CC BY
50
УДК 616.832.52-009.11-082
Е.в. гранатов1, т.и. ХАйБУЛЛИН12, г.м. АхмЕДовА2
1республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям мЗ рт, 420021, г. казань, ул. ватутина, д. 13
2казанская государственная медицинская академия, 420012, г. казань, ул. Бутлерова, д. 36
Существующие и перспективные подходы к реабилитационному лечению больных с пирамидными параличами
Гранатов Евгений Валерьевич — кандидат медицинских наук, врач-невролог, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected] Хайбуллин Тимур Ильдусович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, врач-невролог, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Ахмедова Гузель Марсовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Параличи — тяжелое проявление поражений пирамидной системы. Существующие способы их терапии обладают достаточно низкой эффективностью, поэтому разработка и внедрение новых методов реабилитационного лечения надолго останутся крайне востребованными. В связи с этим предложена концепция трехуровневого воздействия на нервную систему и опорно-двигательный аппарат, позволяющая эффективнее восстанавливать нарушенные двигательные навыки больных. При этом улучшается бытовая и социальная адаптированность, что было доказано в группе больных рассеянным склерозом и у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Также важен принцип преемственности в процессе поэтапной реабилитации больного. Требуются дальнейшие исследовательские работы по улучшению способов реабилитационного трехуровневого воздействия.
Ключевые слова: реабилитация, лечение, рассеянный склероз, ишемический инсульт, пирамидная система, паралич, концепция трехуровневого воздействия.
E.V. GRANATOV1, T.I. KHAYBULLIN12, G.M. AKHMEDOVA2
1 Republican clinical diagnostic center for demyelinating diseases of the MH of RT, 13 Vatutin St., Kazan, Russian Federation, 420021
2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Existing and promising approaches to the rehabilitation treatment of patients with pyramidal paralysis
Granatov E.V. — Cand. Med. Sc., neurologist, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Khaybullin T.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Manial Therapy, neurologist, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Akhmedova G.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Manial Therapy, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Paralysis — severe manifestation of lesion of somatic motor system. Existing methods of treatment have a fairly low efficiency, therefore development and introduction of new methods of rehabilitation treatment will remain in high demand a long time. In this regard, the rehabilitation concept of three-level effects on the nervous system and motor apparatus was proposed, thereby allowing better restore damaged motor skills of patients and to improve their living and social adaptation. Effectiveness of this rehabilitation concept has been proven in group of patients with multiple sclerosis and patients in the early recovery period of ischemic stroke. Also, very important is the principle of continuity in the process of gradual rehabilitation of the patient. Further researches on how to improve the three-level rehabilitation are required.
Key words: rehabilitation, treatment, multiple sclerosis, ischemic stroke, pyramidal system, paralysis, concept of three-level effect.
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 93
Рисунок 1. Схема анатомического строения пирамидной системы и ключевые клинические проявления пирамидного синдрома
Центральные параличи развиваются в результате поражения двигательных центров и проводящих путей центральной нервной системы (ЦНС) и проявляются отсутствием активных произвольных движений. Их развитие оказывает колоссальное дезадаптирующее влияние на больного и зачастую пожизненно делает из него тяжелого инвалида [1]. Лечение параличей остается сложной задачей, поэтому разработка новых терапевтических и реабилитационных подходов всегда актуальна и востребована.
Произвольные движения человека обеспечиваются слаженным функционированием пирамидной системы, которая у людей эволюционно заняла доминирующую роль над всеми иными двигательными центрами. Пирамидная система анатомически состоит из корковых двигательных нейронов, впервые охарактеризованных отечественным невропатологом Бецем, и отходящих от них аксонов, которые формируют мощную невральную структуру — парный пирамидный путь [2]. Пирамидные пути проходят вдоль практически всей ЦНС: полушария мозга, внутреннюю капсулу, ножки мозга (структуры среднего мозга), основание Варолиева моста, продолговатого мозга и, наконец, боковые столбы спинного мозга. По своему ходу волокна пирамидного пути оканчиваются на стволовых двигательных ядрах и спинальных двигательных переднеро-говых нейронах (рис. 1).
Поражение пирамидного пути на любом из вышеперечисленных анатомических уровней приводит
к развитию пирамидного синдрома, включающего парезы или параличи произвольных движений, повышение проприорефлексов с появлением кло-ноидов/клонусов, угасание поверхностных физиологических рефлексов, появление патологических кистевых и стопных рефлексов, изменение мышечного тонуса (классически появляется спастич-ность), а также растормаживание патологических синкинезий [3]. Для пирамидной симптоматики нехарактерны выраженные мышечные атрофии (гипотрофии развиваются только от длительного бездействия пораженной конечности) и фасцикуляции
— все эти симптомы отражают поражение спиналь-ного двигательного нейрона и двигательных волокон периферических нервов, сопровождающееся нарушением иннервации мышц и их нейротрофи-ческого обеспечения [4, 5]. В процессе длительного бездействия и повышенного тонуса мышц со временем начинают формироваться контрактуры
— ограничение подвижности в суставах конечностей в результате ретракции мышц и их сухожилий, а также анкилоза суставов. Вследствие чего пораженные конечности остаются в патологических установках: в руках — сгибательные, в ногах
— разгибательные [6].
