CC BY
282блоков проведения возбуждения большинство авторов считают патогномоничным признаком для ММН, в нашем исследовании они были выявлены у пяти пациентов. Результаты ЭМГ-исследования (АМО%, СРВ%, параметры ПДЕ%) выявили большой разброс показателей. Это было обусловлено тем, что слабость и атрофии наблюдались только в тех мышечных группах, которые иннервирова-лись нервами, имевшими БПВ. Мышцы же, иннервируе-мые нервными стволами без БПВ, не имели гипотрофий, слабости, фасцикуляций, а также признаков денерваци-онно-реиннервационного процесса по данным игольчатой ЭМГ, даже если они располагались в непосредственной близости от мышц, иннервированных пораженными нервами.
В цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) при мультифо-кальной невропатии в большинстве случаев не обнаруживают каких-либо отклонений. У шести больных отмечалось повышение креатинфосфокиназы (КФК) в крови в 2—3 раза.
Подробно был исследован спектр аутоантител к ган-глиозидам периферических нервов GM1 и GDlb у четырех пациентов. Положительные результаты этого теста были выявлены в трех случаях. Дифференциальный диагноз приходится проводить с БАС, поэтому всем пациентам выполнялась транскраниальная магнитная стимуляция, магнитно-резонансная томография головного мозга, краниовертебрального перехода и шейного отдела.
Трем пациентам с ММН была назначена патогенетическая терапия: внутривенный иммуноглобулин в дозе 2 г/кг в течение трех дней, на фоне которой отмечена несомненная положительная динамика в виде нарастания силы в мышцах кисти. Ранее трем больным был установлен клинический диагноз «хроническая воспалительная демие-линизирующая полинейропатия» и проведен высокообъемный плазмаферез, который оказался неэффективным.
ВЫВОДЫ
Клинически ММН больше всего напоминает БАС: наличие выраженных амиотрофий, слабости, фасцикуля-ций при отсутствии чувствительных нарушений. Таким образом, принципиальным отличием ММН от БАС и хронической воспалительной полинейропатии является «мозаичность» (или отсутствие системности) поражения. Исследование антител к гликолипидам периферических нервов стало доступно для широкой практики во многих городах России. В группе ММН выявлено повышение титра антител к ганглиозиду GM1 в трех случаях. Включение этих иммунологических тестов в диагностический протокол исследования больных с подозрением на ММН улучшит диагностику этого заболевания. Показан клинический эффект и хорошая переносимость внутривенного иммуноглобулина при лечении ММН, однако обобщающие выводы об эффективности терапии сделать в настоящее время не представляется возможным из-за статистически малой группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пирадов М. А., Супонева Н. А. Аутоиммунные заболевания нервной системы: состояние проблемы и перспективы // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2015. — 70 (92). — С. 183—187.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» (РОКБ), г. Ростов-на-Дону
Тринитатский Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства (г. Москва), директор областного центра неврологии РОКБ, e-mail: [email protected] Острова Ксения Александровна — кандидат медицинских наук, врач-невролог неврологического отделения РОКБ Сычева Татьяна Васильевна — кандидат медицинских наук, врач неврологического отделения РОКБ Кушнаренко Татьяна Ивановна — кандидат медицинских наук, врач неврологического отделения РОКБ.
ТАКТИКА ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
А. В. Бехтерев, С. А. Ткаченко, В. Д. Машталов
Аннотация. Задача публикации — обратить внимание неврологов, нейрохирургов, травматологов и ортопедов на современные принципы диагностики и лечения различных повреждений периферических нервов. В статье рассматриваются ключевые пункты анатомии плечевого сплетения и терминальных нервов. Акцентировано внимание на важности клинической топической диагностики функциональных
нарушений, а также описаны возможности различных инструментальных методов в диагностике. Подробно показана тактика ведения пациента с повреждением периферических нервов.
Ключевые слова: плечевое сплетение, нервы, миело-графия.
NERVE INJURY MANAGEMENT
A. Bekhterev, S. Tkachenko, V. Mashtalov
Annotation. The task of this paper is to familiarize neurologists, neurosurgeons, trauma surgeons with the current principles of diagnosis and treatment of different peripheral nerve injuries. The
key-points of the anatomy of the brachial plexus and terminal nerves is considered here. It emphasizes on importance of the patient's evaluation. The nerve injury management is given in details.
