CC BY
95
© А.А. Митраков, В.А. Кряжов, Р.С. Смирнова, О.В. Железин, Р.Г. Пегов, В.М. Терехов, 2018
УДК 616.345-006-08
тактика эндоскопического лечения новообразований толстой кишки
А.А. Митраков1,2, В.А. кряжов1,2, р.с. смирнова1, о.В.железин1, р.Г. пегов1, В.М. терехов 1
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
endoscopic methods for treatment
of colorectal neoplasia
А.А. Mitrakov12, V.A. Kryazhov12, R.S. Smirnova1, O.V. Zhelezin1, R.G. Pegov1, V.M. ТегвкЬоу1
1Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center, Nizhny Novgorod 2Volga Region Research Medical University, Nizhny Novgorod
Митраков Александр Анатольевич — заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ НО «Нижегородский областной
клинический онкологический диспансер», ассистент кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ
603081, г. Нижний Новгород, ш. Анкудиновское, д. 1, тел. +7-930-700-33-84, e-mail: [email protected]
mitrakov A.A. — head of Endoscopy Department of the Nizhny Novgorod Regional Clinical Oncology Center,
assistant of the Department of Oncology, radiation therapy and radiology of the Volga Region Research Medical University
1 Ankundinovskoe highway, Nizhny Novgorod, 603081, tel. +7-930-700-33-84, e-mail: [email protected]
реферат. Анализированы результаты эндоскопического лечения 607 неоплазий толстой кишки у 544 пациентов. Средний возраст составил 63,2 года, мужчин — 207, женщин — 337. Использованы такие эндоскопические методики, как петлевая электроэксцизия — 143 (23,5%), эндоскопическая резекция слизистой оболочки (ЭРСО) — 172 (28,2%), фрагментарная резекция слизистой оболочки — 211 (34,9%), диссекция в подслизистом слое — 81 (13,2%). Метод эндоскопического удаления выбирался относительно ряда критериев: тип образования, размер, локализация, структура сосудистого рисунка, результат предшествующего гистологического исследования. После удаления выполнялось гистологическое исследование удаленного препарата, в случае выявления малигнизации оценивалась радикальность проведенной операции. Анализирована частота осложнений и частота рецидивов, составляющие 2,3% и 1,7% соответственно. Результаты проведенного исследования показывают, что эндоскопическое лечение неоплазий толстой кишки является высокоэффективным методом, обладающим такими преимуществами, как малая травматичность и органосохранность, а так же низким риском осложнений и рецидива. Необходимыми условиями являются соблюдение тактики диагностики, выбора методики удаления и послеоперационной морфологической оценки удаленного препарата.
Ключевые слова: эндоскопическое внутрипросветное лечение, эндоскопическая резекция слизистой, эндоскопическая диссекция в подслизистом слое.
Abstract. 607 patients with 544 colonic neoplasias were treated endoscopically. There were 143 cases of polypectomy, 172 cases of endoscopic mucosal resection, 211 cases of endoscopic piecemeal mucosal resection, 81 cases of endoscopic submucosal dissection. The operation method's choice was based on such criteria like type of the lesion, it's size, localization, capillary network, preoperative morphological examination. Morphological evaluation was performed after operation, in case of revealing malignant cells assessment of R0 resection was performed. Results showed that endoscopic treatment is high-effective method with low risk of complications and recurrence. It is extremely important to follow guidelines for preoperative diagnostics, indications for method of treatment and morphological assessment of the specimen.
Key words: endoscopic intraluminal treatment, colonic neoplasia, endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection.
DOI: 10.32000/2078-1466-2018-3-57-61
Актуальность проблемы
Важную роль в диагностике патологических изменений опухолевой природы толстой кишки занимают эндоскопические методы, которые позволяют произвести качественную визуальную оценку, определить точный размер и распространенность поражения, получить материал для морфологического исследования [1]. В последние годы наряду с диагностическим направлением в эндоскопии активно развивается эн-дохирургическое направление, позволяющее лечить как предраковые заболевания, так и ранние формы рака [2]. Следует отметить, что в настоящее время в России нет общепринятых стандартов, определяющих как качество диагностической колоноскопии и описательную ее часть, так и подходы к выбору варианта лечения неоплазий толстой кишки [3]. Актуальна так же проблема послеоперационной морфологического исследования удаленного эндоскопически препарата и решение вопроса дальнейшей тактики ведения пациента. В то же время активное развитие новых технологий существенно расширяет возможности диагностической и лечебной колоноскопии, что требует выработки алгоритма эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки.
