензии уретроцистонео-анастомоза по A. Takenaka
В данной группе к моменту удаления уретрального катетера полная континенция была достигнута у 42,1 %, через 1 нед — у 52,6 %, через 4 нед — у 71,4 % пациентов. Эти результаты превосходили таковые без выполнения суспензии.
В 2009 г. оригинальную методику осуществления передней суспензии при выполнении робот-ассистированной РПЭ предложили V.R. Patel et al. [8]. После вскрытия эндопельвикальной фасции, лигирования дорсального венозного комплекса с сохранением пубо-простато-пузырных связок была выполнена фиксация последних к надкостнице задней поверхности лона с формированием узла умеренной степени натяжения (рис. З).
шшвшаш. и п
Рис. 3. Методика выполнения передней суспензии уретроцистонеоа-настомоза по V.R. Patel
В соответствии с данной методикой был прооперирован 231 больной. Контрольную группу (без выполнения суспензии) составили 100 пациентов. Больные, подвергшиеся передней суспензии, удерживали мочу в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой: через 1 мес — 40 % против 33 %, через 3 мес — 92,8 % против 83 %, через 6 мес — 97,9 % против 94,7 % и через 12 мес — 97,9 % против 95,7 %.
Описанную технику осуществления передней суспензии A. Papatsoris et al. [9] дополнили выполнением пликации передней фибромускулярной стромы культи уретры у 142 пациентов в ходе лапароскопической РПЭ, что способствовало улучшению кон-тиненции. Пликацию передней фибромускулярной
стромы культи уретры осуществляли с помощью наложения гофрирующего шва (рис. 4). По опубликованным в 2009 г. авторами данным, использование такого хирургического приема через 1 мес после операции позволило обеспечить достижение полной континенции (0 прокладок) у 82 % больных.
ции достоверно не превосходят таковые при осуществлении стандартной позадилонной РПЭ [11].
Задняя суспензия, описанная Е Яоеео й а1. в 2006 г. [12], заключается в восстановлении фасции Денонвилье путем сшивания последней по типу конец-в-конец (рис. 6).
Рис. 4. Методика выполнения передней суспензии уретроцистонео-анастомоза по A. Papatsoris
В 2О1О г. A.D. Asimakopoulos et al. [1О] опубликовали результаты робот-ассистированной РПЭ, выполненной у ЗО пациентов с сохранением «фартука» детрузора, т. е. без пересечения пубо-простато-пузырных связок (рис. 5).
Рис. 5. Методика выполнения передней суспензии уретроцистонео-анастомоза по A.D. Asimakopoulos
Сразу после удаления катетера 24 (8О %) из ЗО больных могли полностью удерживать мочу (О прокладок), и 6 из ЗО (2О %) — использовали одну «страховую» прокладку (security pad). Результаты, полученные авторами в данном отчете, продемонстрировали максимально хорошие показатели ранней континен-ции. Тем не менее остается невыясненным, почему при выполнении промежностной РПЭ, в ходе которой остаются интактными дорсальный венозный комплекс и пубо-простато-пузырные связки, в серии исследований результаты восстановления континен-
Рис. 6. Методика выполнения задней суспензии уретроцистонеоана-стомоза по F. Rocco
В серии наблюдений, включавших ЗОО пациентов (1-я группа — с задней суспензией — 25О, 2-я группа — без суспензии — 5О больных), которым была выполнена позадилонная РПЭ, континентность определялась как О—1 прокладка в сутки [13]. У больных 1-й группы отмечены более высокие показатели континенции: при выписке — 62,4 % против 14 %, через 1 мес — 74 % против ЗО % и через 3 мес — 85,2 % против 46%, в то время как через год результаты в обеих группах оказались схожими — 94% против 9О %.
Однако при выполнении в 2О1О г. N. Joshi et al. [14] робот-ассистированной РПЭ и задней суспензии у 1О7 больных не было получено статистически значимой разницы в удержании мочи между пациентами, перенесшими заднюю суспензию, и группой контроля. Континенция в группе больных, которым была выполнена суспензия, через З мес составила 75 % против 69 % в группе контроля (p = О,З91), а через 6 мес — 51 % против 43 % (p = О,686).
