CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №6, с. 68-74
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306168
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 6, pp. 68-74 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306168
Сывороточное железо как предиктор тяжелого течения острого панкреатита
© В.В. КИСЕЛЕВ, М.С. ЖИГАЛОВА, Е.В. КЛЫЧНИКОВА, С.С. ПЕТРИКОВ, С.В. НОВИКОВ, К.В. СТАЛЕВА, П.А. ЯРЦЕВ
ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательскии институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
Острый панкреатит является одной из наиболее частых причин госпитализации среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. В ранней фазе острого панкреатита важную роль играют микроциркуляторные нарушения, обусловленные снижением капиллярного кровотока в тканях поджелудочной железы на фоне воспаления. Артериальная гипотония, связанная с синдромом системного воспалительного ответа, приводит к централизации кровообращения за счет шунтирования крови из периферических сосудов в магистральный кровоток. В микроциркуляторные нарушения вовлекается кишечник, что приводит к развитию синдрома кишечной недостаточности, который проявляется парезом кишечника, нарушением микроциркуляции кишечной стенки и мальабсорбцией важных питательных веществ, электролитов и микроэлементов. Наиболее частым проявлением нарушенного всасывания является снижение уровня сывороточного железа, что сопряжено с увеличением сроков госпитализации в стационаре.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом путем проведения ранней энтеральной терапии и коррекции уровня железа в сыворотке крови.
Материал и методы. В исследование включены 63 пациента с диагнозом «острый панкреатит, тяжелое течение». Средний возраст пациентов составил 51,2±7,6 года. Для оценки эффективности лечения пациенты разделены на две группы: группу сравнения (п=35), пациентам которой проводили стандартную консервативную терапию, и основную группу (п=28), пациентам которой лечение дополнено применением солевого энтерального раствора для восстановления пропульсивной функции кишечника и препаратов двухвалентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.
Результаты. В течение 1-х суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии у пациентов обеих групп выявлены сниженные концентрации сывороточного железа и трансферрина, при этом уровень ферритина превышал нормальные значения, отмечена гемоконцентрация. У пациентов основной группы положительная динамика зарегистрирована уже на 3-и сутки и сохранялась на всем протяжении наблюдения, к 14-м суткам лабораторные показатели стремились к нижним границам референсных значений. При этом у пациентов группы сравнения тенденция к нормализации лабораторных показателей отмечалась на 14-е сутки динамического наблюдения.
Заключение. Включение в комплексную терапию солевого энтерального раствора и препаратов двухвалентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой позволило статистически значимо повысить уровень железа в сыворотке крови у пациентов основной группы и сократить сроки их пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Ключевые слова: острый панкреатит, синдром кишечной недостаточности, сывороточное железо, солевой энтеральный
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Киселев В.В. — https://orcid.org/0000-0002-0170-7775 Жигалова М.С. — https://orcid.org/0000-0003-4520-1124 Клычникова Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-3349-0451 Петриков С.С. — https://orcid.org/0000 0003 1141 2919 Новиков С.В. — https://orcid.org/0000-0003-2692-1185 Сталева К.В. — https://orcid.org/0009-0009-6014-2522 Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0003-1270-5414
Автор, ответственный за переписку: Киселев В.В. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Киселев В.В., Жигалова М.С., Клычникова Е.В., Петриков С.С., Новиков С.В., Сталева К.В., Ярцев П.А. Сывороточное железо как предиктор тяжелого течения острого панкреатита. Анестезиология и реаниматология. 2023;6:68-74. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306168
РЕЗЮМЕ
раствор.
Serum iron as a predictor of severe acute pancreatitis
© V.V. KISELEV, M.S. ZHIGALOVA, E.V. KLYCHNIKOVA, S.S. PETRIKOV, S.V. NOVIKOV, K.V. STALEVA, P.A. YARTSEV
Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
Acute pancreatitis is one of the most common causes of hospitalization among all abdominal diseases. Microcirculatory disorders following reduced capillary blood flow in pancreatic tissues under inflammation are essential in early phase of acute pancreatitis. Arterial hypotension associated with systemic inflammatory response syndrome centralizes circulation due to blood shunting from peripheral vessels into great vessels. Microcirculatory disorders initiate intestinal failure syndrome followed by bowel paresis, impaired microcirculation in intestinal wall and malabsorption of important nutrients, electrolytes and trace elements. The most common manifestation of impaired absorption is decrease of serum iron that is associated with prolonged hospital-stay. Objective. To improve the outcomes in patients with severe acute pancreatitis through early enteral therapy and iron management. Material and methods. The study included 63 patients with severe acute pancreatitis. Mean age was 51.2±7.6 years. Patients were divided into two groups: control group (n=35) — standard therapy, main group (n=28) — additional saline enteral solution for restoring intestinal propulsive function and divalent iron drugs combined with ascorbic acid.
