CC BY
28
ТАКТИКА АЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ТАЗА И НИЖНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, Р.Н.АХМЕДОВ, М.М.АБДУЛЛАЖАНОВ, И.Х.МАХКАМОВ, Б.Р.КАРИМОВ
The tactics of the treatment of the traumas of pelvis and lower urinary ways
A.M.KHADJIBAEV, E.YU.VALIEV, R.N.AHMEDOV, M.M.ABDULLAJANOV, I.X.MAKHKAMOV,
B.R.KARIMOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Анализированы результаты лечения 638 больных с повреждениями костей таза. Сочетанные повреждения мочевого пузыря и таза диагностированы в 58 (9,1%) случаях. У 20 (34%) больных произведена лапаротомия с ревизией органов брюшной полости и ушиванием разрыва мочевого пузыря с экстраперитонизаиией и эпииис-тостомией. Остальным 38 (66%) пострадавшим выполнено внебрюшинное ушивание разрыва стенки мочевого пузыря с эпииистостомией. У 32 (55,2%) паииентов вмешательства на мочевом пузыре дополнены остеосинте-зом костей таза аппаратом внешней фиксаиии в авторской модификаиии. Предлагаемая тактика лечения больных с изолированными и сочетанными переломами костей таза позволила получить положительный исход в 91,9% случаях и снизить летальности до 5,6%.
The results of the treatment of 638 patients with the injures of pelvis were analyzed. Аssociated injures of the bladder and the pelvis were diagnosed in 58 (9,1 %) cases. For 20 (34%) patients the laparotomia with the revision of the abdominal and the sewing of the gap of the bladder with extraperitonization and epycystomy was performed. For the rest 38 (66%) patients was performed the out-abdominal sewing of the bladders gap with epycystomy. For 32 (55,2%) patients the interference on the bladder was complited by osteosintez of pelvis's bones with apparatus of external fixing. This tactics of the treatment of the patients with isolated and associated pelvis's bones breakings allowed to get the positive results in 91,9% of cases and to lower the mortality till 5,6%.
Сочетанные повреждения таза и нижних мочевыво-дяших путей относятся к тяжелым травмам, которые часто сопровождаются летальным исходом, длительной нетрудоспособностью и инвалидностью. В структуре сочетанных травм частота этих повреждений варьирует от 28,7 до 55%. Сочетанная травма таза и повреждения нижних мочевыводяших путей составляют от 4,4 до 12,8%. Наиболее частой причиной повреждений являются дорожно-транспортная травма и кататравма [1,3,6,15].
Несостоятельность обшепринятых подходов, недостаточная эффективность традиционных реанимационно-оперативных мероприятий в остром периоде травматической болезни, особенно на раннем госпитальном этапе, часто приводят к летальному исходу. Так, среди пострадавших с повреждениями тазового кольца летальность составляет 16,8%, причем при изолированной травме - 2,8%, при множественной -5%, при сочетанной -41,3% [2,7-9,14].
Диагностика переломов таза не представляет особых трудностей, диагноз устанавливается при физикальном и рентгенографическом исследовании. Однако повреждения нижних мочевыводяших путей, особенно при сочетании их с травмами органов брюшной полости, при поздней госпитализации пострадавших и развитии осложнений трудны для диагностики.
По литературным данным, при травме мочевого пузыря в сочетании с повреждениями костей таза и органов брюшной полости диагностические и тактические ошибки наблюдаются в 25,6-33% случаев, а послеоперационная летальность достигает 18,9-36% [3,10-12,].
Среди повреждений органов нижних мочевых путей при сочетанной травме часто встречаются поврежде-
ния уретры. В практике мирного времени 90% повреждений уретры являются следствием тупой травмы. У мужчин повреждения уретры могут располагаться в любом её отделе и иметь различный характер - от разрыва слизистой оболочки до полного отрыва от мочевого пузыря [13,14]. Повреждения подвижного отдела уретры чаше возникают в результате прямого механического воздействия. Повреждения фиксированного отдела уретры, как правило, встречаются при переломах костей таза, особенно при нарушении целостности передней части тазового кольца. Точное и быстрое распознавание характера и локализации травмы уретры исключительно важно для определения тактики лечения, однако ранняя диагностика повреждений мочеиспускательного канала нередко представляет трудную задачу [8,11,12]. О повреждении уретры клинически свидетельствуют выделения крови из уретры (уретрорагия), задержка мочи, гематомы промежности, между тем диагностическая значимость этих признаков оцениваются в литературе по-разному. Значительная часть больных с травмами мочевого пузыря получают лечение в хирургических стационарах, что требует внимания к этой проблеме не только урологов, но и хирургов и травматологов.