С учетом того, что и передняя и задняя суспензии способны сокращать сроки недержания мочи, и в целях улучшения функциональных результатов A. Tewari et al. [15, 16] применили, по сути, сочетание передней суспензии по A. Takenaka (см. рис. 2)
и задней суспензии по Е Яоеео (см. рис. 6). Таким образом, была выполнена полная реконструкция фасциальных структур, окружающих предстательную железу. В 2008 г. авторы провели оценку результатов 700 робот-ассистированных РПЭ. В 182 случаях было использовано сочетание передней и задней суспензий, в 304 — выполнена только передняя суспензия, 214 пациентов составили группу контроля, без выполнения суспензии. Результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Оценка результатов континенции после РПЭ [15]
Тип РПЭ Период наблюдения, нед
1 6 12 24 52
Без суспензии 13 35 5О 62 82
Передняя суспензия 27 59 77 86 91
Передняя и задняя суспензии 38 8З 91 97 Не оценены
Примечание. Здесь и в табл. 2 представлено число больных в процентах.
Тем самым авторами была продемонстрирована существенная разница в подходах в пользу полной тазовой реконструкции.
Тем не менее M. Menon et al. [17] в исследовании, проведенном на 116 больных (в 1-й группе, n = 57, был выполнен стандартный анастомоз по Van Velthoven, во 2-й, n = 59, — стандартный анастомоз дополнен осуществлением задней и передней, за счет подшивания пубо-простато-пузырных связок к детрузору, суспензии — так называемый двухслойный анастомоз), не получили преимуществ в сочетании передней и задней суспензий (табл. 2).
Таблица 2. Оценка результатов континенции после РПЭ [17]
Тип анастомоза Период наблюдения, дни
1 3 7 31
Стандартный З4 46 54 8О
Двухслойный 26 49 51 74
Следует отметить, что в данном исследовании авторами была выполнена реконструкция только пубо-простато-пузырных связок без использования Arcus tendineus fascii pelvis для передней суспензии. Кроме того, при создании двухслойного анастомоза не был использован ретротригональный слой, тем самым была оставлена «ямка», которая потенциально могла препятствовать эффективным сокращениям ослабленной задней стенки шейки мочевого пузыря. Наряду с этим больные с большой средней долей не были исключены из данного исследования, хотя в серии предыдущих работ было отмечено, что у данной
группы пациентов послеоперационная континенция хуже. Таким образом, научно-практические поиски по улучшению функциональных результатов РПЭ продолжаются.
Материалы и методы
С целью улучшения функциональных результатов РПЭ начиная с 2008 г. в своей работе мы стали использовать принцип суспензии уретроцистонео-анастомоза. Вначале применяли переднюю суспензию по M. Noguchi, затем тотальную реконструкцию фасциальных структур малого таза по A. Tewari. На этапе осуществления задней суспензии мы столкнулись с невозможностью беспрепятственного сшивания фасции Денонвилье конец-в-конец у части больных ввиду возникающего дефицита ее длины после экстрафасциального этапа удаления предстательной железы. Известно, что по задней поверхности предстательной железы на уровне горизонтальной борозды фасция Денонвилье плотно срастается с ее капсулой и самой паренхимой на некотором протяжении посредством пластинчатой фасциальной перемычки. Однако лишь в отдельных случаях некоторыми хирургами выполняется отделение фасции Денонвилье от задней поверхности предстательной железы в интерфасциальном слое с целью улучшения результатов нервосбережения, что потенциально может приводить к увеличению риска нарушения абластичности. Большинство же хирургов при выполнении РПЭ неминуемо удаляют часть фасции Денонвилье, которая интимно спаяна с задней поверхностью предстательной железы. В связи с этим у части пациентов может возникать дефицит длины апоневроза Денонвилье для беспрепятственного сшивания его конец-в-конец на этапе выполнения задней суспензии. Кроме того, известно, что с позиций абластичности критическим этапом является апикальная диссекция предстательной железы. Раннее вскрытие фасции Денонвилье — на уровне линии пересечения уретры — позволяет снизить частоту возникновения положительных хирургических краев в данной зоне. Вместе с тем именно этот прием, по нашему мнению, обусловливает развитие дефицита длины фасции Денонвилье для выполнения задней суспензии уретроцистонеоана-стомоза по F. Rocco. Таким образом, раннее вскрытие фасции Денонвилье на этапе апикальной диссекции и удаление ее на участке плотного сращения с задней поверхностью предстательной железы приводят к возникновению дефицита ее длины. Тем не менее описанный дефицит фасции при использовании одинаковой техники и методики операции по нашим данным был отмечен не у всех больных, а лишь в 22,1 % случаев. По этой причине, а также в связи с необходимостью стабилизации уретроцистонеоана-стомоза при РПЭ по задней поверхности в условиях
дефицита длины фасции Денонвилье мы задались целью дополнительно изучить хирургическую анатомию, биомеханические свойства и индивидуальные морфометрические характеристики фасциальных структур малого таза, окружающих предстательную железу.
