CC BY
242
ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ СУАЕБНОЙ МЕАИЦИНЫ
© Ю.И.Соседко, В.В.Самчук, Ю.Д.Гурочкин, 2003 УДК 340.624.22
Ю.И.Соседко, В.В.Самчук, Ю.Д.Гурочкин СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
Центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (нач. - проф.В.В.Колкутин) Министерства обороны Российской Федерации, Московский университет МВД РФ, Москва
В статье рассматривается одна из актуальных проблем судебной медицины - судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровья. Критически рассматриваются отдельные положения и термины утративших в 2001г. силу "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (Пр. Минздра.ва РФ от 10.12.96 № 407) в перспективе создания нового проекта Правил.
Ключевые слова: вред здоровью, дефекты медицинской помощи, утрата общей и профессиональной трудоспособности.
J.I.Sosedko,V.V.Samchuk, J.D.Gurochkin FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF HEALTH HAZARD AS AN ACTUAL PROBLEM
Moskow
There are considered some terms and regulations,which had lost validity in 2001 in view of new project of "Regulation of forensic-legal examination of health hazard" in future.
Key words: health hazard,defects of medical rendering,loosing of common and professional work ability.
С 2001 года в судебно-медицинской практике возникла сложная проблема с определением тяжести вреда здоровью. Вступившие в действие с 1997 г. "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 10.12.96 г. № 407) в ответ на новую редакцию УК РФ (1996) утратили силу с выходом приказа Минздрава РФ от 14.09.2001 г. № 361. Специальным письмом, подписанным начальником управления криминалистики Главного следственного управления Генеральной прокуратуры РФ и Главным судебно-медицинским экспертом Минздрава РФ (№ 578 от 13.11.2001 г.) судебно-медицинским экспертам предложено (до нормативного урегулирования вопроса при проведении экспертиз по определению тяжести вреда здоровью) руководствоваться критериями, изложенными в "Правилах судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений" № 1208 от 11.12.1978 г., используя при формировании ответов на поставленные перед ними вопросы терминологию, содержащуюся в действующем уголовном законодательстве.
В приказе №161 от 24.04.2003 г. М3 РФ (зарегистрирован 02.06.03 г. Минюстом РФ за№ 4616) "Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы"
так же отсутствует раздел по производству экспертизы определения степени тяжести телесных повреждений.
Как показали дальнейшие события, сложившаяся ситуация сказалась отрицательно на производстве этого наиболее частого вида судебно-медицинской экспертизы. Об этом, в частности, свидетельствует анализ повторных судебно-медицинских экспертиз, которые по поводу определения тяжести вреда здоровью стали назначаться гораздо чаще по сравнению с предыдущими годами. Тяжесть вреда здоровью, причиняемая одними и теми же повреждениями, разными экспертами квалифицируются по-разному. Это обстоятельство обусловлено рядом причин.
Рекомендация определения тяжести вреда здоровью по Правилам 1978 года с использованием терминологии действующего уголовного законодательства не во всех случаях возможна. Прежде всего, это относится к лёгкому вреду здоровья. В Правилах 1978 г. к лёгким телесным повреждениям среди прочих отнесены лёгкие телесные повреждения, не повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности. Статьей 115 УК РФ ("Умышленное причинение лёгкого вреда здоровью") этот вид лёгкого вреда здоровью не предусмотрен. Указанная статья УК РФ к лёгкому вреду здоровья относит лишь тот, кото-
рый вызвал кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности. Поэтому на практике одни эксперты определяют тяжесть вреда здоровью, причиняемый ссадинами и другими "незначительными повреждениями", другие - нет.
Действующими УК РФ и ГК РФ узаконены два вида утраты трудоспособности: стойкая утрата общей трудоспособности (ОТС) и полная утрата профессиональной трудоспособности (ПТС). Однако не ясно, какими нормативными документами следует пользоваться в настоящее время судебно-медицинским экспертам при определении ОТСиПТС, особенно первой. Правила 1978 г. предлагают размеры стойкой утраты трудоспособности при повреждениях устанавливать на основании Таблицы процентов утраты общей трудоспособности в результате различных травм, разработанной Главным управлением государственного страхования Минфина СССР, приведённой в "Инструкции о порядке организации и проведения врачебностраховой экспертизы" (последняя из которых издана в 1986 г., в настоящее время отменена). Аналогичная таблица в приказе от 10.12.1996 г. № 407 Минздрава РФ вместе с этим приказом также утратила силу.
