CC BY
83
УДК 616.65-007.61-089
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ КРУПНОМ ЕЁ ОБЪЁМЕ
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул Неймарк А.И., Неймарк Б.А., Торбик Д.В.
Разработан дифференцированный подход к ведению больного доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) при крупном объёме простаты. Основой для создания алгоритма послужили результаты долгосрочных наблюдений за 116 пациентами, которым было выполнено то гели иное ма-лоинвазивное оперативное вмешательство. Произведено сравнение эффективности устранения инфра-везикальной обструкции методами биполярной трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), эмболизации артерий предстательной железы (ЭПА) и их комбинации. Для оценки эффективности того или иного метода лечения в контрольные периоды времени оценивались параметры: суммарная оценка симптомов при заболеваниях простаты (IPSS), оценка качества жизни QoL, объём простаты и узла гиперплазии по данным трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) предстательной железы (ПЖ), максимальная скорость мочеиспускания (Q max). На основе наблюдений доказана эффективность каждого из рассмотренных методов, наименьшее количество осложнений при сопоставимом клиническом эффекте достигнуто в группе комбинации эндоваскулярного вмешательства и трансуретральной резекции.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия простаты, эмболизация простатических артерий, трансуретральная резекция предстательной железы.
There has been elaborated a differentiated approach to the management of patients with benign hyperplasia of prostatic gland (BHPG) by its large volume. The basis for the creation of algorithm were the results of long-term observations of 116 patients who were exposed to a particular minimally invasive surgery, there was performed a comparison of the effectiveness of removal of the infravesicular obstruction by means of bipolar transurethral resection of the prostatic gland (TURP), arterial embolization of the prostatic gland (EPA) and their combination. For the evaluation of the effectiveness of a particular method of treatment in control periods of time there were evaluated the following parameters: overall estimation of symptoms by prostatic gland diseases (IPSS), evaluation of the quality of life QoL, volume of the prostate and hyperplasia node according to the data of transrectal ultrasonography (TRUS) of the prostatic gland (PG), maximum urine flow rate (Q max). On the basis of the investigations there was proved the effectiveness of each method, and the minimal number of complications by comparable clinical effect was reached in the group, where endovascular intervention and transurethral resection were combined.
Key words: benign hyperplasia of prostate, arterial embolization of the prostatic gland, bipolar transurethral resection of the prostatic gland
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) относится к хроническим заболеваниям мочеполовой системы, резко снижающим качество жизни больных [1,2].
По данным статистики, у 30% больных ДГПЖ в возрасте от 30 до 80 лет встаёт вопрос о необходимости оперативного лечения [3]. Благодаря достижениям современной фармакотерапии длительное время симптомы болезни приглушаются, причина же не устраняется, и декомпенсация заболевания происходит уже в преклонном возрасте, когда сопутствующая патология тяжёлым грузом ложится на врача и пациента. Согласно данным исследователей, от 30,3% до 70-85% пациентов, которых планируют на операцию, имеют два сопутствующих заболевания и более [4,5]. Классическими методами оперативного лечения ДГПЖ при неэффективности консервативного ведения являются открытая аденомэктомия - 27,2% операций,
и трансуретральная резекция простаты - 27,8% операций. Открытая аденомэктомия при всех своих преимуществах в плане радикальности лечения характеризуется высокой травматич-ностью и риском периоперационных осложнений, поэтому не подходит для лечения соматически отягощённых пациентов. ТУРП является более щадящей процедурой, но имеет ограничения в применении. По общепринятым рекомендациям, объём ПЖ должен составлять от 30 до 80 см3 [6,7]. Потребность в градации больных по признаку объёма простаты появилась на заре активного внедрения трансуретральной резекции простаты. Как известно, первые модели ре-зектоскопа представляли собой монополярные аппараты, в качестве раствора ирригации использовался раствор глюкозы и, как следствие, возникал риск развития ТУР-синдрома. Данное осложнение обусловлено гемодилюцией, попавшей в системный кровоток через перфо-
рированные венозные сосуды, ирригационной жидкостью. Риск развития ТУР-синдрома увеличивался пропорционально увеличению времени оперативного вмешательства. Считалось, что безопасной операция может считаться при длительности не более часа, мастерство хирурга на том этапе позволяло выполнить резекцию простаты объёмом не более 60-80 смЗ. Указанное значение закрепилось на долгие годы в урологической литературе как линия раздела эндоскопии и открытой хирургии [8, 9,10,11].
