CC BY
4
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ТАКАЯСУ ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩИХСЯ ТРАНЗИТОРНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ АТАКАХ
Ш.И. Каримов, А.А. Юлбарисов, Х.К. Алиджанов, А.М. Ахматов, Р.Т. Муминов
Республиканский специализированный центр хирургической ангионеврологии,
Ташкент, Узбекистан
TACTICS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH TAKAKAYASU SYNDROME WITH ONGOING TRANSIENT ISCHEMIC ATTACKS
Sh.I. Karimov, A.A. Yulbarisov, H.K. Alidzhanov, A.M. Akhmatov, R.T. Muminov
Republican Specialized Center for Surgical Angioneurology, Tashkent, Uzbekistan
Цель. Анализ результатов хирургического лечения больных синдромом Такаясу, перенесших транзи-торные ишемические атаки.
Пациенты. Изучены результаты обследования и лечения 497 больных, которые перенесли транзи-торные ишемические атаки. Им выполнено 625 каротидных реконструкций.
Результаты. Послеоперационный период протекал гладко у 474 (95,4%) больных. Осложненное течение раннего послеоперационного периода отмечено в 23 (4,6%) случаях. Неврологические осложнения (повторный ТИА и ишемический инсульт) наблюдались у 9 (1,8%) больных. Из них у 4 (0,8%) больных ишемический инсульт явился причиной летального исхода. У 5 (1,0%) больных отмечалось кровотечение из послеоперационной раны. Все они успешно повторно оперированы. Заключение. Транзиторная ишемическая атака - это неотложное состояние в ангионеврологической практике, требующее не только своевременной диагностики, но и ургентного адекватного лечения.
Ключевые слова: транзиторные ишемические атаки, каротидная эндартерэктомия, ишемический инсульт, хроническая сосудисто-мозговая недостаточность.
Aim. Analysis of the results of surgical treatment of patients with Takayasu syndrome who suffered transient ischemic attacks.
Patients. This material analyzes the results of examination and treatment of 497 (100%) patients who suffered transient ischemic attacks. He performed 625 carotid reconstructions.
Results. The postoperative period was uneventful in 474 (95,4%) patients. A complicated course of the early postoperative period was observed in 23 (4,6%) patients. Neurological complications - repeated TIA and ischemic stroke were observed in 9 (1,8%) patients. Of these in 4 (0,8%) patients, ischemic stroke was the cause of death. In 5 (1,0%) patients, bleeding from the postoperative wound was noted. All of them were successfully reoperated.
Conclusion. Transient ischemic attack is an emergency condition in angioneurological practice, requiring not only timely diagnosis, but also urgent adequate treatment.
Key words: transient ischemic attacks, carotid endarterectomy, ischemic stroke, chronic cerebrovascular insufficiency.
Введение. Бремя болезней, возникающих в результате инсульта, остается глобальной эпидемиологически важной проблемой. Каждый восьмой инсульт заканчивается смертельным исходом в течение 30 дней, а каждый четвертый - в течение года. Это вторая по значимости причина смертности в мире [1].
Транзиторная ишемическая атака (ТИА) представляет собой состояние кратковременного
нарушения неврологических функций головного мозга в виде очаговой и/или общемозговой симптоматики сосудистого происхождения, при типичной продолжительности эпизода до 1 часа, реже - до 24 часов, с последующим полным регрессом симптомов и отсутствием данных нейро-визуализации за инфаркт мозга.
Инсульт и транзиторная ишемическая атака (ТИА), связанные с атеросклерозом сонных арте-
рий, являются причиной самого высокого риска раннего рецидива инсульта и неблагоприятных исходов после первоначальной ТИА/инсульта [2, 3]. Международные исследования показывают, что внедрение современных вмешательств по вторичной профилактике инсульта снизило частоту рецидивов 90-дневного инсульта до 5% [4, 5], однако частота рецидивов остается значительно выше среди пациентов с симптоматическим поражением сонных артерий. Исследования, посвященные пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий, показывают, что частота рецидивов ТИА/инсульта составляет от 5% до 8% в течение 48 часов [6, 7], от 8% до 22% в течение 7 дней [7, 8] и от 11% до 25% в течение 2 недель [7, 9]. Реваскуляризация сонных артерий может значительно снизить этот риск.
