CC BY
46
Sincc j^erJL&L p * ISSN 2326-7425
гF - ISSN 24124437
The jounnl o(;cicntilic urtidcs
Hcaltl?
♦ & шШеошош
Educatioif
УДК 615.26:615.451.3:616-003.214
СВЯЗЬ МЕЖДУ НЕИНВАЗИНЫМ МАРКЕРОМ ФЕКАЛЬНЫМ КАЛЬПРОТЕКТИНОМ И РИСКОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА
A.A. Матюхин, A.B. Никитин
Воронежский государственный медицинский университет имени H.H. Бурденко г. Воронеж, Россия, 394000
Аннотация. Хроническая диарея — распространенный симптом при многих заболеваниях, свидетельствующий о нарушении функции кишечного всасывания и увеличении массы стула более 200 грамм в сутки или частотой дефекации более 3 раз в сутки в течение 3 недель. Применимость методов при дифференциальной диагностике органической и функциональной патологии остается малоизученной. Новейшие методики визуализации толстой кишки остаются дорогостоящими и «непопулярными» среди пациентов и напрямую зависят от подготовки пациента к исследованию и технических характеристик эндоскопического инструментария. Наиболее информативным скрининговым тестом с хорошей диагностической точностью остается фекальный кальпротектин.
Ключевые слова: фекальный кальпротектин, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, псевдомембранозный колит, синдром избыточного бактериального роста.
Хроническая диарея остается распространенным симптомом многих заболеваний. Существует множество разных определений хронической диареи, в зависимости от частоты акта дефекации и объема кала [1].
Дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение диареи вследствие нарушения кишечного всасывания, возможного нарушения транспорта электролитов или ослабления перистальтической волны кишечника, а также воспалительных заболеваний кишечника [2].
Подозрение на воспалительную диарею возникает при наличии в кале эритроцитов или лейкоцитов и положительном результате образцов кала на гемоглобин/гаптоглобин.
Интерес к проблеме воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) привел к открытию и использованию инвазивных дорогостоящих методик, применяемых только в условиях лечебно-профилактического учреждения, однако при отсутствии
клинических симптомов, заболевание протекает с последующим рецидивом и переходом на другой более тяжелый уровень проявлений.
Кроме того, высокая стоимость и нежелание больных подвергаться инвазивным методам исследования (энтероскопия. колоноскопия, ректо-романоскопия) обусловливают необходимость применения неинвазивных маркеров диагностики активности воспалительного процесса в толстой кишке.
Потенциально продолжается разработка неинвазивных диагностических маркеров активности воспалительного процесса в толстой кишке.
Один из таких неинвазивных маркеров внут-рипросветного воспалительного процесса в толстой кишке является фекальный кальпротектин [3].
Кальпротектин- кальций зависимый белок с молекулярной массой 36 кДА с антимикробными, антипролиферативными свойствами, составляющий 60% белков цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов [4]
—--—
~ 13 ~
Первые публикации о возможности использования кальпротектина были описаны в 1980 г. Fagerhol и др. в качестве антигена муковисцидо-за [5]. С тех пор накоплен достаточно большой опыт клинического применения кальпротектина при воспалительных заболеваниях кишечника, опухолях толстой кишки и дифференциальной диагностики органической и функциональной патологии кишечника [6].
Показано, что пошаговый алгоритм с применением неинвазивных маркеров может повысить вероятность точного результата при патологии кишечника и определиться с дальнейшей тактикой лечения и профилактики [7].
Методика исследования. Обследованы 40 пациентов (возраст 38—62 лет), из них 20 мужчин с выраженным нарушением акта дефекации (жидким стулом на протяжении 4 недель — тип 6—7 Бристольская шкала форм кала — водянистый, без твердых частиц), либо с массой стула более 200 грамм в сутки и частотой дефекации более 3 раз в сутки в течение 3 недель и наличием примеси слизи и крови в кале (стул окрашенный в темно- бордовый цвет, или свежая кровь с сгустками из прямой кишки).
Все субъекты предоставили свое письменное информированное согласие для участия в исследовании.
Критерием исключения пациентов из исследования был положительный тест на антитела к HCV, HBV, ВИЧ и иммунодефицит, тяжелая сопутствующая патология, колэктомия.
