CC BY
89
64
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
УДК 616.366-089-031.611.342.87
ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
А.С. Жансенгиров
Национальный хирургический центр МЗ КР, г. Бишкек
В статье сообщаются технические аспекты и ближайшие результаты различных методик лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом. Результаты сравнительного анализа показали, что атипичные методы не могут считаться более рисковыми операциями по сравнению со стандартной техникой и при необходимости рекомендуется их применение вместо конверсионного завершения лапароскопической холецистэктомии.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, острый холецистит, атипичные методы
Актуальность. В настоящее время актуальным считается вопрос о выборе оптимального метода лапароскопической операции при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, в связи с наличием технических затруднений, обусловливающих частую конверсию и ряд интра- и послеоперационных осложнений [1, 3]. Достаточное число ведущих эндохирургов склоняются к мнению, что упорное стремление применить традиционную лапароскопическую технику при наличии инфильтрата влечет за собой развитие большого числа осложнений, и в большинстве своем требует завершения оперативного пособия конверсией в лапаротомию [1-3]. При этом значительный интерес вызывает возможность применения атипичных методик в случае затрудненной стандартной лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.
Материал и методы. В настоящей работе проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения пациентов, страдающих острым холециститом, которым оперативное лечение проводилось с применением лапароскопической техники в стандартном и атипичном вариантах. Все больные оперированы в период 2001-2006гг. У 57 больных операция проведена по стандартной методике, у 48 - атипично, у 30 - оперативное вмешательство проводилось лапаро-томным способом (либо первичная, либо конверсионная холецистэктомия).
ISSN 1727-9712
Гигиена труда и медицинская экология. №1 (46), 2015
65
Эти больные составили группу, в которой оценка непосредственных результатов проводилась по следующим показателям: оперативный период (в мин.); частота конверсионного завершения ЛХЭ; ятрогенные повреждения холедоха; наличие локальных п/о осложнений; наличие общих осложнений; % послеоперационной летальности; длительность послеоперационного лечения (период госпитализации).
Технические сложности при выполнении стандартной ЛХЭ у больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом встречаются повсеместно, этот факт позволил нам модифицировать методику, в связи с чем мы проводим ЛХЭ из 5 доступов. Дополнительный троакар (5 мм) вводится в левом подреберье по l. sternocleidomastoideus. Через него подводили ретрактор для отведения печени или двенадцатиперстной кишки. Важным моментом ЛХЭ являлось пунктирование желчного пузыря и аспирация его содержимого. Кроме того, мы применяем рабочий тупфер для препаровки a. et d. cysticus после рассечения брюшины в области шейки желчного пузыря. Обязательным предполагается клипирование или диатермокоагуляция любого трубчатого образования, сходного с пузырной артерией или ее ветвями до пересечения. Клипирование и пересечение пузырного протока проводилось лишь после полного убеждения в том, что он подходит к желчному пузырю. Учитывая высокий риск прорезывания инфильтрированных структур, возможным считалось лигирование пузырного протока толстой лигатурой с дополнительным клипированием узла клипсами 8-12 мм.
Атипичная ЛХЭ по методике Прибрама осуществляется также с использованием 5-ти портов. Желчный пузырь опорожняют аспиратором через иглу, установленную в области его дна. Стандартно захватывают дно и производят цефалическую тракцию с одновременным удержанием в зажиме в области Гартманов-ского кармана, что позволяет оттянуть шеечную зону в нижне-боковом направлении. Далее проток и артерия выделяются и обрабатываются (клипируются и пересекаются). Производим вскрытие и иссечение желчного пузыря с удалением передней стенки и дна (рисунок 1). Конкременты и иссеченные ткани изолируются (удаление производят в конце операции). С целью гемостаза применяем диатермокоагуляцию контактным и проводниковым способом с захватом небольшого объема тканей стенки зажимом. Проводим тотальную электрокоагуляцию слизистой оставшейся части желчного пузыря.
Субтотальная ЛХЭ производится аналогично с помощью дополнительного 5-го доступа. Техника субтотальной ЛХЭ и Прибрама аналогичны. Основным отличием является отсутствие этапа обработки элементов шеечной зоны - пузырная артерия и пузырный проток не клипируются и не пересекаются (рисунок 2).
ISSN 1727-9712
Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015
66
Рисунок 1 - Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму (схема)
Рисунок 2 - Субтотальная лапароскопическая холецистэктомия (схема)
Необходимым условием при проведении субтотальной ЛХЭ является финальная тампонада области шейки желчного пузыря в связи с высоким риском желчеистечения из открытого протока. Подпеченочное пространство желательно дренировать двумя дренажными трубками.
Результаты и обсуждение. Сложность оперативного вмешательства оценивается именно показателем длительности. В таблице 1 представлено среднее время ЛХЭ, выполненной стандартным и одним из атипичных способов. Всего проведено 106 оперативных пособий у больных с острым холециститом, осложненным инфильтратом.