Анатомические исследования выполняли на 30 трупах мужчин различного возраста и типа телосложения. В результате были выделены структуры, обладающие наибольшими показателями предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях: Arcus tendineus fascii pelvis, эндопельвикальная фасция (образующая лонно-простато-пузырные связки), апоневроз Денонвилье. Именно эти фасциальные структуры, окружающие предстательную железу со всех сторон, наиболее пригодны для восстановления мягкотканого фасциального остова малого таза и стабилизации уретроцисто-неоанастомоза.
Пространственное положение апоневроза Де-нонвилье в малом тазу определяется типом топографии тазовых органов. Выделяют симфизопетальный тип тазовой топографии, при котором апоневроз Денонвилье расположен под углом < 113 ° к горизонтали таза, т. е. наклонен больше к симфизу. При са-кропетальном типе тазовой топографии апоневроз Денонвилье расположен под углом > 113 ° к горизонтали таза, т. е. наклонен больше к крестцу. С типом тазовой топографии коррелирует и длина апоневроза Денонвилье (от нижней точки Дугласова пространства до сухожильного центра промежности), которая является непостоянной и колеблется, по данным литературы, от 2,1 до 8,5 см. По нашим сведениям, полученным в ходе проведения анатомических исследований, при сакропетальном типе тазовой топографии длина апоневроза Денонвилье колеблется от 3,5 до 5 (4,6 ± 0,2) см, а при симфизопетальном — от 6,2 до 8,4 (7,6 ± 0,3) см. Выявленные индивидуальные морфометрические характеристики фасциальных структур малого таза применительно к хирургии предстательной железы позволили разработать новый способ выполнения задней суспензии в условиях дефицита длины апоневроза Денонвилье при полной реконструкции фасциальных структур малого таза в процессе осуществления РПЭ (зарегистрированный патент № 201012866419 «Способ профилактики недержания мочи после радикальной простатэктомии»). Суть предложенной методики заключается в выполнении задней суспензии при дефиците длины фасции Де-нонвилье за счет проксимального и дистального концов самой фасции Денонвилье, прилежащих с обеих сторон в латеропозиции Arcus tendineus fascii pelvis и париетальной тазовой фасции (рис. 7).
При этом уровень и угол фиксации проксимального конца фасции Денонвилье к Arcus tendineus fascii
Рис. 7. Методика выполнения задней суспензии уретроцистонеоана-стомоза при дефиците длины фасции Денонвилье
pelvis варьируют и определяются типом топографии органов малого таза в каждом конкретном случае. С этой целью всем больным перед операцией выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза, и на срезах в сагиттальной плоскости путем построения горизонтали таза и измерения углов, как описано выше, определяли тип тазовой топографии (рис. 8).
Рис. 8. Типы тазовой топографии по данным МРТ: а — симфизопе-тальный; б — сакропетальный
С учетом полученных данных после проведения позадилонной или лапароскопической РПЭ с сохранением пубо-простато-пузырных связок выполняют заднюю суспензию уретроцистонеоанастомоза. В случае возникновении у больного дефицита апоневроза Денонвилье для сшивания последнего конец-в-конец при сакропетальном типе тазовой топографии краниальный конец апоневроза Денонвилье фиксируют поочередно слева и справа вместе с париетальной тазовой фасцией к границе передней и средней третей сухожильной дуги таза под углом 120 ° к горизонтали таза. При симфизопетальном типе тазовой топографии краниальный конец апоневроза Денонвилье фиксируют к границе средней и задней третей сухожильной дуги фасции таза под углом 90 ° к горизонтали таза. При обоих типах тазовой топографии дистальный конец апоневроза Денонвилье фиксируют с обеих сторон к передней трети сухожильной дуги фасции таза. Именно такой дифференцированный подход позволяет стабилизировать уретроцистонеоанастомоз по задней поверхности путем восстановления фасциальных структур по оси фасции Денонвилье с сохранением угла наклона последней в зависимости от типа тазовой топографии. Это в наибольшей степени способствует
физиологичному восстановлению фасциального остова малого таза с учетом индивидуальных анатомических особенностей и максимально раннему восстановлению континенции после РПЭ.