целью настоящего исследования является разработка тактики эндоскопического внутрипросветно-го лечения неоплазий толстой кишки и тактики ведения пациентов, основанного на локализации опухоли, ее форме, размере, структуре сосудистого рисунка, послеоперационной морфологической оценки удаленного препарата, а так же глубины опухолевой инвазии.
Материал и методы
В период с сентября 2012 по август 2018 г. в нашей клинике было выполнено 607 эндоскопических операций по удалению неоплазий толстой кишки размером более 2 см у 544 пациентов. Распределение локализации образований: прямая кишка — 182 (30,1%), ректосигмоидный отдел — 40 (6,7%), сигмовидная кишка — 173 (28,6%), нисходящая кишка — 20 (3,15%), селезеночный изгиб — 12 (1,8%), поперечноободоч-ная кишка — 32 (5,6%), печеночный изгиб — 17 (2,7%), восходящая ободочная кишка — 94 (15,5%), слепая кишка — 37 (6,1%). Использовались следующие эндоскопические методики: петлевая электроэксцизия — 143 (23,5%), эндоскопическая резекция слизистой
оболочки (ЭРСО) — 172 (28,2%), фрагментарная резекция слизистой оболочки — 211 (34,9%), диссекция в подслизистом слое — 81 (13,2%). Для оценки формы образования при колоноскопии использовалась Парижская классификация [6], для оценки сосудистого рисунка поверхности неоплазии использовалась классификация Sano [7], позволяющая на доопераци-онном этапе предположить наличие малигнизации образования, а также судить о глубине инвазии. После удаления образования стенка кишки маркировалась в 2 см дистальнее ложа опухоли с использованием раствора SPOT.
Противопоказаниями к эндоскопическому удалению считались: структура сосудистого рисунка типа IIIb (классификация Sano) у плоских и плоскоуглубленных образований, а так же отсутствие элевации при введении раствора в подслизистый слой, что свидетельствует об инвазии опухоли в мышечный слой. При наличии изъязвления эндоскопическое лечение считалось ограниченно возможным только в случае имеющихся противопоказаний к хирургическому лечению.
Показанием к эндоскопической петлевой электро-эксцизии полипов являлось наличие ножки или узкого основания полипа (тип Ip и Isp Парижской классификации), структура сосудистого рисунка типа I, II, IIIa, размеры образования в пределах 6-8 см. При этом даже при наличии на поверхности полипа участков сосудистого рисунка с нарушенной структурой типа IIIb, но имеющейся при этом выраженной ножки, выполнялась петлевая эксцизию с дальнейшей морфологической оценкой радикальности удаления. Эндоскопическая петля накладывалась на ножку в пределах здоровых тканей, затем в смешанном монополярном режиме производилась электроэксцизия полипа. В 91 случае выполнялось предварительное клипирование или лигирование ножки полипа с целью профилактики послеоперационного кровотечения. В этом случае на ножку полипа ближе к стенке кишки устанавливались титановые клипсы или нейлоновая лигатура. Наблюдение цианоза головки полипа свидетельствовало об адекватном лигиро-вании питающего сосуда. Далее дистальнее клипсы или лигатуры накладывалась эндоскопическая петля и производилась петлевая эксцизия по стандартной методике. После удаления полип извлекался для гистологического исследования.
Показаниями к резекции слизистой оболочки (ЭРСО) считались типы Is, IIa и IIb Парижской классификации, размеры образования в пределах 2,5 см,
структура сосудистого рисунка типа I, II и IIIa. Предварительно в подслизистый слой под образование выполнялось введение физиологического раствора с добавлением индиго кармина. Введение раствора улучшает визуализацию краев образования, позволяет полностью удалить опухоль вместе с подслизи-стым слоем для дальнейшей морфологической оценки, уменьшает риск перфорации и трансмурального ожога. Кроме того, элевация образования после инъекции раствора позволяет судить об отсутствии инвазии опухоли в глубокие слои стенки кишки.
Фрагментарная резекция опухоли применялась при типах Is, IIa и IIb Парижской классификации, размере опухоли более 2,5-3 см, гранулярном строении образования, сосудистом рисунке типа I, II, IIIa, любой локализации образования. После предварительного введения раствора в подслизистый слой опухоль удалялась фрагментарно эндоскопической петлей. В 121 случае после удаления была выполнена арго-ноплазменная коагуляция ложа опухоли с целью профилактики рецидива опухоли и послеоперационного кровотечения.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое выполнялась при размере образования более 2,5 см, типе IIa, IIb и IIc по Парижской классификации, структуре сосудистого рисунка типа II, IIIa. При этой методике в подслизистый слой под опухоль вводится физиологический раствор с добавлением индигокармина. После того, как наблюдалась элевация образования, выполнялся циркулярный разрез и диссекция опухоли, которая происходила в подслизистом слое, а каждый новый разрез предварялся дополнительным введением раствора под опухоль с целью сохранения слоя.
