CC BY
17тактика при остром деструктивном панкреатите
Иманов Б.М.
Национальный хирургический центр
резюме: на основании опыта 233 оперированных больных по поводу деструктивного панкреатита с формированием оментобурсостомы нами были получены ближайшие и отдаленные результаты. Уровень послеоперационных осложнений в основной группе составил 36,6%, а в контрольной группе 85%. Летальность в основной группе 18,2%, а в контрольной 50%. В основной группе больных отдаленные «не удовлетворительные» результаты были получены только у 2,9%, когда в контрольной группе этот показатель составил 31,6% больных.
Курч деструктивдYY панкреатиттеги тактика
Иманов Б.М.
Корутунду: Уйку безинин ете курч деструкциялык сезгенуу оорусуна чалдыккан 233 оорулуунун операциялык жол менен, «Оментобурсостома» ыкмасын колдонуунун негизинде, жакынкы жана алыскы жыйыйтыктары аныкталды. Операциядан кийин негизи топто дарттын оорлошуусу 36,6%, ал эми салыш-тырмалуу топто 85%-ти тузду. Операциядан кийинки авалда оорулардын мерт болушу, негизги топко 18,2% ал эми салыштырмалуу топто 50%-ти тузде. Негизи топто алыскы канаатандырарлык эмес жыйынтыгы болгону 2,9%-ти тузсе, ал эми салыштырмаалуу топто 31,6%-ти тузду.
Tactics in acute destructive pancreatitis
Imanov BM
Abstract: Based on the experience of 233 patients operated on the destructive pancreatitis with formation «omentobursostomе» we received immediate and long-term results. Level postoperative complications in the study group was 36.6%, and 85% of the control group. Mortality in the main group 18.2% and in 50% of control. In the main group of patients with long-term "not satisfactory" results were obtained in only 2.9% in the control group when the figure was 31.6% of patients.
Увеличение первичной заболеваемости и недостаточная эффективность хирургического лечения определяют актуальность оперативного лечения панкреонекроза. В последние годы в НХЦ МЗ КР внесен большой вклад в изучении этой проблемы.
После однократного оперативного вмешательства по поводу обширного панкреонекроза не всегда удается полностью купировать воспалительно-некротический процесс в области поджелудочной железы (ПЖ) и забрюшинного пространства. Поэтому необходимо целенаправленно создавать условия для широкого и более краткого пути оттока некротических масс и экссудата из всех участков ПЖ и парапанкреатической клетчатки.
С целью предупреждения генерализации воспалительного процесса в брюшной полости нами разработан способ лечения обширного панкре-онекроза, предусматривающий изоляцию сальниковой сумки с ПЖ и формированием открытой контролируемой дренажной полости.
В исследуемую группу вошло 233 больных, у которых лечение острого деструктивного панкреатита осуществлялось по данной методике. Контрольную группу составили 274 больных с острым деструктивным панкреатитом, у которых выполнялись традиционные оперативные вмешательства и которые заканчивались дренированием полости сальниковой сумки и брюшной полости через контрапертуры из 3-4 точек.
Возраст больных с различными формами ос-
трого панкреатита колебался от 20 до 78 лет и в среднем составил 49,9±58 лет. Среди обеих групп больных острым панкреатитом преобладали женщины в возрасте 41-60 лет - (48,8%). При поступлении больных с острым панкреатитом в стационар лечение начинали с комплекса консервативных мероприятий, направленных на купирование патологического процесса в поджелудочной железе, выведение больного из состояния панкреатогенного шока, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, устранение обменных нарушений, иммунокоррекцию, а также профилактику и лечение осложнений. При неэффективности консервативных мероприятий и наличии показаний производили оперативное вмешательство.
Практически все пациенты исследуемой группы подверглись оперативному вмешательству в течение первых суток пребывания в стационаре. Средний срок оперативных вмешательств с учетом периода от начала заболевания до поступления в клинику в исследуемой группе больных составил 58,8±8,8 часов, а в группе больных с острым деструктивным панкреатитом, которые находились в клинике до внедрения разработанных тактики и методики этот период времени составил 144,3±15,0 часов. Статистически достоверное укорочение сроков от начала заболевания до момента операции в основной группе больных обозначилось за счет перехода к активной хирургической тактике лечения острого панкреатита и выработке объективных
показаний к оперативному вмешательству.