В странах Западной Европы в среднем заболеваемость ТИА составляет 50 на 100 тыс. населения (для сравнения: заболеваемость инсультом в этих же странах - 240 на 100 тыс. населения). Каждый год 50000 американцев переносят ТИА, причем ТИА предшествуют развитию инсульта у каждого третьего больного инсультом. По данным литературы, соотношение ТИА вертебробазилярного и каротидного бассейнов составляет 4:1, в то время как при ишемических инсультах это соотношение меняется в пользу каротидного сосудистого бассейна и составляет 1:5.
Учитывая частоту рецидивов ТИА/инсульта в международных руководствах, рекомендуется как можно скорее проводить реваскуляризацию сонных артерий в срочном порядке у симптом-ных пациентов [10,11]. У пациентов с симптомами ишемии на каротидном бассейне со стенозом высокой степени выполнение оперативного вмешательства снижает риск серьезных неврологических осложнений [12].
Преимущество каротидной реваскуляризации в предотвращении инсульта значительно уменьшается после 2 недель после появления симптомов, в значительной степени потому, что риск повторных ишемических событий является самым высоким в этот ранний период. Через 4 недели у женщин и 12 недель у мужчин польза от операции у этих пациентов с симптомами не больше, чем от операции у бессимптомных пациентов, а в некоторых случаях операция может быть вредной [13]. Некоторые врачи ставят под сомнение более высокую частоту периоперационных осложнений у этих пациентов по сравнению с обычно называемыми «симптомными пациентами». Тем не менее, некоторые протоколы доказали свою эффективность в предотвращении повторного инсульта в опытных руках [14].
По данным литературы, у неврологически стабильных пациентов каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) доказала свою эффективность в снижении риска повторных событий с низким интраопера-ционным инсультом ставки. С другой стороны, основное беспокойство вызывает риск геморрагической трансформации или конверсии поражения головного мозга у пациентов с нестабильной неврологической симптоматикой. Нестабильные пациенты имеют более высокий хирургический риск в условиях неотложной помощи из-за высокой нестабильности каротидной бляшки и повторных инсультов головного мозга. В течение многих лет частота осложнений, выявленных в исследованиях с нестабильными пациентами, была самой высокой. В последнее время некоторые авторы продемонстрировали, что у нестабильных пациентов частота осложнений экстренной реваскуля-ризации вполне приемлема после строгого отбора пациентов и протокола ведения [15]. В настоящее время отсутствует консенсус в отношении того, могут ли нестабильные пациенты получить пользу от процедуры экстренной реваскуляриза-ции каротидного бассейна.
Цель. Анализ результатов хирургического лечения больных с синдромом Такаясу, перенесших транзиторные ишемические атаки (ТИА).
Материал и методы. В Республиканском специализированном центре хирургической ангио-неврологии (до 2017 года - в отделении хирургической ангионеврологии II клиники Ташкентской медицинской академии) с марта 2006 года по август 2023 года оперированы 4766 больных с хронической сосудисто-мозговой недостаточностью (ХСМН). Им выполнены 5633 каротидных реконструкции (у 867 больных поэтапно выполнены операции с обеих сторон).
В соответствии классификации А.В. Покровского (1979) асимптомное течение (I стадия ХСМН) заболевания наблюдалось у 253 (5,3%) больных, ТИА - у 497 (10,4%), дисциркуляторная энцефалопатия - у 1358 (28,5%), а 2658 (55,8%) больных ранее перенесли ишемический инсульт.
В данном материале нами проанализированы результаты обследования и лечения 497 (100%) больных, которые перенесли ТИА. Им выполнено 625 каротидных реконструкций (у 128 больных поэтапно выполнены операции с обеих сторон). В наше исследование ТИА, развившиеся в верте-бробазилярном сосудистом бассейне, не вошли. Необходимо отметить, что у 148 (29,8%) больных в анамнезе имелся ранее перенесенный ишемический инсульт в каротидном бассейне.