Очевидна настоятельная необходимость в выпуске новых "Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью". Очевидно, что этому должна предшествовать серьёзная работа с участием в ней ведущих учёных - судебных медиков страны и опытных судебно-медицинских экспертов, а также клиницистов и юристов. Обязательно должно состояться обсуждение разработанного проекта "Правил" в республиканских, краевых, областных бюро судебно-медицинской экспертизы, ведомственных экспертных учреждениях и на кафедрах судебной медицины ВУ3ов.
К сожалению, предыдущие "Правила" (1996) по целому ряду параметров не удовлетворяли потребностям судебноследственной и экспертной практики и имели существенные недостатки, на части из которых представляется необходимым остановиться во избежание дальнейших ошибок.
Многие положения указанных "Правил" сформулированы нечётко, неконкретно, отсутствуют пояснения основных терминов, понятий, необходимые методические рекомендации.
Дискуссионным является само понятие "вред здоровью", которое ввёл в уголовную практику УК РФ 1996 г. Конкретного определения этого понятия в Законе нет. Оно дано в "Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (1996 г.). К "вреду здоровья" "Правила" отнесли "телесные повреждения" и "заболевания или патологические состояния", возникшие в результате воздействия на организм повреждающих факторов внешней среды. Не случайно это определение подвергается критике (11). Указанные авторы предлагают под "вредом здоровья" понимать "повреждения", представляющие собой нарушения структуры и функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких факторов окружающей среды: ...". Полагаем, что и это определение не является идеальным. Указанные в понятии "вред здоровью" "заболевания или патологические процессы", как известно, возникают не только в результате воздействия внешних факторов, но и внутренних. При травме развивается "травматическая болезнь" разной степени выраженности, вызывающая цепь причинно обусловленных патологических нарушений (осложнений), которые также тре-
буют экспертной оценки при определении вреда здоровью. Не вдаваясь в более углублённую дискуссию по этому сложному вопросу, отметим лишь, что понятие "вред здоровью" является стержневым в процессе определения его тяжести и требует специального изучения. Можно полностью согласиться с мнением правоведа И.С.Лаврентьевой (2002) в том, что следует провести научное исследование с целью разработки "единого понятия вреда здоровью, отражающего как медицинский, так и уголовно-правовой смысл, т.е. в единстве биологического и социального". Существенным, на наш взгляд, является предложение этого автора чётко разграничить вред здоровью от насильственных действий, причиняющих физическую боль. В связи с этим целесообразно обратиться к п. 50 обсуждаемых "Правил", которые ряд повреждений ставят в особое положение. Это ссадины, кровоподтёки, небольшие раны. По смыслу указанного пункта, если эти повреждения возникают после нанесения "ударов", они не расцениваются как вред здоровью и тяжесть их не определяется. Как быть, если они образовались при других механизмах травмы (сдавление, трение и т.д.). Пунктом 47 Правил не определена нижняя временная граница "кратковременного рас-стройстваздоровья". Указан лишь верхний предел временной утраты трудоспособности. Исходя из этого, к лёгкому вреду здоровья можно относить любое "незначительное повреждение" (ссадину и т.д.).