К исследованиям первой линии отнесли подробный сбор анамнеза — обстоятельства начала заболевания и длительность симптоматики, отсутствие пребывания в эндемичном районе.
Клинические параметры записывались пациентами ежедневно во время анкетирования. Частота стула (количество раз за день) и его консистенция от типа 1 (оформленный) до типа 7 (диарея) по шкале Bristol также указывалась в анкете.
Клинические симптомы. Всем пациентам проводилось исследование образцов кала, использование гваяковых тест-полосок для выявления воспалительных и неопластических процессов толстой кишки и определение уровня фекального кальпротектина.
Для анализа кальпротектина использовалось от 50 до 100 мг образцов кала для каждой экстракции. Собранные образцы кала собирались в пустые пробирки и могли храниться в охлажденном виде при температуре 2—8 °С до 6 дней.
Качественное определение жира в кале использовалось при помощи окрашивания Суданом III, количественное определение жира в кале не проводилось из-за обременительности и сложности в сборе образцов кала.
Стандартные контроля и образцы кала инкубировались при комнатной температуре в течение 30 минут.
Образцы кала собирались без добавления каких-либо химических или биологических веществ в сборниках образцов.
При проведении анализа методом ELISA этапы промывки выдерживалось минимальное время инкубации буфера для промывок в лунках не менее 20 секунд.
Лунки микропланшета промывались 2 раза на вошере Anthos Washer Fluido, используя не менее 300 мкл промывочного буфера на лунку, остаточная жидкость удаляли из микропланшета с помощью фильтровальной бумаги.
Микропланшет закрывали пленкой, помещали в микропланшетный встряхиватель (Shaker-Thermostat Sky Zine ELMJ (I), установленный на 400— 500 оборотов в минуту и инкубировали в течение 30 ± 5 минут при температуре 18—28 °С.
Результаты скорректированной средней калибровочной кривой записывали, используя полулогарифмическую графическую бумагу и считали концентрацию кальпротектина. Калибровочная кривая используется для каждого тестируемого образца. Расчет калибровочной кривой осуществляется с применением четырехпараметрической аппроксимацией.
Эндоскопическое исследование было проведено на аппарате цифровом эндоскопе OLYMPUS EVIS EXERA II CV-180 (CLV-180) c применением функции увеличения NBI, использованием био-псийных щипцов EndoJaw с овальными браншами и иглой для фиксирования инструмента при биопсии. Исследование проводилось в первой половине дня, временной промежуток крайнего приема пищи более 6 часов.
—--—
~ 14 ~
Since 1999 ISSN 2226-7425
Матюхин A.A., Никитин A.B. Связь между неинвазиным маркером фекальным кальпротектином...
Всем пациентам выполняли стандартную ко-лоноскопию, дополненную хромоскопией при наличии дисплазии с гистологическим исследованием биоптатов. Гистологическое исследование проводилось одним патоморфологом, который не знал клинических данных.
Экспериментальная часть. Демографически показатели: средний возраст пациентов составил 43 ± 14 лет (диапазон 38—62 лет), при этом 24 (60%) больных были старше 50 лет.
Причиной госпитализации в 67,5% (27 пациентов) нарушение частоты акта дефекации; 30% (12 пациентов) болевой синдром, дискомфорт в проекции левой подвздошной области; 2,5% (1 пациент) боль по всей поверхности живота.
Средние ежедневные баллы образцов кала варьировали от 4 типа по Бристольской шкале до 6 ± 0,5 при ВЗК, изменение типа кала коррелировало с нозологией.
Всем пациента проводилось стандартное исследование: общего анализа крови, мочи, биохимических параметров, исследование кала (копрограм-ма, гемоглобин/гаптоглобин); ультразвуковые методы диагностики, эндоскопические методы исследования (гастроскопия, колоноскопия).
Уровень фекального кальпротектина варьировал от 50 до 800 мкг/г (среднее значение 320 мкг/г). Значение фекального кальпротектина более 150 мкг/г было принято в качестве скринингового и являлось точкой отсечения для проведения ко-лоноскопии.
Диагностическая ценность кальпротектина определялась по чувствительности, специфичности и прогностической ценности положительного и отрицательного результатов и площади под характеристическими ROC- кривыми.
