CC BY
112
Экстрагенитальная патология
А.Г. Попов1, М.Л. Травина2, С.А. Попов3, Е.В. Куликова2_
1 Медицинский центр «Мир семьи», Санкт-Петербург
2 ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Для корреспонденции
Травина Марина Львовна - кандидат медицинских наук, заведующая рентгеновским отделением отдела лучевой диагностики Консультативно-диагностического центра ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1 Телефон: (495) 967-14-20/21-75 E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-2183-8414
Тактика лечения воспалительных процессов в молочной железе у детей и подростков
Данная статья посвящена обоснованию тактики ведения детей и подростков с воспалительными процессами молочной железы по данным результатов работы отделения маммологии детского и подросткового возраста на базе ФГАУ«Научный центр здоровья детей» Минздрава России с 2011 по 2015 г. Общее количество обратившихся пациентов в возрасте до 17 лет включительно за этот период составило 6125 человек. Из их числа 128 пациенток были с воспалительными процессами молочной железы. При наличии воспалительного процесса проводилось обязательное ультразвуковое исследование, по результатам которого планировалась тактика дальнейшего ведения пациентки. Методами выбора были консервативная терапия и применение лечебно-диагностических пункций. Дальнейшее диспансерное наблюдение показало высокую эффективность данных методик в связи с отсутствием структурных изменений молочной железы в динамике. Щадящие методики лечения воспалительных процессов в молочной железе позволяют сохранить активность роста и развития органа без нарушения внутренних структур, что важно для обеспечения полноценного функционирования органа в будущем. Ключевые слова: подростки, маммология, развитие молочной железы, воспаление
молочной железы, мастит, патология молочной железы, кисты, киста с воспалением, абсцесс молочной железы
Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2016. № 5. С.56-62.
Статья поступила в редакцию: 03.09.2016. Принята в печать: 10.10.2016.
A.G. Popovi, M.L. Travina2, S.A. Popovs, E.V. Kulikova^
1 Medical Center "Family World", St. Petersburg
2 Scientific Center of Children's Health, Moscow
3 St. Petersburg StatePediatric Medical University
Tactics of treatment of inflammatory processes in the breastin children and adolescents
The article focuses on the rationale for strategy of management of children and adolescents with inflammatory breast disorders according to the results obtained at the Pediatric and Adolescent Mammology Department on the basis of the FSAI "Scientific Center of Children's Health", the Ministry of Health of the Russian Federation in the period from 2011 to 2015. The total number of patients aged 17 and younger who applied to the hospital in the indicated period was 6125. 128 patients were diagnosed with inflammatory breast disorders. When diagnosing inflammatory disorders, a compulsory ultrasound investigation was performed and the treatment strategy was planned. Conservative therapy and diagnostic punctures were general treatment techniques. Further follow-up monitoring revealed the high efficiency of the implemented techniques did not resulted in the breast structural changes. Sparing therapy for the treatment of inflammatory breast disorders allows keeping breast growth activity and development without disrupting internal structures that does not violate the functional activity during lactation.
Keywords: adolescent mammology, breast development, breast inflammation, mastitis, breast pathology, cysts, cyst inflammation, breast abscess
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2016; Vol. 5: 56-62.
Received: 03.09.2016. Accepted: 10.10.2016.
Актуальность лечения воспалительных процессов, в том числе и молочной железы, сохраняется в течение последних лет, в том числе это обусловлено тенденцией роста числа маститов у детей и подростков [1, 2]. Однако с учетом специфики органа - молочной железы - направление данной группы пациентов к врачам-хирургам общей практики приводит к более агрессивному лечению, необоснованным назначениям и госпитализации пациентов. Отсутствие специализированной службы не позволяет организовать целевое направление данных пациентов к необходимому врачу-специалисту. Широко применяемая методика разрезов с установкой дренажей приводит к последующей деформации тканей железы с нарушением ее функциональных возможностей в период лактации, к косметической деформации структур и нарушениям роста и развития железы. С учетом данной особенности органа в нашем отделении используются альтернативные методы лечения воспалительных процессов молочной железы, исключающие хирургические разрезы. Лечение пациентов проводят амбулаторно. При обращении пациентов с воспалительными процессами в молочной железе тактика лечения определя-
ется после проведения ультразвукового исследования.
Цели исследования - доказать необоснованность широко применяемых хирургических методик лечения воспалительных процессов в молочной железе у детей и подростков в стационарных условиях с проведением разрезов и последующей установки дренажей; предложить к широкому распространению малоинва-зивные технологии, позволяющие проводить лечение в амбулаторных условиях с высокой эффективностью и отсутствием нарушения развития железы в последующем, а также с полным сохранением функциональной возможности органа.
