CC BY
6УДК: 616.447-008.61-021.3-006.6-089.15 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-3-152-157
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗОМ И ПОДОЗРЕНИЕМ НА РАК
ОКОЛОЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Макаров И. В., Прокофьева Н. А.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», 443099, ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия
Для корреспонденции: Макаров Игорь Валерьевич, д.м.н., заведующий кафедрой хирургии института педиатрии, е-mail:
For correspondence: Makarov Igor Valerievich, MD, Head of the department of Surgical Diseases №1, е-mail: makarov-samgmu@yandex. ru
Information about author:
Makarov I. V., http://orcid.org/0000-0002-1068-3330. Prokofiev N. A., http://orcid.org/0000-0001-7620-6724
РЕЗЮМЕ
Представлены 2 клинических наблюдения хирургического лечения больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ) с подозрением на рак околощитовидных желез (ОЩЖ). В обоих случаях отмечали аномально высокие уровни паратгормона (ПТГ) и общего кальция. В первом наблюдении уровень ПТГ был повышен в 50,6 раза, по сравнению с нормой и составил 4402 пг/мл (референсные значения 16-87 пг/мл), уровень общего кальция - 3,12 ммоль/л (2,1-2,25 ммоль/л); ионизированного кальция - 1,47 ммоль/л (1,03-1,23 ммоль/л). Во втором наблюдении ПТГ повышен в 16 раз - 1400,1 пг/мл (16-87 пг/мл); кальций общий - 3,13 ммоль/л (2,1-2,25 ммоль/л); кальций ионизированный - 1,60 ммоль/л (1,03-1,23 ммоль/л). Оба пациента были оперированы, в первом случае выполнена гемитиреоидэктомия и удаление аденомы ОЩЖ, во втором - только удаление аденомы ОЩЖ. Ни в том, ни в другом случае при патологоанатомическом исследовании рак не подтвердился.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, подозрение на рак околощитовидной железы, хирургическое лечение
SURGICAL TREATMEOT OF PATIENTS WITH PRIMARY HYPERPARATHYROSIS AND
SUSPISION OF PARATHYROID CANCER
Маkarov I. V., Prokofieva N. А.
Samara State Medical University, Samara, Russia
SUMMARY
There are results of 2 observations of patients'surgical treatment with primary hyperparathyroidism (PHPT) with suspected parathyroid cancer (PTC). In both cases there were noticed abnormally high levels of parathyroid hormone (PTH) and total calcium.
In the first case, the level of PTH was increased by 50.6 times compared with the norm and the result was 4402 pg/ml (reference values 16-87 pg/ml), the level of total calcium 3.12 mmol/l (2.1-2, 25 mmol/l); ionized calcium - 1.47 mmol / l (1.03-1.23 mmol / l).
In the second case, PTH was increased by 16 times - 1400.1 pg/ml (16-87 pg/ml); total calcium - 3.13 mmol / l (2.1-2.25 mmol / l); ionized calcium - 1.60 mmol / l (1.03-1.23 mmol / l).
Both patients were operated, in the first case, there were performed hemithyroidectomy and removal of parathyroid adenoma, in the second case, only removal of parathyroid adenoma. In both cases, the cancer was not confirmed after the pathological examination.
Keywords: primary hyperparathyroidism, suspected parathyroid cancer, surgical treatment
Актуальность. Рак околощитовидной железы (ОЩЖ) - редкая патология, характеризующаяся тяжелым течением и высокой смертностью вследствие выраженной гиперкальциемии [1-3]. Распространенность рака ОЩЖ среди ПГПТ составляет менее 1% случаев и 0,005% среди всех новообразований [4-6]. В то же время, по результатам других исследований, распространенность карцином ОЩЖ достигает 5% среди всех случаев ПГПТ [6-8]. В отличие от аденом, которые чаще встречаются у женщин, рак ОЩЖ выявляется с одинаковой частотой у обоих полов. Возраст на
момент установки диагноза составляет 40-50 лет, т.е. примерно на 10 лет раньше, чем в группе аденом [9].
Клиническая картина неспецифична и, как правило, обусловлена симптомами гиперкальци-емии. Учитывая отсутствие специфических маркеров рака ОЩЖ, врачам, согласно клиническим рекомендациям, приходится ориентироваться на сочетание некоторых клинико-лабораторных признаков [1]:
• сочетание повышения общего/ альбу-мин-скорректированного кальция более 3
2022, том 25, № 3
ммоль/л и одного из продольных размеров образования ОЩЖ более 3 см;
• повышение уровня ионизированного кальция крови более 1,6-1,7 ммоль/л;
• симптомы «масс-эффекта» при отсутствии других объемных образований и операций в области шеи в анамнезе.