Keywords: brachial plexus, nerves, myelography.
По данным разных авторов, травмы нервов верхних конечностей наблюдаются в 1—10% случаев
от всех случаев общего травматизма. При тяжелых ДТП, производственных травмах их количество возрастает
до 20%, при этом около 60% пострадавших остаются инвалидами со стойкой утратой трудоспособности [1].
Задача настоящей публикации — познакомить практикующих неврологов, нейрохирургов, травматологов и ортопедов с современными принципами диагностики и лечения повреждений периферических нервов. В настоящее время проблема состоит в том, что общий уровень оказания помощи пациентам с повреждениями периферических нервов остается низким. Это относится ко всем компонентам медицинской помощи: диагностике, определению показаний для хирургического лечения, предоперационному ведению, тактике и технике первичных и вторичных хирургических реконструкций, реабилитационному лечению. Недостаточное понимание механизмов регенерации нервов, слабая информированность о возможностях современных методов диагностики и хирургического лечения нередко являются причиной позднего направления пациентов к специалисту. В итоге больные не всегда получают своевременную и квалифицированную медицинскую помощь и часто спустя недели и месяцы после выписки из общехирургических, травматологических стационаров обращаются к нам с жалобами на нарушения функции, обусловленные повреждениями периферических нервов. Так как показания, сроки и объем оперативного вмешательства на поврежденном нерве могут быть определены лишь после детального клинического и электрофизиологического исследования, а в определенных случаях и с применением других методов диагностики (УЗИ, МРТ, КТ и пр.), то необходимое лечение откладывается на еще более долгий срок, хотя в идеале должно было быть выполнено «еще вчера».
Прежде чем обсуждать вопросы диагностики и лечения при повреждениях периферических нервов, необходимо кратко остановиться на особенностях их анатомии (рис. 1).
Спинномозговые нервы четырех нижних шейных и первого грудного сегментов (С5—С8, Th1) формируют плечевое сплетение (ПС). Слиянием спинномозговых нервов С5 и С6 образуется верхний, а С8 и Th1 — нижний стволы ПС. Средний ствол является продолжением С7. Этот отдел ПС располагается в межлестничном промежутке шеи вместе с подключичной артерией, от которой отходят поперечные артерии шеи и лопатки,
Рис. 1. Плечевое сплетение (наиболее часто встречаемый вариант распределения).
участвующие в его кровоснабжении. Передняя лестничная мышца отделяет ПС от подключичной вены. По передней поверхности этой мышцы проходит диафрагмальный нерв, а кнутри от нее — позвоночная артерия. На уровне ключицы каждый ствол делится на переднюю и заднюю ветви, формирующие три пучка ПС, которые получили названия в соответствии с их расположением относительно подмышечной артерии. Передние ветви верхнего и среднего стволов образуют латеральный пучок. Задние ветви всех трех стволов образуют задний пучок. Медиальный пучок является продолжением нижнего ствола после отхождения от него задней ветви.
На всем протяжении ПС от него отходят так называемые короткие ветви, иннервирующие мышцы области надплечья. В клиническом отношении здесь наиболее важны формирующийся из передних ветвей С5—С7 длинный грудной нерв, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу, и тыльный нерв лопатки, отходящий от С5 и снабжающий ромбовидные мышцы, а также мышцу, поднимающую лопатку. Непосредственно от верхнего ствола отходит
надлопаточный нерв, направляющийся через вырезку лопатки на ее заднюю поверхность к надостной и подостной мышцам. Две ветви, отходящие от медиального и латерального пучков, объединяясь, образуют дугу, из которой формируются медиальный и латеральный грудные нервы. Эти нервы содержат волокна только соответствующих пучков. Оба иннервируют грудино-ребер-ную порцию большой грудной мышцы. Ключичную порцию этой мышцы снабжает исключительно латеральный грудной нерв.