В большинстве случаев подготовка к операции проводилась врачами реаниматологами при участии хирурга, контролирующего совместно с реаниматологами течение воспалительного процесса. Все оперативные вмешательства выполнялись под комбинированной анестезией, включающей нейролептаналгезию фентанилом и дроперидолом в сочетании с закисно-кислородным наркозом и периодическим добавлением различных лекарственных препаратов, корригирующих гомеостаз.
У 169 больных (72,7%) операцию начинали с верхнесрединной лапаротомии, которая в этих условиях, по нашему мнению, является наиболее удобным оперативным доступом, так как требует для своего выполнения меньше времени, сопровождается менее выраженным кровотечением, не связана с пересечением мышц и потому менее травматична, редко осложняется образованием послеоперационных грыж. У 25 больных (10,9%) ги-перстенического телосложения с ожирением Ш-М степени и наличием обширного панкреонекроза на протяжении всей железы с целью формирования более широкой оментобурсостомы по ходу оперативного вмешательства верхнесрединного - лапа-ротомию продлевали косо по левому подреберью на 10- 12 см. В 39 случаях (16,4%) у пациентов с преобладанием в клинической картине признаков деструктивного поражения желчевыводящих путей операцию начинали из косого разреза в правом подреберье. После обнаружения острого деструктивного панкреатита этот разрез также продлевали на левое подреберье.
После вскрытия брюшной полости обращали внимание на наличие очагов жирового некроза и геморрагическую имбибицию гепатодуоденальной связки, большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, приподнятость двенадцатиперстной кишки. Как правило, в брюшной полости обнаруживали наличие выпота с геморрагическим опенком, количество которого колебалось от 400 до 1000 мл и более. После эвакуации экссудата вскрывали сальниковую сумку, посредством рассечения желудочно-ободочной связки на протяжении 10-15 см и оценивали характер поражения, и степень распространенности воспалительного процесса в ПЖ, а также состояние парапанкреатической клетчатки и других органов. При этом у всех больных основной группы имел место обширный панкреонекроз, под которым мы подразумеваем субтотальное и тотальное поражение ПЖ. Причем в 25 (10,9%) случаях это был жировой панкреонекроз, в 75 (32,7%) случаях - смешанный, в 122 (52,7%) случаях геморрагический панкреонекроз и в 11-х (3,7%) случаях - гнойный панкреатит. Одновременно производили осмотр, пальпацию желчного пузыря и при необходимости исследование и ревизию внепеченочных желчных протоков. Затем уточняли предполагающийся объем, характер оперативного вмешательства и дальнейшую лечебную тактику.
Следующим этапом продольно на всем протяжении рассекали капсулу ПЖ и производили париетальную деперитонизацию последней, что при наличии обширного панкреонекроза не представляет особых трудностей и создает условия для секвестрэктомии тупым путем, чаще диги-токлазией. Париетальная деперитонизация ПЖ также необходима для скорейшего отторжения оставшихся некротических тканей в послеоперационном периоде. В ряде случаев пропитывание жировой клетчатки вокруг ПЖ геморрагическим экссудатом, особенно свернувшаяся гематома, создает ложное впечатление об увеличении ПЖ и массивности ее некротического поражения. Установить характер и объем патологических изменений в хвосте ПЖ можно только после выделения органа из пораженной парапанкреатической клетчатки и от сепаровывания брюшинного листка в местах пропитывания геморрагическим экссудатом с передней поверхности железы. После такой ревизии обычно составляли представление о том, как будет протекать фаза расплавления и секвестрации очагов некроза ПЖ и парапанкреатической клетчатки, в какой части парапанкреатической клетчатки будет развиваться наиболее тяжелое поражений и дальнейшее развитие некротического процесса в забрюшинном пространстве пойдет по правому или левому типу.