При выявлении малигнизации полипа на ножке, морфологическая оценка производилась по классификации Haggitt, на основании которой решалась дальнейшая тактика ведения пациента [8]. К критериям низкого риска метастазирования относили инвазию, ограниченную шейкой или ножкой полипа (уровень 0-3 по шкале Haggitt). При выявлении малигнизации в образовании, имеющем широкое основание, морфологическая оценка глубины опухолевой инвазии выполнялась по классификации Kikuchi [9]. К критериям низкого риска лимфоидного метастази-рования относилась глубина инвазии, ограниченная верхней или средней третью подслизистого слоя (sm1, 2), высоко- или умеренная степень дифференци-ровки, отсутствие вовлечения лимфатических и кровеносных сосудов, отсутствие раковых клеток в крае среза [10].
результаты
Период наблюдения пациентов составил от 3 месяцев до 3 лет. Стоит отметить, что из 28 случаев выявления аденокарциномы на предоперационном этапе, в двух случаях послеоперационная гистология не показала наличие злокачественных клеток. При этом из 113 случаев обнаружения аденокарциномы в удаленном препарате лишь в 21% случаев аденокарцинома выявлялась гистологически на до-операционном этапе.
Петлевая полипэктомия. Было выполнено 143 петлевых электроэксцизий. Среднее время операции составило 32,7 (15-120) мин. В 29 (30,2%) случаях была обнаружена малигнизация полипа, при этом в 17 случаях глубина инвазии соответствовала уровню Haggitt 0, в девяти случаях — 1, в трех случаях — уровень 2. Рецидивов выявлено не было.
эрсо. Было выполнено 172 эндоскопических резекций неоплазий толстой кишки. Среднее время операции составило 37 (15-90) минут. В 22 (19,4%) случаях в удаленном препарате были обнаружены злокачественные клетки. В 16 случаях глубина инвазии составила sm0 и sm1. В двух случаях sm2. В четырех случаях глубина инвазии составила sm3; в трех из них пациенты были направлены на хирургическое лечение, в одном случае пациент от хирургического лечения отказался, рецидива на момент наблюдения (в 24 месяца) после операции выявлено не было. При выполнении эндоскопического удаления методом резекции слизистой одним блоком рецидивов опухоли диагностировано не было.
Фрагментарная резекция. Было выполнено 211 фрагментарных резекций опухоли, 97 (74%) из них были дополнены аргоноплазменной коагуляцией ложа опухоли. Среднее время операции составило 80 (30-360) минут. В 27 случаях (20,6%) была обнаружена малигнизация опухоли, при этом в трех случаях морфологически не представлялось возможным оценить радикальность удаления, в связи с чем пациенты были направлены на хирургическое лечение. В трех случаях был диагностирован локальный рецидив ворсинчатой опухоли размером от 4 до 11 мм, подтвержденный морфологически. В двух случаях рецидива была выполнена аргоноплазменная коагуляция, в одном случае (11 мм) была выполнена петлевая эксцизия.
Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое. Было выполнено 81 диссекция в подслизистом слое. Среднее время операции составило 100 (40-360) минут. В 17 случаях (30,4%) была выявлена малигниза-
ция; в 11 случаях глубина инвазии составила уровень sm1 и sm 2. В одном случае глубина инвазии составила sm3 с локальным врастанием опухоли в мышечный слой стенки прямой кишки. Выполнение дальнейшей хирургической операции было противопоказано ввиду соматического состояния больного. За период наблюдения был выявлен один случай рецидива адено-карциномы в случае, где глубина опухолевой инвазии составила sm3.
Осложнения. Из интраоперационных осложнений было отмечено девять случаев (2,2%) выраженного артериального кровотечения, возникшие при выполнении резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и фрагментарной резекции опухоли, потребовавших принятия активных лечебных мер в послеоперационном периоде. Все кровотечения были остановлены эндоскопически; в одном случае потребовалось переливание компонентов крови ввиду высокого объема кровопотери. В шести случаях (1,49%) наблюдалось отсроченное кровотечение, возникшее в четырех случаях при фрагментарной резекции образования и в двух случаях при эндоскопической диссекции в подслизистом слое, — на 1, 4, 8 и 11 сутки. В пяти случаях было проведено консервативное лечение и эндоскопический гемостаз, в одном случае потребовалось выполнение правосторонней гемиколэктомии.