Пирамидный синдром в зависимости от тяжести, размера и локализации поражения ЦНС, ставшего причиной его развития, изолированно развивается очень редко (лакунарный инсульт [7], рассеянный склероз с первично-прогрессирующим течением [8], боковой амиотрофический склероз в дебюте
1. нЕвр0Ш|-|
Рисунок 2. Концепция построения плана реабилитационного лечения с воздействием на центральные (I уровень), периферические (II уровень) и нейрогуморальные (III уровень) механизмы развития неврологического дефицита [10]
Рисунок 3. Предполагаемые механизмы воздействия компонентов полипептидных препаратов (на примере препарата — лизата свиных мозгов) на структуры пирамидной системы [21]
[9]) и обычно сочетается с другой неврологической симптоматикой. Этот факт представляет большой интерес с позиции топической диагностики очага поражения нервной системы, так как неврологический диагноз сугубо клинический.
Таким образом, клинические проявления поражения пирамидной системы многогранны, но вполне логически объяснимы и прогнозируемы, соответственно, лечебные воздействия должны быть последовательно структурированы. В своей зна-
менитой монографии отечественный невропатолог Н.К. Боголепов опубликовал обобщающую схему, ориентируясь на которую, целесообразно строить план лечения. Постулировано, что лечение больного с параличами должно быть направлено на стимуляцию восстановительных процессов и нормализацию функционирования двигательных нейронов в головном мозге путем применения лекарственных препаратов. Воздействие на кинестетический анализатор, раздражение проприоцентивных анализаторов, систематические физические упражнения и трудотерапия под контролем зрительного анализатора позволяют стимулировать восстановление утраченных двигательных навыков. Изменение положения тела и паретичных конечностей, профилактика контрактур и купирование болевых синдромов из-за мышечных спазмов, проведение ортопедических мероприятий помогают профи-лактировать осложнения от параличей и в целом повысить эффективность лечения. В процессе проведения реабилитационного лечения для оценки его эффективности особое внимание требуется определению последовательности восстановления утраченных двигательных навыков [6].
В то же время, несмотря на множество предложенных вариантов и схем лечения параличей, эффективность всех этих мероприятий зачастую остается неудовлетворительной. В связи с этим группой авторов предложена, с одной стороны, обобщающая, с другой, ревизионная концепция трехуровневого воздействия на нервную систему и опорно-двигательный аппарат, позволяющая упростить процесс планирования лечебных мероприятий и сконцентрироваться на последующей разработке и улучшении терапевтических методов в требуемом направлении (рис. 2) [10]. Суть концепции заключается в том, что в процессе лечения параличей необходимо одновременное воздействие в трех направлениях: на корковые двигательные нейроны, их межнейрональные связи и эфферентные проводящие пути (I уровень, центральный), на афферентные проводящие пути и опорно-двигательный аппарат (II уровень, периферический), на нейротрофическое обеспечение головного мозга (III уровень, нейрогуморальный) [10].
Воздействовать на I уровень предлагается не-инвазивными транскраниальными ритмичными импульсами магнитного поля, генерируемыми магнитным стимулятором (ТКМС). При этом предполагается, что активируются сохранные, но функционально неактивные мотонейроны и стимулируются процессы спраутинга (образование новых синаптических связей и нейрональных сетей). Одновременное воздействие на II уровень методиками лечебной физкультуры, включая ки-незиотерапию с «нервно-мышечным проторением» (PNF-методика) и физиотерапией, активирует проприоцептивные центростремительные импуль-сации ЦНС и в то же время реципрокно уменьшает чрезмерную патологическую интерецептивную импульсацию. В итоге это оказывает благоприятный эффект на общую двигательную активность больного, рефлекторно уменьшая чрезмерную спастичность и профилактируя развитие контрактур и пролежней. Наконец, воздействие на III уровень с применением существующих и перспективных нейропротективных и трофических лекарственных препаратов стимулирует процессы репарации, синаптогенез и регулирует функциональное состояние нейронов [10, 11].
ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 95
Таблица. Последовательность реабилитационных мероприятий на различных этапах на примере постинсультных больных с двигательными нарушениями [23]
Этап стационара
• Выявление факторов риска неблагоприятного прогноза
• Профилактика осложнений
• Мультидисциплинарный подход
• Максимальное воздействие на стимуляцию репарации и компенсации неврологического дефи-
цита
Этап реабилитационного центра
• Два курса реабилитационного лечения (2 курс не позднее 12 мес. после ишемического ин-
сульта)
• Мультидисциплинарный подход
• Трехуровневое воздействие на основные инвалидизирующие синдромы
• Стимуляция реадаптации больного
Этап поликлиники
• Симптоматическая терапия
• Самостоятельные занятия лечебной физкультурой и с логопедом
• Вторичная профилактика ОНМК
Эффективность реабилитационного лечения, основанного на концепции трехуровневого воздействия на основной инвалидизирующий синдром, была продемонстрирована в группах больных с двигательными дефицитами вследствие патогенетически различных неврологических заболеваний. В частности осуществлено лечение больных рассеянным склерозом с достаточно высокой степенью инвалидизации и пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта [10, 12]. В этой серии работ отмечено, что предложенный подход позволяет улучшить моторные навыки, повысить двигательную активность и показатели бытовой и социальной адаптированности пациентов, и это, несомненно, ценное достижение в нейроре-абилитологии, где положительные сдвиги в лечении собираются по крупинке.
В настоящее время продолжаются разработка и внедрение новых аппаратных реабилитационных комплексов. Так, разрабатываются навигационные комплексы, интегрально анализирующие данные магнитно-резонансной томографии и электроэнцефалограммы головного мозга, и позволяющие прицельно транскраниально воздействовать магнитным полем либо на очаг поражения, либо на соседние сохранные двигательные корковые центры, тем самым корректируя их функциональное состояние [13, 14]. Активно разрабатываются различные варианты экзоскелетов и роботизированных протезов, помогающие вертикализировать парализованных больных и осуществлять пассивную и активную гимнастику, тренировать сердечно-сосудистую систему и даже обучать больного навыкам ходьбы. Перспективным считается внедрение комплекса беговой дорожки с аппаратом для удержания тела больного в вертикальном положении и снижения воздействия сил гравитации, что значительно ускоряет начало проведения реабилитационных мероприятий у тяжелых паралитиков и улучшает их функцию ходьбы [15-17]. Также можно упомянуть комплекс занятий в системе, создающей виртуальную реальность с функцией тренировки зрительного и соматосенсорных анализаторов, опорно-двигательного аппарата и общей координации движений конечностей [18, 19]. К недостаткам всех перечисленных новых реабилитационных методов, несомненно, относятся
высокая коммерческая стоимость требуемого медицинского оборудования и сложность его последующего обслуживания, что значительно ограничивает, а порой делает невозможным дальнейшее их внедрение в рутинную практику реабилитационных центров.
Следующей сложной, но крайне перспективной задачей является разработка нейропротективных препаратов с нейротрофическими свойствами, способными проникать через гематоэнцефаличе-ский барьер в целевую область головного мозга. Неоднократно получены обнадеживающие результаты применения в процессе реабилитационного лечения лекарств на основе полипептивов, произведенные путем лизирования тканей головного мозга млекопитающих [20]. Но в то же время механизм их действия во многом изучен недостаточно и, вероятно, обусловлен неспецифическим нейро-трофическим действием (рис. 3) [21].
Реабилитационное лечение больных с пирамидными параличами одна из актуальных проблем нейрореабилитологии, и, несмотря на хорошую изученность неврологического расстройства и множество предложенных подходов к лечению, до настоящего времени итоговая эффективность всех медицинских мероприятий зачастую неудовлетворительная. С учетом этого была предложена концепция трехуровневого воздействия на пирамидный синдром с использованием транскраниальной магнитной стимуляции, лечебных физических упражнений и нейротропных препаратов. В серии работ была продемонстрирована статистически значимая эффективность реабилитационных мероприятий, организованных на основе этой концепции, что позволяет внедрять ее в рутинную практику неврологического отделения и реабилитационных центров. К тому же организация реабилитации с включением комплекса преемственных мероприятий на всех этапах пребывания больного в медицинском учреждении (стационар — реабилитационный центр — поликлиника) дополнительно повышает эффективность восстановления утраченных двигательных навыков (см. табл.) [22, 23]. В последующем необходимо продолжить работы в области разработки и внедрения более утонченных методик трехуровневого воздействия на пирамидный синдром с параличами.
ИВИХИАТРИЯ',НЕВР0Л0ГИМ
ЛИТЕРАТУРА
1. Рахматуллина Э.Ф., Ибрагимов М.Ф. Принципы восстановительного лечения постинсультного двигательного дефицита // Практическая медицина. — 2012. — №2 (57). — С. 66-70.
2. Betz W. Anatomischer Nachweis zweier Gehirncentra // Centralblatt für die medizinischen Wissenschaften. — 1874. — Vol. 12. — P. 578-580, 595-599.