В п.п. 19 и 20 Правил фигурирует такое понятие как "дефект оказания медицинской помощи" (ДМП). В п. 19 указано, что "Ухудшение состояния здоровья потерпевшего в результате дефектов оказания медицинской помощи по поводу причинённых ему повреждений. не является основанием для увеличения тяжести вреда здоровью, вызванного травмой..". В п. 20 - "Осложнения, возникающие при производстве операций или применении сложных современных методов диагностики, квалифицируются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов при указанных врачебных вмешательствах". По-видимому, нет необходимости акцентировать внимание на том насколько являются ответственными заключения экспертов при решении этих вопросов, и какие последствия они несут для медицинских работников, в отношении которых ведётся уголовное или гражданское разбирательство. Вместе с тем, в Правилах отсутствуют какие-либо конкретные и научно обоснованные рекомендации по этому поводу. Во-первых, нет общепризнанного определения понятия "ДМП". Нет его и в Правилах и в законе. Вероятнее всего, под этим подразумеваются недостатки медицинской помощи (действия (бездействия) медицинского персонала при оказании медицинской помощи конкретному пострадавшему (больному), не соответствующие научно обоснованным теоретическим знаниям, практическим навыкам и требованиям различных регламентирующих документов), которые в случаях специального их рассмотрения самой медициной называются ДМП. Судебные медики и клиницисты до настоящего времени однозначно не определились с этим понятием. Неоднозначно его трактуют и в специальной литературе. Одни авторы в него вкладывают медицинскую сущность, другие - юридическую, или медико-правовую (9,13). Возникает вопрос, каким же образом судебно-медицинские эксперты должны устанавливать наличие ДМП, их причинную связь с неблагоприятным исходом, причинённый ими вред здоровью, если неясно содержание самого понятия этого термина.
Во-вторых, вопросы судебно-медицинской экспертизы профессиональных правонарушений медицинских работников обсуждаются юристами и судебными медиками не одно десятилетие. Тем не менее, многое в этом важном разделе судебной медицины так и не получило окончательного решения. Это относится к терминологии, классификации, экспертной оценке различных недостатков оказания медицинской помощи и т. д.
Нами был проведён анализ более 2500 заключений судебно-медицинских экспертов по так называемым "врачебным делам". Результаты этого анализа продемонстрировали отсутствие единого подхода к экспертной оценке медицинской деятельности, её влияния на исход травмы, заболевания. Неопределённость в руководящих судебномедицинских документах, в том числе, в Правилах, создаёт возможность каждой комиссии экспертов по-своему решать эти вопросы. Характерно, что в разных республиканских, краевых, областных бюро судебно-медицинской экспертизы, ведомственных экспертных учреждениях сложились свои подходы к оценке ДМП и их последствий. Не удивительно, что один и тот же ДМП нередко квалифицируют по-разному. К тому же одна комиссия экспертов допущенные ошибки медицинской помощи считает ДМП, другая нет. Одни считают, что к ДМП следует относить только те упущения, которые непосредственно привели к смерти или другому неблагоприятному исходу (например, повреждение во время операции стенки кишки, завершившееся перитонитом, крупного сосуда с массивным кровотечением). Другие - любой недостаток оказания медицинской помощи, без учёта индивидуальных особенностей организма и других факторов. Например, летальный исход тяжёлого течения пневмонии у больного с нарушенным иммунитетом напрямую связывают с недостатками диагностики и лечения.
У части экспертов бытует убеждение, что они вообще не могут решать вопросы о правильности лечения, а должны лишь констатировать, что конкретно сделано или не сделано медицинскими работниками при оказании помощи данному больному. Нет однозначного подхода и к ре-
II II II II
шению вопроса о надлежащем или ненадлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей. Не учитывается и то, что любое медицинское вмешательство содержит определённый риск для жизни больного. Обсуждение этой проблемы можно продолжать сколь угодно долго. Ясно лишь одно -в этой проблеме у судебных медиков нет определённости, нет её и у составителей ведомственных судебно-медицинских документов ("Правил", "Инструкций" и т.д.). Поэтому, прежде чем вводить в подобные документы новые критерии, понятия, положения, их следует предварительно досконально изучить, однозначно определить и дать конкретные рекомендации, исключающее их разное толкование.
Кроме перечисленного, Правила 1996 г. не в полной мере отвечают потребностям экспертной практики и по другим признакам. Непонятно, по какой причине составители "Правил" не могут отрешиться от Таблиц процентов утраты общей трудоспособности в результате различных травм, используемых при проведении врачебно-страховых (медико-социальных) экспертиз, которые лишь частично удовлетворяют потребности судебно-медицинских экспертов. Взять хотя бы критерии оценки тяжести вреда здоровью, причинённого травмой зубов. Для этой травмы вообще не оказалось места в "Таблице" "Правил" 1996 г.
