CC BY
40
суточные показатели
артериальной ригидности у мужчин с различными фенотипами хронической
обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией
Н.А. Кароли, Г.Р. Долишняя, А.П. Ребров
Кафедра госпитальной терапии ГБОУВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России; Россия, 410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112
Контакты: Нина Анатольевна Кароли [email protected]
Цель исследования — изучение особенностей суточного профиля артериальной ригидности (АР) у мужчин с различными фенотипами хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в сочетании с артериальной гипертензией (АГ).
Материалы и методы. В исследование включены 78 мужчин с ХОБЛ и АГ. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от фенотипа ХОБЛ: 1-я группа — больные с эмфизематозным типом, 2-я группа — с бронхитическим типом. Критерии исключения: возраст менее 40лет и более 80лет, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, патология сосудов, хронические заболевания в фазе обострения, заболевания бронхов и легких другой этиологии. Пациентам проводились суточное мониторирова-ние артериального давления и АР, исследование функции внешнего дыхания: спирография с проведением пробы с в-агонистами короткого действия, 6-минутный тест с физической нагрузкой с определением исходно и после теста сатурации гемоглобина кислородом, тестирование с использованием САТ-теста.
Результаты. У больных обеих групп наблюдалось статистически значимое повышение ^Р^)тах по сравнению с пациентами группы контроля (р < 0,05; р < 0,01) как в дневные, так и в ночные часы. У пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ в дневные и ночные часы отмечалось увеличение А1х по сравнению с больными с бронхитическим типом (р < 0,001). Отмечалось статистически значимое (р < 0,001) повышение А1х в ночные часы в сравнении с дневными как у пациентов 1-й группы, так и у пациентов 2-й группы. Заключение. У больных с различными фенотипами ХОБЛ отмечаются нарушение эластических свойств артерий, циркадные изменения суточных показателей АР с преимущественным нарушением жесткости сосудов в ночные часы. Выявлены взаимосвязи между суточными показателями АР и клинико-анамнестическими данными.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный тип, бронхитический тип, спирометрия, артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, фенотип, ригидность артерий, время распространения пульсовой волны, индекс отражения
DOI: 10.17650/1818-8338-2015-1-37-41 24-HOuR ARTERIAL STIFFNESS vALuES IN MEN wITH DIFFERENT PHENOTYPES OF CHRONIC OBSTRuCTIvE
pulmonary disease concurrent with hypertension
N.A. Karoli, G.R. Dolishnyaya, A.P. Rebrov
Department of Hospital Therapy, V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health of Russia; 112 Bolshaya
Kazachya St., Saratov, 410012, Russia
Objective: to study the specific features of the daily arterial stiffness (AS) profile in men with different phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) concurrent with hypertension.
Subjects and methods. The investigation enrolled 78 male patients with COPD and hypertension. The patients were divided according to COPD phenotypes into 2 groups: 1) COPD patients with emphysema; 2) those with bronchitis. The exclusion criteria were less than 40years and more than 80 years of age; diabetes mellitus; coronary heart disease; vascular diseases; an exacerbation of chronic diseases; bronchial and pulmonary diseases of another etiology. The patients underwent 24-hour blood pressure and AS monitoring, external respiratory function testing: spi-rography with a short-acting ft-agonist test, a six-minute walk test at baseline and after a hemoglobin oxygen saturation test, and a CAT test. Results. The patients of both groups were observed to have a statistically significant increase in (dP/dt)max as compared to those of the control group (p < 0.05; p < 0.01) in both the daytime and nighttime. In these periods, the COPD patients with emphysema had a higher Alx than those with bronchitis (p < 0.001). There was a statistically significantly (p < 0.001) higher Alx in the nighttime than in the daytime in Groups 1 and 2patients.
Conclusion. The patients with different COPD phenotypes were noted to have impaired arterial elastic properties, circadian AS changes with predominantly nocturnal impaired vascular stiffness. Relationships were found between 24-hour AS values and clinicoanamnestic findings.