За последние несколько лет совершенствование медицинской аппаратуры ставит под сомнение сложившиеся ранее постулаты. Используемая в данном исследовании методика плазмокинетической биполярной ТУРП характеризуется более эффективным гемостазом, что позволяет удалить больший объём ткани простаты за единицу времени. Всё это возможно благодаря формированию в режиме суперпульс (SuperPulse) вокруг режущей петли резектоскопа феномена плазменной короны. Заряженные энергией ионы внутри плазменной короны вызывают разрыв углерод-углеродных и углерод-азотных связей, а также приводят к диссоциации молекул воды на активные Н+ и ОН- ионы. Гемостаз осуществляется на уровне капиллярного русла [12]. Применение технологии позволило без существенного увеличения риска характерных для ТУРП осложнений выполнять резекцию при объёме железы до 160 смЗ.
Однако существует группа больных, для которых даже такая щадящая методика является труднопереносимой, в некоторых случаях эндоскопическое вмешательство просто невозможно - анкилоз тазобедренного сустава, состояние после эндофаллопротезирования жёсткими протезами.
С начала XXI века в лечении ДГПЖ сформировался совершенно иной подход к устранению проблемы. Изначально эндоваскулярная эмбо-лизация сосудов простаты в урологии рассматривалась лишь как способ остановки жизнеу-грожающих кровотечений из мочевого пузыря и предстательной железы [13]. Отметив у ряда больных уменьшение объёма предстательной железы при улучшении показателей объёмной скорости потока мочи, исследователи взяли метод на вооружение. После нескольких опытов на животных, доказавших эффективность и безопасность ЭПА, сохранение фертильности испытуемых [14,15,16], не заставили себя долго ждать успешные испытания на людях. Данные об эффективности ЭПА были представлены в 2010 году португальскими исследователями во главе с J. М. Pisco [17], отечественными исследователями (Неймарк А.И., Карпенко A.A., Яковец Я.В.) [18]. В 2012 году ещё одна группа
исследователей во главе с Carnevale F.C. отметила крайне высокую эффективность метода [19]. Каждый год появляются всё новые исследования, посвящённые использованию ЭПА при ДГПЖ, и это вполне объяснимо - достоинствами эндоваскулярных вмешательств являются: минимальная инвазивность, низкий операционный риск, быстрое восстановление пациентов, отсутствие необходимости в проведении анестезиологического пособия, возможность выполнения у пожилых людей и у пациентов с тяжёлой соматической патологией.
Цель исследования: изучить и сравнить эффективность использования малоинвазивных оперативных техник в лечении больных ДГПЖ крупных размеров. Разработать алгоритм ведения больного ДГПЖ крупного объёма в зависимости от индивидуальных особенностей.
Материалы и методы
Работа основана на анализе данных лечения 116 пациентов с ДГПЖ крупных размеров (более 80 смЗ) по данным ТРУЗИ простаты, которым были выполнены высокотехнологические малоинвазивные вмешательства. Период исследования с сентября 2012 по январь 2017 года.
Пациенты были разделены на три группы:
Первая группа (ТУР), 44 пациента: группа соматически здоровых пациентов по сопутствующим заболеваниям (степень анестезиологического риска по ASA -1, II), которым была выполнена ТУРП.
Вторая группа (ЭПА), 39 пациентов: пациенты, имеющие в дополнение сопутствующую патологию, при которой риск выполнения ТУРП при крупных аденомах многократно возрастал (степень анестезиологического риска по ASA-III, IV). Таким пациентам выполнялась суперселективная эмболизация артерий предстательной железы.
Третья группа (ЭПА+ТУР), 33 пациента: пациенты, желающие как можно быстрее достичь эффекта оперативного лечения, соматический статус которых также отягощён, но позволял выполнить ТУРП при условии редукции объёма простаты к значению 80 смЗ (степень анестезиологического риска II, III по шкале ASA). ТУРП выполнялась в первый или третий месяц после ЭПА в зависимости от степени уменьшения объёма простаты. Более длительный выжидательный период нецелесообразен, так как, по нашим наблюдениям, наиболее стремительно железа уменьшается до третьего месяца наблюдения.
Средний возраст пациентов всех групп составил 65,9 ± 8,65 лет. По данному критерию и по остальным основным контролируемым по-
казателям достоверных различий между группами в начале лечения выявлено не было.
