CC BY
74
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
51
Тактики анестезиолога при проблемной интубации
Рысбеков М.К.
ЦРБ Талгарского района
Интубация трахеи является одной из самых важных жизнеобеспечивающих процедур при проведении анестезиологического пособия. Лилиенталь произвел интубацию трахеи с помощью ларингоскопа в 1910 году, и несмотря на то, что прошло почти 90 лет, эта процедура так и не стала рутинной и обыденной. До сих пор никому не удалось выработать стереотип действий, который бы обеспечивал полную успешность и абсолютную безопасность этого метода. Традиционная методика интубации трахеи под наркозом и миоплегией оправдывает себя в миллионах анестезий, успешно выполняемых во всем мире. Но также существует проблема сложной интубации, когда анестезиолог, «выключивший» функцию внешнего дыхания больного введением анестетиков и миорелаксантов, не сумел в силу тех или иных причин её адекватно смоделировать. Такие случаи известны любому врачу, имеющему определённый опыт работы. К показаниям для интубации трахеи в сознании можно отнести все случаи, когда анестезиолог может заподозрить, что после введения пациента в наркоз и применения миорелаксантов он столкнётся с трудностями при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи. По данным же литературы показания к интубации трахеи в сознании еще более широкие. По мнению T.M.Craft и P.M.Upton [7] к ним относятся:
1. Обструкция верхних дыхательных путей
2. Трудная интубация
3. Полный желудок
4. Дыхательная недостаточность
5.Передозировка лекарств
Помимо методов прогнозирования трудной интубации путём осмотра ротовой полости пациента разрабатываются классификации состояний, осложняющих интубацию трахеи. Приводим наиболее полную, на наш взгляд: Состояния, осложняющие интубацию трахеи по G. Edward Morgan Jr., MD and Maged S. Mikhail, MD [11]: опухоли, гематома, инфекции(поднижнечелюстной абсцесс,перитонзиллярный абсцесс),эпиглотит, врождённые аномалии, инородные тела, травма (перелом гортани,перелом верхней и нижней челюсти,ожог дыхательных путей, повреждение шейного отдела позвоночника), ожирение,ревматоидный артрит,анатомические особенности(аркообразное нёбо, короткая шея,макроглоссия,выступающие верхние резцы,микрогнатия ,прогнатизм),а также интубация трахеи у экстренного пациента с переполненным желудком. Мы достаточно часто используем в таких случаях интубацию в сознании под местной анестезией посредством прямой ларингоскопии. При соблюдении нижеизложенных принципов анестезиологического обеспечения этой процедуры, она ничуть не более мучительна для пациента, чем введение толстого желудочного зонда, и обеспечивает большую безопасность по сравнению с традиционной интубацией. Так в зарубежной литературе встречаются высказывания авторов, разделяющих эту точку зрения [6, 7, 15].
К методикам, альтернативных интубации трахеи путем прямой ларингоскопии после индукции в наркоз и введения миорелаксантов с последующим общим обезболиванием можно отнести все методики интубации трахеи в сознании с последующим общим комбинированным обезболиванием. Это и интубация посредством прямой ларингоскопии, и ретроградная интубация по проводнику, и интубация по звуку выдыхае-
мой струи воздуха через нос, интубация по пальцу, интубация по светящемуся проводнику и по фибробронхоскопу [1, 3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 15]. Все упомянутые методики выполняются под тем или иным видом регионарной анестезии с внутривенным потенцированием препаратами общего действия или без него.
Кроме того, методами, альтернативными традиционной интубации, являются способы интубации через трахеостому (коникостому) [8], методика высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧИВЛ) через микротрахеостому [5, 11], ИВЛ с помощью лицевой маски (в том числе и современной плоской маски Лефора) [2, 11], ИВЛ с помощью ларингеаль-ной маски и с помощью пищевод-но-трахеальной комбинированной трубки [9, 11]. Безусловно к классическим альтернативным методам следует отнести наркоз при сохраненном спонтанном дыхании и все виды регионарной анестезии (спинномозговая, эпидуральная, стволовая, плексусная и др.). То, что применение этих методик ограничивается определёнными участками тела, допустимо не во всех случаях и не гарантирует полностью возможной необходимости в экстренной интубации.