37 —1
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, emphysema type, bronchitis type, spirometry, hypertension, 24-hour blood pressure monitoring, phenotype, arterial stiffness, pulse wave propagation time, reflection index
Введение
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) ежегодно приводит к потере трудоспособности или гибели миллионов людей. Показатель смертности от ХОБЛ занимает первое место (70 %) в структуре общей смертности от болезней органов дыхания. По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать пятое место по заболеваемости и третье место в структуре смертности среди всех болезней, т. е. распространенность и смертность будут увеличиваться [1].
По аналогии с другими заболеваниями вполне резонно ожидать, что при нарастании степени тяжести ХОБЛ одышка как один из основных симптомов должна быть более выраженной. Однако как при среднетя-желой, так и при крайне тяжелой ХОБЛ есть пациенты с минимальной и очень выраженной одышкой. Таким образом, нет четкой корреляции между показателем объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (основным критерием степени тяжести ХОБЛ) и выраженностью клинической симптоматики [2]. Гетерогенность клинических симптомов у больных ХОБЛ и ее системный, полиорганный характер, разные темпы прогрессирова-ния и частота обострений заболевания, отличительные особенности эффективности основных препаратов, используемых для лечения ХОБЛ, наличие разных сопутствующих заболеваний у больных в пределах одной и той же стадии заболевания не могут быть объяснены только прогрессирующим снижением легочной функции и падением ОФВ1 [3]. Поэтому некоторые эксперты предлагают рассматривать ХОБЛ как гетерогенное заболевание, включающее различные подтипы, вызванные одними и теми же факторами (чаще всего курением), характеризующиеся наличием бронхиальной обструкции и обострений, но имеющие и отличительные черты. Все это определяет современную тенденцию выделения различных фенотипов болезни [4]. Наиболее активно изучаемыми являются 2 основных фенотипа ХОБЛ — эмфизематозный и бронхитический.
Возраст, стаж курения, пол и этническая принадлежность могут значительно воздействовать на про-грессирование ХОБЛ. Например, общеизвестно, что с увеличением возраста прогрессирующе снижается функция легких. Все большее внимание уделяют изучению гендерных различий в течении и лечении заболевания [5]. Важнейшим компонентом, влияющим на течение ХОБЛ, является наличие сопутствующих заболеваний. В настоящее время доказано, что одним из надежных критериев стратификации риска кардиоваскулярных осложнений является жесткость
центральных артерий. Изучение параметров артериальной ригидности (АР) является не только важным аспектом оценки состояния пациента, но и маркером оценки эффективности проводимой терапии.
Для изучения эластических свойств сосудов используются различные способы. В последние годы наметилась тенденция включения алгоритмов определения артериальной жесткости в приборы суточного мониторирования артериального давления (АД), однако суточная динамика АР изучена недостаточно. Программное обеспечение, созданное с применением технологии Vasotens, позволяет оценивать параметры ригидности сосудов в течение суток.
Известны работы, посвященные изучению показателей АР при различных состояниях: сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), а также при сахарном диабете [6, 7]. Вместе с тем выполнено относительно небольшое количество работ, посвященных изучению механических свойств артерий у больных с респираторными заболеваниями [8—10]. В литературе отсутствуют данные по изучению суточных показателей АР у пациентов в зависимости от фенотипов ХОБЛ.
Цель исследования — изучение особенностей суточного профиля АР у мужчин с различными фенотипами ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией (АГ).