По результатам лабораторно-инструменталь-ных методов выявлены следующие изменения: у 47,5% пациентов (19 человек) выявлен синдром раздраженного кишечника с диареей, органической патологии не выявлено; у 22,5% пациентов (9 человек) язвенный колит с поражением левых и дис-тальных отделов, подтвержденных гистологически; у 5% пациентов — псевдомембранозный колит — выявлены антитела к Clostridium difficile; у 1 человека — лямблиоз — антитела к лямблиям, подтвержденные образцами кала.
По результатам гистологического исследования и серологическим показателям (pANCA, ASCA) подтвержден диагноз язвенный колит.
Уровень фекального кальпротектина показал четкую взаимосвязь с активностью воспалительного процесса, наибольший 800 мкг/г у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и наименьший с синдромом раздраженного кишечника 40 мкг/г (0—60 мкг/г). Мы не обнаружили существенных различий в уровне ФК при минимальном воспалении толстой кишки.
Наши результаты показывают, что в диагностике патологии толстой кишки фекальный кальпротектин имеет большую прогностическую ценность в случае клинически выраженных изменений.
Использование кальпротектина в диагностике воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) показали чувствительность 95%, специфичность 91%, поэтому этот маркер остается достаточно точным для исключения органической и функциональной патологии толстой кишки.
Кальпротектин не является совершенным диагностическим методом, но имеет преимущество перед другими неинвазивными маркерами и может использоваться в качестве скринингового метода при первичном обследовании пациентов с патологией толстой кишки.
Выводы
— ФК хорошо коррелирует с лейкоцитами меченным радиоактивным изотопом;
— белок стабилен в кале до семи дней, что позволяет доставлять его в лабораторию даже из отдаленных регионов;
— для исследования достаточно 1—2 грамма кала;
— может использоваться у детей в качестве скринингового метода;
— определение дальнейшей тактики инструментальных исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fine KD, Schiller LR. AGA technical review on the evaluation and management of chronic diarrhea // Gast-roenterology 1999;116:1464—1486.
2. Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000;51:318—326.
—--—
~ 15 ~
3. Berntzen HB, Fagerhol MK. L1, a major granulocyte protein: isolation of high quantities of its subunits // Scand J Clin Lab Invest 1990;50:769-74.
4. Roseth AG, Fagerhol MK, Aadland E, Schjonsby H. Assessment of the neutrophil dominating protein calprotec-tin in feces: a methodologic study // Scand J Gastroenterol 1992;27:793-8.
5. Fagerhol MK, Dale I, Anderson I. Release and quantitation of leukocyte derived protein (L1) // Scand J Haematol 1980;24:393-8.
6. Fagerhol MK, Anderson KB, Naess-Andresen CF, Brandzaeg P, Dale I. Calprotectin (the L1 leucocyte protein) In: Smith V, Dedman JR, eds. Stimulus response coupling: the role of intracellular calcium binding proteins // Boca Raton: CRC Press, 1990:87—210.
7. Hermanek P, Sobin LH. TNM classification of malignant tumours. 4th ed. Berlin: Springer-Verlag, 1992.
THE RELATIONSHIP BETWEEN NEONAZISM MARKER FECAL CALPROTECTIN AND THE RISK OF INFLAMMATORY DISEASES OF INTESTINE
A.A. Matyukhin, A. V. Nikitin
Voronezh state medical University named after N.N. Burdenko Voronezh, Russia, 394000
Annotation. Chronic diarrhea is a common symptom in many diseases, indicating the dysfunction of intestinal absorption and increase stool weight more than 200 grams per day or frequency of defecation more than 3 times a day for 3 weeks. The applicability of the methods in the differential diagnosis of organic and functional pathology remains poorly studied. New methods of visualization of the colon remain expensive and unpopular among patients and depend directly on the preparation of the patient for the study and the technical characteristics of the endoscopic tools. The most informative screening test with good diagnostic accuracy of fecal calprotectin remains.
Key words: faecal calprotectin, inflammatory bowel disease, irritable bowel syndrome, pseudomembranous colitis, bacterial overgrowth syndrome.
~ 16 ~