Непонятно, по каким критериям эксперты должны оценивать тяжесть вреда здоровью, причинённого утратой одного и более зубов. Критерий длительности расстройства здоровья не всегда приемлем для данных повреждений ввиду того, что потерпевшие, утратившие в результате травмы зубы, обычно продолжают трудиться.
Мы полностью солидарны с предложением А.В.Капу-стина (2003) в том, что в связи с введением в действие новых УК РФ и ГК РФ встаёт вопрос о разработке нового документа, регламентирующего определение степени утраты ОТС в процентах для целей судебно-медицинской экспертизы. При этом недопустимо переутверждение старых таблиц. С созданием новых таблиц тесно связано и пере-осмысливание вводимой в них терминологии (чёткое дифференцирование временной и стойкой нетрудоспособности; "значительной" и "незначительной" утраты трудоспособности и т. д.).
Требуют пересмотра перечень и содержание приведённых в Правилах "Опасных для жизни повреждений". Так, к опасным для жизни отнесён "разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости и полости таза, или заб-рюшинного пространства.". В то же время понятие "органа" не определено. Например, среди судебно-медицинских экспертов дискутируется вопрос о том, относится ли "брыжейка" к органам или нет, и как квалифицировать по тяжести вреда здоровью её разрыв. Естественно, что на практике эксперты повреждение брыжейки оценивают неодинаково.
Не всё ясно и с "Угрожающими жизни состояниями". Что следует относить к "гнойно-септическим состояни-
II II _ « II /
ям, сочетанию угрожающих жизни состояний (сочетание указанных в п. 35 Правил состояний или иных).
Для Правил 1996 г. характерен высокий уровень консерватизма. Создаётся впечатление, что они составлялись не по принципу объективизации квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью научно обоснованными медицинскими данными, а с позиции тенденции уменьшения уголовной ответственности лиц, его причинивших.
За последние годы опубликовано большое количество научных работ, защищены диссертации с конкретными предложениями по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью. Это относится к черепно-мозговой травме, повреждениям органов желудочно-кишечного тракта (6,12,1). Показательно, что часть диссертаций по этой проблеме защищена клиницистами с глубокой разработкой критериев определения тяжести вреда здоровью на основе большого клинического материала, с использованием современных инструментальных методов обследования пострадавших. Даётся объективная оценка характеруи последствиям причинения повреждениям зубов, нижней челюсти, органа зрения и др.(2,7,3). Приводятся принципы клинического обоснования критериев тяжести вреда здоровью с учётом отдалённых последствий, а также таблицы с конкретными критериями тяжести вреда здоровью, причинённого теми или иными повреждениями. Без тесного взаимодействия с клиницистами, без учёта их данных, новые "Правила" не могут быть полноценными и объективными. Клиницистами разработаны и внедрены в практику критерии длительности расстройства здоровья (усреднённые сроки пребывания больных в стационаре) при различных трав-мах(10). Травматологи разработали и используют в клинической практике оригинальные критерии и методики
объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния не исключено переиздание Правил в том же или малоиз-
пострадавшего с бальной оценкой, индексами, коэффици- менённом виде, что недопустимо. Требуется новая редак-
ентами, ревизионными расчётами и др. тяжести травмы, ция Правил с учётом нужд современной правовой и экс-
зависимости летальности от тяжести повреждений(4). пертной практики. Создание новых Правил трудоёмкая и
Казалось бы, зачем комментировать Правила 1996 г., ответственная работа, которая должна завершиться выпус-которые утратили силу. Они утратили силу в связи с тем, ком такого документа, который бы полностью гарантиро-
что Приказ № 407 от 10.12.1996 г. Минздрава РФ не про- вал научно обоснованное судебно-медицинское опреде-
шёл регистрацию в Министерстве юстиции РФ, поэтому ление тяжести вреда здоровью.