Обычно в клиниках применяется терминальная анестезия гортаноглотки и корня языка путём орошения 10% раствором лидокаина из аэрозольного баллончика. Для анестезии слизистой гортани, голосовых связок и подсвязочного пространства можно использовать пункционное введение через перстнещитовидную мембрану 2,0-10% раствора лидокаина. При выкашливании он создаёт дополнительную анестезию вышележащих отделов верхних дыхательных путей. 10% лидокаин обеспечивает быстрое внедрение в глубокие слои слизистой оболочки и мощную терминальную анестезию. Общий расход, как правило, не превышает 400 мг что вполне согласуется с данными литературы [12]. Особо стоит вопрос о концентрации местного анестетика. Согласно данным различных источников раствор его может быть 2-4% [4, 11, 12, 15]. Адекватную терминальную анестезию обеспечивает 10% раствор лидокаина. Не превышая общей дозы 6 мг/кг веса [12], при данной концентрации не наблюдается случаев передозировки лидокаина. Пункция перстнещитовидной мембраны необходима только при интубации в сознании с помощью ларингоскопа. При интубации по фибробронхоскопу голосовые связки, подсвя-зочное пространство и слизистая гортани анестезируются по каналу фибробронхоскопа.
Не менее важна хорошая комплексная премедикация. Атропин в дозах 0,5-1,0 0,1% раствора внутривенно обеспечивает антивагусный эффект и избавляет от избытка слюны, выделение которой всегда провоцируется терминальной анестезией.
Седация выполняется введением бензодиазепинов не более 10 мг внутривенно и наркотическими аналгетиками: 10-20 мг промедола или 100 мкг фентанила. Главное, чтобы седа-ция не была избыточной и мы не потеряли речевой контакт с пациентом, сохранили возможность воздействия на него голосом. Нарушение этого правила может свести «на нет» преимущества методики и даже привести к опасным последствиям. В литературе описаны случаи, когда избыточное потенцирование при попытках интубации по фибробронхоскопу заканчивалось экстренной трахеостомией [1, 4]. Для больных, страдающих ИБС или гипертонической болезнью, будет полезным в/в введение 5-7 мг финоптина.
52
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
Заключение
Методики интубации трахеи в сознании многим врачам кажутся травматичными, рефлексогенными и мучительными для пациента. Но вместе с тем, методы интубации трахеи в сознании являются, при выполнении описанных выше технических условий, вполне безопасными, надёжными и не более мучительными для пациента, чем бронхоскопия, гастроскопия и даже введение желудочного зонда. Естественно, это не призыв к бесконтрольному использованию методик интубации трахеи в сознании и полной замене традиционных приёмов. Но помнить об их существовании и своевременно использовать на благо наших пациентов просто необходимо.
Литература
1. Александров В.Н., Максимов Б.Н. «Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеит/Анестезиология и реаниматология, 1984, № 2, с.54-56.
2. Андреев Г.Н. «Современные масочные методы наркоза и искусственной вентиляции лёгких». - М.: Медицина, 1985.
3. Бунятян А.А. и др. «Анестезиология и реанимация», - М.: Медицина, 1997.
4. Дроздовский В.Я., Бродский А.Р. и др. «Назотрахеальная интубация с помощью фиброскопов»//Анестезиология и реаниматология,
1989, № 1, с.45-47.
5. Зильбер А.П., Шурыгин И.А. «Высокочастотная вентиляция лёгких». - Петрозаводск, 1993, с. 108-109.
6. Коляда B.C., «Интубация трахеи в сознании - метод выбора у больных с риском аспирации желудочного содержимого»//Анесте-зиология и реаниматология, 1992, № 2, с.66-67.
7. Крафт Т.М., Аптон П.М. «Ключевые вопросы и темы в анестезиологии». - М.: Медицина, 1997.
8. Латто И.П., Роузен М. и др. «Трудности при интубации трахеи».
- М.; Медицина, 1989.
9. Лукьянов М.В., Юрьева Л.А. «Использование ларингеальной маски у больной с ожидаемой трудной интубацией, поливалентной аллергией и высокой степенью миопии»//Анестезиология и реаниматология, 1995, № 2, с.80-83.