Results and discussion. Reduced serum iron and transferrin on the first day were observed in both groups. Ferritin level exceeded normal values, and hemoconcentration was noted. In the main group, positive dynamics was registered after 3 days and throughout the entire ICU-stay. By the 14th day, laboratory parameters tended to lower limits of reference values. At the same time, the control group was characterized by certain normalization of laboratory parameters only after 14 days.
Conclusion. Saline enteral solution and divalent iron drugs combined with ascorbic acid significantly increased serum iron in the main group and reduced ICU-stay.
Keywords: acute pancreatitis, intestinal failure syndrome, serum iron, saline enteral solution.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Kiselev V.V. — https://orcid.org/0000-0002-0170-7775 Zhigalova M.S. — https://orcid.org/0000-0003-4520-1124 Klychnikova E.V. — https://orcid.org/0000-0002-3349-0451 Petrikov S.S. — https://orcid.org/0000 0003 1141 2919 Novikov S.V. — https://orcid.org/0000-0003-2692-1185 Staleva K.V. — https://orcid.org/0009-0009-6014-2522 Yartsev P.A. — https://orcid.org/0000-0003-1270-5414 Corresponding author: Kiselev V.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Kiselev VV, Zhigalova MS, Klychnikova EV, Petrikov SS, Novikov SV, Staleva KV, Yartsev PA. Serum iron as a predictor of severe acute pancreatitis. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;6:68-74. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202306168
Введение
Согласно определению, приведенному в российских клинических рекомендациях 2020 г.1, острый панкреатит (ОП) представляет собой асептическое воспаление демаркационного типа, в основе которого некроз ацинарных клеток поджелудочной железы и ферментная агрессия с последующим расширяющимся некрозом и дистрофией железы, поражением окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем и присоединение вторичной гнойной инфекции. В настоящее время ОП является одной из наиболее частых причин госпитализации среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Согласно данным T.H. Baron и соавт., в мире частота ОП составляет 13—45 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [1, 2]. В России частота ОП варьирует от 27 до 50 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [3].
1Клинические рекомендации. Острый панкреатит. 2020 (20.04.21). Одобрено Научно-практическим советом Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ссылка активна на 15.10.23. http://disuria.rU/_ld/9/999_kr20K85mz.pdf
В ранней фазе ОП важную роль играют микроциркуля-торные нарушения, обусловленные снижением капиллярного кровотока в тканях поджелудочной железы на фоне воспаления. Артериальная гипотония, связанная с синдромом системного воспалительного ответа, приводит к централизации кровообращения за счет шунтирования крови из периферических сосудов в магистральный кровоток. На фоне мезентериальной гипоперфузии возникает ней-роэндокринная дисрегуляция, происходят ранний апоп-тоз и некроз клеток кишечника, что приводит к развитию синдрома кишечной недостаточности (СКН). В тонком кишечнике всасывается большая часть нутриентов (белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов и микроэлементов). Однако при СКН у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП) развивается парез кишечника, происходит нарушение микроциркуляции кишечной стенки и, как следствие, мальабсорбция важных питательных веществ, электролитов и микроэлементов [4—7]. Наиболее частым проявлением нарушенного всасывания является снижение уровня сывороточного железа, что сопряжено с увеличением сроков пребывания в стационаре.
Железо представляет собой важный микроэлемент, выполняющий в организме следующие функции:
1) участие в окислительно-восстановительных процессах;
2) транспорт кислорода (в составе гемоглобина);
3) депонирование кислорода (в составе миоглобина);
4) антиоксидантная функция (в составе каталазы и пе-роксидаз);
5) участие в иммунных реакциях организма (активация фагоцитоза).