У всех больных с геморрагической и смешанной формами панкреонекроза с целью локализации процесса на задней поверхности железы и пара-панкреатической клетчатки производили мобилизацию ПЖ из забрюшинного пространства, так как у данной категории больных практически всегда поражается и задняя поверхность ПЖ, не покрытая брюшиной. Отсюда ферменты и продукты распада поступают в забрюшинное пространство, брыжейку толстой и тонкой кишки. Поражаются нервные волокна, развивается парез кишечника. В забрюшин-ной клетчатке при этом возникают кровоизлияния, она некротизируется, это иногда доходит вплоть до малого таза. Ферменты и продукты распада легко всасываются, вызывая интоксикацию. В далеко зашедших случаях удивляешься не тому, что больной умер, а тому, как он мог дожить до таких изменений! (В.А. Козлов и соавт. 1983).
Мобилизацию ПЖ из забрюшинного пространства производили путем рассечения париетальной брюшины вдоль нижнего и верхнего краев ее тела и хвоста. Затем тупо выделяли этот участок ПЖ из забрюшинного пространства. Возникающее при этом капиллярное кровотечение с выделенной поверхности парапанкреатической клетчатки останавливали прижатием к этой зоне в течение 5-7 минут тампонами обильно смоченными охлажденным физиологическим раствором NaCL. В ряде случаев мобилизацию ПЖ из забрюшин-ного пространства производили без рассечения париетальной брюшины вдоль верхнего края. Брюшину рассекали только вдоль нижнего края
тела и хвоста железы. Последние выделяли из забрюшинного пространства, оставляя фиксированными париетальной брюшиной по верхнему краю. Причем после мобилизации тела и хвоста ПЖ из забрюшинного пространства, в отличие от методики В.А. Козлова (1983), когда железа окутывается большим сальником, мы предпочитали ретропанкреатическое пространство дренировать на всем протяжении широкой резиновой полоской (88 случаев), которая убирается в послеоперационном периоде через отверстие оментобурсостомы. Такая методика расположения широкой перчаточной резиновой полоски по типу окутывания задней поверхности железы во-первых, предотвращает дальнейшее поступление панкреатического экссудата в парапанкреатическую клетчатку, во-вторых, способствует оттоку экссудата с обеих сторон резинового полосочного дренажа в сальниковую сумку, откуда он эвакуируется наружу. В 55 случаях в ретропанкреатическом пространстве перпендикулярно оси железы устанавливали 2-3 микроирригатора с множественными отверстиями для промывания в послеоперационном периоде этой зоны растворами антисептиков. При поражении головки ПЖ в 67-ми случаях производили мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру для последующего дренирования резиновой полоской этой зоны парапанкреатической клетчатки. Для этого сверху вниз на протяжении 6-10 см, отступя вправо от нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 1 см рассекали задний листок париетальной брюшины. Следили за тем, чтобы не повредить проходящую за ним нижнюю полую вену. Между задней пристеночной брюшиной и веной через слой парапанкреатической клетчатки тупфером, зажатым в инструменте, сдвигали подковообразный изгиб двенадцатиперстной кишки вместе с головкой ПЖ на несколько сантиметров влево и кверху. Затем в выделенный участок па-рапанкреатической клетчатки устанавливали резиновую перчаточную полоску, другой конец которой выводили за пределы брюшной полости в правой боковой области живота.
Как правило, следующим этапом операции являлось вмешательство на желчевыводящих путях. При наличии конкрементов в желчном пузыре и признаках ферментативного холецистита производили холецистэктомию - 161 (69,1%) случай. Из которых у 122 больных с признаками гипертензии в желчевыводящих путях производили наружное дренирование холедоха через культю пузырного протока (50 больных) или его дренированием по А.В. Вишневскому в модификации М.М. Мамакеева (72 больных). В 38-ми случаях при отсутствии гипертензии в желчных протоках холецистэктомия не сопровождалась вмешательством на общем желчном протоке. У 42-х больных (18,2%) в тяжелом состоянии при наличии проходимости пузырного протока накладывали холецистостомию.