В период с января 2008 г. по июль 2010 г. в объеме РПЭ нами были прооперированы 95 больных. В 12 случаях выполнена лапароскопическая, в 83 — поза-дилонная РПЭ. У 43 (45,3 %) пациентов, составивших контрольную группу, суспензию уретроцистонеоана-стомоза не выполняли. В 11 (11,6 %) случаях осуществляли только переднюю суспензию по M. Noguchi, в 22 (23,1 %) — полную реконструкцию фасциальных структур по Tewari и в 19 (20 %) — полную реконструкцию фасциальных структур с модифицированной методикой задней суспензии по причине наличия дефицита длины апоневроза Денонвилье. В нашей серии наблюдений различные типы тазовой топографии встречались примерно с одинаковой частотой, с небольшим преобладанием в пользу сакропетального типа — 51 (53,7 %) больной (табл. 3).
Таблица 3. Встречаемость типов тазовой топографии при различных типах телосложения
Тип тазовой топографии Тип телосложения
долихо- морфный мезо- морфный брахи- морфный всего
Симфизопетальный 2(18,2) 12(23,1) 30 (93,75) 44 (46,3)
Сакропетальный 9(81,8) 40 (76,9) 2(6,25) 51(53,7)
Итого... 11(11,6) 52 (54,7) 32 (33,7) 95 (100)
Примечание. Здесь и далее представлено число больных (в скобках — процент).
Результаты
При проведении анализа пациентов с интра-операционно возникшим дефицитом длины фасции Денонвилье выявлено, что у лиц с долихоморфным типом телосложения это осложнение встречалось только в 1 (9,1%) случае, при мезоморфном типе телосложения — в 6 (11,5 %), а при брахиморфном — в 14 (43,8 %). Данные отражены в табл. 4.
Кроме того, риск возникновения недостаточной длины апоневроза Денонвилье достоверно коррелировал с типом тазовой топографии и оказался наиболее характерным для симфизопетального типа топографии органов малого таза (36,4 % наблюдений). В ходе проведения суммарного анализа полученных данных обнаружена четкая взаимосвязь риска ин-траоперационного развития дефицита длины фасции Денонвилье с типом телосложения и тазовой топографии — наиболее часто (43,3 % случаев) данное осложнение встречалось у лиц с брахиморфным типом телосложения и симфизопетальным типом тазовой топографии.
Таблица 4. Частота возникновения дефицита длины фасции Денонвилье при различных типах телосложения и тазовой топографии
Тип телосложения
Тип тазовой топографии долихоморфный (n = 11) мезоморфный (n = 58) брахиморфный (n = 32) всего (n = 95)
Симфизопетальный (n = 44) 1 (50*) из 2 2 (16,7*) из 12 13 (43,3) из з0 16 (36,4) из 44
Сакропетальный (n = 51) 0 (0) из 9 4 (10) из 40 1 (50*) из 2 5 (9,8) из 51
Итого (n=95). 1 (9,1) 6(11,5) 14 (43,8) 21 (22,1)
*Статистически недостоверные показатели, представленные в связи с малым числом наблюдений.
Сроки мониторинга континенции в нашем исследовании были следующими: 3-й день после удаления катетера (приблизительный срок выписки больного из стационара), 1, 3, 6 мес и 1 год (табл. 5).
Таблица 5. Число мониторированных больных в зависимости
от срока мониторинга
Показатель Срок мониторинга
3-й день 1 мес 3 мес 6 мес 1 год
Тип РПЭ:
без суспензии 43 41 36 30 22
только передняя суспензия 11 11 10 9 9
операция А. Течап 22 21 21 17 11
модификация 19 19 19 15 10
Недостаточный срок наблюдения - 1 8 21 36
Не оценены в срок / выбыли - 1 1 3 7
Оценены в срок (%) 95 (100) 94 (98,9) 86 (90,5) 71 (74,7) 52 (54,7)
Часть больных выбыли из-под наблюдения либо не были оценены в срок по разным причинам, в том числе и в связи с недостаточным сроком наблюдения. Лишь 74,7 % пациентов были оценены в срок 6 мес и только 54,7 % — в срок 1 год после операции.
Для оценки степени недержания мочи критерием его отсутствия мы приняли 0 прокладок/сут (табл. 6).