Общее содержание железа в организме взрослого человека составляет 5 г. Железо распределяется в основном внутриклеточно, при этом преобладает гемовое железо: гемоглобин, миоглобин, цитохромы. Внеклеточное железо представлено белком трансферрином. В плазме крови содержание железа в норме составляет от 16 до 19 мкмоль/л, в эритроцитах — 19 ммоль/л. Обмен железа у взрослых людей составляет 20—25 мг/сут. Основная часть этого количества (90%) приходится на эндогенное железо, освобождающееся при распаде эритроцитов, 10% — на экзогенное железо, поступающее в составе пищевых продуктов [8—10].
Всасывание железа происходит главным образом в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки и начальных отделах тощей кишки. При этом из пищи усваивается только десятая часть железа. В пищевых продуктах содержится окисленное Fe3+, которое под воздействием соляной кислоты в желудке переходит в Бе2+. Всасывание железа осуществляется в несколько этапов: поступление в энтероциты при участии муцина слизистой оболочки, внутриклеточный транспорт ферментами энтероцитов, переход железа в плазму крови. В процессе всасывания железа участвует белок апоферри-тин, который связывает железо и накапливается в слизистой оболочке кишечника, создавая депо железа. Эта стадия обмена железа является регуляторной: синтез апоферритина уменьшается при недостатке железа в организме. Затем железо транспортируется в составе белка-переносчика транс-феррина, взаимодействующего с тканевыми рецепторами, и окисляется церулоплазмином до трехвалентной формы, что обеспечивает возрастающую растворимость железа [11]. Железо может депонироваться в форме ферритина и гемо-сидерина (рис. 1). Гемосидерин — нерастворимый белок, содержащий до 30% Бе3+, включает в свой состав полисахариды, нуклеотиды, липиды. Большая часть железа выводится из организма в составе слущенного эпителия кожи и кишеч-
ника. Ферритин печени представляет собой водорастворимый белок, содержащий до 20% Бе2+ в виде фосфата или ги-дроксида. В норме концентрация трансферрина в плазме составляет около 250 мг/дл, что позволяет плазме связывать 250—400 мкг железа на 100 мл плазмы. Эта так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки может существенно возрастать при повышении потребности организма в железе, например при железодефицитной анемии. При повышенной потребности в железе уровень трансферрина увеличивается на начальных этапах заболевания [12].
Железо, доставленное трансферрином в костный мозг, связывается с поверхностными рецепторами эритрокариоци-тов, после чего начинается эндоцитоз: железо остается связанным с митохондриями нормобластов. Далее происходит взаимодействие железа с протопорфирином и образование гема. Соединение гема с полипептидными цепями глобина приводит к синтезу гемоглобина в нормобластах. В то же время трансферрин без железа, уже в форме апотрансфер-рина, возвращается в сосудистое русло. Помимо непосредственной транспортной функции трансферрин, связывая железо, предохраняет клетки от токсического действия дериватов кислорода (Н2О2, супероксидных и гидроксильных радикалов) и от развития инфекционных процессов, лишая некоторые микроорганизмы возможности использовать железо для метаболических целей. Трансферрин синтезируется в гепатоцитах в количествах, соответствующих потребностям организма в железе. В ответ на недостаток железа образование трансферрина повышается, напротив, при нормализации уровня железа синтез его снижается [13, 14].
Наиболее важную роль в регуляции уровня железа играет «антибактериальный» пептидный гормон — гепсидин [15], который подавляет всасывание микроэлемента из кишечника и его высвобождение из эритроцитов и макрофагов [16]. В свою очередь, немаловажное влияние на выработку гепси-дина оказывает повышение уровня провоспалительных ци-токинов, в частности интерлейкина-6 (ГЬ-6). Так, в 2004 г. Е. №шеШ и соавт. доказали важную связь между провоспа-лительными цитокинами и гепсидином. Используя в качестве экспериментальных моделей мышей, они показали, что ГЬ-6 действует непосредственно на гепатоциты, стимулируя выработку гепсидина, который, как сказано выше, влияет на всасывание железа из проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки [17].
Рис. 1. Метаболизм железа в организме (схема).
ДПК — двенадцатиперстная кишка.