10. Марино П.Л. «Интенсивная терапия». - М.: Медицина. - 1998.
11. Морган Дж. Эдвард-мл., Мэгид С. Михаил. «Клиническая анестезиология». - М.: Бином, 1998.
12. Рид А.П., Каплан Дж.А. «Клинические случаи в анестезиологии».
- М.: Медицина, 1995.
13. Трещинский А.И., Заванский Я.Л., Тверской М.Н. «Из истории отечественной анестезиологии». Издательство «Здоров'я», 1973.
14. Халаби М., Рязанцев С.В. «Влияние раздражения гортани на сопротивление бронхов»//Брон-хиальная астма, Л., 1989, с.48-50.
15. Цефас М. «Анестезия у больных с полным желудком»//Updatе in Anaesthesia, 1994, №4.
К вопросу интенсивной терапии заболеваний и повреждений мозга
Рысбеков М.К.
ЦРБ Талгарского района
Несмотря на разнообразие этиологических факторов, вызывающих заболевания и повреждения головного мозга, всем им присуща однотипность патогенетических механизмов, которая определяет унифицированный лечебный подход. С позиций современной реаниматологии интенсивная терапия неврологических больных базируется на концепции профилактики и лечения вторичных ишемических атак. Основой концепции является разделение механических и сосудистых факторов, приведших к повреждению мозга и непосредственно связанных с моментом травмы или заболевания (первичные факторы) от патологических воздействий, которым подвергается мозг в последующий период (вторичные факторы)(1). Принципиально важно, что, предупреждая и ограничивая влияние вторичных патологических факторов, можно существенно улучшить исход повреждений и заболеваний головного мозга.
В связи с этим экстренное восстановление и поддержание оксигенации и перфузии головного мозга является одной из приоритетных задач интенсивной терапии (2).
Для своевременного выявления вторичных патологических факторов необходимо проведение нейромониторинга. В первую очередь - это динамическая оценка неврологического статуса, позволяющая детально оценить дислокационную и неврологическую симптоматику и эффективность лечебных мероприятий. Кроме этого, в понятие нейромониторинга входит динамическая оценка данных КТ головного мозга, мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), церебральной оксигенации инвазивным или неинвазивным способом, а также использование гемодинамического мониторинга - артериального давления (АД), электрокардиографии и пульсоксиметрии.
Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31-33% проводят инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут с соблюдением принципа «двух стресс-норм» - осмоляльности крови и натриемии, и «двух норм» - гликемии и калиемии. Низкие значения осмоляльности и натрия нужно корригировать в
сторону повышения. Это способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства мозга в сосудистое русло. Уровень калия и глюкозы крови необходимо поддерживать в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели, так как одинаково опасны гипокалиемия и гиперка-лиемия, гипогликемия и гипергликемия.
Предпочтение отдается нормоосмоляльным растворам кристаллоидам из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов (6).
При недостаточной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон. Начальные дозы допа-мина составляют 5-6 мкг/кгмин, адреналина - 0,06-0,1 мкг/ кгмин, норадреналина - 0,1-0,3 мкг/кгмин. Дозы постепенно повышают до достижения уровня ЦПД более 70 мм рт. ст. Все симпатомиметики индуцируют полиурию (при условии купирования гиповолемии). Темп диуреза увеличивается в 2-5 раз и достигает 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузионной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12-15 мл/кгсут).
При заболеваниях головного мозга, особенно при геморрагических инсультах традиционно имеются опасения повторного кровоизлияния в мозг из-за повышения АД. В то же время, основываясь на теоретических предположениях об опасности снижения перфузии мозга, А.А. Скоромец с соавт (3) считают необходимым снижать систолическое АД при ишемическом и геморрагическом инсультах только при превышении уровня 200 мм рт. ст. Другие исследователи гипотензивную терапию проводят при систолическом АД 190 мм рт. ст. (1).
Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии основан на динамической оценке эффективности лечебных мероприятий и строится на «обратной» связи с пациентом. Универсальной мерой является придание возвышенного положения головы больного (30-45°). Затем уточняют механизм внутричерепной гипертензии.
• При наличии дополнительного внутричерепного объема