На 3-и сутки после удаления катетера только 20,9 % пациентов контрольной группы (без выполнения суспензии уретроцистонеоанастомоза) полностью удерживали мочу, в то время как в группах больных, перенесших полную реконструкцию фасциальных структур по А. Те«аг1, и с модифицированной техникой операции это число было практически в 2 раза выше — 49,9 и 36,8 % соответственно. В группе пациентов, которым была выполнена перед-
Таблица 6. Континенция в контрольные сроки
Срок мониторинга
Показатель
3-й день 1 мес 3 мес 6 мес 1 год
Без суспензии (п=43) 9 (20,9) из 43 15 (36,6) из 41 23 (63,8) из 36 25 (83,3) из 30 20 (90,9) из 22
Передняя суспензия (п = 11) 3 (27,3) из 11 6 (54,5) из 11 6 (60) из 10 8 (88,9) из 9 9 (100) из 9
Операция А. Течап (п=22) 9 (40,9) из 22 16 (76,2) из 21 18 (85,7) из 21 16 (94,1) из 17 11 (100) из 11
Модификация (п = 19) 7 (36,8) из 19 15 (78,9) из 19 16 (84,2) из 19 14 (93,3) из 15 9 (90) из 10
Итого. 28 (29,5) из 95 52 (56,5) из 92 63 (73,3) из 86 63 (88,7) из 71 49 (94,2) из 52
няя суспензия, к этому сроку только 27,3 % больных удерживали мочу полностью. При мониторинге кон-тиненции в срок 1 мес сохранялась та же тенденция: доля полностью континентных больных в группах с полной реконструкцией фасциальных структур малого таза была в 2 раза выше, чем в контрольной группе. В группе с передней суспензией продемонстрированы более высокие результаты континенции (54,5 %) по сравнению с группой, где суспензию не осуществляли (36,6 %). К сроку 3 мес после операции группы больных без суспензии и с передней суспензией имели континенцию на уровне 63,6 и 60 % соответственно, в то время как в группах пациентов, подвергшихся полной реконструкции фасциальных структур малого таза, данный показатель составил 85,7 и 84,2 %. При сроках 6 мес и 1 год уровень конти-ненции в группах без суспензии и в группе с передней суспензией составил 83,3 и 88,9 % соответственно. В группах с полной реконструкцией фасциальных структур малого таза этот показатель был несколько выше — 94,1 и 93,3 % соответственно, но значимо не превосходил результаты, полученные в контрольной группе и группе с передней суспензией. Следовательно, несмотря на недостаточное число больных, мониторированных в сроки 0,5 года и 1 год, отмечена тенденция к уравниванию показателей континенции во всех группах к этим срокам наблюдения. Таким образом, осуществление полной реконструкции фасциальных структур малого таза после РПЭ обеспечивает восстановление континенции в более ранние сроки, что максимально улучшает качество жизни пациентов.
Нами зарегистрированы не вполне удовлетворительные результаты достижения континенции в контрольные сроки в группе больных, которым была выполнена только передняя суспензия. Только у по-
ловины из этих пациентов континенция была восстановлена в ранние (1—3 мес) сроки после операции (см. табл. 6). При проведении анализа типов тазовой топографии данной группы больных установлено, что 5 из них имели симфизопетальный, а 6 — сакро-петальный типы (табл. 7).
Таблица 7. Сроки восстановления континенции в группе больных с передней суспензией уретроцистонеоанастомоза
Тип тазовой Срок восстановления континенции
топографии ранний (1-3 мес) поздний (6-12 мес)
Симфизопетальный (п=5)
Сакропетальный (п = 6) 1 5
Итого (%)... 6(54,5) 5 (55,5)
Следует отметить, что из 11 пациентов, которым была выполнена передняя суспензия, полностью удерживали мочу в ранние сроки после операции только 6 (54,5 %) больных, при этом 5 (83,3 %) из них имели симфизопетальный тип тазовой топографии. Сроки восстановления континенции у 5 (83,3 %) из 6 больных с сакропетальным типом тазовой топографии в нашем исследовании не отличались от таковых в контрольной группе. При выполнении передней суспензии уретроцистонеоанастомоза поздние сроки восстановления континенции были характерны только для больных с сакропетальным типом тазовой топографии. Таким образом, по нашим данным, передняя суспензия уретроцистонеоанастомоза не дает преимуществ в сроках восстановления континенции при сакропетальном типе, но обеспечивает лучшие результаты восстановления континенции в ранние сроки по сравнению с таковыми в группе контроля при симфизопетальном типе тазовой топографии органов малого таза.