Обсуждение
Исходя из полученных результатов, каждый метод имеет ряд своих преимуществ и недостатков [4]. Петлевая полипэктомия является относительно простым и эффективным способом удаления образований толстой кишки, однако применение данного метода возможно лишь в случае наличия ножки неоплазии. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки возможна и при плоской форме неоплазии, однако применение метода ограничивается размером образования в пределах 2-2,5 см. К преимуществам метода фрагментарной резекции относится техническая простота, безопасность и небольшое время операции. Серьезным недостатком данного метода является сложность морфологической оценки глубины инвазии и радикальности удаления опухоли, а так же более высокий риск рецидива.
Недостатком метода диссекции в подслизистом слое является длительное время операции, высокий риск таких осложнений, как перфорация и кровотечение. Из этих соображений диссекция в подслизистом слое выполнялась преимущественно при локализа-
ции опухоли в прямой кишке, где риск перфорации существенно ниже [5]. Для подслизистой диссекции нами применялись иглы для инъекции раствора и ножи типа Dual-knife и IT-knife производства компании Olympus. Преимуществом данных ножей является осуществление четкого контроля манипуляций, наличие керамического наконечника, снижающего риск перфорации. Недостатком данных инструментов является необходимость постоянной смены инструмента для введения раствора в подслизистый слой, что значительно увеличивает время процедуры. Более 10 диссекций были выполнены с применением ножей HybridKnife производства компании ERBE Elektromedizin. Преимущество данной методики заключается в том, что с использованием одного и того же инструмента есть возможность выполнять как под-слизистую инъекцию, так и разрез, а в случае небольших кровотечений — гемостаз. Отсутствие необходимости постоянной смены инструмента существенно облегчает работу оперирующей бригады и уменьшает время операции. К преимуществам методики эндоскопической диссекции в подслизистом слое следует отнести возможность удаления образования единым блоком, что позволяет выполнить более точное послеоперационное морфологическое исследования и судить о глубине инвазии и радикальности эндоскопической операции.
Приведенные данные показывают, что эндоскопическое удаление образований толстой кишки является эффективной не только лечебной, но и диагностической манипуляцией с возможностью принятия решения о тактике ведения пациента в зависимости от результата морфологического исследования удаленного материала.
заключение
Данная тактика эндоскопического лечения неоплазий толстой кишки позволяет правильно определить показания к различным методам эндоскопического воздействия в зависимости от локализации опухоли, ее формы, размера, структуры сосудистого рисунка, послеоперационной морфологической оценки удаленного препарата, степени опухолевой инвазии.
Эндоскопическое внутрипросветное лечение неоплазий толстой кишки является эффективным, малотравматичным и органосохранным методом с низкой вероятностью риска осложнений и рецидива при соблюдении предложенного алгоритма диагностики и лечения.
Литература
1. Мяукина Л.М., Филин A.B., Ткаченко О.Б. Диагностические возможности и особенности применения колоноскопии с увеличением // Клиническая эндоскопия. — 2007. — №2 (11). — С. 26-32.
2. Kiriyama S., Saito Y., Yamamoto S., et al. Comparison of endoscopic submucosal dissection with laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer: a retrospective analysis // Endoscopy. — 2012. — 44 (11). — P. 1024-1030.
3. Емельянов С.И., Урядов С.Е., Капралов С.В., и др. Эндоскопическая полипэктомия // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — №05. — С. 31-34.
4. Емельянов С.И., Баширов Р.А. Рекомендации по использованию электрохирургии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта // Эндоскопическая хирургия. — 2013. — 1. — С. 56-64.
5. Родоман Г.В., Антипова Е.В., Давидович Д.Л., и др. Эндоскопическая электроэксцизия полипов прямой кишки в условиях амбулаторного колопрокто-логического отделения // Эндоскопическая хирургия. — 2014. — 4. — С. 15-18.
6. Lambert R. et al. Superficial Neoplastic Lesions in the Digestive Tract // Endoscopy. — 2005. — 37. — P. 570-578.
7. Uraoka T., Saito Y., Ikematsu H., et al. Sano's capillary pattern classification for Narrow-Band Imaging of early colorectal lesions // Digestive Endoscopy. — 2011. — 23 (Suppl. 1). — P. 112-115.
8. Haggitt R.C., Glotzbach R.E., Soffer E.E., Wruble L.D. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy // Gastroenterology. — 1985. — 89. — P. 328-336.
9. Kikuchi R., Takano M., Takagi K., et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines // Dis. Colon. Rectum. — 1995. — 38. — P. 1286-1295.
10. Steven L. Bosch, Steven Teerenstra, Johannes H.W. de Wilt, et al. Nagtegaal Predicting lymph node metastasis in pT1 colorectal cancer: a systematic review of risk factors providing rationale for therapy decisions // Endoscopy. — 2013. — 45 (10). — P. 827-841.