Fig. 1. Iron metabolism.
В случае необходимости железо может быстро высвобождаться из ферритина и гемосидерина и использоваться для эритропоэза (при возникновении дефицита железа наблюдается исчезновение железосодержащих гранул из макрофагов). При этом скорость утилизации железа из гемосидерина значительно ниже. Уровень ферритина является показателем содержания железа в организме: уменьшение его уровня свидетельствует о снижении запасов железа и является следствием анемии воспаления [18]. Поэтому на начальных этапах заболевания у пациентов с ТОП на фоне низких концентраций сывороточного железа и трансфер-рина уровень ферритина превышает нормальные значения более чем на 60%, что свидетельствует о развитии и прогрессировали СКН. Данное патологическое состояние нередко наблюдается у пациентов с ТОП в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в значительной степени увеличивает количество койко-дней в стационаре [19].
Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом путем проведения ранней энтеральной терапии и коррекции уровня железа в сыворотке крови.
Материал и методы
В настоящее ретроспективно-проспективное исследование включены 63 пациента (45 (71,4%) мужчин и 18 (28,6%) женщин) с диагнозом «острый панкреатит, тяжелое течение». Средний возраст пациентов составил 51,2±7,6 года (табл. 1). Пациенты находились на лечении в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Исследование одобрено локальным этическим комитетом (ЛЭК) (протокол ЛЭК №8-20 от 06.05.20). Критерии включения:
1) поступление в ОРИТ через 24—72 ч от начала развития абдоминального болевого синдрома;
2) острый панкреатит, тяжелое течение;
3) возраст 18—70 лет;
4) оценка по шкале APACHE II >10 баллов;
5) оценка по шкале SOFA >2 балов;
6) синдром кишечной недостаточности >2-й степени. Критерии невключения:
1) нестабильная гемодинамика (возрастающие дозы препаратов для вазопрессорной и инотропной поддержки);
2) наличие конкурирующих заболеваний, обусловливающих тяжесть состояния;
3) длительный прием антикоагулянтов в анамнезе;
4) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в рамках индуцированной гепарином тром-боцитопении;
5) органические нарушения с повышенным риском кровотечений (активная пептическая язва, геморрагический инсульт, церебральная аневризма или церебральная неоплазия);
6) отказ от лечения.
Для оценки эффективности проводимой энтеральной корригирующей терапии пациенты разделены на две группы. В группу сравнения (n=35) на основании ретроспективного анализа историй болезни вошли пациенты с ТОП, которым проводили стандартное консервативное лечение, включавшее инфузионную (объем 30—40 мл на 1 кг массы тела с применением преимущественно изотонических растворов кристаллоидов), антисекреторную, симптоматическую терапию. Антибактериальную терапию осуществляли
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту Table 1. Gender- and age-adjusted distribution of patients
Пациенты
Параметр -
основная группа группа сравнения
Средний возраст, годы 51,9 (±4,6) 50,7 (±8,8)
Пол
женщины, n (%) 7 (25) 11 (31,4)
мужчины, n (%) 21 (75) 24 (68,6)
Таблица 2. Оценка тяжести состояния пациентов с острым панкреатитом
Table 2. Clinical status of patients with severe acute pancreatitis
Тяжесть состояния, баллы
Шкала -
основная группа группа сравнения
APACHE II 16,8±3,82 16,2±4,2
SOFA 3,04±0,95 2,84±1,05
MARSHALL 2,6±0,55 2,7±0,88
Ranson 3,4±0,92 3,6±1,10
согласно данным микробиологического анализа биологических сред с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Выполняли эпидуральную анальгезию, проводили энтеральную поддержку (кишечная де-контаминация, назначение минимального энтерального питания в объеме не более 1000 мл изокалорической питательной смеси со скоростью введения 30 мл/ч). Проводили антикоагулянтную терапию с применением нефрак-ционированного гепарина. Тяжесть состояния оценена по шкалам APACHE II, SOFA, MARSHALL, Ranson и составила 16,2±4,2; 2,84+1,25; 2,7±0,88; 3,6±1,1 балла соответственно (табл. 2).