Латеральный пучок ПС делится на две крупные ветви: мышечно-кож-ный нерв и латеральную ножку срединного нерва. Медиальный пучок отдает две свои главные ветви — локтевой нерв и медиальную ножку срединного нерва, а также медиальные кожные нервы плеча и предплечья. От заднего пучка отходят подлопаточный и торакодорзальный нервы, иннервирующие соответственно подлопаточную, большую круглую мышцы и широчайшую мышцу спины. Последней ветвью заднего пучка является подкрыльцовый нерв, который, направляясь к дельтовидной мышце через четырехстороннее
www.akvarel2002.ru
отверстие, дает ветвь малой круглой мышце и затем огибает хирургическую шейку плечевой кости. Задний пучок продолжается своей длинной ветвью — лучевым нервом.
Мышечно-кожный нерв обеспечивает сокращение двуглавой и плечевой мышц плеча и заканчивается латеральным кожным нервом предплечья, обеспечивающим чувствительность передненаружной поверхности предплечья. Лучевой нерв обеспечивает сокращение мышц-разгибателей: трехглавой мышцы плеча, разгибателей кисти и пальцев, а также чувствительность кожи задней поверхности руки от нижней трети плеча до уровня проксимальных межфаланговых суставов пальцев. Локтевой нерв обеспечивает сокращение глубокого сгибателя мизинца и безымянного пальца, локтевого сгибателя кисти, внутренних мышц кисти (межкостных, червеобразных мышц 4 и 5 пальцев и возвышения мизинца), чувствительность переднемедиальной поверхности предплечья, локтевого края кисти и 4 и 5 пальцев. Срединный нерв обеспечивает сокращение остальных сгибателей кисти и пальцев, внутренних мышц кисти (червеобразных мышц 2 и 3 пальцев, возвышения большого пальца, чувствительности ладонной поверхности 1, 2 и 3 пальцев). Локтевой и срединный нервы на предплечье и кисти могут обмениваться волокнами, вследствие чего клиническая картина при их повреждении может не соответствовать
классическим представлениям зон иннервации.
При повреждении нерва пациент жалуется на нарушение двигательных, чувствительных, трофических (рис. 2) и вегетативных (рис. 3) функций в зоне иннервации. Если последние два нарушения становятся заметными в поздние сроки, то первые два возможно оценить сразу после травмы.
Собирая анамнез, следует обратить внимание на сроки развития неврологических нарушений после травмы. Обычно имеет место немедленное появление симптомов после повреждения. Трудны для диагностики закрытые повреждения, они часто ассоциируются с переломами или вывихами и могут возникать после врачебных манипуляций: репозиции или вправления. Отсроченное начало может указывать на развитие острого компартмент-синдрома или повреждение магистральных сосудов.
При обращении пациента важно определение уровня и степени тяжести поражения путем клинической оценки функции мышц, а также с использованием дополнительных методов диагностики — УЗИ, МРТ, КТ и электронейромиографии (ЭНМГ).
Мануальное тестирование мышц проводится путем визуального и пальпаторного определения сокращения отдельной мышцы или натяжения ее сухожилия. Сила оценивается по системе М0-М5 BMRC (British Medical Research Council grading system):
• М0 — сокращение мышцы отсутствует;
• М1 — пальпаторно и визуально определяется сокращение мышцы, но движения
в соответствующих суставах отсутствуют;
• М2 — мышца способна осуществлять движения,
но при устранении гравитации соответствующего сегмента (например, отведение плеча или сгибание предплечья при их горизонтальном положении);
• М3 — мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая его силу тяжести, но не более;
• М4 — мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая дополнительное сопротивление, но сила ее меньше нормальной;
• М5 — нормальная сила мышц. Чувствительность нами оценивается по системе S0—S4 (Mackinnon—
Dellon scale):
• S0 — отсутствие чувствительности;
• S1 — глубокая болевая чувствительность (более 4 г по Semmes—Weinstein Monofilament Testing);
• S2 — поверхностная болевая чувствительность и слабая тактильная (0,6—2 г по Semmes— Weinstein Monofilament Testing);
• S3 — болевая
и сниженная тактильная чувствительность (0,16— 0,4 г по Semmes—Weinstein Monofilament Testing, более
Рис. 2. Трофические нарушения: истончение ногтевых фаланг пальцев кисти.
Рис. 3. Вегетативные нарушения.