Предоперационные и контрольные обследования проводились на базе урологического отделения Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул ОАО «РЖД».
Перед включением в группу исследования выполнялось общеклиническое обследование. Оно включало:
• сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр:
1. регистрация предъявляемых пациентом жалоб,
2. заполнение анкет International Prostatic Symptom Score (IPSS), quality of life (QoL), сбор подробного анамнеза - длительность и характер ранее проводимой консервативной терапии,
3. оценка сопутствующей соматической патологии,
4. объективный осмотр, пальцевое ректальное исследование,
• лабораторное обследование:
1. клинический анализ крови, время свёртывания, длительность кровотечения.
2. общий анализ мочи,
3. анализ крови на сифилис (RW), гепатиты В и С - HBsAg, а - HCV.
4. определение группы крови и резус-фактора
5. биохимический анализ крови: билирубин общий, глюкоза, мочевина, креатинин, К+, Na+, протромбин, фибриноген, общий белок, протромбиновый индекс,
6. анализ уровня ПСА общего в крови.
• инструментальные методы исследования:
1. электрокардиография,
2. флюорография,
3. УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи,
4. ТРУЗИ простаты,
5. урофлоуметрия,
7. ангиография сосудов малого таза у пациентов, планирующихся к выполнению ЭПА.
• Дополнительные исследования:
1. осмотр терапевтом или по необходимости другими смежными специалистами по результатам анализов,
2. при высоком уровне ПСА общего либо подозрении на злокачественный процесс по данным ТРУЗИ, пальцевого ректального исследования выполнялась биопсия предстательной железы из 12 точек.
ТУРП выполнялась в стенах урологического отделения Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул ОАО «РЖД» по методике Barnes. Применялось оборудование фирм «Carl Storz» и «Olympus», диаметры тубусов резек-
тоскопа 26 и 27 по шкале Шарьера соответственно. Источником энергии для ТУР служил плазмокинетический генератор PK™ SuperPuls компании GYRUS ACMI.
Лечение методом эмболизации артерий предстательной железы проводилось на базе отделения рентген-операционных методов исследования и лечения КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и на базе отделения лучевой диагностики Отделенческой клинической больницы на ст. Барнаул ОАО «РЖД». Эндоваску-лярные вмешательства выполняли с использованием ангиографического комплекса Innova 4100 IQ GENERAL ELECTRIC (США). Алгоритм выполнения ЭПА: пункция бедренной артерии по Сельдингеру, введение в просвет бедренной артерии интродьюсера, затем проводника и катетера необходимой конфигурации. Катетер заводится за бифуркацию аорты к противоположной месту пункции внутренней подвздошной артерии, после визуализации нижней мочепузырной артерии (рисунок 1) в просвет катетера вводится микрокатетер на собственном проводнике (рисунок 2) и вводятся эмболы до получения эффекта «стоп контраст» (рисунок 3). Затем катетер и интродьюсер удаляются, и накладывается давящая гемостатическая повязка на сутки, пациент сутки находится в постели. Для выполнения вмешательства использовались катетеры Roberts (Cook) диаметром 5 F, а также катетер, разработанный специально для эмболизации маточных артерий UFE-Type-1 AUB (Artery Uterine Bobrov), производства Terumo (Япония). Для уменьшения проявлений симптомов постэмболизационного синдрома использовались НПВС в течение пяти дней после ЭПА.
В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования.
Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2.
Значения непрерывных величин представлены в виде М±т, где - M выборочное среднее и - m стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов.
В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента.
В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий, использовали непараметрические U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок).
Для сравнения качественных признаков использовали непараметрический критерий %2. При наличии малых частот (менее 10) для данного критерия использовали поправку Йейтса на непрерывность. При частотах меньше 5 использовали точный метод Фишера.
Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равный 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений.
Обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0, Excel 2007.
Результаты и обсуждение
Результаты лечения методом ЭПА представлены в таблице № 1. Объём предстательной железы, как и объём узла гиперплазии, уменьшался более значимо в 1-й и 3-й месяцы наблюдения, уменьшение наблюдалось до 6-го месяца, затем процесс стабилизировался. В итоге к 24-му месяцу наблюдений объём простаты уменьшился на 40,82% от исходного, объём узлового образования уменьшился на 44,0% от исходного.
Объём остаточной мочи стремительно уменьшался к 1-му месяцу после выполненной ЭПА, в дальнейшие периоды наблюдения достоверных изменений выявлено не было.