3. Кроль М.В., Федорова Е.А. Основные невропатологические синдромы. — М.: Медицина, 1966. — 512 с.
4. Хабиров Ф.А. Роль нарушений нейротрофического контроля в вертеброневрологии // Практическая медицина. — 2013. — №1 (66). — С. 10-15.
5. Carlsen R.C. The possible role of cyclic AMP in the neurotrophic control of skeletal muscle // The Journal of physiology. — 1975. — Vol. 247, №2. — P. 343-361.
6. Боголепов Н.К. Нарушение двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга. — М.: Медгиз, 1953. — 403 с.
7. Fisher C.M. Lacunar strokes and infarcts: a review // Neurology.
— 1982. — Vol. 32. — P. 871-876.
8. Thompson A.J., Montalban X., Barkhof F. et al. Diagnostic criteria for primary progressive multiple sclerosis: a position paper // Annals of neurology. — 2000. — Vol. 47, №6. — P. 831-835.
9. Rowland L.P., Shneider N.A. Amyotrophic lateral sclerosis // New England Journal of Medicine. — 2001. — Vol. 344, №22. — P. 1688-1700.
10. Гранатов Е.В. Современная концепция комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 2013. — 24 с.
11. Хабиров Ф.А., Кочергина О.С., Бабичева Н.Н. и соавт. Центральные и периферические механизмы действия в реабилитации больных рассеянным склерозом с двигательным дефицитом // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2010.
— Т. 43 (Вып. 1.) — С. 32-36.
12. Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Григорьева О.В. Комплексный подход к реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011.
— Т. 111, №4. — С. 32-36.
13. Herwig U. Schönfeldt-Lecuona C., Wunderlichet A.P. et al. The navigation of transcranial magnetic stimulation // Psychiatry Research: Neuroimaging. — 2001. — Vol. 108, №2. — P. 123-131.
14. Сидякина И.В., Добрушина О.Р., Байдова Т.В. и соавт. Навигационная транскраниальная магнитная стимуляция в ранней реабилитации постинсультных двигательных расстройств // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013. - Т. 90, №4. - С. 27-30.
15. Duncan P.W., Sullivan K.J, Behrman A.L et al. Body-weight-supported treadmill rehabilitation after stroke // New England Journal of Medicine. - 2011. - Vol. 364, №21. - P. 2026-2036.
16. Lo A.C., Triche E.W. Improving gait in multiple sclerosis using robot-assisted, body weight supported treadmill training // Neurorehabilitation and neural repair. - 2008. - Vol. 22, №6.
- P. 661-671.
17. Brsndvik S.M., Koret T., Helbostad J.L. et al. Treadmill training or progressive strength training to improve walking in people with multiple sclerosis? A randomized parallel group trial // Physiotherapy Research International. - 2015. - doi: 10.1002/pri.1636. [Epub ahead of print].
18. Jack D., Boian R., Merians A.S. et al. Virtual reality-enhanced stroke rehabilitation // Neural Systems and Rehabilitation Engineering, IEEE Transactions on. - 2001. - Vol. 9, №3. - P. 308-318.
19. Laver K., George S., Thomas S. et al. Virtual reality for stroke rehabilitation // Stroke. - 2012. - 43, №2. - P. 20-21.
20. Дамулин И.В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Т. 4 (Вып. 2.). - С. 32-36.
21. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гоголева И.В. Механизмы нейротрофического и нейропротекторного действия препарата церебролизин при ишемии головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2014. - Т. 114, №3.
- С. 43-50.
22. Фаррахов А.З., Хабиров Ф.А., Ибрагимов М.Ф. и соавт. Комплексная система реабилитации больных, перенесших ишеми-ческий инсульт, на этапах «стационар - реабилитационный центр - поликлиника» // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2012. - Т. 44 (Вып. 4). - С. 3-8.
23. Ибрагимов М.Ф. Комплексная система реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, на этапах «стационар
- реабилитационный центр - поликлиника»: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2013. - 23 с.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
после инсульта когнитивные функции продолжают ухудшаться
В исследовании, проведенном учеными из Мичиганского университета, приняли участие 23572 американца старше 45 лет. За 10 лет инсульт перенесли 515 участников. Исследование показало: сразу после инсульта у них ослабели мышление, способность к обучению и вербальная память. Кроме того, когнитивные функции продолжали ухудшаться в течение долгого времени. Ученые отмечают, что это не было возрастным. Ухудшение происходило намного быстрее. Согласно данным другого исследования специалистов из Мичиганского университета, инсульт значительно ускоряет процесс старения мозга. Он делает его старше примерно на 8 лет. По словам исследователей, их выводы подчеркивают важность своевременной профилактики инсульта. Она позволит снизить риск когнитивных нарушений.
Источник: Meddaily.ru
