CC BY
118
тии качества СМД. Осознавая это, мы разработали си- ряда субъектов Российской Федерации.
стему управления персоналом государственного СМЭУ, Таким образом, в системе государственного здра-
реализовали разработку в конкретном учреждении в воохранения имеется служба, готовая к проведению
качестве экспериментального варианта и после нача- качества оказанной медицинской услуги, но ее опыт и
ли внедрение в практическую деятельность СМЭУ возможности остаются невостребованными.
Литература:
1. Азаров A.A., Захаров И.А., Косолапова Н.В., Никульникова О.В. Организационно-правовое обеспечение конституционного права граждан на медицинскую помощь. // Здравоохранение.-2000.-Ы 10.-с.15-23
2. В.А. Глушков. Ответственность за преступления в области здравоохранения. - Киев - 1987. - 199 с.
3. М.С. Гринберг Проблема производственного риска в уголовном праве. - М.: Госюриздат. - 1963.-132 с.
4. А.П. Громов Права, обязанности и ответственность медицинских работников. - М.: Медицина. -1976.-168 с.
5. Н.Д. Дурманов Обстоятельства, исключающие общественную опасность и противоправность. - М.: Госюриздат 1961. - 45 с.
6. В.Н. Козак Вопросы теории и практики крайней необходимости. - Саратов: Изд-во Сарат. ун-та. - 1981. - 154 с.
7. Лисицын Ю.П. Концепция человеческого капитала: медико-экономический аспект// Экономика здравоохранения.-1998.-№2. -с.5-9
8. В.С. Мельников. Социальные и правовые аспекты медицинской деятельности. - Киров - 1997. - 190 с.
9. Назарова И.Б. Врачи и пациенты: знание закона и отношение к нему. // Здравоохранение.-1999.- N9-C169-182
10. В.П. Новоселов. Ответственность работников здравоохранения за профессиональные правонарушения. - Новосибирск - 1998. - 232 с.
11. И.И. Слуцкий Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность. - Л.: Изд-во Ленингр. ун-та.-1956.- 118 с.
12. М.И. Якубович Обстоятельства, исключающие общественную опасность и противоправность деяния. - М: Акад. МВД СССР.- 1979. - 63 с.
© О. В. Должанский, Д. В. Богомолов, Ю. И. Пиголкин, А. Г. Муморов, 2002 УДК 616-091.818:340.6
О. В. Должанский, Д. В. Богомолов,
Ю. И. Пиголкин, А. Г. Муморов СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭВТАНАЗИЙ
Российский центр судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ(директор - проф. В. В. Томилин)
Министерства здравоохранения РФ, Москва
При проведении судебно-медицинской экспертизы эвтаназий решаются следующие задачи: морфологическое подтверждение эвтаназии; определение активной или пассивной ее формы; разграничение понятий “эвтаназия” и “отказ от медицинского вмешательства”; на основе анализа секционных, гистологических, токсикологических и медико-криминалистических признаков определение способа осуществления эвтаназии; разработка танатологических механизмов и определение причины смерти.
Ключевые слова: эвтаназия, судебно-медицинская экспертиза, смертьмозга, законодательство.
LEGAL MEDICAL MEANING OF DEATH LEGAL INJECTION
O.V.Dolgansky, D.V.Bogomolov, J.I.Pigolkin, A.G.Mumorov Moscow
In the time of forensic medicine examination of death legal injection the follow problems are solved: its morphological conformation, determination of its active or passive form, determination of notions “death legal injection” and “medical interference refuse”; on the base of pathologoanatomical,hystological,toxiciligical and criminal analysis the ways of death legal injection realization; working out of tanathological mechanisms and death reasons determination.
Keywords: death legal injection, forensic medicin’s examination, death of brain, remedial legislation.
Положение об эвтаназии впервые в нашей стране получило свое законодательное решение в 1993 г., когда были приняты Основы законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”. Согласно статье 45 “удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни запрещается” (табл.).
Это положение не привело к уменьшению числа случаев умышленного умерщвления неизлечимых больных, факты эвтаназии стали лишь более скрыты-
ми [1]. В связи с этим несомненно возрастает роль судебных медиков в исследованиях по подобным преступлениям.
При проведении судебно-медицинской экспертизы, связанной с проблемами эвтаназии, приходится решать много вопросов, наиболее важными из которых, на наш взгляд, являются следующие:
1. морфологическое подтверждение эвтаназии;
2. определение активной или пассивной ее формы;
3. разграничение понятий “эвтаназия” и “отказ от медицинского вмешательства”;
4. на основе анализа секционных, гистологических, токсикологических и медико-криминалистических признаков определение способа осуществления эвтаназии;
5. разработка танатологических механизмов и определение причины смерти.
За рубежом разработаны определенные медицинские и юридические критерии эвтаназий, которые могут быть использованы и в отечественной судебномедицинской практике [2]:
1. Эвтаназия присутствует в том случае, когда употребляется препарат, вызывающий смерть, а также, если больного лишают всего того, что ему необходимо для жизни (питание, реанимационные мероприятия, соответствующее лечение).
При этом эвтаназию необходимо дифференцировать с неправильно проведенным лечением (например, по ошибке введен не тот препарат или слишком высокая доза лекарственного средства; накопление лекар-
ственных метаболитов при почечной и печеночной недостаточности; неучтенное взаимодействие лекарственных средств; применение некачественного препарата с токсичными примесями и др.).
Особенно большая сложность возникает в случае применения не сильнодействующих, а общепринятых лекарственных средств. При этом умирание будет протекать не остро, а более продолжительно. Тогда доказать применение лекарства намеренно, с целью ускорения наступления смерти, будет очень трудно. Отсюда понятна огромная роль судебных токсикологов [1, 5].