Такой показатель, как Q max, постепенно возрастал вплоть до 12-го месяца наблюдения, обратно связанные с ним значения IPSS и QoL, соответственно, снижались подобным образом.
Уровень ПСА общего достоверно снижался до 3-го месяца наблюдения (период наиболее значительной редукции объёма простаты и узла гиперплазии), затем его уровень стабилизировался вплоть до 24-го месяца наблюдения.
Каких-либо серьёзных осложнений при и после ЭПА (группа ЭПА и группа ЭПА+ТУР) зафиксировано не было. В одном случае в раннем послеоперационном периоде потребовалась троакарная цистостомия в связи с острой задержкой мочи.
В группе ЭПА+ТУР средний объём простаты изначально составлял 124,0±6,5 см3. В группе ТУР он составлял 117,2±3,1 см3. Однако после выполнения эмболизации артерий простаты к моменту выполнения ТУРП средний объём предстательной железы достоверно уменьшился (Р<0,001) и составлял 73,3±3,0 см3, что уже подходило к стандарту выполнения эндоскопического вмешательства.
ТУРП после процедуры ЭПА выполнялась за более короткое время в сравнении с группой без таковой подготовки благодаря редукции объёма простаты. Интраоперационно в процессе ТУРП отсутствовала контактная и диффузная кровоточивости тканей рисунки (4а и 46). Стандартизированный показатель скорость резекции был достоверно выше, (р=0,023) в группе ЭПА+ТУР и составил 43±0,04 грамм/мин., против 0,36±0,03 грамм/мин в группе ТУР. В группе ЭПА+ТУР зафиксировано меньшее количество осложнений по сравнению с группой ТУР.
Сравнительная оценка всех трёх методов лечения представлена в таблице 2. Интерпретация таблицы показывает, что на момент включения в исследование все три группы по большинству показателей были однородными.
Размер предстательной железы после выполненного лечения в контрольный период наблюдения в группе ЭПА оказался достоверно выше по сравнению с другими группами 79,3±6,6 см3
- группа ЭПА, 21,5±0,7 см3 - группа ЭПА+ТУР (р<0,001) и 22,4±0,8 см3 группа ТУР (р<0,001). Как следствие, достоверно меньшей эффективности удалость достичь по таким показателям, как <3тах 15,7±0,4 мл/с - группа ЭПА, 19,2±0,3 мл/с -группа ЭПА+ТУР (р<0,001), 17,4±0,3 мл/с - группа ТУР (р=0,013); среднее количество баллов 1РЭ5 9,7±0,4 балла - группа ЭПА, 5,8±0,3 балла - группа ЭПА+ТУР (р=0,002), 6,4±0,6 балла - группа ТУР (р<0,001). Результаты других показателей в итоге оказались сопоставимы. Это объём остаточной мочи 16,2±2,2 мл - группа ЭПА, 14,7±1,9
- группа ЭПА+ТУР, 11,7±1,3 - группа ТУР, 0оЬ (баллов)1,8±0,2 - группа ЭПА, 1,3±0,2 - группа ЭПА+ТУР, 1,7±0,2 - группа ТУР. А вот снижение уровня ПСА общего было достоверно больше в группе ЭПА+ТУР по сравнению с группой ЭПА (р=0,003), но по сравнению с группой ТУР среднее значение оказалось сопоставимым (р=0,796).
Следовательно, все три метода лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров позволяют достичь устранения инфравезикальной обструкции и восстановления адекватной эвакуаторной функции мочевого пузыря. Во всех случаях показатель (Зтах к контрольному периоду наблюдения оказался выше порогового значения в 15 мл/с, индекс 1Р5Э в группах ТУР и ЭПА+ТУР приобрёл значения, характерные для слабовы-раженной симптоматики, в группе ЭПА среднее количество баллов всё же осталось в градации симптоматика средней степени выраженности. Показатель 0оЬ, характеризующий отношение пациента к своей болезни, во всех группах достиг значения ниже 2, что соответствует значениям хорошо и прекрасно. А это означает что намеченная цель - улучшение качества жизни больных - достигнута во всех случаях.
Рисунок 1.
Дистальный конец ангиографи-ческого катетера (1) установлен в устье нижней мочепузырной артерии, произведено контрастирование ее ветвей - 2
Рисунок 2.