Заключение
Проведенный суммарный анализ полученных нами результатов позволяет считать, что восстановление фасциальных структур малого таза после РПЭ способствует более раннему восстановлению кон-тиненции. Выполнение только передней суспензии при РПЭ не приводит к сокращению сроков восстановления континенции при сакропетальном типе тазовой топографии и сопровождается улучшением показателей континенции преимущественно у лиц с симфизопетальным типом тазовой топографии. Метод тотального восстановления фасциальных структур малого таза (операция А. Тешаг1) является анатомически и морфометрически обоснованным и способствует максимальному сокращению сроков восстановления континенции при всех типах тазовой
топографии, сроков до начала половой жизни и периода социальной реабилитации пациентов после РПЭ.
Предложенный способ осуществления задней суспензии уретроцистонеоанастомоза при дефиците длины фасции Денонвилье в рамках тотального восстановления фасциальных структур малого таза имеет аналогичные с оригинальной методикой А. Tewari результаты относительно сроков восстановления континенции. Частота возникновения дефицита длины фасции Денонвилье после РПЭ может достигать 22,1%, что наиболее характерно для больных брахи-
морфного типа телосложения, имеющих симфизопе-тальный тип тазовой топографии (43,3 % случаев).
Для восстановления дефицита фасции Денонви-лье наиболее пригодны прилежащие фасциальные структуры — Arcus tendineus fascii pelvis и эндопельви-кальная фасция.
Применение данного способа может быть рекомендовано для больных с дефицитом фасции Денонвилье при выполнении задней суспензии уретроцистонео-анастомоза с целью тотального восстановления фасциальных структур малого таза после РПЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. М.: МЕДпресс-информ, 2008.
2. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
3. Walsh P.C., Donker PJ. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128:492-97.
4. Матвеев В.Б., Алексеев Б.Я. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии. М.: АБВ-пресс, 2007.
5. Noguchi M., Noda S., Nakashima O. et al. Suspension technique improves rapid recovery of urinary continence following radical retropubic prostatectomy. Kurume Med J 2004;51:245-51.
6. Noguchi M., Shimada A., Nakashima O. et al. Urodynamic evaluation of a suspension technique for rapid recovery of continence after radical retropubic prostatectomy. Int J Urol 2006;13:373-8.
7. Takenaka A., Tewari A., Leung RA., Bigelow K. Preservation of the puboprostatic collar and puboperineoplasty for early recovery of urinary continence after robotic prostatectomy: anatomic basis
and preliminary outcomes. Eur Urol 2007;51:440-3.
8. Patel V.R., Coelho R.F., Palmer K.J., Rocco B. Periurethral suspension stitch during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: description of the technique and continence outcomes. Eur Urol 2009;56:407-582.
9. Papatsoris A., Mandron E. Anterior suspension of the dorsal vein complex and fixation of the anterior fibromuscular stroma during laparoscopic prostatectomy for facilitating early continence. BJU Int 2009;104:1542-6.
10. Asimakopoulos A.D., Annino F., D’Orazio A. et al. Complete periprostatic anatomy preservation during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy (RALP): the new pubovesical complex-sparing technique. Eur Urol 2010;58:407-17.
11. Namiki S., Eqaw S., Terachi T. et al. Changes in quality of life in first year after radical prostatectomy by rettopubic. laparoscopic. and perineal approach: multi-institutional longitudinal study in Japan. Urology 2006;67:321-7.
12. Rocco F., Carmignani L., Acquati P. et al. Restoration of posterior aspect of rhabdosphincter shortens continence time
after radical retropubic prostatectomy. J Urol 2006;175:2201-6.
13. Rocco F., Carmignani L., Acquati P. et al. Early continence recovery after open radical prostatectomy with restoration of the posterior aspect of the rhabdosphincter. Eur Urol 2007;52:307-622.
14. Joshi N., de Blok W., Van Muilekom E., Van der Poel H. Impact of posterior musculofascial reconstruction on early continence after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: results of a prospective parallel group trial. Eur Urol 2010;84—9.
15. Tewari A., Jhaveri J., Rao S. et al. Total reconstruction of the vesico-urethral junction. BJU Int 2008;101:871-7.
16. Tewari A., Tan G.Y., Jhaveri J.K. Anatomic restoration technique:
a biomechanics-based approach for early continence recovery after minimally invasive radical prostatectomy. Urology 2009;74:492-6.
17. Menon M., Muhletaler F., Campos M., Peabody O.J. Assessment of early continence after reconstruction of the periprostatic tissues in patients undergoing computer assisted (robotic) prostatectomy: results of a 2 group parallel randomized controlled trial. J Urol 2008;180:1018-23.