Материал и методы
Из общего количества обратившихся в отделение детей и подростков до 17 лет включительно [6126 (100%)] с 2011 по 2015 г. с гнойными процессами молочной железы было 128 (2,1%) пациентов. Средний возраст детей составил 13,4 года. У 101 (78,9%) пациента проведена лечебно-диагностическая пункция молочной железы с промыванием полости антисептическим раствором. Однократное вмешательство проведено у 81 (80,2%), двукратное пункционное вмешательство - у 16 (15,9%) и трехкратное -
у 4 (3,9%) пациенток. У 2 (1,95%) пациенток были выявлены кистозные образования значительных размеров (>5 см).
У 27 (21,1%) детей в связи с отсутствием локальных изменений железистой ткани была применена консервативная терапия. Средняя продолжительность лечения в амбулаторных условиях составила 5 дней, диспансерного наблюдения - 6-36 мес. Изменений и остаточных явлений воспалительного процесса в тканях железы не выявлено.
У 21 (16,4%) пациентки из 128 с острым воспалительным процессом в молочной железе кистозные изменения были диагностированы ранее, а у 98 (76,6%) пациенток во время предыдущих обследований было выявлено наличие кистозных изменений.
Небольшое количество обращений пациентов, особенно раннего возраста, связано с отсутствием целевого направления к врачу-специалисту.
Дополнительное инструментальное исследование проводилось на ультразвуковом аппарате «GE Logiq Book XP, Voluson 730» (датчик 7,5 МГц).
Результаты
Группа формировалась из пациенток, обратившихся самостоятельно на прием в Научный центр здоровья детей в отделение маммологии с жалобами на локальную болезненность, плотность, гиперемию в области ареолы молочной железы. Длительность жалоб составляла от 1 до 7 сут. При обращении проводился сбор данных об общем соматическом состоянии пациентки и наличии патологических изменений молочной железы, выявленных ранее. Всем проводили физикальный осмотр молочных желез, в том числе аксиллярных зон, ультразвуковое исследование обеих молочных желез. При клинически выявленных симптомах, характерных для воспалительного процесса в молочных железах, в зависимости от результатов ультразвукового исследования выбиралась методика лечения. При наличии ультразвуковых при-
знаков воспалительного процесса (отечность кожи, подкожной клетчатки и/или железистой ткани, без четких границ и отсутствия локальных анэхогенных участков) назначали консервативную терапию. При выявлении анэхогенных образований с четкими границами вне зависимости от структуры содержимого проводили лечебно-диагностическую пункцию с одномоментным промыванием кистозной полости антисептическим раствором. Полученный материал направляли на цитологическое исследование. При подтверждении воспалительного процесса назначали консервативную терапию. Динамический контроль очага воспаления проводили через день с обязательным ультразвуковым обследованием. При положительной динамике и выявлении полости диаметром менее 0,3 см повторную пункцию не проводили. При сохранении полости диаметром более 0,3 см с признаками воспалительного процесса проводили повторную пункцию. Контрольный осмотр проводили спустя 1-7 сут с учетом динамики состояния молочной железы. Повторно пациентов осматривали через 6 и 12 мес. Рецидивов образования кистозных полостей не выявлено ни у одной пациентки.
Обсуждение
Молочная железа как орган является уникальной системой, необходимой для созревания и развития любого млекопитающего организма. Развитие и созревание железистой ткани молочной железы в течение жизни имеют дискретный характер в соответствии с этапами развития организма. С момента начала полового созревания организма происходит этап быстрого развития молочной железы, первоначально связанный с увеличением массы жировой ткани [1]. В течение первичного формирования гормонального цикла, после менархе, железистая ткань под воздействием эстрогенов проходит начальную стадию своего развития - в первую очередь в результате формирования прото-
ковой системы [3]. Протоки развиваются более активно, чем остальные компоненты молочной железы, что вызвано их из-ветвленностью на локальных участках. Достаточный уровень эстрогенов необходим для нормального развития и роста железы в пубертатный период [4, 5]. Правильное соотношение гормонов организма обеспечивает формирование и рост структур железы [6]. Повышенная чувствительность эстрогеновых рецепторов в тканях формирующейся железы может приводить к повышенному образованию внутрипро-токовой секреции, что при ультразвуковом исследовании может определяться расширенными участками протоковой системы или образованием псевдокистозных расширений в центральных протоках под соском [7]. Данный процесс является этапом гормонального развития и формирования структуры молочной железы, но может быть более выражен с учетом индивидуального гормонального фона, что чаще проявляется двусторонними процессами. Это подтверждается выявленным нами у 98 (76,6%) пациенток наличием кистоз-ных изменений протоковой системы в кон-тралатеральной железе при подтвержденном воспалительном процессе в другой молочной железе.