Рис. 4. Выпадение двигательной функции затрагивает зону ответственности нескольких нервов, но в пределах одного корешка. Следовательно, решение проблемы стоит искать на уровне корешка до деления его на терминальные ветви.
7 мм статичная двухточечная дискриминационная проба); • S4 — полная чувствительность (до 70 мг по Semmes-Weinstein Monofilament Testing, 2—6 мм статичная двухточечная дискриминационная проба).
Все параметры измеряются и заносятся в специальную карту. Тщательное протоколирование (рис. 4, 5) неврологического статуса позволяет ответить на ключевые вопросы: повреждены корешки или периферические нервы, какие корешки, какие периферические нервы.
Проведенная подобным образом оценка неврологического статуса позволяет сформулировать конкретные вопросы перед специалистами дополнительных методов диагностики. Согласитесь, мы ведь указы ва-ем в направлении в рентгенкабинет зону обследования, количество проекций, предварительный диагноз. Написать «электронейромиогра-фия» в направлении так же неграмотно, как указать просто «рентген» для рентгенлаборанта.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
Рентгенография позволяет косвенно указать на локализацию повреждения. Например, повреждения шейных позвонков и высокое стояние купола диафрагмы могут указать на возможное поражение корешков спинного мозга, перелом первого ребра и ключицы — на возможное поражение плечевого сплетения, вывих головки плечевой кости — на возможное поражение подкрыль-цового нерва.
При подозрении на отрыв корешков обязательно выполнение шейной миелографии. Высокочувствительная шейная КТ-миелография имеет
недостатки в виде инвазивности и высокой лучевой нагрузки, худшей визуализации C8-T1 сегментов. МРТ лишена таких недостатков, но качество исследования зависит от мощности томографа (не менее 1,5 Тл), наличия программного обеспечения и обученного персонала. МРТ недоступна пациентам с установленными металлоконструкциями. Оценивать состояние заднего и переднего корешков на стороне повреждения следует на аксиальных срезах, выполненных от тела С3 до тела Т2 с шагом 1 мм. Коронарные срезы не позволяют надежно идентифицировать передние и задние корешки, но помогают правильно маркировать сегменты на коронарных срезах.
Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить нарушение целостности нерва, оценить ход регенерации после повреждения. Метод обладает существенным недостатком из-за высокой субъективности оценки.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ЭНМГ включает накожную и игольчатую электромиографию и исследование проведения по нервам. Их роль особенно важна в оценке регенерации поврежденного нерва.
Восстановление утраченных в результате повреждения функций периферических нервов — длительный процесс, он может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет. Важно в такой ситуации с первых дней после травмы сформировать индивидуальный план лечения.
Первым этапом нужно рассматривать возможности восстановления проводимости нервов. Критичный пункт — скорость роста нервно-
Рис. 5. Выпадение функции мышц располагается в зоне нескольких корешков, но в границах ответственности лучевого нерва. Можно грубо предположить локализацию повреждения: дистальнее отхождения ветвей к трехглавой мышце, но проксимальнее отхождения ветви к плечелучевой мышце — в пределах средней трети плеча.
го волокна (от 0,5 до 2 мм в сутки) и скорость дегенеративных изменений в денервированных мышцах. Для восстановления целостности нервов оптимальные сроки операции — от трех до пяти месяцев. Чем прокси-мальнее расположено повреждение, тем критичнее задержка. В поздних сроках, до девяти месяцев, уместно рассматривать вопросы дисталь-ной невротизации денервирован-ных мышц. В сроках от полутора лет и более следует планировать реконструктивные операции.
Стратегия при повреждении периферических нервов:
• восстановление проводимости нервов хирургически и/или консервативно (возвращение движений, возвращение чувствительности);
• реконструктивная хирургия (транспозиции мышц и сухожилий, микрохирургическая пересадка мышц, ротационные остеотомии, артродезы суставов);
• протезирование;
• реабилитация иабилитация (обучение и профессиональное переобучение).
Первые три недели с момента травмы нерва (острый период) в силу определенных нейрофизиологических законов невозможно точно оценить степень нарушения функции травмированного нерва. В этом периоде хирургическое лечение выполняется при открытых повреждениях. В таких случаях возможно выполнение
www.akvarel2002.ru
первичного шва нерва в ходе первичной хирургической обработки раны в ранние сроки после травмы или от-сроченно, спустя 2 недели.