Причиной ТИА в 325 (65,4%) случаях было ате-росклеротическое поражение брахиоцефальных
артерий (БЦА). В то же время отмечена высокая частота патологической деформации (ПД) сонных артерий, наблюдавшаяся в 91 (18,3%) случае, а её сочетание со стенозом отмечено в 81 (16,3%) случае.
Из 497 больных, включенных в наше исследование, 331 (66,6%) были мужского, 166 (33,4%) -женского пола. Их возраст колебался от 46 до 77 лет, в среднем 57,4±6,9 года. По профессиональному признаку следует отметить преобладание работающих пациентов (56,9%) - служащие, рабочие, т.е. большинство больных были трудоспособного возраста.
Семейный сосудистый анамнез присутствовал у 447 (89,9%) поступивших больных. Характеризуя факторы риска, обусловившие развитие ТИА у обследованных, следует выделить артериальную гипертензию (наблюдалась у 92,2% пациентов), ишемическую болезнь сердца (69,6%), негативное влияние вредных привычек.
Диагностический алгоритм обследования включал в себя общепринятые лабораторные исследования; клиническое обследование больных с определением неврологического статуса; ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) БЦА с определением степени стеноза и скорости кровотока, характера и эмбологенности атеро-склеротических бляшек (АСБ); транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) с определением состояния коллатерального кровотока головного мозга и величины церебрального перфузионного резерва (ЦПР); эхокардиографию; офтальмоскопию; компьютерную томографию головного мозга, мультиспиральную компьютерно-томографическую ангиографию (МСКТА) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА) экстра- и интра-краниальных сосудов.
Для оценки неврологических симптомов мы учитывали показатели нарушения координации, чувствительности, а также нарушение зрения, шум в ушах и в голове, утомляемость, снижение работоспособности и памяти. У больных, ранее перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), оценивали объем движений, мышечную силу и темп движений по общепринятым стандартным методикам (адаптированная шкала MRC в баллах). При этом легкий гемипарез соответствовал 4-5 баллам, умеренный - 3-4 баллам, тяжелый - 0-2 баллам.
Для оценки риска раннего рецидива инсульта после ТИА нами была использована шкала ABCD2: A - Возраст >60 лет (1 балл); B - Артериальное давление >140/90 мм рт.ст. (1 балл); C - Расстройство речи без паралича (1 балл), паралич конечностей одной стороны тела (2 балла); D - Продолжитель-
ность жалоб: 10-59 минут (1 балл), >60 минут (2 балла); E - Сахарный диабет (1 балл). Набранные баллы суммируются для оценки. При оценке до 3 баллов существует риск повторной ТИА 1%, при 4-5 баллах 4,1% и при 6-7 баллах 8,1%.
При выборе метода реконструкции сонных артерий мы учитывали характер поражения, в частности, степень и протяженность окклюзирующе-го процесса и степень толерантности головного мозга.
Показаниями к выполнению реконструктивного вмешательства на сонных артериях при атеросклерозе для симптомных поражений (ТИА или после ОНМК) явились: все типы бляшек, суживающие просвет сосуда на 60% и более, осложненные изъязвленные бляшки со стенозом 50% и более. При ПД показаниями к оперативному лечению были: наличие неврологического дефицита -больные, перенесшие инсульты, ТИА, гемодина-мически значимая ПД, которая определялась с помощью дуплексного исследования, ПД внутренней сонной артерии (ВСА) + все типы бляшек, суживающие просвет сосуда на 60% и более.
Результаты и обсуждение. Очаговые неврологические феномены, которые имели место у пациентов с ТИА, разделились на симптомы выпадения - парезы, гипестезии, нарушения речи, зрения, атаксии и симптомы раздражения - парестезии, подергивания, галлюцинации, фотопсии. У обследованных больных превалировали симптомы раздражения (62,4%) над дефицитарными неврологическими расстройствами.