Возможности предоперационной дифференциальной диагностики новообразований ОЩЖ резко ограничены. Большое значение имеет опыт хирурга, который поможет заподозрить опухоль во время операции и провести необходимый объем хирургического вмешательства. Предоперационная топическая диагностика при злокачественных новообразованиях ОЩЖ соответствует общим принципам при ПГПТ, как правило используется УЗИ, сцинтиграфия ОЩЖ, МРТ и КТ шеи. ТАПБ с целью цитологического исследования при подозрении на рак ОЩЖ противопоказана ввиду риска распространения опухолевого процесса на соседние структуры во время проведения процедуры.
Метод выбора лечения рака ОЩЖ - удаление опухоли «единым блоком» со смежными тканями. Основная цель - избежать разрыва капсулы карциномы во время операции. Минимальный объем операции при подозрении на рак ОЩЖ должен включать помимо удаления самой ОЩЖ, удаление прилежащей доли щитовидной железы и окружающей клетчатки, а также любой спаянной с опухолью ткани [10].
В доступной литературе представлено не так много данных о диагностике и тактике хирургического лечения ПГПТ с подозрением на рак ОЩЖ. В связи с этим представляет интерес 2 клинических случая.
Наблюдение 1. Больная И., 48 лет, поступила в х/о №1 ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара», являющейся клинической базой кафедры, 04.04.2019 г. в плановом порядке с жалобами на общую слабость, утомляемость, боли в области нижних конечностей.
Считает себя больной с декабря 2018 года, когда при исследовании крови было обнаружено повышение уровня общего кальция, направлена на консультацию эндокринолога. Из анамнеза также выяснено, что больная страдает язвенной болезнью желудка и ДПК (язва ДПК в 2003 и 2004 г.). Периодически возникали приступы мочекаменной болезни: по данным УЗИ почек и мочевого пузыря с 2018 года определяются признаки не-фролитиаза.
При поступлении уровни общего кальция -3,12 ммоль/л (референсные значения 2,1-2,25); ионизированного кальция - 1,47 ммоль/л (1,031,23 ммоль/л); уровень паратгормона (ПТГ) повышен в 50,6 раза, по сравнению с нормой (!) - 4402
пг/мл (16-87 пг/мл), фосфор крови - 0,51 ммоль/л (0,7-1,6 ммоль/л).
При осмотре область шеи не изменена, шея правильной конфигурации, без деформаций. При пальпации узловые образования и регионарные лимфоузлы не определяются. С целью топической диагностики пациентке назначено УЗИ шеи, сцинтиграфия ОЩЖ и КТ шеи, а также денсито-метрия скелета.
При УЗИ щитовидной и ОЩЖ рядом с нижним полюсом правой доли ЩЖ выявлено гипоэ-хогенное образование вытянутой формы, с ровными четкими контурами, которое расположено частично загрудинно, однородной эхоструктуры, размерами 34,0х12,8х18 мм. При сцинтиграфиче-ском исследовании: «.. .интенсивное очаговое накопление в правой доле, через 2,5 часа значительное вымывание индикатора с сохранением округлого «горячего» узла, размерами около 1,7 см в проекции границы среднего и нижнего сегмента правой доли. Более характерно для аденомы ОЩЖ». При КТ органов шеи структура правой доли ЩЖ неоднородная за счет овального образования с ровными четкими контурами на границе верхнего и среднего полюсов, в проекции правой ОЩЖ размерами до 14,2х15 мм, высотой до 26 мм. Образование прилежит к стенке пищевода. Заключение: КТ-признаки объемного образования правой ОЩЖ (аденома?).
При денситометрия скелета: минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в области поясничного отдела позвоночника, в области шеек обеих бедер, в области лучевой и локтевой кости снижена до уровня остеопороза.
Для повышения эффективности предоперационной топической диагностики было выполнено 3D-моделирование с использованием АПК «Автоплан» по разработанному способу (патент РФ на изобретение №2688804 от 22.05.2019) [10] (рис.1).
В плановом порядке 05.04.2019 г. пациентка была взята на операцию с клиническим диагнозом: «Первичный гиперпаратиреоз, симптомный, гиперкальциемическая форма. Аденома (рак?) околощитовидной железы справа».