Цель: оптимизация выбора тактики и методов лечения сочетанных повреждений костей таза и нижних мочевых путей, уточнение рациональных сроков, обьема и последовательности оперативных вмешательств.
Материал и методы
Под нашим наблюдением в Республиканском научном центре экстренной медицинской помоши в 2001 -2007 гг. находились 638 больных с повреждениями таза,
что составило 8,6% от обшего числа пострадавших с различными травмами.
Изолированные переломы таза имели место у 300 (47,0%) больных, у 128 (20,1%) из них наблюдались множественные переломы. У 338 (53,0%) пострадавших переломы таза сочетались с травмами других органов и систем. У 456 (71,4%) пострадавших травма таза явилась результатом ДТП, у 140 (22%) катаравмы. В состоянии алкогольного опьянения находились 192 (30,1%) больных.
Травма костей таза, осложненная повреждением нижних мочевых путей, наблюдалась у 102 больных, что составило 15,9% от всех повреждений таза и 30,1% - от сочетанных повреждений. Повреждения мочевого пузыря диагностированы у 65 (63,7%) больных, закрытая травма уретры - у 37 (36,3%). У 7 (6,9%) больных повреждения нижних мочевыводяших путей сочетались с повреждениями органов брюшной полости. Лии мужского пола было 78, женского - 24, в молодом и трудоспособном возрасте 18 - 45 лет был 81 больной.
Всем больным с повреждениями костей таза обследование и лечение проводили по стандартной схеме, с учетом доминируюшей патологии. При поступлении все больные с сочетанными повреждениями таза госпитализировались в шоковую палату, где осматривались травматологом, нейрохирургом, реаниматологом, хирургом и урологом и другими спеииалистами по показанию. При наличии нестабильной гемодинамики осушествляли противошоковые мероприятия. Одновременно проводили обследование, включаюшее забор крови для обшего анализа, определения группы и резус-фактор, на биохимию и коагулограмму, проводили рентгенологическое исследование, УЗИ внутренних органов, Эхо-эниефалос-копию, при наличии показаний - компьютерную томографию и мультисканную компьютерную томографию.
Сложность диагностики при сочетанной травме была обусловлена разнообразием, стертостью клинических проявлений повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для диагностики и правильного лечения использован иелый комплекс спеиифичес-ких исследований. Из лабораторных методов наиболее информативными были клинические анализы крови и мочи. Для визуализаиии косвенных признаков использовали УЗС мочевого пузыря. У больных с повреждением костей таза производилась катетеризаиия мочевого пузыря, при выявлении наличия крови в моче или отсутствии мочи выполняли пробу Зельдовича, была положительной у всех больных с повреждением мочевого пузыря. Этим же больным было выполнено рентгенологическое исследование (уретрография с восходяшей иис-тографией в двух проекииях).
Результаты и обсуждение
Согласно нашим клиническим наблюдениям, течение патологического проиесса у больных с сочетанной травмой нижних мочевых путей и таза можно разделить на 3 периода:
- шок, который длится до 12 часов, т.е. до полной или относительной стабилизаиии гемодинамики;
- промежуток времени до проявления перитонеаль-ных явлений от 24 до 72 часов;
- развитие перитонита.
У 53 (51,8%) больных, обратившихся в раннем периоде, установлен шок I и II степени, у 49 (18,2%) III степени.