Наиболее частым неврологическим синдромом ТИА каротидного бассейна были зрительные нарушения (транзиторная монокулярная слепота либо снижение зрения - «amavrosis fugas»), наблюдавшаяся в 59,8% случаях. Они, как правило, характеризовались снижением зрения или его полной утратой на стороне стенозированной сонной артерии, а также эпизодами внезапного ощущения «шторы» или «заслонки» перед глазами.
Наряду со зрительными расстройствами нередкими у наших больных были и двигательные в виде оптико-пирамидного синдрома, брахи-офациального пареза, корковой дисфазии. Разнообразие клинических вариантов двигательных нарушений связано с преимущественной локализацией и диаметром поражения сосудистых бассейнов. Значительно реже ТИА протекали с па-роксизмальными состояниями в виде кратковременных, продолжительностью несколько минут, фокальных клонических судорог в конечностях.
В наших наблюдениях ТИА развивались по нескольким механизмам, в зависимости от этиологического фактора: большинство ТИА развивались
по атеротромботическому механизму (59,7%); реже - эмболические ТИА, когда происходит отрыв тромба с поверхности изъязвленных, разрыхленных АСБ в области стенозирующих поражений артерий, с последующим забросом эмбола в церебральные артерии (артерио-артериальная эмболия), крайне реже - по механизму кардио-эмболии, т.е. кардиоэмболические ТИА, при котором происходит заброс эмбологенного материала из полостей и клапанного аппарата сердца в церебральные сосуды (2,8%); также встречались гемодинамические ТИА, вследствие резкого падения системного артериального давления при симптомных стенозах более 50% просвета экстра-и интракраниальных артерий, что приводит к развитию мозговой гипоперфузии.
Представляет интерес последовательность регрессирования очаговых неврологических нарушений и их продолжительность во времени у пациентов с каротидными ТИА. В более ранние сроки (1-3 часа) восстанавливалась речь, исчезали брахиофациальные парезы, общемозговые симптомы. К концу первых суток нивелировались сенсорные и вегетативные нарушения (через 1824 ч.).
У обследованных больных, перенесших ТИА, неврологическая симптоматика регрессировала полностью абсолютно во всех случаях. Сроки ее исчезновения колебались во временном диапазоне следующим образом: в течение первого часа от развития ТИА неврологические нарушения исчезали только у 130 больных (26,2%), через 3 часа -у 165 (33,2%), через 6 часов - у 202 (40,6%), т.е. у большей части обследуемых неврологические симптомы удерживались до 6 часов.
Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: классическая каротидная эндар-терэктомия (КЭАЭ) - в 308 случаев, эверсионная КЭАЭ - в 119, протезирование ВСА - в 12, резекция ВСА с редрессацией и реимплантацией в старое устье - в 91, эверсионная КЭАЭ + резекция ВСА с редрессацией - в 81, резекция ВСА с анастомозом по типу «конец в конец» - в 5, резекция и перевязка ВСА + эндартерэктомия из общей сонной артерии (ОСА) и наружной сонной артерии (НСА) с наложением расширяющей заплаты - в 9.
Послеоперационный период протекал гладко у 474 (95,4%) больных. Осложненное течение раннего послеоперационного периода отмечено у 23 (4,6%) больных. Неврологические осложнения - повторный ТИА и ишемический инсульт наблюдались у 9 (1,8%) больных. Из них у 4 (0,8%) больных ишемический инсульт явился причиной летального исхода. У 5 (1,0%) больных отмечалось кровотечение из послеоперационной раны. Все
они успешно повторно оперированы. У 4 (0,8%) больных выявлены последствия повреждения черепно-мозговых нервов. Острый инфаркт миокарда развился у 5 (1,0%) больных и явился причиной смерти у 2 (0,4%).
Следовательно, на 625 операций на сонных артериях частота периоперационных ОНМК составила 1,4%, а летальность - 0,6%. Общая послеоперационная летальность составила 1,0%. Необходимо отметить, что большинство указанных осложнений отмечено в начальный период работы отделения. С накоплением опыта количество осложнений и летальности значительно уменьшилось.