Во время операции проведена мобилизация опухоли ОЩЖ, расположенной на границе верхней и средней трети правой доли, размерами 3,0х2,5х2,0 см, мягко эластической консистенции, вместе с правой долей ЩЖ. Опухоль ОЩЖ была интимно спаяна с правой долей ЩЖ. После перевязки и пересечения правых верхних и нижних щитовидных артерий произведено удаление «единым блоком» опухоли ОЩЖ, правой доли ЩЖ вместе с клетчаткой шеи (центральная лим-фодиссекция). Увеличенных и подозрительных на mts лимфоузлов не найдено.
На следующий день после операции уровень паратгормона - 86,70 пг/мл; общего кальция -1,72 ммоль/л.
Послеоперационный период без особенностей. 16.04.2019 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.
В
Рис. 1. 3-0 модель анатомических образований шеи: сиреневым цветом обозначена ЩЖ, зеленым - аденома ОЩЖ, голубым - трахея, синим - пищевод, красным - дуга аорты и артерии шеи (А - вид спереди, Б - вид сбоку, В - вид сзади).
Патологоанатомическое заключение: ЩЖ структурная, без элементов опухоли; узел
1,5х1,0х1,0 см - аденома ОЩЖ из главных клеток. В клетчатке - аденома ОЩЖ до 0,7 см в диаметре из главных клеток.
При динамическом наблюдении уровень ПТГ через 3 месяца после операции составил 24,46 пмоль/л (230,6 пг/мл), кальций ионизированный -0,83 ммоль/л. Через 2 года и 9 месяцев после операции по данным УЗИ шеи (28.12.2021 г.) правая доля ЩЖ отсутствует, левая доля - 42х16х11 мм, объем 3,47 см3, васкуляризация не изменена, регионарные лимфатические узлы не изменены. При лабораторном исследовании (29.12.2021 г.): ТТГ -3,9824 мкМЕ/мл (0,35-4,94); с Т4 - 13,23 пмоль/л (9,0-19,05); ПТГ - 74,7 пг/мл (16,0-87,0); кальций ионизированный - 1,14 ммоль/л (1,12-1,32); фосфор - 1,16 ммоль/л (0,81-1,45).
В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет. Никаких препаратов не принимает.
Наблюдение 2. Пациентка Т., 36 лет, поступила в х/о №1 ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г. Самара» 16.10.2019 г. в плановом порядке с жалобами на боли в костях, общую слабость, утомляемость. Считала себя больной с января 2019 года, когда впервые появились жалобы на боли в костях. Пациентка лечилась от остеохондроза, наблюдалась у уролога с диагнозом: «МКБ, хронический пиелонефрит, пиелоэкта-зия справа»; у стоматолога по поводу кист челюсти (рис.2). От проводимого лечения улучшения не отмечала, боли в костях усиливались. Врачом-урологом обследована на кальций крови, после чего направлена к эндокринологу и хирургу эндокринологу.
При лабораторном исследовании кальций общий - 3,13 ммоль/л (2,1-2,25 ммоль/л); кальций ионизированный - 1,60 ммоль/л (1,03-1,23 ммоль/л), ПТГ - 1400,1 пг/мл (16-87 пг/мл) - повышен в 16 раз (!).
На УЗИ шеи в нижнем сегменте правой доли ЩЖ, за пределами железы - узловое образование овальной формы с четкими неровными контурами, размерами 26,4х12,8х19,2 мм. На МРТ органов шеи книзу и кпереди от правой доли ЩЖ, интимно примыкая к ней и к передне-латеральному контуру трахеи справа - образование неправильно-овальной формы с аксиальными размерами 21х12 мм, вертикальным размером 23 мм: t-r (аденома) ОЩЖ справа.
По данным денситометрии скелета: МПКТ в области поясничного отдела позвоночника, шеек обеих бедер, лучевой и локтевой костей резко снижена до уровня остеопороза.
17.10.2019 г. пациентка была взята на операцию с клиническим диагнозом: «Первичный ги-перпаратиреоз, симптомный, гиперкальциемиче-ская форма. Аденома околощитовидной железы справа, suspicio tumor».
Во время операции сразу ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ обнаружена гигантская аденома ОЩЖ, размерами 3,0х1,2х1,6 см. Аденома не была спаяна с окружающими тканями, мягко-эластической консистенции, подвижная. Правая доля ЩЖ также мягко-эластической консистенции, без патологии. Произведено прецизионное удаление аденомы ОЩЖ (рис.3). При ревизии правого и левого околощитовидного пространства другой патологии не найдено.
На следующий день после операции уровень ПТГ - 155,0 пг/мл; ионизированного кальция -
1.07 ммоль/л. Послеоперационный период без особенностей. 21.10.2019 г., на 5 сутки после операции, пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.