В период формирования железы у 96% подростков при ультразвуковом осмотре кистозные включения встречались только в ареолярной зоне [8]. Из-за особенностей строения развивающейся железы, извитости протоковой системы секрет скапливается под соском в максимально широких центральных протоках и клинически данный процесс может визуализироваться как локальная синюшность на коже в области ареолы [9]. С учетом анатомо-физиологи-ческих особенностей развития железистой ткани у подростков жидкостные образования, расположенные под сосково-ареоляр-ным комплексом, в большинстве своем являются следствием кистозно-расширен-ных центральных протоков, а не истинными кистами [10].
Алгоритм обследования и лечения нелактационных маститов у детей и подростков
Принимая во внимание локализацию данных патологических образований, можно предположить, что путь инфицирования может проходить через протоки, выходящие на кожу ареолы и соска, быть гематогенным или лимфогенным [11]. Наиболее часто воспалению предшествует переохлаждение или сопутствующие инфекционные процессы другой локализации [12]. При воспалительном процессе внутрипротоковый экссудат в течение короткого промежутка времени может нагнаиваться. Этим объясняется быстрое развитие воспалительного процесса с образованием гнойной полости
у подростков [11]. Появление воспалительного процесса на фоне ранее диагностированных кистозных изменений протоков было выявлено у 21 (16,4%) пациентки.
Диагноз «абсцесс» не правомочен, так как ограниченная полость не является следствием расплавления тканей, а имеет собственные стенки в виде патологического расширения протока. В связи с этим хирургическая тактика лечения гнойной патологии с применением разрезов и постановкой дренажей приводит к необоснованной травматизации развивающейся железистой ткани и протоковой системы. В процессе вторичного заживления происходит образование рубцовой ткани и фиброзных нарушений структуры развивающейся ткани молочной железы, что препятствует полноценному функционированию органа в будущем, в период лактации.
Малоинвазивная методика, применяемая в нашем центре (пункция с последующим промыванием полости антисептическим раствором), и последующее длительное диспансерное наблюдение доказали высокую эффективность методики и отсутствие нарушений в развитии структуры железы.
По итогам нашего исследования доказано, что в назначении общей антибактериальной терапии нуждаются только пациенты с наличием инфицированной полости диаметром более 5 см, выраженной общей интоксикацией и при отсутствии положительной динамики после первичной лечебно-диагностической пункции. В общей статистике из 128 (100%) пациенток 23 (18%) была назначена общая антибактериальная терапия. Низкий процент назначения общей антибактериаль-
ной терапии был обусловлен высокой эффективностью методики малоинвазивных вмешательств в сочетании с местной консервативной терапией.
Для облегчения работы врачей первичного звена и детского и подростковых гинекологов по тактике ведения воспалительных заболеваний молочной железы предлагается следующий алгоритм ведения и лечения пациентов с признаками воспалительного процесса молочной железы (см. рисунок).
Выводы
1. У детей и подростков на этапе формирования и развития молочной железы необходимо использовать максимально малоинвазивные методики лечения воспалительных процессов в связи с особенностями локализации патологического процесса.
2. Верификация наличия воспалительного процесса и определение объема воспалительного процесса проводятся только методом ультразвукового исследования.
3. Малоинвазивные методики лечения гнойного процесса (пункция с промыванием антисептическим раствором) молочной железы у детей и подростков показали высокую эффективность.
4. Назначение общих антибактериальных средств требуется только при наличии общей выраженной интоксикации и при подтвержденном гнойном процессе области молочной железы, наличии гнойной полости значительного размера, множественных полостях с признаками воспаления и при отсутствии положительной динамики после первичной лечебно-диагностической пункции.
Сведения об авторах
Попов Александр Гзннадьевич - врач-хирург, онколог, специалист ультразвуковой диагностики медицинского многопрофильного центра «Мир семьи» (Санкт-Петербург) E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-3774-2721
Травина Марина Львовна - кандидат медицинских наук, заведующая рентгеновским отделением отдела лучевой диагностики Консультативно-диагностического центра ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (Москва) Попов Сергей Александрович - врач-онколог, специалист ультразвуковой диагностики, старший лаборант кафедры онкологии, детской онкологии, лучевой терапии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-9060-9992
Куликова Елена Валерьевна - врач-рентгенолог рентгеновского отделения отдела лучевой диагностики Консультативно-диагностического центра ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (Москва) Телефон: (495) 967-14-20 ORCID: 0000-0002-5141-0304
Литература
1. Russo J., Russo I.H. Development of the human mammary gland // In: Neville M.C., Daniel C.W. (Eds.) The mammary gland: development, regulation, and function. New York: Plenum Press, 1987. P. 67-93, 184.