Материалы и методы
В открытое исследование включены 78 мужчин с ХОБЛ и АГ, находившихся на обследовании и лечении в отделении пульмонологии Областной клинической больницы г. Саратова, подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Средний возраст пациентов составил 63,0 ± 8,2 года. Согласно стандартам Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ Международной инициативной группы по проблемам ХОБЛ (GOLD), II стадия заболевания констатирована у 20 больных, III стадия — у 33, IV стадия — у 25. Средняя длительность ХОБЛ составила 7,5 ± 5,2 года, средняя продолжительность АГ — 6,0 ± 5,7 года. Обследованные пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от фенотипов ХОБЛ: 1-ю группу составили больные с эмфизематозным типом, 2-ю группу — пациенты с бронхитическим типом. В 1-ю группу вошли 48 мужчин в возрасте 63,0 ± 8,5 года. Средняя длительность ХОБЛ достигла
6.7 ± 4,4 года, средняя продолжительность АГ — 5,8 ± 4,3 года. У 30 мужчин 2-й группы в возрасте 63,0 ±
6.8 года длительность ХОБЛ составила 7,7 ± 5,5 года, АГ — 6,5 ± 5,1 года. Пациенты обеих групп были сопо-
Таблица 1. Характеристика больных ХОБЛ и АГ (М ± а)
Показатель Эмфизематозный тип, n = 48 Бронхитический тип, n = 30
Возраст, годы 63,0 ± 8,5 63,0 ± 6,8
Длительность ХОБЛ, годы 6,7 ± 4,4 7,7 ± 5,5
Длительность АГ, годы 5,8 ± 4,3 6,5 ± 5,1
Систолическое АД, мм рт. ст. 141,7 ± 13,2 139,8 ± 12,5
Диастолическое АД, мм рт. ст. 86,4 ± 7,3 85,8 ± 7,9
ОФВ1, % от нормы 45,5 ± 10,1 48,6 ± 10,5
ставимы по полу, возрасту, длительности ХОБЛ и АГ, уровню систолического и диастолического АД и проводимой терапии (табл. 1). Все обследованные пациенты с ХОБЛ и АГ принимали бронхолитики, 52,4 % получали антигипертензивные препараты.
Критериями исключения явились: возраст менее 40 лет и более 80 лет, наличие сахарного диабета, ише-мической болезни сердца, патологии сосудов, хронические заболевания в фазе обострения, заболевания бронхов и легких другой этиологии.
Группу контроля составили 22 практически здоровых мужчины без ХОБЛ и АГ. Средний возраст пациентов группы контроля составил 62,6 ± 8,2 года. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование АД и АР с использованием аппарата BPLab МнСДП-2 (Петр Телегин, Россия). Для оценки АР использованы время распространения пульсовой волны (pulse transit time, PTT2), максимальная скорость нарастания АД (dP/dt)max, индекс отражения Augmentation index, AIx).
РТТ2 — время, за которое пульсовая волна давления проходит некоторый заданный участок артерий. Определение PTT2 основано на идентификации отражения от бифуркации аорты в записи сфигмограммы АД. PTT2 представляет собой время распространения пульсовой волны по соответствующим участкам артерий. PTT2 в большей степени характеризует свойства центральных артерий.
Показатель (dP/dt)max отражает максимальную скорость нарастания АД в плечевой артерии. Определяется как максимальная производная давления в артерии по времени. Этот показатель косвенно отражает как АР, так и сократительную способность миокарда. Измеряется в мм рт. ст. в секунду.
А1х определяется как соотношение амплитуд прямой и отраженной от бифуркации аорты составляющих пульсовой волны, выраженное в процентах. В норме отраженная компонента всегда меньше прямой, а показатель А1х отрицательный. В случае высокой АР отраженная компонента может превышать прямую, а величина AIx становится положительной.
Нормативы для перечисленных показателей при суточном мониторировании АР пока являются
предметом исследований. Тем не менее существуют нормативы для однократных измерений, которые можно применить и к средним значениям величин за время мониторирования [11]. Так, нормальным принимается значение индекса аугментации, корригированного по частоте сердечных сокращений, меньше —10 %. Значение равное или больше —10 % является патологическим [11].
Также проводилось исследование функции внешнего дыхания: спирография с проведением пробы с Р2-агонистами короткого действия, артериография, эхокардиография (ЭхоКГ), 6-минутный тест с физической нагрузкой с определением индекса десатура-ции, тестирование с использованием САТ-теста.