Микрокатетер - 2 проведен через ангиографический катетер -1, контрастированы простатические артерии справа — 3
Рисунок 3.
Выполнена ЭПА с двух сторон, 1 - дистальный конец ангиогра-фического катетера, микрокатетер удален, отмечается эффект «стоп контраст» в проекции артериального русла простаты
Рисунок 4а.
Уретроскопическая картина простатической уретры больного ДГПЖ больших размеров после выполненной ЭПА (1,5 мес. после процедуры). Отмечается отсутствие контактной кровоточивости сосудов подслизистого слоя простатической уретры
Рисунок 46.
Простатический отдел уретры больного без предварительной ЭПА
ДГПЖ больших размеров
Малая степень анестезиологического риска
Степень анестезиологического риска больше II по шкале АБА
I
Попытка повторного ЭПА
НоЬЕР/др. малоинвазивные методы
Паллиативная цистостомия
Рисунок 5.
Схема ведения пациента с ДГПЖ большого объема с помощью малоинвазивных оперативных техник
Таблица 1.
Результаты лечения методом ЭПА (группа ЭПА) Результаты измерения достоверно отличаются от значений предыдущего периода наблюдений (Р<0,05)
Период наблюдения До ЭПА 1 месяц 3 месяц 6 месяц 12 месяц 24 месяц
Объем ПЖ (см3) 134,0±8,3 100,1±7,2 Р<0,001* 88,6±6,8 Р<0,001* 81,6±6,7 Р<0,001* 79,5±6,6 Р=0,011* 79,3±6,6 Р=0,968
Объем узла ПЖ (см3) 90,7±7,9 68Д±6,7 Р<0,001* 58,6±6,5 Р<0,001* 54,5±6,0 Р<0,001* 52,1 ±6,2 Р=0,052 50,8±6,3 Р=0,417
Объём остаточной мочи в мл 55,915,3 22,0±1,8 Р<0,001* 20,4±1,7 Р=0,658 19,4±1,7 Р=0,818 15,5±2Д Р=0,212 16,2±2,2 Р=0,943
<2тах (мл/с) 9,2±0,3 11,7±0,2 Р<0,001* 14,9±0,4 Р<0,001* 16,4±0,4 Р<0,001* 15,4±0,5 Р=0,004* 15,7±0,4 Р=0,529
ЕРББ баллов 28,2±0,7 18,4±0,7 Р<0,001* 13,7±0,8 Р<0,001* 11,5±0,7 Р<0,001* 9,3±0,8 Р<0,001* 9,7±0,8 Р=0Д52
ОоЬ в баллах 4,8±0,2 3,1±0,2 Р<0,001* 2,6±0Д Р=0,006* 2,4±0,2 Р=0,019* 2,1±0,2 Р=0,053 1,8±0,2 Р=0,003*
ПСА общ (нг/мл) 5,9±1,1 3,5±0,8 Р<0,001* 2,1±0,3 Р=0,029* 2,0±0,2 Р=0,740 2,1±0,2 Р=0,491 2,6±0,2 Р=0,057
Таблица 2.
Сравнительная характеристика малоинвазивных методов лечения. Итоговый период наблюдения - для группы ЭПА - 12-й месяц наблюдения, для группы ТУР и ЭПА+ТУР - 6-й месяц
после выполнения ТУРП
Оцениваемый показатель До лечения Итоговый период наблюдения
Объем ПЖ (смЗ) группа ЭПА 134,0±8,3 (рЭПА+ТУР=0,729, рТУР=0,069) 79Д±6,6 (рЭПА+ТУР<0,001 рТУР<0,001)
группа ЭПА+ТУР 124,016,5 (РЭПА=0,729, РТУР=0,524) 21,5±0,7 (РЭПА<0,001, РТУР=0,754)
группа ТУР 117Д±ЗД (РЭПА=0,069, РЭПА +ТУ1Ч)/524) 22,4±0,8 (РЭПА<0,001, РЭПА +ТУР=0,754)
Объем остаточной мочи в мл. группа ЭПА 55,9±5Д (рЭПА+ТУР=0,022, рТУР=0,079) 16,2±2Д (рЭПА+ТУР=0,935, рТУ1Ч),212)
группа ЭПА+ТУР 85,4±9,6 (РЭПА=0,022, РТУ1Ч),914) 14,7±1,9 (РЭПА<0,935, РТУР=0,469)
группа ТУР 78,ШЛ (РЭПА=0,079, РЭПА +ТУР=0,914) 11,7±1Д (РЭПА=0,212, РЭПА +ТУР=0,469)
Отах (мл/с) группа ЭПА 9,2±0,3 (рЭПА+ТУРЮ/042, рТУР=0,960) 15,7±0Д (рЭПА+ТУР<0,001, рТУР=0,013)