2. Сорокина И.Н, Богданова Е.А. Лечение маститов у девочек // Репродукт. здоровье детей и подростков, 2012. № 5. С. 11-19.
3. Hovey R.C., Trott J.F., Vonderhaar B.K. Establishing a framework for the functional mammary gland: from endocrinology to morphology // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 2002. Vol. 7, N 1. P. 17-38.
4. Anderson E., Clarke R.B., Howell A. Estrogen responsiveness and control of normal human breast proliferation // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 1998. Vol. 3, N 1. P. 23-35.
5. Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития: настольная книга детского гинеколога. 2-е изд., испр. и перераб. M.. : Триада-Х, 2008. 180 с.
6. Сметник В. П. Половые гормоны и молочная железа // Гинекология. 2000. Т. 2, № 5. С. 133-136.
7. Brisken C. Hormonal control of alveolar development and its implications for breast carcinogenesis // J. Mammary Gland Biol. Neoplasia. 2002. Vol. 7, N 1. P. 39-48.
8. Травина М.Л. Детская и подростковая маммология и лучевая диагностика // Рос. электрон. журн. луч. диагност. 2012. Т. 2, № 3. С. 7-26.
9. Травина М.Л., Попов А.Г. Заболевания молочной железы в практике врачей акушеров-гинекологов // Здоровье женщины. 2016. № 2 (108). С. 42-48.
10. Vorherr H. The breast: morphology, physiology, and lactation. New York : Academic Press, 2012. 294 p.
11. Корейба К.А., Измайлов А.Г. К вопросу этиологии нелактационного гнойного мастита // Казан. мед. журн. 2003. Т. 84, № 4. С. 299-300.
12. Коколина В.Ф., Рассказова-Галяткина М.В. Нелактационный мастит у девочек-подростков // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2007. № 3. С. 67-73.
References
1. Russo J., Russo I.H. Development of the human mammary gland. In: Neville M.C., Daniel C.W. (Eds.) The mammary gland: development, regulation, and function. New York: Plenum Press, 1987: 67-93, 184.
2. Sorokin I.N., Bogdanova E.A. Treatment of mastitis in girls. Reproduktivnoe zdorove detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2012; Vol. 5: 11-9. (in Russian)
3. Hovey R.C., Trott J.F., Vonderhaar B.K. Establishing a framework for the functional mammary gland: from endocrinology to morphology. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2002; Vol. 7 (1): 17-38. (in Russian)
4. Anderson E., Clarke R.B., Howell A. Estrogen responsiveness and control of normal human breast proliferation. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 1998; Vol. 3 (1): 23-35. (in Russian)
5. Uvarova E.V. Standard principles of examination and treatment of children and adolescents with gynecological diseases and disorders of sexual maturation: Handbook of pediatric gynecologist. Ed. 2. Moscow: Izdatel'stvo Triada-Kh, 2008: 180 p. (in Russian)
6. Smetnik V.P. Hormones and breast. Ginekologiya [Gynecology]. 2000; Vol. 2 (N 5): 133-6. (in Russian)
7. Brisken C. Hormonal control of alveolar development and its implications for breast carcinogenesis. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2002; Vol. 7 (1): 39-48.
8. Travina M.L. Children and adolescents mammology and radiology. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki [Russian Electronic Journal of Radiology]. 2012; Vol. 2 (3): 7-26. (in Russian)
9. Travina M.L., Popov A.G. Breast diseases in the practice of obstetricians and gynecologists. Zdorov'e zhenshchiny [Women's Health]. 2016; Vol. 2 (108): 42-8. (in Russian)
10. Vorherr H. The breast: morphology, physiology, and lactation. New York: Academic Press, 2012: 294 p.
11. Koreyba K.A., Izmaylov A.G. On the question of the etiology of non-lactational suppurative mastitis. Kazanskiy medicinskiy zhurnal [Kazan Medical Journal]. 2003; Vol. 84 (4): 299-300. (in Russian)
12. Kokolina V.F., Rasskazova-Galyatkina M.V. Non-lactational mastitis in adolescent girls. Reproduktivnoe zdorove detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2007; (3): 67-73. (in Russian)