Для борьбы с парезом кишечника применя-
ется забрюшинная продленная блокада корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Однако исследованиями М. Бенсмана и соавторов (1991) установлено, что при такой методике блокируется только нижне-брыжеечное и пара-аортальное сплетения. ПЖ является непреодолимым препятствием для распространения анестетика к чревному и верхне-брыжеечному сплетениям. Базируясь на этом, мы применили у 97 больных тотальную продленную забрюшинную нейровегетативную блокаду, которая осуществлялась путем отведения печени кверху, желудка книзу. надавливанием указательного пальца левой руки через отверстие в связке на позвоночник сразу выше малой кривизны желудка раздвигали аорту и нижнюю полую вену. Выше пальца делали прокол брюшины и до позвоночного столба вводили желобоватый зонд. По желобу зонда продвигали катетер. Зонд извлекали. Вокруг катетера накладывали и затягивали кисетный кетгутовый шов. Для установки нижнего катетера поперечную ободочную кишку отводили кверху, петли тонкой кишки - вправо. На 7-10 см ниже дуоденоеюнального изгиба нащупывали пульсацию брюшной аорты. Брюшину над аортой надсекали и в забрюшинную клетчатку на 2-3 см кверху вводили желобоватый зонд, по которому устанавливали катетер. Зонд извлекали и катетер фиксировали кисетным швом. Правильность установки катетеров проверяли введением в каждый по 60 мл 0,25% раствора новокаина. Считали, что катетер установлен правильно, если не было подтекания раствора в брюшную полость. В послеоперационном периоде в каждый из двух катетеров проводили вливание 0,25-0,5% раствора анестетика (новокаин, тримекаин, лидокаин) с добавлением антибиотиков широкого спектра действия, тем самым дополнительно осуществляя массивную лимфотропную антибактериальную терапию (забрюшинная клетчатка богата лимфатическими коллекторами). Количество раствора анестетика с антибиотиком обычно составляло 60-80 мл однократно в каждый катетер. на 3 - 4-е сутки, когда восстанавливалась перистальтика, катетеры удаляли.
В комплексное лечение острых панкреатитов широко включают гипотермию через желудок или кишечник. Считается, что при локальном охлаждении желудка существует и локальная гипотермия ПЖ без выраженного общего охлаждения. Последнее, особенно средней и глубокой степени, имеет ряд серьезных опасностей. Однако, как показали исследования В.А. Козлова и соавторов (1983), при локальной гипотермии желудка не наступает выраженного локального охлаждения ПЖ. В клинике разработан и применен у больных основной группы способ локальной гипотермии ПЖ через герметичную резиновую хирургическую перчатку, расположенную в полости сальниковой сумки, на сквозном микроирригаторе концы которого выведены наружу. В послеоперационном периоде 2-4
дня путем заполнения перчатки охлажденным 0,9% раствором NaCl, периодически 3-4 раза в сутки по 2-4 часа осуществляли локальную гипотермию ПЖ. Основное преимущество указанного способа состоит в том, что при нем удается добиться значительного локального охлаждения ПЖ без выраженной общей гипотермии. Положительным следует считать отсутствие трубок в пищеводе и возможность прерывистой гипотермии на протяжении длительного времени в послеоперационном периоде.
Для дренирования брюшной полости при разлитом перитоните мы использовали микроирригаторы с многочисленными отверстиями и резиновые полоски, так как считаем, что трубки большего диаметра менее эффективны в этом случае (М.М. Мамакеев и соавт., 1994). Микроирригаторно-поло-сочные дренажи устанавливали по мере необходимости в подпечёночное пространство, правый и левый боковые каналы, в левое поддиафраг-мальное пространство, два встречных дренажа в малый таз, в правый и левый мезентеральные синусы. Такая методика дренирования позволяет каждой анатомической области иметь автономную систему притока (микроирригатор) и оттока (резиновая полоска) диализирующей жидкости, что снижает до минимума возможность задержки экссудата в различных отделах брюшной полости. Сроки дренирования брюшной полости колебались от 3 до 7 суток.