Статистическая обработка производилась при помощи пакета статистических программ Statistica 7 ^1а1БоЛ). Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средних арифметических значений и стандартного отклонения (М ± с). Использовали описательную статистику, при сравнении выборок — ^критерий Стьюдента. Для оценки взаимосвязи между отдельными показателями использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону. Различия между изучаемыми параметрами признавали статистически значимыми при уровнеp < 0,05.
Результаты
Установлено снижение эластичности сосудистой стенки у пациентов с различными фенотипами ХОБЛ. Так, у больных обеих групп наблюдалось статистически значимое повышение ^Р^)шах по сравнению с пациентами группы контроля < 0,05; p < 0,01) как в дневные, так и в ночные часы (табл. 2). У пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ в дневные и ночные часы отмечалось увеличение А1х по сравнению с больными с бронхитическим типом ($ < 0,001). Изучены циркадные изменения суточных показателей АР. Наиболее очевидные нарушения упруго-эластических свойств артерий, в частности значимое повышение А1х, установлены в ночные часы у пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ.
Патологически измененный показатель А1х определялся у большего количества обследованных 1-й группы (табл. 3). Наибольшее количество больных с увеличенным А1х отмечено в ночные часы в обеих группах (75,0 и 46,7 % в 1-й и 2-й группах соответственно). У больных 1-й группы значимо чаще отмечалось повышение А1х в дневные и ночные часы в сравнении со 2-й группой < 0,01).
Отмечалось статистически значимое ($ < 0,001) повышение А1х в ночные часы как у пациентов 1 -й группы (средний А1х ночью 13,3 %, днем 1,1 %), так и у пациентов 2-й группы (средний А1х ночью —7,1 %, днем —17,7 %).
Нами проведено исследование взаимосвязи суточных показателей жесткости артерий у больных ХОБЛ
Таблица 2. Средние значения суточных показателей АР у больных с разными фенотипами ХОБЛ (М ± а)
Показатель Эмфизематозный тип, п = 48 Бронхитический тип, п = 30 Группа контроля, п = 22
День
РТТ2, мс 89,6 ± 18,4* 89,7 ± 14,5* 105,3 ± 17,6
, мм рт. ст. в секунду 510,2 ± 100,3*** 596,0 ± 157,8** 391,4 ± 82,4
А1х, % 11 ± 18 9****** -17,7 ± 9,7* -19,9 ± 17,6
Ночь
РТТ2, мс 98,2 ± 27,4* 92,8 ± 15,3** 111,5 ± 21,4
, мм рт. ст. в секунду 440,4 ± 131,4** 511,5 ± 132,7** 358,1 ± 80,3
А1х, % 13,3 ± 23,6****** -7,1 ± 19,7* -13,5 ± 22,8
Примечание. * — значимость различий со 2-й группой р < 0,05; ** — значимость различий со 2-й группой р < 0,01; *** — значимость различий со 2-й группой р < 0,001; ' — значимость различий с группой контроля р < 0,05; " — значимость различий с группой контроля р < 0,01; т — значимость различий с группой контроля р < 0,001.
■
■
Таблица 3. Показатели суточного мониторирования АР у больных с разными фенотипами хронической обструктивной болезни легких
Показатель Эмфизематозный тип, п = 48 Бронхитический тип, п = 30
П % п %
День
А1х 80, % норма 15 31,3 23 76,7
А1х 80, % не норма 33 68,8** 7 23,3
Ночь
А1х 80, % норма 12 25,0 16 53,3
А1х 80, % не норма 36 75,0** 14 46,7
Примечание. ** — значимость различий со 2-й группойр < 0,001; А1х 80 — индекс аугментации, корригированный по частоте сердечных сокращений.