Заключение. ТИА - это неотложное состояние в ангионеврологической практике, требующее не только своевременной диагностики, но и ургент-ного адекватного лечения. Особенности клинического течения ТИА зависят от фактора риска, филогенетической неоднородности пораженных структур головного мозга, своевременности и адекватности проводимого лечения. Предикторами трансформации ТИА в ОНМК являются пожилой возраст, сочетание таких факторов риска, как артериальная гипертензия, кардиогенный фактор, сахарный диабет, длительность неврологической симптоматики более 1 часа и преимущественно каротидная локализация пострадавшего сосудистого бассейна. Выполнение реконструктивных операций на сонных артериях позволяет предупредить предстоящий ишемический инсульт, а также позволяет улучшить клиническое состояние больных с поражением сонных артерий. Реваску-ляризация сонных артерий должна проводиться в течение первых нескольких дней после ТИА или малого инсульта и в течение 14 дней от начала ишемического события для пациентов, которые не были клинически стабильны в течение первых нескольких дней. Последовательность восстановления патологической неврологической симптоматики у пациентов с ТИА: раньше регрессируют симптомы раздражения и двигательные нарушения, а более стойкими оказываются изменения сенсорного анализатора.
Литература
1. World Stroke Organisation. Global Stroke Fact Sheet. Website. Available online: https://www. worldstroke.org/assets/downloads/WSO_Global_ Stroke _Fact_Sheet.pdf. Accessed on: 16 Mar 2020.
2. Lovett J.K., Coull A.J., Rothwell P.M. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology. 2004; 62(4):569-573.
3. Lepidi S., Markus H.S., McCabe DJ., Roy J., Sillesen H., van den Berg J.C., et al. Management of atherosclerotic carotid and vertebral artery disease: 2017 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 1/79: 1e79.
4. Amarenco P., Lavallee P.C., Labreuche J., Albers G.W., Bornstein N.M., Canhäo P., et al. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke. J Vasc Surg. 2016; 374(16):1533-1542.
5. Olivot J.M., Wolford C., Castle J., Mlynash M., Schwartz N.E., Lansberg M.G., et al. Two aces: transient ischemic attack work-up as outpatient assessment of clinical evaluation and safety. Stroke. 2011; 42(7):1839-1843.
6. Bonifati D.M., Lorenzi A., Ermani M., Refatti F., Gremes E., Boninsegna C., et al. Carotid stenosis as predictor of stroke after transient ischemic attacks.
J Neurol Sci 2011; 303(1-2):85-89.
7. Johansson E.P., Arnerlöv C., Wester P. Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: the ANSYSCAP study. Int J Stroke. 2013; 8(4):220-227.
8. Dolmans L.S., Hoes A.W., Bartelink M.E.L., Koenen N.C.T., Kappelle L.J., Rutten F.H. Patient delay in TIA: a systematic review. J Neurol. 2019; 266:1051-1058.
9. Meyer D., Karreman E., Kopriva D. Factors associated with delay in carotid endarterectomy for patients with symptomatic severe internal carotid artery stenosis: a case-control study. CMAJ Open. 2018; 6:E211-217.
10. Wein T., Lindsay M.P., Côté R., Foley N., Berlingieri J., Bhogal S., et al. Canadian stroke best
practice recommendations: secondary prevention of stroke, sixth edition practice guidelines, update 2017. Int J Stroke. 2018; 13:420-443.
11. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., Adeoye O.M., Bambakidis N.C., Becker K., et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49:e46-110.
12. The Vascular Society of Great Britain and Ireland UK. Audit of vascular Surgical Services and carotid endarterectomy. Available at: http://www. vascularsociety.org.uk/news-and-press/2010/39-uk-auditof-vascular-surgical-services-and-carotid-endarterectomy.html.
13. Mihindu E., Mohammed A., Smith T., Brinster C., Sternbergh III W.C., Bazan H.A. Patients with moderate to severe strokes (NIHSS score >10) undergoing urgent carotid interventions within 48 hours have worse functional outcomes. J Vasc Surg. 2019; 69(5):1471-1481.