Заключительным этапом оперативного вмешательства являлось формирование оментобурсос-томы путем подшивания 1 париетальной брюшины к апоневрозу верхней трети лапаротомной раны краев рассеченного участка желудочно-ободочной связки. Оставшаяся часть лапаротомной раны ушивалась.
Начиная с 3-х суток послеоперационного периода в основной группе больных на фоне общего лечения, проводили регулярные ревизии и санации сальниковой сумки, которые производились в условиях перевязочной с предварительным внутримышечным введением ненаркотических анальгетиков в обычной дозировке (баралгин, анальгин с димедролом). Путем введения в оментобурсостому двух печеночных крючков без особых затруднений добивались возможности осмотра всех отделов ПЖ, парапанкреатической клетчатки и сальниковой сумки. При этом полость сальниковой сумки тщательно промывали раствором фурацилина (1:5000) и затем по мере возможности производили секвестрэктомию из полости сальниковой сумки, ПЖ и парапанкреатической клетчатки. В наблюдениях удалось дополнительно вскрыть и дренировать различные по размерам абсцессы, флегмоны забрюшинного пространства.
Наличие оментобурсостомы обеспечивало применение местной медикаментозной терапии, принципы которой должны соответствовать основным положениям местного медикаментозного
воздействия на любой раневой процесс. При этом необходимо учитывать особенности той или иной морфофункциональной структуры организма пораженной воспалительным процессом, в соответствии с этим в 1 фазе раневого процесс когда была необходимость в оказании дегадротирующего, некролитического, антимикробного, обезболивающего гемостатического эффектов на тканях ПЖ и парапанкреатической клетчатки, мы применяли полимерный дренирующий сорбент Гелевин и мази на водорастворимой основе Левомеколь и Диоксиколь, которые вполне соответствуют всем требованиям (А.А. Сопуев, 1989). В основной группе у 21 больного применили Гелевин, у 34-х больных - мази на водорастворимой основе.
Лечение указанным способом осуществляли ежедневно в течение 13-16 суток, затем продолжали через 1-2 дня до полного очищения сальниковой сумки от некротических тканей, уменьшения раневого экссудата и обсемененности патогенной микрофлорой.
Ближайшие и отдаленные результаты разработанного метода хирургического лечения в деструктивного панкреатита значительно таковые у больных, которых лечили традиционными методами. Уровень послеоперационных осложнений в основной группе составил 36,6%, а в контрольной 85%; летальность в основной группе - 18,2%, а в контрольной 50%. В основной группе больных отдаленные «неудовлетворительные» результаты были получены только 2 2,9% больных, когда как в контрольной группе этот показатель составил 31,6% больных.
Таким образом, выполняемое по строгим показаниям при обширном панкреонекрозе разработанное комплексное оперативное вмешательство с париетальной деперитонизацией ПЖ, ее мобилизацией из забрюшинного пространства, дренированием всех отделов ретропанкреатической клетчатки, операций на желчных путях, локальной гипотермией ПЖ, тотальной продленной забрю-шинной нейровегетативной блокадой, адекватным дренированием брюшной полости и формированием широкой контролируемой оментобурсосто-мы, как показали наши исследования, является патогенетически обоснованным, важным этапом излечения данной тяжелой категории больных.
Литература:
1. Буянов В.М., Кузнецов Н.А. и др. //Вестник хир. //-1980. - № 3. - С 13-19.
2. БенсманВМ, Голдобин А.Б., Павленко С.Г. Роль тотальной продленной забрюшинной нейровегетативной блокады в профилактике и лечении пареза кишечника при перитоните //Вестник хирургии. - 1991. - № 6. - С. 102.
3. Иманов Б.М. Оптимизация и оценка эффективности тактико-технических решений при остром деструктивном панкреатите: Дисс.... канд. мед. наук. - Бишкек, 1999 -186 с.
4. Козлов В. А, Стародубов В.П., Никифоров А.Л. Абдоми-
низация поджелудочной железы и локальная гипотермия при оперативном лечении панкреонекроза по способу В.А. Козлова. // Труды XXXВсесоюзного съезда хирургии. - Свердловск, 1983. - С. 147.