В основную группу (n=28) вошли пациенты с ТОП, у которых стандартная терапия дополнена применением солевого энтерального раствора [20], содержащего в своем составе инулин и L-глутамин (2,5 г и 15 г соответственно) для стимуляции моторики кишечника и энтеральной коррекции, а также препаратов двухвалентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой. Энтеральную терапию осуществляли через назоинтестинальный зонд, установленный по инструментальному каналу эндоскопа за связку Трейтца. Солевой энтеральный раствор вводили со скоростью 6—10 мл в минуту в объеме 1500+400 мл под контролем уровня вну-трибрюшного давления, которое не превышало 16 мм рт.ст.
Тяжесть состояния пациентов 2-й группы оценена по шкалам APACHE II, SOFA, MARSHALL, Ranson и составила 16,8+3,82; 3,04+1,65; 2,6+0,55; 3,4+0,92 балла соответственно (см. табл. 2).
Все пациенты стандартизированы по возрасту, полу и сопутствующей патологии. Исследуемые лабораторные показатели: сывороточное железо, трансферрин, ферри-тин, гемоглобин, гематокрит. Контрольные точки забора биологических проб: 1-е, 3-е, 7-е, 10-е, 14-е сутки от госпитализации в ОРИТ.
Полученные данные обработаны статистически. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (а) — для значений параме-
трического распределения, медиану (Ме), квартили 25% ^1) и 75% ^3) — для значений непараметрического распределения. Для уточнения применимости параметрического инструментария провели оценку соответствия распределения переменных нормальному с помощью критерия Шапиро—Уилка. По результатам данного анализа выявлено, что параметрические критерии сравнения неприменимы. Исследуемые группы сопоставляли между собой с применением рангового анализа вариаций по Краскелу—Уоллису, а также ¿/-критерия Ман-на—Уитни (для парных сравнений). Корреляционную связь оценивали с расчетом коэффициента корреляции Спирмена. При оценке статистической значимости различий и изменений в качестве порогового значения принято 0,05 (р<0,05).
Результаты и обсуждение
В течение 1-х суток у пациентов обеих групп отмечали сниженные концентрации сывороточного железа и транс-феррина, при этом уровень ферритина превышал нормальные значения, а также наблюдалась гемоконцентрация. Однако уже на 3-и сутки пребывания в ОРИТ у пациентов основной группы уровни гемоглобина и гематокрита статистически значимо снизились, уровни сывороточного железа и трансферрина были в 6,2 раза и 2,8 раза ниже
Таблица 3. Лабораторные показатели пациентов исследуемых групп Table 3. Laboratory parameters in both groups
Показатель Сутки пребывания в ОРИТ Основная группа Pi Группа сравнения P1 Pc
Железо, мкмоль/л 1-е 3,3 (1,3; 6,4) — 3,5 (1,4; 6,3) — 0,531
3-и 1,9 (1,2; 5,6) 0,592 1,7 (0,9; 4,1) 0,328 0,248
7-е 2,8 (1,4; 8,4) 0,808 1,9 (1,1; 3,2) 0,341 0,030
10-е 5,8 (2,4; 6,8) 0,052 2,4 (1,4; 4,2) 0,386 0,007
14-е 9,2 (5,3; 10,6) 0,029 3,1 (2,1; 5,2) 0,856 0,008
Трансферрин, г/л 1-е 1,4 (1; 1,8) — 1,6 (1,1; 1,8) — 0,733
3-и 1 (0,9; 2,5) 0,871 0,9 (0,7; 2,0) 0,881 0,586
7-е 1,6 (1,2; 2,5) 0,642 1,1 (0,9; 2,1) 0,528 0,640
10-е 2(1,4; 2,8) 0,422 1,7 (0,8; 2,2) 0,464 0,440
14-е 2,9 (1,9; 3,7) 0,211 2,0 (1,3; 3,0) 0,397 0,395
Ферритин, мкг/л 1-е 892 (1700; 439) 924 (400; 1629) 0,925
3-и 1120(348;1589) 0,308 858(400; 1846) 0,112 0,142
7-е 534 (204; 1247) 0,732 620 (327; 1300) 0,692 0,751
10-е 325 (196; 1000) 0,042 600 (221; 772) 0,865 0,082
14-е 280 (184; 920) 0,089 522 (200; 712) 0,489 0,138
Гемоглобин, г/л 1-е 155 (142; 165) — 150 (138; 157) — 0,069
3-и 96 (84; 100) <0,001 92 (85; 96) <0,001 0,054
7-е 98 (89; 104) <0,001 82 (76; 99) <0,001 0,010
10-е 103 (88; 109) <0,001 89 (74; 102) <0,001 <0,001
14-е 113 (94; 124) <0,001 91 (75; 101) <0,001 <0,001
Гематокрит, % 1-е 51,7 (38,2; 56,2) — 50,1 (39,6; 54,8) — 0,849
3-и 28,7 (22,8; 36,2) 0,004 28,4 (22,6; 35) 0,010 0,604
7-е 29,9 (25,4; 34,8) <0,001 27,9 (22,1; 30,2) 0,003 <0,001
10-е 31,1 (27,2; 36,4) <0,001 27,2 (25,1; 32,0) <0,001 0,010
14-е 30,3 (26,8; 38,8) <0,001 27,8 (25,4; 31,6) 0,005 0,008
Примечание. Данные представлены в виде Ме Р3); р1 — уровень значимости различий с уровнем показателей в 1-е сутки пребывания в ОРИТ; Рс — уровень значимости различий с уровнем показателей группы сравнения.