Исходя из данных таблицы 1, видно, что выполнение стандартной методики ЛХЭ требует меньше всего времени на исполнение, а длительность ЛХЭ, выполненной по методике «от дна» наибольшая. Однако, представленные данные оказались статистически недостоверными (Р>0,05).
ISSN 1727-9712
Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015
67
Таблица 1 - Длительность операции при проведении ЛХЭ различными способами
Способ холецистэктомии Время операции Среднее время операции
Стандартная ЛХЭ (n=57) от 30 до 120 мин. 71,2 ±4,9 мин.
ЛХЭ "от дна" (n=19) от 30 до 140 мин. 102,1 ± 6,8 мин.
ЛХЭ по Прибраму (n=18) от 40 до 150 мин. 77,8 ± 5,2 мин.
Субтотальная ЛХЭ (n=12) от 80 до 180 мин. 75,4 ± 5,0 мин.
В таблице 2 приведена частота конверсий при стандартной и различных вариантах атипичной ЛХЭ.
Таблица 2 - Частота конверсий при проведении ЛХЭ различными способами
Способ холецистэктомии Количество попыток ЛХЭ Конверсии (абс, %)
Стандартная ЛХЭ (n=57) 66 9 (13,6%)
ЛХЭ "от дна" (n=19) 21 2 (9,5%)
ЛХЭ по Прибраму (n=18) 20 2 (10,0%)
Субтотальная ЛХЭ (n=12) 12 - (0 %)*
Всего: (n=106) 119 13(10,9%)
Примечание - * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р< 0,05)
Из вышеприведенной таблицы можно отметить, что конверсионная частота в данной группе составила 13,6% (9 больных) при стандартной методике, и сравнительно с различными атипичными вариантами ЛХЭ оказалась не достоверна по сравнению в методиками Прибрама и «от дна» с меньшими значениями (10%) (при Р>0,05) и достоверна по отношению к методике СЛХЭ (0%) (при Р<0,05).
Типичная ЛХЭ завершалась переходом на открытую операцию по следующим причинам: невозможность идентификации пузырного протока и гепатикохо-ледоха в инфильтрате (3), паренхиматозное кровотечение из ложа желчного пузыря (2), затруднение локализации пересеченного пузырного протока в инфильтрате (2), кровотечение из пузырной артерии (1), подозрение на cancer желчного пузыря (1). Подобные ситуации имели место в период освоения атипичных методик ЛХЭ, когда при затруднении хирурги видели выход в конверсии. Приблизительно такая же частота отмечена при невизуализируемом пузырном протоке в воспаленных тканях после этапа обработки элементов у 2 пациентов, оперированных по методу Прибрама. Это способствовало внедрению в практику клиники метода субтотальной ЛХЭ, при которой не возникает необходимости в пересечении протока.
Нами рассмотрены осложнения, имеющие непосредственное отношение к ЛХЭ и достоверно вызывали ухудшение состояния оперированного, требовавшего интенсивных консервативных и оперативных мероприятий. Здесь исключались гнойно-воспалительные процессы со стороны ран в связи с тем, что фактор угрозы жизни или выраженное ухудшение состояния пациента отсутствуют. Была
ISSN 1727-9712
Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015
68
выделена группа локальных осложнений, включающих повреждения желчных путей, желчеистечение, массивное кровотечение в брюшную полость в интра- и послеоперационном периоде, внутрибрюшные осложнения, такие как абсцессы брюшной полости, перитонит, а также обширное нагноение ран; и группу общих осложнений - тромбоэмболию легочной артерии, гипостатическую пневмонию и инфаркт миокарда.
Выполнение стандартной ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, ранения холедоха отмечено в 1,8% случаев, причем показатель статистически достоверно выше, чем в группе атипичной ЛХЭ, где повреждений ЖВП не было.
В таблице 3 приведена сравнительная характеристика локальных осложнений после различных способов выполнения ЛХЭ.
Таблица 3 - Частота местных осложнений при различных способах ЛХЭ
Способ холецистэктомии Желчеистечение Кровотечение Абсцессы, перитонит Всего:
Стандартная ЛХЭ (n=57) 4 (7,0%) 2 (3,5%) 1 (1,7%) 8 (14,0%)
ЛХЭ «от дна» (n=19) - (0%) 1 (5,2%) - (0%) 1 (5,2%)*
ЛХЭ по Прибраму (n=18) - (0%) - (0%) - (0%) - (0%)*
Субтотальная ЛХЭ (n=12) 7 (58,3%) - (0%) 1 (8,3%) 8 (66,6%)*
Всего (n=106) 11 (10,4%) 3 (2,8%) 3 (2,8%) 17 (16,0%)
Примечание - * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р<0,05)
Из вышеприведенной таблицы следует, что локальные осложнения у пациентов после проведения ЛХЭ по стандартной методике встретились в 14% случаев, при этом достоверно ниже частота осложнений в группе пациентов после ЛХЭ «от дна», у которых они отмечены у 5,2%, и в группе ЛХЭ по методу Прибрама, где локальных осложнений не отмечалось (0%). Сравнительно с группой, где выполнена СЛХЭ (осложнения выявлены в 66,6%), частота осложнений достоверно ниже в группе стандартной ЛХЭ.