У 48 (47,1%) больных при осмотре выявлены признаки перитонита, что послужило показанием к проведению диагностической лапароскопии, по результатам которой у 7 больных выявлены сочетанные повреждения нижних мочевыводяших путей и органов брюшной полости. В том числе у 4 из них имело место повреждение селезенки с признаками внутреннего кровотечения, у 3 надрыв брыжейки тонкого кишечника. Им была выполнены спленэктомия, ушивание надрыва тонкой кишки с последуюшим ушиванием дефекта мочевого пузыря и эпииистостомией. У 7 больных ввиду тяжести состояния при поступлении и стертости клинической симптоматики спустя 12 часов выявлены внебрюшин-ные повреждения мочевого пузыря. У 41 (40,2%) обнаружен внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. У 17 (16,7%) больных по данным клинико-инструментальных исследований имел место внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Всем больным с повреждениями мочевого пузыря выполнено экстренное оперативное вмешательство: ушивание мочевого пузыря с эпииистостомией. Летальный исход, причиной которого явилось развитие осложнений острого периода травматической болезни, наблюдался у 4 больных.
У 37 (36,3%) выявлено повреждение уретры. У 29 из них отмечалась уретрорагия, у 8 - признаки острой задержки мочеиспускания. Во всех случаях произведена уретрография с использованием контрастного вешества Триамбраст 76% 20,0. Тактика вмешательства зависела от давности травмы, наличия нестабильной гемодинамики, экстравазаиии контрастного вешества при урет-рографии.
14 из 37 больных обратились до 6 часов после получения травмы. По данным рентгенологического исследования была выявлена экстравазаиия контрастного ве-шества в заднем отделе уретры. Этим больным наложены первичный шов, уретро-уретроанастомоз «конеи в конеи» с дренированием мочевого пузыря. 25 паииен-тов обратились в клинику спустя 10 часов после травмы, у них отмечалась инфильтраиия парауретральной клетчатки и промежности. Этим больным были произведены эпииистостомия, вскрытие, санаиия и дренирование мочевого затека промежности. 12 больных с повреждением уретры, подвергшихся хирургическому вмешательству с наложением первичного шва, уретро-уретро-анастомоза «конеи в конеи», были выписаны в удовлетворительном состоянии с самостоятельным мочеиспусканием. Остальные 25 больных после оказания экстренной помоши были направлены в спеииализированные учреждение для дальнейшего лечения.
Из 58 больных с повреждением мочевого пузыря и переломом костей таза на 12-14 сутки после операиии в связи с восстановлением самостоятельного мочеиспускания удалены иистостомические дренажи. 19 паии-ентов пожилого возраста с инфравезикальной обструк-иией выписаны с иистостомическим дренажем. У этих больных иистостомические дренажи удалены поэтапно после полного выздоровления.
Наш подход к лечению костных повреждений тазового кольиа зависел от доминируюшего повреждения с
Вестник экстренной медииины, 2, 2009
WWW.STA.UZ
39
учетом показаний и противопоказаний. Использовали все имеюшиеся в арсенале травматологов методы ре-позииии, стабилизаиии и фиксаиии повреждений.
С иелью улучшения результатов лечения больных с нестабильными повреждениями тазового кольиа нами был разработан и внедрен в клиническую практику ма-лоинвазивный метод стабилизируюших операиий на основе аппарата внешней фиксаиии (рис. 1, 2). Показанием к оперативному лечению с применением аппаратов внешней фиксаиии являются все нестабильные повреждения таза. Операиия производится в три этапа: предварительная репозииия с устранением грубых смешений, введение стержней или пучка коротких спии, сборка несушей конструкиии и фиксаиии стержней к несушей конструкиии с остаточной коррекиией смешений.
Преимушествами применения стабилизируюших опе-раиий при повреждении тазового кольиа стержневым аппаратом внешней фиксаиии явились:
- малая травматичность, возможность использования в первые часы после травмы;
- создание условий для репозииии и стабильной фик-саиии отломков костей таза с возможностью коррекиии на этапах лечения;
-стабилизаиия повреждений таза способствовала остановке кровотечения, уменьшению болевого синдрома, что явилось одним из моментов противошоковых мероприятий;
- обеспечение комфорта при уходе за больным с возможностью проведения ранней реабилитаиии;
- снижение риска развития различных гипостатичес-ких и других осложнений.