Патолого-анатомическое исследование: аденома из главных клеток трабекулярного строения, с полнокровными сосудами.
Послеоперационный период без особенностей. 16.04.2019 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.
При динамическом наблюдении через 7 дней после операции (24.10.2019 г.) уровень ПТГ составил 52,2 пг/мл, кальция ионизированного -1,02 ммоль/л. Через 1 месяц после операции ПТГ составил 64,2 пг/мл, кальций ионизированный -
1.08 ммоль/л, фосфор неорганический - 0,89 ммоль/л. Через 3 месяца ПТГ - 69,5 пг/мл, кальций общий - 2,47 ммоль/л, фосфор неорганический - 0,92 ммоль/л. Через 1 год 7 месяцев после операции (07.05.2021) - ПТГ - 6,81 пмоль/л (1,66,9), фосфор - 0,89 ммоль/л (0,74-1,52); кальций ионизированный - 1,08 ммоль/л (1,03-1,23). Через 2 года, 2 мес. (21.12.2021) - ПТГ - 7,1 пмоль/л; кальций ионизированный - 1,13 ммоль/л.
Б
Рис. 3. Удаленная аденома ОЩЖ (А - этап выделения аденомы, Б - вид аденомы после удаления).
В настоящее время пациентка жалоб не предъявляет. Никаких препаратов не принимает.
Рак является редким заболеванием ОЩЖ. Возможности диагностики рака ОЩЖ на до-операционном этапе резко ограничены. При постановке диагноза необходимо ориентироваться на сочетание следующих клинико-лабораторных признаков, указанных в клинических рекомендациях: 1) повышения общего/альбумин-скоррек-тированного кальция более 3 ммоль/л и одного из продольных размеров образования ОЩЖ более 3 см; 2) повышение уровня ионизированного кальция крови более 1,6-1,7 ммоль/л; 3) наличие симптома «масс-эффекта» при отсутствии дру-
гих объемных образований и операций в области шеи в анамнезе. При наличии вышеперечисленных признаков рака ОЩЖ необходимо выполнять удаление опухоли единым блоком с прилежащей долей щитовидной железы. Однако, решение об объеме оперативного вмешательства во многом зависит от операционной находки и опыта оперирующего хирурга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При подозрении на рак ОЩЖ опухоль должна удаляться вместе с прилежащей долей щитовидной железы «единым блоком». Однако достоверная верификация диагноза возможна только при окончательном патологоанатомическом исследовании. В связи с этим, при отсутствии макроскопических признаков злокачественности, возможно удаление только патологически измененной ОЩЖ. Тактика дальнейшего наблюдения и лечения определяется после патологоанатомического исследования, заключения морфолога и уровнем паратгормона и кальция в крови.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Conflict of interest. The authors do not have a conflict of interests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Первичный гиперпаратиреоз: клинические рекомендации. 2020. [Электронный ресурс]. Доступно по: https://www.endocrincentr. ru/sites/default/files/specialists/science/ clinic-recomendations/pervichnyy_giperparatireoz.pdf. Ссылка активна на 15.03.2022.
2. Мокрышева Н. Г., Мирная С. С., Добрева Е. А., Маганева И. С., Ковалева Е. В., Крупинова Ю. А., Крюкова И. В., Тевосян Л. Х., Лукьянов С. В., Маркина Н. В., Бондарь И. А., Подпругина Н. Г., Игнатьева И. А., Шабельникова О. Ю., Древаль А. В., Анциферов М. Б., Мельниченко Г. А., Дедов И. И. Первичный гиперпаратиреоз в России по данным регистра. Проблемы эндокринологии 2019;65(50):300-310. doi:10.14341/probl10126
3. Walsh J, Gittoes N, Selby P. Society for Endocrinology endocrine emergency guidance: emergency management of acute hypercalcaemia in adult patients. Endocrine Connections. 2016; 5(5): G9-G11. doi:10.1530/EC-16-0055
4. Sudhaker D. Epidemiology of parathyroid disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2018;32(6):773-80. doi: 10.1016/j. beem.2018.12.003.
5. Слащук К. Ю., Дегтярев М. В., Румянцев П. О., Трошина Е. А., Мельниченко Г. А. Методы визуализации околощитовидных желез при
первичном гиперпаратиреозе. Обзор литературы. Эндокринная хирургия 2019;13(4): 153—74. doi: 10.14341/serg1224L
6. Cheung K., Wang T. S., Farrokhyar F., Roman S. A., Sosa J. A. A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol 2012;19(2):77-83. doi: 10.1245/s10434-011-1870-5
7. Baj J., Sitarz R., Lokaj M., Forma A., Czeczelewski M., Maani A., Garruti G. Preoperative and intraoperative methods of parathyroid gland localization and the diagnosis of parathyroid adenomas. Molecules 2020;25(7):1724. doi: 10.3390/ molecules25071724.