и АГ и клинико-патофизиологических показателей. В 1-й группе статистически значимая корреляционная зависимость обнаруживалась между РТТ2 и оценкой качества жизни пациентов с ХОБЛ согласно результатам САТ-теста (г = —0,3; р < 0,05), артериографии (с брахиальным А1х г = 0,6; р < 0,001; с аортальным А1х г = 0,5; р < 0,001). Между ^Р^^ и возрастом величина корреляционной связи составила 0,3 (р < 0,05), SaO2--0,4 (р < 0,05). Также корреляционная зависимость обнаруживалась между А1х и показателями артериографии, индексом массы тела (ИМТ) (г = —0,4; р < 0,05), SaO2 (г = -0,5;р < 0,01).
У больных с бронхитическим типом ХОБЛ и АГ установлена взаимосвязь между А1х и холестерином сыворотки крови (г = 0,7;р < 0,05), длительностью АГ (г = 0,5;р < 0,05), ИМТ (г = -0,4;р < 0,05), показателями артериографии (с брахиальным А1х г = 0,4; р < 0,05; с аортальным А1х г = 0,4; р < 0,05). Между ^Р^) и ИМТ величина корреляционной связи составила 0,5 (р < 0,01), тестом с 6-минутной ходьбой и показателями артериографии--0,6 (р < 0,01). Также корреляцион-
ная зависимость обнаруживалась между РТТ2 и показателями ЭхоКГ: толщиной передней стенки правого желудочка (г = -0,6;р < 0,05), размерами правого предсердия (г = -0,6;р < 0,05); SaO2 (г = -0,4,р < 0,05).
Обсуждение
Наличие кардиоваскулярных эффектов ХОБЛ в настоящее время не вызывает сомнений. В условиях гипоксемии, оксидативного стресса, системного воспаления, нейрогуморальной дисфункции создаются все условия для развития кардиоваскулярных нарушений, в частности для повышения ригидности сосудистой стенки, что в свою очередь является независимым предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности. На современном этапе установлено, что пациенты с разными фенотипами ХОБЛ различаются не только по основным параметрам тяжести обструктивных нарушений, стадийности ХОБЛ, но и по совокупности внелегочных системных проявлений и частоте встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний.
Сосуды — один из главных органов-мишеней, которые поражаются при различных заболеваниях [6]. У больных ХОБЛ нарушаются механические свойства центральных артерий, что выражается в повышении АР. В литературе отсутствуют данные по изучению суточных показателей АР у пациентов с различными фенотипами ХОБЛ.
В ходе данного исследования нами установлено нарушение упруго-эластических свойств сосудистой стенки у пациентов с различными фенотипами ХОБЛ. Особый интерес представляет изучение циркадных изменений суточных показателей АР. Наиболее очевидные нарушения упруго-эластических свойств артерий установлены в ночные часы у пациентов как с бронхи-тическим, так и с эмфизематозным типом ХОБЛ, с преобладанием пациентов 1-й группы. Полученные данные, возможно, объясняются наличием необратимых изменений сосудистой стенки, в результате чего в ночное время суток становится недостаточной полноценная релаксация, обусловленная активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
По данным литературы, возраст существенно влияет на жесткость артерий. В данной работе также выявлена взаимосвязь между возрастом и одним из наиболее значимых предикторов кардиоваскулярного риска - РТТ2 [12].
Нами выявлены некоторые взаимосвязи между показателями АР и параметрами ЭхоКГ, отражающими проявления ремоделирования правых отделов сердца (хроническое легочное сердце). Данные взаимосвязи более характерны для пациентов с бронхити-ческим типом ХОБЛ.
Необходимо дальнейшее исследование показателей АР у больных ХОБЛ.
Заключение
У больных с различными фенотипами ХОБЛ отмечалось нарушение эластических свойств артерий. Преимущественные нарушения, в частности повышение среднего значения А1х, увеличение количества пациентов с патологическим показателем А1х, отмечались у пациентов с эмфизематозным типом ХОБЛ. Наблюдались циркадные изменения суточных показателей АР с преимущественным нарушением жесткости сосудов в ночные часы. Наибольшие изменения АР в ночные часы выявлены у пациентов с эмфизематозным типом. По данным корреляционного анализа, у больных с различными фенотипами ХОБЛ суточные показатели АР имели статистически значимую взаимосвязь с большинством клинико-анамнестических данных.