На данные разработки были получены патенты патентного ведомства РУз. При лечении повреждений таза у 190 (29,8%) больных использовался стержневой аппарат, сроки фиксаиии которым варьировали в широких пределах от 4 до 12 недель.
Результаты лечения повреждений таза в сроки до 5 лет изучены у 517 (81%) больных. Хорошие результаты (срашение без смешения или с незначительным смешением, отсутствие или едва заметные дистрофические изменения) получены у 286 (55,5%) больных. Удовлетворительные (срашение со значительным смешением, болевые ошушения в покое, нерезкие нарушения поход-
Рис.1. Устройство аля репозииии и фиксаиии переломов костей таза. (N FAP 00334 от 20.03.07).
ки, незначительные ограничения движений в тазобедренном суставе) результаты отмечались у 188(36,4%) паииентов. Неудовлетворительные (параоссальные ос-сификаты, полная деструкиия симфиза, илеосакрально-го сочленения или тазобедренного сустава, боли высокой интенсивности, укорочение конечности, значительное ограничение возможности передвигаться) имело место у 42 (8,1%) больных. Причинами плохих результатов явились недостаточная репозииия у 31 больного, позднее обрашение (через 3-6 нед.) у 11.
Из 54 (93,1%) больных с сочетанными повреждениями таза и мочевого пузыря у 26 (47,4%) получены хорошие, у 16 (30,4%) - удовлетворительные, у 12 (22,4%) -неудовлетворительные анатомо-функииональные результаты. Летальный исход отмечался у 36 (5,6%) больных. Причинами летальных исходов явились тяжесть полученной травмы, тяжесть состояния при поступлении и развившиеся в период лечения осложнения.
В качестве иллюстраиии приводим клинический пример: Больная Ж. 27 лет, ист.бол. Ы 9468/776. Травма получена в результате ЛТП. Лиагноз: Сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонной и селалишной кости справа со смешением костных отломков, разрыв илеосакрального сочленения и перелом крестца справа. Закрытая травма живота. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря (рис.3). Мочевой перитонит. Множественные ссалины лица, тела и конечностей Травматический шок II ст.ТБ.- 9 баллов.
Оперирована через 1 час после поступления, операция выполнена послеловательно лвумя бригалами, ла-паротомия, ушивание внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря, эпицистостомия, санация и лренирова-ние брюшной полости. Закрытая перелняя стабилизация костей таза стрежневым аппаратом клиники. Лли-тельность оперативного вмешательства 1 час. Послеоперационный периол протекал глалко, раны зажили первичным натяжением (рис.4), на 8-е сутки выписана на амбулаторное лечение. Через 15 лней больная активизирована (рис.5). Через 2 мес. произвелен лемонтаж аппарата с таза. Провелен курс реабилитационного лечения. Через 1 гол состояние больной уловлетворитель-ное, жалоб нет, больная вернулась к прежней работе (официантка).
В заключение необходимо отметить, что разработанная тактика лечения больных с переломами костей таза при сочетанном их характере позволила получить положительный исход в 91,9% случаев, при снижении летальности до 5,6%. Благодаря аппаратам для лечения переломов тазовых костей в комплекс противошоковых мероприятий и профилактики осложнений внесены важные коррективы, а простота и доступность методики позволяет шире внедрять ее в практику.
Выводы:
1. В протокол диагностики при переломах костей таза необходимо включить методы по выявлению повреждений мочевыводяших путей (проба Зельдовича).
2. В комплекс исследований необходимо включить современные методы лучевой диагностики: восходяшую иистографию в двух проекииях; уретрографию; при наличии условий выполнять в сочетании с компьютерной томографией.
Рис.2. Спиие-стержневой аппарат лля лечения чрезвертлужных переломов таза (N FAP 00324 от 20.03.07 г.).
Рис.3. Обзорная рентгенография костей таза с контрастной иистографией.
Рис. 5. Общий вил больной через 1 месяи.
Рис. 4. Вил конструкиии на 3-и сутки после операиии.
Вестник экстренной медицины, 2, 2009
WWW.STA.UZ
41
3. Применение лапароскопии позволяет свести к минимуму процент диагностических ошибок при соче-танной травме таза.
