Тактика лечения пострадавших с сочетанной травмой таза в травмоцентрах различного уровня Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.718.19-001

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ТАЗА В ТРАВМОЦЕНТРАХ РАЗЛИЧНОГО УРОВНЯ

Г.М. Бесаев, В.Г. Багдасарьянц, А.А. Закарян, И.А Титов, И.Г. Джусоев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе,

Россия

FEATURES OF THE STAGED TREATMENT OF ASSOCIATED PELVIC INJURIES IN

TRAUMATOLOGY CENTERS

G.M. Besayev, V.G. Bagdasaryanz, A.A. Zakaryan, I.A. Titov, I.G. Jusoyev Djanelidze Research Institute of Emergency Medicine, Russia

© Коллектив авторов, 2010 г.

Разработан новый тактико-технический алгоритм лечения тяжелых повреждений таза. Проведен сравнительный анализ лечения 424 пострадавших с сочетанной травмой таза. Предложен алгоритм поэтапного оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой таза в условиях травмоцентр.

Ключевые слова: сочетанная травма, травма таза, травмоцентр

Resume: A new tactical and technical algorithm for treatment of severe injuries of the pelvis is proposed. A comparative analysis of treatment of 424 patients with multiple trauma of the pelvis is conducted. Author has developed the algorithm for phase-assist treatment of severe pelvic trauma in a traumatology center.

Keywords: associated injuries, pelvic trauma, traumatology center

Актуальность. Интерес к изучению вопросов, касающихся последствий повреждений таза, чрезвычайно высок как с практической, так и с научной точки зрения, так как данная патология характеризуется тяжелыми медико-социальными последствиями. Достаточно отметить, что, по данным литературы, летальность при тяжелых травмах таза достигает 38-70%, частота осложнений — 80%, а инвалидизации — 57,5-67,6% [1-3].

Многочисленные исследования последних лет свидетельствуют о том, что традиционные консервативные методы лечения тяжелых повреждений таза, особенно в сочетании с другими повреждениями. не только малоэффективны, но и нередко противопоказаны [4].

Именно поэтому в последние годы все чаще используются оперативные методы раннего восстановления нестабильных повреждений таза. Однако выбор способа и методики хирургической стабилизации тазового кольца при различных видах повреждений, техника репозиции, вопросы восстановительного лечения и многие другие до настоящего времени остаются дискуссионными [5-7].

Именно поиску новых тактико-технических пособий для улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза посвящено наше исследование, проведенное в Санкт-Пе-тербургском научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Материалы и методы. Основу работы составили данные, полученные из историй болезни всех пострадавших с тяжелыми травмами таза (424 больных) находившихся на лечении в Санкт-Пе-

тербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 2000 по 2006 гг. У 144 (33,9%) пострадавших был диагностирован шок I степени, у 93 (22,0%) — шок II степени, у 187 (44,1%) — шок III степени. Средний балл шокогенности повреждений различных локализаций составил 12,9 по Цибину. При этом положительный прогноз для жизни по той же шкале Цибина был определен лишь у 61,3% пострадавших, а остальные 38,7% находились в крайне тяжелом состоянии с отрицательным прогнозом.

Основную группу составил 171 пациент, в ходе лечения которых применялась активная хирургическая тактика. В контрольную группу вошли 253 больных, леченных традиционными консервативными методами коррекции повреждений таза.

Сравнительный анализ основных показателей эффективности лечения в большинстве случаев показал преимущества активной хирургической тактики. При этом каждый раз нами рассчитывался критерий достоверности различий показателей. Так, в основной группе время пребывания пострадавших в противошоковом блоке было достоверно меньше и составило 3,4±0,2 ч, а в контрольной — 5,4±0,2 ч (1=2,41) в отделении хирургической реанимации — 2,7±0,4 суток, в контрольной — 3,8±0,4 суток (1=2,12). Осложнения у пациентов основной группы наблюдались в 56,7%, а в контрольной — в 76,3%, то есть почти на 20% чаще (1=3,26).

У пациентов основной группы в 41,5% случаев не наблюдались осложнения, в то время как в контрольной этот показатель был равен 31,6% (1=2,76). Кроме того, по одному или двум осложне-

ниям у одного пациента в контрольной группе развивались более чем в два раза чаще, чем в основной.

Осложнения гипостатического характера в основной группе наблюдались у 40,9% пострадавших, а в контрольной — у 60,9%, то есть на 20% чаще (t=2,18).