14. Capoccia L., Sbarigia E., Speziale F., Toni D., Fiorani P. Urgent carotid endarterectomy to prevent recurrence and improve neurologic outcome in mild-to-moderate acute neurologic events. J Vasc Surg. 2011; 53:622-627.
15. Leseche G., Alsac J.M., Castier Y., Fady F., Lavallee P.C., Mazighi M., et al. Carotid endarterectomy in the acute phase of crescendo cerebral transient ischemic attacks is safe and effective. J Vasc Surg. 2011; 53:637-642.
ТАКАЯСУ СИНДРОМИ МАВЖУД БУЛГАН БЕМОРЛАРДА ДАВОМ ЭТУВЧИ ТРАНЗИТОР ИШЕМИК ХУРУЖЛАРНИ ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ
Ш.И. Каримов, А.А. Юлбарисов, Х.К. Алиджанов, А.М. Ахматов, Р.Т. Муминов
Республика хирургик ангионеврология ихтисослаштирилган маркази,
Тошкент, Узбекистан
Мак;сад. Транзитор ишемик хуружларни утказган Такаясу синдроми мавжуд беморларни хирургик да-волаш натижаларини бахолаш.
Беморлар. Ушбу тадцицотда транзитор ишемик хуружларни утказган 497 нафар (100%) беморлар-нинг текширув ва даволаш натижалари тахлил цилинган. Уларга 625 та каротид реконструкция ама-лиётлари бажарилган.
Натижалар. 474 нафар (95,4%) беморда амалиётдан кейинги кечим оддий кечган. Амалиётдан кейин-ги даврнинг асоратли кечиши 23 нафар (4,6%) беморларда кузатилган. Неврологик асоратлар - цайта транзитор ишемик хуружлар ва ишемик инсульт 9 нафар (1,8%) беморда кузатилган. Улардан 4 нафар (0,8%) беморда ишемик инсульт улимга сабаб булган.
Хулоса. Транзитор ишемик хуруж - бу ангионеврологик амалиётда шошилинч холат булиб, нафацат эрта диагностика, балки шошилинч адекват даволашни хам талаб этади.
Калит сузлар: транзитор ишемик хуружлар, каротид эндартерэктомия, ишемик инсульт, сурунка-ли бош мия цон айланиши етишмовчилиги.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Каримов Шавкат Ибрагимович - заслуженный деятель науки, академик АНРУз и РАН, д.м.н., профессор, директор Республиканского специализированного центра хирургической ангионеврологии.
Юлбарисов Абдурасул Абдужалилович - доктор медицинских наук, заместитель директора Республиканского специализированного центра хирургической ангионеврологии. E-mail: [email protected]
Алиджанов Ходжиакбар Кашипович - доктор медицинских наук, заведующий отделением Республиканского специализированного центра хирургической ангионеврологии. ORCID: 0000-0003-1551-0874. E-mail: [email protected]
Ахматов Олимжон Мустапакулович - доктор медицинских наук, врач-невропатолог Республиканского специализированного центра хирургической ангио-неврологии.
Муминов Рустам Тулкинбаевич - кандидат медицинских наук, врач-хирург Республиканского специализированного центра хирургической ангионеврологии.
Поступила в редакцию: 05.08.2023
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Karimov Shavkat Ibragimovich - Honored Scientist, Academician of the Academy of Sciences of Uzbekistan and the Russian Academy of Sciences, DcS, Professor, Director of the Republican Specialized Center of Surgical Angioneurology.
Yulbarisov Abdurasul Abduzhalilovich - DcS, Deputy Director of the Republican Specialized Center of Surgical Angioneurology. E-mail: [email protected]
Alijanov Khodjiakbar Kashipovich - DcS, Head of the Department of the Republican Specialized Center of Surgical Angioneurology. ORCID: 0000-0003-1551-0874. E-mail: [email protected]
Axmatov Alivjan Mustapakulovich - DcS, neurologist of the Republican Specialized Center of Surgical Angioneurology.
Muminov Rustam Tulkinbaevich - PhD, surgeon of the Republican Specialized Center of Surgical Angioneurology.
Received: 05.08.2023