группа ЭПА+ТУР 8,0±0,4 (РЭПА=0,042, РТУ1Ч)ДЗЗ) 19,2±0,3 (РЭПА<0,001, РТУР<0,001)
группа ТУР 9,0*0/3 (РЭПА=0,960, РЭПА +ТУР=0ДЗЗ) 17Д±0Д (РЭПА=0,013, РЭПА +ТУР<0,001)
1РЭ5 баллов группа ЭПА 28,2±0,7 (рЭПА+ТУР=0,023„ рТУР=0,992) 9,7±0,4 (рЭПА+ТУР=0,002/ рТУР<0,001)
группа ЭПА+ТУР 24Д±0,6 (РЭПА0,023=, РТУР=0,002) 5^±0Д (РЭПА<0,001,РТУР=0,782)
группа ТУР 27,9±0,9 (РЭПА=0,992, РЭПА +ТУР=0,002) 6Д±0,6 (РЭПА=0,002, РЭПА +ТУР=0,782)
ОоЬ в баллах группа ЭПА 4ДШД (рЭПА+ТУР=0,987, рТУР=0,996) 1ДШД (рЭПА+ТУР=0Д22, рТУР=0,896)
группа ЭПА+ТУР 4,7±0,1 (РЭПА=0,987, РТУР=1,000) 1Д±0,2 (РЭПА=0Д22, РТУ1Ч),346)
группа ТУР 4,7±0Д (РЭПА=0,996, РЭПА +ТУР=1,000) 1,7±0,2 (РЭПА=0,896, РЭПА +ТУР=0,346)
ПСА общ (нг/мл) группа ЭПА 5,9+1,1 (рЭПА+ТУГЧ),499, рТУ1Ч)Д36) 2,6+0,2 (рЭПА+ТУ1Ч),003, рТУР=0,404)
группа ЭПА+ТУР 4Д±0^ (РЭПА=0,499, РТУР=0,585) 1,6±0,2 (РЭПА=0,003, РТУР=0,796)
группа ТУР 3,6±0,5 (РЭПА=0Д36, РЭПА +ТУР=0,585) 1,9±0,4 (РЭПА=0,404, РЭПА +ТУР=0,796)
Из рассмотренных трёх методов лечения ЭПА в изолированном виде имеет наименьший риск осложнений, угрожающих жизни и здоровью пациента. Ни одному пациенту группы ЭПА не потребовалось восполнение ОЦК либо трансфузия компонентов крови. Безопасность ЭПА делает её предпочтительной альтернативой у пациентов с риском оперативного вмешательства III и IV по шкале ASA.
Заключение
Таким образом, наш анализ показал, что в результате лечения больных ДГПЖ больших размеров всеми представленными методами достигнуты удовлетворительные результаты, что позволяет разработать следующий алгоритм лечебной тактики у больных данной категории.
Первым пунктом лечебной тактики вне зависимости от клинических симптомов по шкале IPSS при гиперплазии простаты больших размеров необходимо исключить у пациента наличие состояний, требующих активной оперативной тактики. При наличии абсолютных показаний к операции больным с массой ги-перплазированной простаты более 80 см3 и высокой степенью оперативного и анестезиологического риска необходимо выполнять тро-акарную цистостомию, а при наличии конкрементов - цистостомию со вскрытием полости мочевого пузыря и его ревизией.
При отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению либо после адекватного дренирования мочевого пузыря терапию целесообразно начинать с эмболизации артерий предстательной железы. В дальнейшем в контрольные периоды времени оценивается динамика изменений объёма предстательной железы, оценка улучшения показателей качества мочеиспускания - урофлоуметрия, анкетирование по шкалам IPSS и QoL. Исходя из проведённого нами исследования, наибольшая степень редукции железы происходит к 3-му месяцу наблюдения. Если к данной контрольной точке наблюдения произошла достоверная редукция объёма простаты, имеется тенденция к улучшению показателей качества жизни больного (IPSS и QoL), а также улучшаются урофлоуме-трические показатели, следует придерживаться наблюдательной тактики.