Условия для экстренного шва нерва:
• ровное, острое пересечение нерва без ушиба и размозжения его концов;
• минимальная загрязненность раны;
• стабильность скелета, хорошее кровоснабжение окружающих тканей и полноценное мягкотканое покрытие;
• достаточная квалификация операционной бригады
и техническое оснащение;
• отсутствие угрозы жизни больного и его адекватный психический статус.
Основные задачи на этом этапе:
• ликвидировать или ослабить болевой синдром;
• электростимуляция мышц, начиная со второй недели;
• противоотечная терапия (местная и общая);
• прозерини другие антихолинэстеразные (АХЭ) препараты противопоказаны до определения характера повреждения нерва
(до проведения ЭНМГ);
• при полном аксональном повреждении нерва АХЭ-препараты противопоказаны.
В список не включена рекомендация использовать ноотропные препараты по двум причинам: отсутствуют доказательная база их эффективности, с одной стороны, и показания к их применению в случаях повреждения периферических нервов — с другой.
Ранний период длится от трех недель до трех месяцев после повреждения и характеризуется самой высокой регенеративной активностью поврежденных тканей нерва. В раннем периоде можно точно установить степень, вид, уровень и протяженность повреждения и определиться с лечебной тактикой (консервативная или оперативная).
Улучшение
ЭНМГ-показателей
X
Неспецифическое лечение
L
X
ЭНМГ-контроль (через 3 месяца)
Е
Ухудшение Улучшение
ЭНМГ- ЭНМГ-
показателей показателей
1 1
Оперативное лечение Неспецифическое
лечение
Резидуальный, или отдаленный, период — спустя полтора года после повреждения. Функциональное восстановление нерва не представляется возможным. Для улучшения функции пораженной конечности возможно проведение ортопедических сухожильно-мышечных хирургических вмешательств.
Подострый, или промежуточный, период — 3—6 месяцев от травмы. Происходит существенное снижение скорости регенеративных процессов и увеличение степени расхождения (диастаза) концов, образовавшихся в результате анатомического перерыва нерва. Оперативное лечение возможно, но требует применения более сложных реконструктивных техник и дает меньший результат.
Поздний период — от шести месяцев до полутора лет после того, как произошла травма нерва. В силу значительного снижения способности к репарации и нарастания дегенеративных изменений в травмированном нервном стволе хирургическое лечение в этот период приводит к существенно меньшему функциональному восстановлению.
Нейрохирургия, травматология и ортопедия, пластическая и реконструктивная хирургия — три основные специальности, делящие поле хирургии периферических нервов. Интерес к повреждениям периферических нервов со стороны представителей этих специальностей вырос за последние два десятилетия. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации, а также возрастающее количество узкоспециализированных конференций и курсов. С другой стороны, получается, что хирургия периферических нервов — «сиротская» специальность, у которой есть много «дядек без родителей»: ею занимаются и пластические хирурги, и ортопеды-травматологи, и кистевые хирурги, и нейрохирурги, и общие хирурги.
Уже в начале лечения необходимо представлять всю стадийность процесса по срокам и планируемым действиям. Поэтому важно, чтобы пациенты с такими повреждениями как можно раньше оказались под контролем одного специалиста, в идеале — травматолога-ортопеда с навыками и знаниями в реконструктивной микрохирургии, нейрохирургии и реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новиков М. Л. Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции // Нервно-мышечные болезни. — 2012. — №4. — С. 19—27.
2. Курс пластической хирургии: руководство для врачей в 2-х томах / Под ред. К. П. Пшениснова. — Ярославль, Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2010. — Т. 2. — 665 с.
3. Mackinnon S. E. Nerve Surgery. — New York: Theme Medical Publishers Inc., 2015. — 627 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону», 1-е травматологическое отделение Бехтерев Антон Владимирович — врач травматолог-ортопед, e-mail: [email protected] Ткаченко Станислав Александрович — врач травматолог-ортопед, e-mail: [email protected] Машталов Владимир Дмитриевич — заведующий отделением, e-mail: [email protected]