референсных значений, отмечалось снижение концентрации ферритина. Тенденция к нормализации лабораторных показателей у пациентов группы сравнения зафиксирована на 14-е сутки динамического наблюдения в ОРИТ (табл. 3). Длительность пребывания в ОРИТ пациентов группы сравнения составила в среднем 52,8±9,6 сут (рис. 2).
Основная группа
41,б±б,2
Группа сравнения
52,8±9,6
Рис. 2. Сроки пребывания пациентов с острым панкреатитом в отделении реанимации и интенсивной терапии (сутки). Fig. 2. Length of ICU-stay (days).
У пациентов основной группы в 1-е сутки отмечали схожую картину с пациентами контрольной группы. Однако на 3-и сутки наблюдения в результате проведения описанной терапии с добавлением солевого энтерального раствора и препаратов Fe2+ плюс аскорбиновая кислота уровни сывороточного железа, трансферрина и гемоглобина были выше на 11,8%, 11,1% и 4,3% соответственно. Положительная динамика сохранялась на всем протяжении наблюдения в ОРИТ, и к 14-м суткам лабораторные показатели стремились к нижним границам референсных значений (см. табл. 3). Сроки пребывания в ОРИТ пациентов основной группы составили 41,6+6,2 сут (см. рис. 2).
Описанные эффекты достигнуты благодаря применению в составе комплексной терапии солевого энтерального раствора, не только оказывающего выраженное детоксика-ционное действие, но и обладающего способностью восстанавливать кишечный барьер. При этом L-глутамин и инулин, входящие в состав раствора, стимулируют пролиферацию энтероцитов и являются важными составляющими для поддержания гомеостаза кишечника. L-глутамин в качестве предшественника глутатиона предотвращает апоп-тоз, поддерживает окислительно-восстановительный статус клеток [21, 22]. В свою очередь, применение препаратов железа в двухвалентной форме в сочетании с аскорбиновой кислотой обеспечило большую биодоступность, что продемонстрировано в рамках данного исследования.
Отмечена корреляционная связь между исходной концентрацией сывороточного железа и оценкой тяжести состояния пациента с ТОП. Таким образом, в группе сравнения коэффициент корреляции между уровнем сывороточного железа в 1-е сутки пребывания в ОРИТ и оценкой по шкале SOFA составил 0,2, по шкале MARSHALL — 0,4, по шкале Ranson — 0,5. В основной группе коэффициент Спирмена равен 0,2; 0,5; 0,5 соответственно. Дополнительно проведен корреляционный анализ между уровнями сывороточного железа и гемоглобина. Так, в 1-е сутки коэффициент корреляции Спирмена составил 0,3, на 3-и, 7-е и 10-е сутки — 0,4, на 14-е сутки — 0,5.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Колотильщиков А.А. Выбор способа секвестрэктомии в лечении больных панкреонекрозом: Дисс. ... канд. мед. наук. М. 2021. Ссылка активна на 15.10.23.