8. Мамедова Е. О., Мокрышева Н. Г., Рожин-ская Л. Я. Особенности первичного гиперпара-тиреоза у пациентов молодого возраста. Проблемы эндокринологии. 2018;64(3):163-169. doi:10.14341/probl9399
9. Wilhelm S. M., Wang T. S., Ruan D. T., Lee J. A., Asa S. L., Duh Q. Y., Doherty G. M., Herrera M. F., Pasieka J. L., Perrier N. D., Silverberg S. J., Solorzano C. C., Sturgeon C., Tublin M. E., Udelsman R., Carty S. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-68. doi: 10.1001/ jamasurg.2016.2310.
10. Макаров И. В., Жиров В. В., Колсанов А. В., Галкин Р. А., Сидоров А. Ю. 3D-моделирование как метод топической диагностики в хирургическом лечении гиперпаратиреоза. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2019;1(65):81-83. doi: 10.17816/brmma13052
REFERENCES
1. Primary hyperparathyroidism: clinical guidelines. 2020. Available at: https://www. endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/ clinicrecomendations/pervichnyy_giperparatireoz.pdf. Accessed on 15.03.2022. (In Russ.)
2. Mokrysheva N. G., Mirnaya S. S., Dobreva E. A., Maganeva I. S., Kovaleva E. V., Krupinova J. A., Kryukova I. V., Tevosyan L. K., Lukyanov S. V., Markina N. V., Bondar I. A., Podprugina N. G., Ignatieva I. A., Shabelnikova O. Yu., Dreval A. V., Antsiferov M. B., Mel'nichenko G. A., Dedov I. I. Primary hyperparathyroidism in Russia according to the registry. Problems of Endocrinology. 2019;65(5):300-310. (In Russ.) doi: 10.14341/probl10126
3. Walsh J, Gittoes N, Selby P. Society for Endocrinology endocrine emergency guidance: emergency management of acute hypercalcaemia in adult patients. Endocrine Connections. 2016. Sep; 5(5): G9-G11. doi:10.1530/EC-16-0055
4. Sudhaker D. Epidemiology of parathyroid disorders. Best Pract Res Clin Endocrinol
2022, tom 25, № 3
Metab 2018;32(6):773-80. doi: 10.1016/j. beem.2018.12.003.
5. Slashchuk K. Y., Degtyarev M. V., Rumyantsev P. O., Troshina E. A., Melnichenko G. A. Imaging methods of the parathyroid glands in primary hyperparathyroidism. Literature review. Endocrine Surgery. 2019;13(4):153-174. (In Russ.) doi: 10.14341/serg12241
6. Cheung K., Wang T. S., Farrokhyar F., Roman S. A., Sosa J. A. A meta-analysis of preoperative localization techniques for patients with primary hyperparathyroidism. Ann Surg Oncol 2012;19(2):77-83. doi: 10.1245/s10434-011-1870-5
7. Baj J., Sitarz R., Lokaj M., Forma A., Czeczelewski M., Maani A., Garruti G. Preoperative and intraoperative methods of parathyroid gland localization and the diagnosis of parathyroid adenomas. Molecules 2020;25(7):1724. doi: 10.3390/ molecules25071724.
8. Mamedova E. O., Mokrysheva N. G., Rozhinskaya L. Ya. Features of primary hyperparathyroidism in young patients. Problemy endokrinologii. 2018;64(3):163-169. (In Russ). doi:10.14341/probl9399
9. Wilhelm S. M., Wang T. S., Ruan D. T., Lee J. A., Asa S. L., Duh Q. Y., Doherty G. M., Herrera M. F., Pasieka J. L., Perrier N. D., Silverberg S. J., Solorzano C. C., Sturgeon C., Tublin M. E., Udelsman R., Carty S. The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for Definitive Management of Primary Hyperparathyroidism. JAMA Surg. 2016;151(10):959-68. doi: 10.1001/ jamasurg.2016.2310.
10. Makarov I. V., Zhirov V. V., Kolsanov A. V., Galkin R. A., Sidorov A. Yu. 3D-modelling as a method of topical diagnostics in surgery of hyperparathyroidism. Bulletin of Russian military medical Academy. 2019;1(65):81-83. (In Russ.) doi: https://doi.org/10.17816/brmma13052