4. Тяжелые нестабильные повреждения костей таза должны стабилизироваться в первые сутки с момента травмы с применением малотравматичных методов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Aгaлжaнян B.B., Пpoнcкий A.A., Милюков A.Ю., Aлымoв C.B. Остеосинтез при переломах тазового кольца. Травматол и ортопед России 1998; 2: S-7.
2. Бaбoшa B.A., Климовиикий BJ., Пacтepнaк B.H. и лp. Травма таза (Клиника, диагностика и лечение). Лонецк Лонеччина 2000; 1 76.
3. Гopинeвcкий B.B. Закрытые повреждения тазового кольца. Основы травматологии.
4. Гycaнeнкo E.K.,Бoбpoвcкий H.Г.,Гaнин B.H.,Плaхoт-ников Á.A. Комплект КСТ-1: использование при оказании хирургической помоши пострадавшим с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами. Воен мед журн 2001; 10: 6S-71.
5. Ayнaeвcкий А.И. Травматические повреждение мочевого пузыря и уретры. Программный доклад на Пленуме правления обшества урологов. M 2001.
6. Олынский Б. Внешняя стабилизация аппаратом Mono
Tube в лечении переломов таза. Ортопед травматол и протезирование 2001; 2: 33-38.
7. Пacтepн B.H. Наша тактика лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза в остром периоде травмы с позиции концепции травматической болезни. Ортопед травматол и протезирование 1998; 1: 111-116.
8. Пытель A.ß., Пытель Ю.A. Рентгенодиагностика в урологии. 200S. uroweb.ru.
9. Чepкec-Зaлe A.И.,Aaзapeв A.Ô. Принципиальные вопросы тактики оперативного лечения повреждений тазового кольца. Вестн травматол и ортопед 1996; 4: 27-33.
10. Blunt bladder trauma: manifestation of severe injury. Urology 1 988;31 (3):220-222.
11. Cline K.J., Mata J.A., Venable D.D., Eastham J.A. Penetrating trauma to the male external genitalia. J Trauma 1998;44(3):492-494.
12. Guidelines. 2007-edition.Urological trauma; 205-210.
13. Koraitim M.M., Pelvic fracture urethral injuries unresolved controversy. J.Urol 1999; 161 (5): 14331441.14. McAninch J.W. Traumatic and Reconstructive Urology. Saunders 1996. Morgan D.E., Namala L.K., Kenney P.J. et al. Unsuspected intraperitoneal rupture of bladder presenting with abdominal free air. Urology 1986; 28 (6): 521-523.
Чанок суяклари ва пастки сийдик чицарув йуллари цушма жаро^атларини даволаш тактикаси
А.М.Хаджибаев, Э.Ю.Валиев, Р.Н.Ахмедов, М.М.Абдуллажанов, И.Х.Махкамов, Б.Р.Каримов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Чанок, жарохатлари булган 638 бемор даво тахлили утказилди. Сийдик пуфаги ва чанок кушма жарохатлари 58 (9,1%) беморда аникланди. Ушбу беморларга ёрдам клиникада ишлаб чикилган стандартлар асосида курсатилди.
20 (34%) беморда лапаратомия амалга оширилиб ички аъзолар ревизияси ва сийдик пуфаги йиртилишлари тикилиши экстраперитонизация хамда эпицистостомия утказилди. £олган 38 (66%) холатларда сийдик пуфаги жарохати экстраперитонеал эпицистостомия амалиёти бажарилди. Чанок ва сийдик пуфаги кушма жарохатлари булган 32 (55,2%) беморда чанок суяклари остеосинтези утказилди. 24 (20%) беморда оёк~кул суяклари синиши туфайли 29 операция амалга оширилди.
Ташки фиксацион аппарат асосида чанок суяклари ностабил синишларида миниинвазив остеосинтез усули ишлаб чикилди ва амалиётга тадбик этилди. Ушбу усул ёрдамида 190(29,8%) бемор даволанди.
Клиникада чанок суякларининг синишларини даволашда ишлаб чикилган тактика асосида 91,9% холларда ижобий натижаларга эришилди ва шу билан бирга улим курсаткичи 5,6% га камайтирилди.