Литература
1. Егоров В. Ф., Кошкина Е. А., Корчагина Г. А., Шамота А. 3. Наркологическая ситуация в России // Русский медицинский журнал. -1998. -Том 6. - №2. - с. 109-114.
2. Зюганов Г. А. Россия - родина моя, идеология государственного патриотизма //М., «Информпечатъ», 1996. - с. 149-157,287-312.
3. Касъянов М. И. Очерки судебно-медицинской гистологии //М., «Медгиз». -1954. - 212 с.
4. ПиголкинЮ. И., Богомолов Д. В. Состояние и перспективы развития морфологических исследований в судебной медицине // Суд. -мед. эксперт. -2001. - Том. 44. - №3. - с. 12-15.
5. Хасанянова С. В. Судебно-медицинское определение давности образования прижизненных кожных ран. - Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Ижевск. - 2002 г. - 24 с.
6. Acosta J. A.Jang. C.,Winchell R. J.,Simons R. K.,Fortlage D. A.,Hollingworth-Fridlund P.,HoytD. I. Lethal injuries and time to death in a
level 1trauma center // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 186. - № 5. - Р. 528-533.
7. Adamek N., Hladdik J., Steffan J., Vyhnanek F. Epidemiologicka stualu smitel nychwrazu pitvanych v Ustavu soudniho lekarstvi 3. LF UK a FNKV Praze v letich 1996-1999 // Soud-Lek. - 2001. - Vol. 46. -№ 2.- Р. 21-23.
8. Ashaes S. Mortality statistics and autopsy:reliability of estimations of the mode of death in Copenhagen and of Sealand, Denmark //
Forensic. Sci. Int. -1979. - Vol. 14. - № 3. - Р. 177-180.
9. Benedetto J.,Enrrichens F.,Olivero G.,Mao P.,Francchello A.,Visetti E.,Rozzio J.,Mauri. A-analisi retrospecttiva di 1354 autopsie in casi de decesso per trauma //Mmnerva. Chir. - 1989. - Vol. 44. - № 10. - Р. 1521-1523.
10. Bhattacharjee J., BoraD., Sharim R. S., Verghese T. Unnatural deaths in Delhi during 1991 //Med. Sci. Law. -1996. - Vol. 36. - № 3. - Р. 194-198.
11.BotaJ. W., Cox J. E. Motor vehicle accidents in northeastern Ontario: are preadmission deaths inevitable//CMAJ. - 1986. - Vol. 134. - № 12. - Р. 1369-1372.
12. Knight B. Simpsons forensic medicine (11-ed.) //New York, Oxford university press, 1997. - pp. 181-186.
13. Lau G., Ooi P. L., Phoon B. Fatal falls from a height :the use of mathematical models to estimate the height of fall from the injuries sustained //Forensic. Sci. Int. - 1998. - Vol. 93. - № 1. - Р. 33-44.
14. Lau P. T., Ong C. L., Chan S. T. Preventable trauma deaths in Singapure // Aust. N-Z. J. Surg. -1998. - Vol. 68. - № 12. - Р. 820-825.
15. Law J. Perioperative deaths: a comperative study of coroner s autopsies between the period of 1989-1991 b 1992-1994 // Ann. Acad. Med. Singapore. - 1996. - Vol. 25. - №4. - Р. 5509-5515.
16. Saukko P. Medicolegal investigative system and sudden death in Scandinavia //Nippon. Hoigaku. Zaisshi. - 1995. - Vol. 49. - № 6. - Р. 458-465.
17. ScowE.,Law J. Mortality in an emergency medicine department //Forensic. Sci. Int. - 1996. - Vol. 82. - № 3. - Р. 201-210.
18. Wyatt J. P.,Martin A.,Beard D.,Busuttil A. Pedestrian deaths following collisions with heavy goods vehicles // Med. Sci. Law. - 2001. - Vol. 41. - № 1. Р. 21-25.
19. Yartshorne N. J., HharruffR. C., Alvord E. C. Fatal head injuries in ground level falls // Am. J. Forensic. Med. Pathol. -1997. - Vol. 18. № 3. - Р. 258-264.