2. Эвтаназии нет, когда прекращается лечение, которое бы продлило жизнь в нечеловеческих условиях, не облегчив состояние больного.
3. Об эвтаназии не идет речи, когда препарат, назначенный больному для облегчения его страданий в последней стадии неизлечимой болезни, лишь непрямым образом может ускорить процесс умирания.
Таблица1
Нормативные документы и положения по вопросам эвтаназии
I. Основы законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”, 1993 г.
Статья33. Отказ от медицинского вмешательства.
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения... При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанными возможными последствиями оформляется записью в медицинском документе и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также мед. работником.
Статья 45. Запрещение эвтаназии
Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
II. Из этического кодекса Российского врача, 1994 г.
Статья 14. Врач и права пациента на достойную смерть.
Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе его близких недопустима, в том числе и в форме пассивной эвтаназии. Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступными и легальными способами.
III. Из этического кодекса медицинской сестры России, 1997 г.
Статья 9. Медицинская сестра и умирающий больной.
Эвтаназия, то есть преднамеренное действие медицинской сестры с целью прекращения жизни умирающего пациента даже по его просьбе неэтична и недопустима.
IV. Из декларации об эвтаназии (39-я Всемирная ассамблея, Мадрид, 1997 г.)
Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного на прерывание течения естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.
V. Из международного кодекса медицинской этики
(Генеральная ассамблея Всемирной медицинской ассоциации, Лондон, 1949 г.).
.Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни.
VI. Из Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации
(Вторая генеральная ассамблея Всемирной медицинской ассоциации, 1948 г.).
.. .Я буду проявлять высочайшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатия и никогда даже под угрозой не использую свои медицинские знания в ущерб нормам гуманности.
4. Эвтаназии нет в случае прекращения реанимации при мозговой смерти. При этом следует отметить, что прекращение сердечной и дыхательной деятельности (т. н. «вегетативная смерть») не являются абсолютными показателями для прекращения искусственных мероприятий при продлении жизни. Необходима констатация мозговой смерти, клиническими признаками которых являются отсутствие цефалических рефлексов, коматозное состояние не менее трех суток и регистрация изоэлектрической ЭЭГ [3]. Впрочем, и этот комплекс проявлений мозговой смерти не является абсолютным, что создаёт дополнительные диагностические и юридические трудности.
Задачами судебно-медицинского эксперта и гистолога при этом являются нейроморфологический контроль клинического диагноза мозговой смерти, определение времени мозговой смерти с помощью морфологических методов, а также разграничение признаков респираторного и аутолитического головного мозга [3,4].
Известно, что при проведении ИВЛ в условиях неадекватной гемодинамики, оксигенации крови и др. отягощающих обстоятельствах развивается морфологический синдром, обозначаемый как «респираторный мозг», который является патоморфологическим субстратом мозговой смерти. Головной мозг изменяется настолько, что не поддается извлечению из полости черепа без отрыва ствола. Нередко наблюдаются мозговые грыжи в виде вклинения намета мозжечка в большое затылочное отверстие, фрагменты некротизированной ткани мозжечка перемещаются в подпаутинное пространство спинного мозга. Наблюдается геморрагическое размягчение верхних шейных сегментов спинного мозга, выраженный отек полушарий ствола и мозжечка, нервные клетки имеют сморщенные ядра и эозинофильную цитоплазму (так называемые “красные нейроны”).
Несмотря на выраженные дистрофические и не-кробиотические изменения воспалительная и глиальная реакция значительно ослаблена [4].
Таким образом, если при судебно-медицинском исследовании выявлены морфологические признаки респираторного мозга, это не эвтаназия.
Решать вопрос о наличии эвтаназии в некоторых ситуациях очень непросто. Иногда ее приходится отличать от содействия суициду (то есть предоставление средств больному для самоубийства). Вместе с тем в соответствии с законом “Об охране здоровья граждан” наряду со статьей 45 имеется и другая - статья 33 “Отказ от медицинского вмешательства”. В ней указано, что “гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, даже если оно начато на любом этапе проведения” (табл.).
Это положение дает возможность легального использования в нашей стране пассивной эвтаназии, так как налицо два ее важных признака [1]:
1. просьба самого больного не оказывать ему помощь;
2. неоказание медицинской помощи по жизнеобеспечению или прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни.
В связи с этим становится понятным, насколько важно при проведении судебно-медицинской экспертизы и дальнейших следственных действий разграничить понятия “эвтаназия” и “отказ от медицинского вмешательства”, так как в случае последнего смерть расценивается как ненасильственная.
Одной из наиболее важных задач при проведении судебно-медицинской экспертизы эвтаназии является определение способа ее осуществления (судебно-химические данные о лекарственном препарате, введенном накануне смерти; признаки ас-фиктической смерти при отключении реанимационной аппаратуры и т. д.). Для каждого способа осуществления эвтаназии имеются определенные танатологические механизмы, изучение которых является одной из актуальных задач судебной медицины будущего. В частности важно изучение морфологического субстрата различных отравлений, особенно психотропными средствами, т. к. данный способ осуществления эвтаназии наиболее труден в диагностическом отношении.
Литература.
1. Акопов В. И., Бова А. А. // Сборник докладов первой международной конференции “Общество, медицина, закон”. -Кисловодск. - 1999. - С. 5-6.
2. Уолкер А. Э. Смерть мозга: Пер. с англ. - М. : Медицина. - 1988. - 288 с.
3. Laufs A. //Nervenarzt. -1985. - Vol. 56. - № 8. - P. 399-403.
4. Oehmichen M. //Forensic Sci. Int. - 1994. - Vol. 69. - № 3. - P. 205-219.
5. Uges D. R., Greijdanus B. //J. Forensic Sci. -1990. - Vol. 35. - № 6. - P. 1424-1430.