Kolotil'shchikov AA. Vybor sposoba sekvestrektomii v lechenii bol'nykh pan-kreonekrozom: Diss. ... kand. med. nauk. M. 2021. (In Russ.). Accessed October 15, 2023.
https://viewer.rusneb.ru/ru/rsl01010970174?page=1&rotate=0&theme=white
2. Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, Morgan KA. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology. 2020;158(1):67-75. https://doi.org/10.10537j.gastro.2019.07.064
3. Глушков Н.И., Сафин М.Г., Лобанов М.Ю., Пахмутова Ю.А., Андру-сенко А.В., Бельский И.И., Юхимик А.В., Зотеев А.Н. Оптимизация хирургической тактики при остром панкреатите. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2016;8(2):7-13.
Glushkov NI, Safin MG, Lobanov MYu, Pakhmutova YuA, Andrusen-ko AV, Belskiy II, Yukhimik AV, Zoteev AN. Optimization of surgical tactics in acute pancreatitis. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudarstvennogo meditsin-skogo universiteta im. I.I. Mechnikova. 2016;8(2):7-13. (In Russ.).
4. Сивков О.Г., Сивков А.О. Энергетическая потребность покоя в ранней фазе острого панкреатита как прогностический критерий течения заболевания. Анестезиология и реаниматология. 2021;3:84-87.
Заключение
В ходе исследования у пациентов с тяжелым течением острого панкреатита изначально отмечали снижение уровней железа, трансферрина, повышение уровня фер-ритина, что свидетельствует о развитии синдрома кишечной недостаточности и, как следствие, о нарушении всасывания микроэлементов в тонком кишечнике. В процессе анализа полученных результатов установлена корреляционная связь (коэффициент Спирмена 0,3—0,5) между изменением уровней сывороточного железа и гемоглобина, а также между концентрацией сывороточного железа и тяжестью состояния (коэффициент корреляции 0,2—0,5). Включение в комплексную терапию солевого энтераль-ного раствора и препаратов двухвалентного железа в сочетании с аскорбиновой кислотой позволило статистически значимо повысить уровень железа у пациентов основной группы и сократить сроки их пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.В. Киселев, М.С. Жигалова, Е.В. Клычникова, С.С. Петриков, С.В. Новиков, К.В. Сталева Сбор и обработка материала — В.В. Киселев, М.С. Жигалова, Е.В. Клычникова, С.В. Новиков, К.В. Сталева
Статистический анализ данных — В.В. Киселев, М.С. Жигалова, Е.В. Клычникова, С.С. Петриков, С.В. Новиков, П.А. Ярцев Написание текста — М.С. Жигалова Редактирование — В.В. Киселев, М.С. Жигалова, Е.В. Клычникова, С.С. Петриков, С.В. Новиков, П.А. Ярцев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
Sivkov OG, Sivkov AO. Resting energy requirement in early phase of acute pancreatitis as a prognostic criterion of the course of disease. Anesteziologiya iReanimatologiya. 2021;3:84-87. (In Russ.). https://doi.org/l0.17116/anaesthesiology202103184
5. Vazquez-Sandoval A, Ghamande S, Surani S. Critically ill patients and gut motility: Are we addressing it? World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. 2017;8(3):174-179. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v8.i3.174
6. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, Braun JP, Poeze M, Spies C. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Medicine. 2012;38(3):384-394. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2459-y
7. Sertaridou E, Papaioannou V, Kolios G, Pneumatikos I. Gut failure in critical care: old school versus new school. Annals of Gastroenterology. 2015;28(3):309-322.
8. Alsaleem B, Albanyan N, Alamer A, Asdaq SMB, Alrashed AA, Alamri AS, Alsanie WF, Alhomrani M. Use of oral iron in managing iron deficiency anemia in children with intestinal failure. Journal of King Saud University — Science. 2021;33(8):101601. https://doi.org/10.1016/j.jksus.2021.101601
9. Brittenham GM. Chapter 35. Pathophysiology of Iron Homeostasis. Hematology. 2018;7:468-477.
https://doi.org/10.1016/B978-0-323-35762-3.00035-4
10. Гуцуляк С.А. Железодефицитная анемия у детей: учебное пособие. Иркутск: ИГМУ; 2020.