Мамакеев М.М. Проблемы неотложной хирургии. - Бишкек, 1994.
Сопуев АА. Оценка эффективности дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран: Дисс... .канд. мед. наук
- М, 1989 - 201 с. 7. Савельев В.С., Кубышкин В.А. // Актуальные проблемы хирургии поджелудочной железы // - Киев. - 1988. - С. 53-55.
Сведения об авторе:
Болот Максутович Иманов - к.м.н., доцент, зав. сектором гепатопанкреатобиларной хирургии НХЦ М3 КР
пути улучшения экстренной хирургическои помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости
А.М. Калжикеев, О.А. Салибаев, А.А. Калжикеев, Т.А.Джайлообаев, К.И. Мурзакалыков, Н.Т.
Боркошев, Д.Ш.Ибраев
национальный хирургический центр Мз Кр, КгМА, г. Бишкек.
Резюме: Дальнейшее улучшение организации в качестве неотложной помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости, по мнению авторов, возможно на основе профилактики острых заболеваний органов брюшной полости путем диспансеризации и планового оздоровления больных с грыжей, хроническим холециститом и язвенной болезнью, своевременной госпитализации больных в хирургические стационары при явлениях острого живота и внедрения эффективных форм санитарно - просветительной работы среди населения.
Ключевые слова: острые заболевания органов брюшной полости, организация хирургической помощи, диспансеризация хирургических больных.
Ич кевдейундегу органдардын курч оорулары менен болгон оорулуларга хирургиялык кечик-
тирилгиз жардамын жакшыртуу жолдору
А.М. Калжикеев, О.А. Салибаев, А.А. Калжикеев, Т.А.Джайлообаев, К.И. Мурзакалыков, Н.Т. Боркошев, Д.Ш.Ибраев
Корутунду: Автордун кез карашы боюнча ич кецдей органдарынын курч оорулары менен болгон оорулуларга кечиктирилгиз жадам катарындагы уюштурууну мындан ары ич кецдей органдарынын курч ооруларын алдын алуунун жана грыжа, енекет холецистит жана жара ооруларын диспансеризациялоо жолу менен пландуу ден соолуктарын чьщдоонун, ошондой эле оорулуларды ез убагында ич кецдей органдарынын курч оорулары пайда болгондо хирургиялык стационарга госпитализациялоонун жана калк арасында санитар-дык-агартуу иштеринин негизинде жакшыртууга мумкун.
Негизги сездер: ич кендейундегу органдардын курч оорулары, хирургиялык жардамды уюштуруу, хирургиялык оорулуларды диспансеризациялоо.
Ways of improving emergency surgery in patients with acute abdominal disease
AM Kalzhikeev, OA Salibaev, AA Kalzhikeev, T.A.Dzhayloobaev, KI Murzakalykov,
NT Borkoshev, D.Sh.Ibraev National Surgical Center MoH, Kyrgyz State Medical Academy, Bishkek.
Summary: The author believes that improving the organization of emergency care for patients with acute abdominal diseases is possible on the basis of prevention of acute abdominal diseases. This is achieved by clinical examination and the planned rehabilitation of patients with hernia, chronic cholecystitis, peptic ulcer disease, timely hospitalization of patients in the surgical hospital with symptoms of acute abdomen and implementation of effective forms of health education among the population.
Key words: acute abdominal disease, organization of surgical care, medical examination of surgical patients.
Одной из приоритетных задач здравоохранения является снижение летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Настоящая работа основана на изучении деятельности экстренной хирургической помощи с острыми заболеваниями органов брюшной полости за последние 5 лет. В НХЦ МЗ КР с 2009 - 2013гг поступило 18396 больных с острыми за-
болеваниями органов брюшной полости: с острой непроходимости кишечника 393(2,1%), с острым аппендицитом 7338(40,0%), с острым холециститом 2516 (13,6%), с ущемленной грыжей 582 (3,1%), с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки 627 (3,4%), с язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки осложненный желу-дочно - кишечным кровотечением 1217 (6,7%), с