Осложнения, характерные для позднего периода травматической болезни, наблюдались в основной и контрольной группах у 32,2% и 54,9% пациентов соответственно (t=2,24).

Средняя длительность стационарного лечения у пациентов основной группы была равна 36,8±2,9 койко-дням, а в контрольной — 44,7±2,0 (t=2,08). В свою очередь, при травме таза без нарушения целостности тазового кольца в основной группе длительность пребывания в стационаре составила 20,0 суток, в контрольной — 22,1±3,6 (£=2,02), то при травмах таза с тяжелым повреждением тазового кольца — 46,4±4,1 и 51,5±4,5 суток соответственно (t=2,05).

Оценка отдаленных результатов по трехбалльной системе проведена у 84,2% пациентов основной и 67,2% контрольной группы. Хорошие результаты в обеих группах получены у 86,1% и 62,9% (t=2,64); удовлетворительные — у 11,8% и 24,2% (t=2,58) и неудовлетворительные — у 2,1% и 12,9% (t=2,14).

Таким образом, становится очевидной необходимость применения активного хирургического пособия при оказании медицинской помощи больным указанной категории.

Результаты и обсуждение. Основу тактики лечения пострадавших с травмой (в том числе и таза) составляет преемственность на этапах ее оказания.

Для оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелей шокогенной травмой в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе был разработан порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанны-ми, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, в последующем утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ № 991 н от 15.12.2009 г. Указанный нормативный акт устанавливает порядок оказания медицинской помощи больным данной категории в условиях травмоцентров I, II и III уровней. В соответствии с приведенным порядком пострадавшие для поэтапных оперативных вмешательств могут быть переведены в травмоцентр I либо II уровня.

Примером поэтапного оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой таза может служить следующее клиническое наблюдение:

Пострадавший Н., 38 лет (и/б № 25326) в результате ДТП (г. Кривой Рог) получил тяжелую сочетанную травму. Доставлен в Криворожскую городскую больницу (травмоцентр П уровня) с диагнозом: Автотравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонной и седалищной костей справа с разрывом правого крестцово-подвздош-ного сочленения, горизонтальная и вертикальная нестабильность тазового кольца со смещением правой половины таза. Закрытый внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Шок II степени.

При оказании помощи в остром периоде травматической болезни, помимо инфузионно-трансфузионной противошоковой терапии, проведены эпицистостомия и скелетное вытяжение за обе нижние конечности. В связи с необходимостью сложной восстановительной операции костей таза пострадавшему, была проведена закрытая малотравматичная операция по фиксации костей таза (транспортный вариант), после чего осуществлен его перевод в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (травмоцентр I уровня). Далее в указанном стационаре больному была проведена операция по чрескостному остеосинте-зу костей таза аппаратом внешней фиксации и начато реабилитационное лечение.

Ко времени повторной госпитализации через два месяца после травмы наступила консолидация переломов, которая верифицирована рентгенографией и клинической пробой. Мочеиспускание через уретру также восстановилось. Аппарат внешней фиксации демонтирован и удален эпицистостомический катетер. После проведения комплекса реабилитационного лечения в стационарных условиях восстановились движения во всех суставах и возможность нагрузки на нижние конечности в полном объеме без дополнительной опоры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бесаев Г. М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой: дис. ... д-ра мед. наук. - СПб, 1999. - 320 с.

2. Шаповалов В.М. Гуманенко Е.К., Дудаев А.К. Хирургическая стабилизация таза у раненых и пострадавших. -СПБ.: МОРСАР АБ, 2000. - 289 с.

3. Wardle N.S., Haddad F.S. Pelvic fractures and high energy traumas / Hosp. Med. - 2005. - Vol. 66, N 7. - P. 396-398.

4. Стэльмах K.K. Лечение нестабильных повреждений таза / Травматология и ортопедия России. - 2005. - №4. - С. 31-38.

5. Борозда И.В. Комплексная диагностика сочетанных повреждений таза, проектирование и управление конструкциями внешней фиксации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук . - Якутск, 2009. - 37 с.

6. Соломин JI.H. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. - СПб: ООО «МОРСАР AB», 2005. -544 с.

7. Chiu F.Y. Treatment of unstable pelvic fractures: use of a transiliac sacral rod for posterior lesions and an external fixator for anterior lesions / F.Y. Chiu, T.Y. Chuang, W.H. Lo // J. Trauma. - 2004. Vol. 57, N1. P. 141-144.