В случае если к 1-му или 3-му месяцу наблюдения объём железы в связи с редукцией приблизился к значению в 80 см3, пациент хочет избавиться от цистостомического дренажа либо хочет добиться радикального излечения в скорейшие сроки, пациенту выполняется ТУР простаты. Таким образом, схематически алгоритм лечения больных ДГПЖ больших размеров может быть представлен следующим образом (рисунок 5).
Список литературы
1. Какорина Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья в современных условиях // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2000. - №2. - С. 12-21.
2. Севрюков Ф.А. Комплексное изучение качества жизни больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2012. - №3—4. - С. 54-55
3. Кузьменко В.В.. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: Монография / В. В. Кузьменко, М. В. Кочетов, Б. В. Семенов. - Воронеж: Издательство: Новый Взгляд, 2008. -141 стр.
4. Гориловский Л.М. Очерки гериатрической урологии. - Москва, 1995. -142 с.
5. Prodromos G, Borboroglu., Christofer J., Kane., John F., Ward., James L., Roberts., John P. Sands immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s.J.Urol.,Vol. 162,1307-1310, October 1999).
6. Болезни предстательной железы / под ред. Ю.Г. Аляева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 240 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста») .
7. Севрюков Ф.А. Использование биполярной трансуретральной энуклеации для лечения доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров // Современные технологии в медицине. 2012. - №3. - С. 33-37.
8. Камалов А.А., Мартов А.Г., Голованов С.А., Дрожжева В.В. Применение новых технологий в эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров. // Урол. и нефрол. — 1997. - № 5.-С. 17-19.
9. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. ТриадаХ, Москва, 1997.
10. 9. Мартов А.Г., Румянцев В.Б., Ергаков Д.В., Зубилин A.M. Синдром водной интоксикации организма («ТУР-синдром»), // Урология 1999; 4:44-49.
11. Сергиенко Н.Ф., Романов К.Е., Шаплы-гин Л.В., Бегаев А.И. Ошибки, опасности и осложнения при трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы. // Урология 2000; №6. - С. 29-34.
12. Bipolar electrosurgery for benign prostatic hyperplasia: transurethral electrovaporization and resection of the
prostate / D. Smith, В. Khoubehi, A. Patel // Current Opinion in Urology. - 2005. Mar. -Vol. 15 (2).-P. 95-100.
13. Jeong CW, Park YH, Ku JH, Kwak C, Kim HH. Minimally invasive management of postoperative bleeding after radical prostatectomy: transarterial embolization. J Endourol. 2010 Sep;24(9):1529-33.
14. Faintuch S, Mostafa EM, Carnevale FC, Ganguli S, Rabkin DJ, Goldberg SN. Prostatic artery embolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia in a canine model [abstract]. J Vase Interv Radiol. 2008;19 Suppl:S7.
15. Sun F, Sánchez FM, Crisóstomo V, Lima JR, Luis L, García- Martínez V, et al. Benign prostatic hyperplasia: transcatheter arterial embolization as potential treatment: preliminary study in pigs. Radiology. 2008;246:783-9.
16. Jeon GS, Won JH, Lee BM, Kim JH, Ahn HS, Lee EJ, et al. The effect of transarterial prostate embolization in hormone-induced benign prostatic hyperplasia in dogs: a pilot study. J Vase Interv Radiol. 2009;20:384-90.
17. Prostatic arterial embolization to treat benign prostatic hyperplasia / J. M. Pisco, L. C. Pinheiro, T. Bilhim [et al.] // J. Vase. Interv. Radiol. - 2011. - Jan. - Vol. 22 (1). - P. 11-9.
18. Эмболизация артерий предстательной железы в лечении больных аденомой предстательной железы с высоким хирургическим риском / Е.А. Яковец, А.И. Неймарк, А.А. Карпенко, Я.В. Яковец // Андрология и генитальная хирургия. -2010. - № 1. - С. 38-43.
19. Carnevale FC, Motta Leal Filho JM, Antunes AA, Cerri LM, Baroni RH, Marcelino AZ, et al. Quality of life and symptoms relief support prostatic artery embolization for patients with acute urinary retention due to benign prostatic hyperplasia. J of Vascular and Interventional Radiology. 2012;23(3):S4.
Контактные данные:
656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.
Алтайский государственный медицинский
университет.
Тел.: (3852) 404741
Email: [email protected]