Для ликвидации желчеистечения применяли эндоскопические методы -ЭПСТ, проводимый с целью разгрузки билиарного тракта, и санационную лапароскопию. У 9 пациентов с объемом желчи не более 100 мл/сут проведена санацион-ная лапароскопия, из них у 4 обнаружена несостоятельность клипсы на культе пузырного протока. Произведено укрепление клипсы и наложение дополнительных клипс или эндошва. Также в 1 случае наблюдалось малое кратковременное (в течение суток) желчеистечение, купировавшееся самостоятельно.
Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015
ISSN 1727-9712
69
У 2 пациентов послеоперационный период осложнился разлитым желчным перитонитом при несостоятельности культи пузырного протока. Было проведено открытое хирургическое вмешательство для адекватной санации и дренирования брюшной полости; потребовалось также наложение лигатуры на культю d. cysti-cus. Летальный исход был у 1 больного, причиной которого явилась острая полиорганная недостаточность и интоксикация.
Кровотечение из дренажной трубки в объеме 100 мл и более в сутки отмечено у 3-х больных. У двоих пациентов также ограничились проведением санаци-онной лапароскопии, а в 1 случае наблюдался положительный эффект от консервативной гемостатической терапии.
Наиболее частым общим осложнением среди пациентов, перенесших различные виды ЛХЭ, является гипостатическая пневмония (4,5%). Наиболее часто они возникали после субтотальной ЛХЭ, что было обусловлено повторными интубациями и наркотизацией в связи с необходимостью проведения санационной лапароскопии. При этом, частота осложнений в этой группе достигала 16,7%, в то время как в группе стандартной ЛХЭ этот показатель достигал 7% и был достоверно ниже (при Р<0,05). То же относится к другим методам - ЛХЭ «от дна» (5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (5,6%).
При ЛХЭ, выполненной по стандартной методике, отмечена летальность 1,8%, в то время как при атипичных ЛХЭ летальных исходов не было.
Сроки пребывания пациента после оперативного лечения по поводу осложненного острого холецистита продолжалось от 7 до 21 суток. В среднем продолжительность стационарного лечения после ЛХЭ, выполненной по стандартной методике, была меньше, чем после атипичных ЛХЭ, в то же время эта разница не достоверна.
Таким образом, анализ различных методик ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, выявил, что атипичные методики не могут считаться более рисковыми операциями по сравнению со стандартной техникой ЛХЭ и при необходимости это позволяет использовать их вместо конверсионного завершения ЛХЭ.
Литература
1. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эндовидеохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм / В кн.: Избранные лекции по эндовидеохирургии / под ред. академика В.Д. Федорова. -СПб.: ООО «Фирма Коста», 2004. - С. 39-48.
2. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром и хроническом холецистите // Лапароскопическая холецистэктомия: сб. науч. тр. - М., 1993. - С. 57-64.
ISSN 1727-9712
Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015
70
3. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. Results of surgical treatment of acute cholecystitis. Prospective study of 280 cases / G. Chir. - 2002. - V.23, № 3. - P. 79-84.
Тұжырым
Мақалада асқынған холецистит, асқынған тығыз перивезикалды инфильтрат кезінде лапароскопиялық холецистэктомияның әр түрлі әдістерінің техника-лық аспектілері және жақын уақыттағы нәтижелері берілген. Салыстырмалы тал-дау нәтижелері стандарттық техникамен салыстырғанда мөлшерден ауытқу әдіс-тері қауіп төндіруші операциялар болып саналмайтындығын көрсетті және қажет-тілігіне қарай оларды лапароскопиялық холецистэктомияны конверсиялық аяқ-таудың орнына қолдануға болады.
Ключевые слова: лапароскопиялық холецистэктомия, жіті асқынған холецистит, мөлшерден ауытқу әдістері
Summary
The article the technical aspects and the immediate results of different methods of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis complicated by dense infiltrate reported. The results of the comparative analysis showed that atypical methods can not considered more risky operations compared to the standard technique and if necessary it is recommended their use instead of the conversion completion of the laparoscopic cholecystectomy.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, acute cholecystitis, atypical methods
УДК 616.366-002
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПЕРИВЕЗИКАЛЬНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ
А.С. Жансенгиров
Национальный хирургический центр МЗ КР, г. Бишкек
В статье проводится анализ результатов лечения 247 больных с острым холециститом, осложненным плотным перивезикальным инфильтратом, которым была проведена холецистэктомия лапароскопическим и «открытым» способами. Сравнительный анализ стандартной и нетипичных способов ЛХЭ свидетельствует о том, что нетипичные способы не являются более опасными вмешательствами по
ISSN 1727-9712
Гигиена труда и медицинская экология. № 1 (46), 2015