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention
of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011. Available from: http://www.goldcopd.org.
2. Королева А.А., Журавков Ю.Л. Фенотипы хронической обструктивной болезни легких. Военная медицина 2013;2(27): 41-53. [Koroleva A.A., Zhuravkov Yu.L. Phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease. Voennaya meditsina = Military Medicine 2013;2(27):41-53. (In Russ.)].
3. Han M.K., Agusti A., Calverley P.M. et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes: the future of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(5):598-604.
4. Ли В.В., Задионченко В.С., Адашева Т.В. и др. Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертония — метафизика и диалектика. CardioСоматика 2013;(1):5—10. [Lee V.V., Zadionchenko V.S., Adasheva T.V. et al. Chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertension: metaphysics and dialectics. CardioSomatics 2013;(1):5—10. (In Russ.)].
5. Jennings J.H., Digiovine B., Obeid D., Frank C. The association between depressive symptoms and acute exacerbations of COPD. Lung 2009;187(2):128—35.
ЛИТЕРАТУРА
6. Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечно-сосудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции. Сердце 2006;5(2):65-9. [Orlova Ya.A., Ageyev F.T. Arterial rigidity as an integral indicator of cardiac risk: physiology, methods of assessment and medicamental correction. Serdtse = Heart 2006;5(2):65-9. (In Russ.)].
7. Ребров А.П., Никитина Н.М., Кароли НА. и др. Жесткость артерий в зависимости
от наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Терапевтический архив 2009;81(3):54-7. [Rebrov A.P., Nikitina N.M., Karoli N.A. et al. Arterial rigidity depending on availability of cardiac risk factors. Terapevticheskiy arhiv = Therapeutic Archive 2009;81(3):54-7. (In Russ.)].
8. Гельцер Б.И., Бродская Т.А., Невзорова В.А. Оценка артериальной ригидности у больных хронической обструк-тивной болезнью легких. Пульмонология 2008;(1):45-50. [Heltzer B.I., Brodskaya T.A., Nevzorova V.A. Arterial rigidity assessment
of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Pul'monologiya = Pulmonology 2008;(1):45-50. (In Russ.)].
9. Кароли Н.А., Долишняя Г.Р., Ребров А.П. Артериальная ригидность у больных хронической обструктивной болезнью легких.
Клиническая медицина 2012;90(9):38—42. [Karoli N.A., Dolishnaya G.R., Rebrov A.P. Arterial rigidity of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Klinicheskaya meditsina = Clinical Medicine 2012;90(9): 38-42. (In Russ.)].
10. Макарова М.А., Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Артериальная ригидность
и эндотелиальная дисфункция у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: что первично? Пульмонология 2011;(6):73-9. [Makarova MA., Avdeyev S.N., Chuchalin A.G. Arterial rigidity and endothelial dysfunction of patients with chronic obstructive pulmonary disease: what is the primary factor? Pul'monologiya = Pulmonology 2011;(6):73-9. (In Russ.)].
11. Руководство пользователя ПО BPLab v.3.0 (редакция 04.2009). Часть 1. Нижний Новгород, 2009. [BPLab v.3.0 (version 04.2009) Software User Manual. Part 1. Nizhny Novgorod, 2009. (In Russ.)].
12. Кочкина М.С., Затейщиков А.А., Сидоренко Б.А. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение. Кардиология 2005;45(1):64-72. [Kochkina M.S., Zateyshchikov A.A., Sidorenko B.A. Arterial rigidity measurement and its clinical significance. Kardiologiya = Cardiology 2005;45(1):64-72. (In Russ.)].
41 —1