Gutsulyak SA. Zhelezodefitsitnaya anemiya u detej: uchebnoe posobie. Irkutsk: IGMU; 2020. (In Russ.).
11. Gómez-Ramírez S, Bisbe E, Shander A, Spahn DR, Muñoz M. Management of Perioperative Iron Deficiency Anemia. Acta Haematologica. 2019;142(1):21-29.
https://doi.org/10.1159/000496965
12. Winter WE, Bazydlo LA, Harris NS. The molecular biology of human iron metabolism. Laboratory Medicine. 2014;45(2):92-102. https://doi.org/10.1309/lmf28s2gimxnwhmm
13. Kafina MD, Paw BH. Intracellular iron and heme trafficking and metabolism in developing erythroblasts. Metallomics. 2017;9(9):1193-1203. https://doi.org/10.1039/c7mt00103g
14. Muckenthaler MU, Rivella S, Hentze MW, Galy B. A Red Carpet for Iron Metabolism. Cell. 2017;168(3):344-361. https://doi.org/10.1016/j.cell.2016.12.034
15. Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Лукач В.Н., Байтугаева Г.А., Клементьев А.В., Какуля Е.Н. Метаболизм железа в условиях инфекции. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;1:90-99.
Orlov YuP, Govorova NV, Lukach VN, Baitugaeva GA, Klementyev AV, Kakulya EN. Iron metabolismin conditions of infection. Review. Vestnik in-tensivnoj terapii im. A.I. Saltanova. 2020;1:90-99. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2020-1-90-99
16. Орлов Ю.П., Говорова Н.В., Ночная Ю.А., Руднов В.А. Анемия воспаления: особенности, необходимость и возможность коррекции. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2019;1:20-35.
Orlov YuP, Govorova NV, Nochnaya YuA, Rudnov VA. Anemia of inflammation: features, the necessity for and possibility of correction (literature review). Vestnik intensivnoj terapiiim. A.I. Saltanova. 2019;1:20-35. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2019-1-20-35
17. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, Keller C, Taudorf S, Pedersen BK, Ganz T. IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. The Journal of Clinical Investigation. 2004;113(9):1271-1276.
https://doi.org/10.1172/JCI20945
18. Andrews NC. Anemia of inflammation: the cytokine-hepcidin link.
The Journal of Clinical Investigation. 2004;113(9):1251-1253. https://doi.org/10.1172/JCI21441
19. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М.: Нью-диамед; 2001.
Vorobyov PA. Anemicheskijsindrom v klinicheskojpraktike. M.: N'yudiamed; 2001. (In Russ.).
20. Патент РФ №2190412/10.10.2002. Маткевич В.А., Киселев В.В., Сыро-мятникова Е.Д., Гришин А.В., Ермолов АС., Лужников Е.А., Муссели-ус С.Г., Гольдфарб Ю.С., Петров С.И. Способ детоксикации организма. Patent RF №2190412/10.10.2002. Matkevich VA, Kiselev VV, Syromyat-nikova ED, Grishin AV, Ermolov AS, Luzhnikov EA, Musselius SG, Gol'dfarb YuS, Petrov SI. Sposob detoksikatsii organizma. (In Russ.).
21. Roth E, Oehler R, Manhart N, Exner R, Wessner B, Strasser E, Spittler A. Regulative potential of glutamine — relation to glutathione metabolism. Nutrition. 2002;18(3):217-21. https://doi.org/10.1016/s0899-9007(01)00797-3
22. Corrêa RO, Castro PR, Fachi JL, Nirello VD, El-Sahhar S, Imada S, Perei-ra GV, Pral LP, Araujo NVP, Fernandes MF, Matheus VA, de Souza Felipe J, Dos Santos Pereira Gomes AB, de Oliveira S, de Rezende Rodoval-ho V, de Oliveira SRM, de Assis HC, Oliveira SC, Dos Santos Martins F, Martens E, Colonna M, Varga-Weisz P, Vinolo MAR. Inulin diet uncovers complex diet-microbiota-immune cell interactions remodeling the gut epithelium. Microbiome. 2023;11(1):122. https://doi.org/10.1186/s40168-023-01520-2
Поступила 14.06.2023 Received 14.06.2023 Принята к печати 21.07.2023 Accepted 21.07.2023
