CC BY
0Капралов С.В. Субтотальная резекция пищевода по поводу рака и загрудинная эзофагопластика левой половиной толстой кишки, произведенные одномоментно (к 60-летию со дня смерти И.М. Поповьяна) / С.В. Капралов, Д.Ю. Потапов, Р.С. Наматулин и др. // Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2024. -Т. 5, №1 (11). - С. 19-23
УДК 617-089: 844
СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА ПО ПОВОДУ РАКА И ЗАГРУДИННАЯ ЭЗОФАГОПЛАСТИКА ЛЕВОЙ ПОЛОВИНОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ПРОИЗВЕДЕННЫЕ ОДНОМОМЕНТНО (К 60-ЛЕТИЮ СО ДНЯ СМЕРТИ ПОПОВЬЯНА)
КАПРАЛОВ С.В., ПОТАПОВ Д.Ю., НАМАТУЛИНР.С., ПРОХНИЦКИЙА.В. Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского,
Саратов, Россия
Аннотация
В апреле 2024 года исполняется 60 лет с момента смерти Поповьяна И.М.- видного хирурга, заведующего кафедрой факультетской хирургии Саратовского медицинского института в 1949-1964 гг. В истории Российской хирургии Поповьян И.М. известен как автор первой успешной субтотальной резекции пищевода по поводу рака с одномоментной эзофагоколопластикой. Приводится клиническое наблюдение этого случая.
Ключевые слова: рак пищевода, резекция пищевода, одномоментная эзофагоколопластика, история хирургии, хирургия пищевода
SUBTOTAL RESECTION OF THE ESOPHAGUS IN CANCER AND RETROSTERNAL ESOPHAGOPLASTY WITH THE LEFT HALF OF THE LARGE INTESTINE PERFORMED SIMULTANEOUSLY (ON THE 60TH ANNIVERSARY OF THE DEATH OF I.M. POPOVYAN)
KAPRALOVS.W., POTAPOVD.YU., NAMATULINR.S., PROHNITSKYA.V. Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov, Russia
* Сведения об авторах:
Капралов Сергей Владимирович, e-mail: [email protected], д.м.н., профессор заведующий кафедрой, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского"Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии и онкологии, 410012, Российская Федерация, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112
SPIN-код: 7719-8538, ORCID: 0000-0001-5859-7928
Потапов Дмитрий Юрьевич, e-mail: [email protected], к.м.н., доцент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии и онкологии, 410012, Российская Федерация, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112
SPIN-код: 9322-7580, ORCID: 0009-0008-0044-189X
Наматулин Руслан Султанбахмудович, e-mail: [email protected], ординатор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии и онкологии, 410012, Российская Федерация, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112
SPIN-код: 2197-5197, ORCID: 0009-0006-9530-4016
Прохницкий Алексей Валерьевич, е-mail: [email protected], ассистент, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии и онкологии, 410012, Российская Федерация, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112
SPIN-код: 6367-8685, ORCID: 0009-0007-5006-2890
Abstract
April 2024 marks the 60th anniversary of the death of Popovyan I.M., a prominent surgeon, head of the Department of Faculty Surgery at the Saratov Medical Institute in 1949-1964. In the history of Russian surgery, Popovyan I.M. is known as the author of the first successful subtotal resection of the esophagus for cancer with simultaneous esophagocoloplasty. A clinical observation of this case is given.
Keywords: esophageal cancer, esophageal resection, simultaneous esophagocoloplasty, history of surgery, esophageal surgery
Актуальность. В апреле 2024 года исполняется 60 лет со дня смерти Поповьяна Ивана Минаевича (рис. 1) - видного хирурга и организатора здравоохранения, ректора (19481953 гг.) Саратовского медицинского института, заведующего кафедрой (1949-1964 гг.) факультетской хирургии, ученика Бурденко Н.Н. В истории Саратовской хирургии Поповьян И.М. оставил значительный след. Он известен как основатель торакальной хирургии и анестезиологии в Саратове. Именно при нём на базе клиники факультетской хирургии были развернуты специализированное торакальное и урологическое отделение, а также отделение экстренной хирургии.
Рис. 1. Поповьян Иван Минаевич
С момента начала руководства Поповьяном И.М. клиникой, расширялся спектр хирургической помощи пациентам с раком пищевода. Хирургическое лечение подобных пациентов и в настоящее время представляет порой значительные трудности ввиду технической трудности операций и зачастую низкой функциональной операбельностью пациентов, которая обусловлена длительной дисфагией. Всё это делало затруднительными
одномоментные операции при раке пищевода. В 50-60 годы XX века при хирургическом лечении рака пищевода предпочтение почти всегда отдавалось этапным операциям. Как правило, первым этапом накладывали гастростому для питания, через несколько месяцев формировали трансплантат из левой половины ободочной кишки и проводили его трансторакально, а затем, при третьей операции, удаляли поражённый опухолью пищевод. Стоит ли говорить, что на каждом этапе хирурга и пациента ждало множество "подводных камней" и до конца лечения доходило не так уж и много больных. В литературе тех лет встречались лишь единичные сообщения об успешной резекции пораженного опухолью пищевода с одномоментной пластикой пищевода левой половиной ободочной кишки [3, 4, 5]. Причем эти сообщения касались, как правило, разрыва пищевода с медиастинитом. На русском же языке ранее 1963 года сведений об успешной одномоментной резекции пищевода с колопластикой найдено не было.
В марте 1962 года в клинике факультетской хирургии Саратовского медицинского института выполнена первая успешная одномоментная субтотальная резекция пищевода с эзофагоколопластикой на территории Советского Союза. Описание случая опубликовано в журнале " Вестник хирургии им. И.И. Грекова" №11 за 1963 год. Приводим цитату из данной публикации [2]: "Больной Г., 37 лет, поступил в факультетскую хирургическую клинику им. С.Р. Миротворцева 2/Ш 1962 г. с жалобами на постоянное затруднение при прохождении по пищеводу плотной, а порой и полужидкой пищи, слабость и похудание. С августа 1961 г. больной отмечает затруднение при прохождении по пищеводу плотной пищи - хлеба, крутых яиц. Больной начал запивать плотную пищу водой. Дисфагия прогрессировала, больной стал заметно худеть.
Объективные данные при поступлении: больной среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания
(вес - 67 кг при росте 167 см). Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не обнаружено.
При рентгеноскопии пищевода в среднем отделе его определяется выраженное циркулярное сужение на протяжении приблизительно 7 см. В центре суженного отрезка имеется стойкое контрастное пятно диаметром около 5 мм. Контуры суженного отдела пищевода неровные. Над сужением имеется престенотическое расширение. Верхняя граница сужения соответствует уровню дуги аорты. Картина карциномы средней трети грудного отдела пищевода.
После тщательной предоперационной подготовки глюкозой с инсулином, сердечными средствами, поливитаминами, переливанием крови, усиленным белковым питанием, 26/Ш больной был оперирован. В целях стерилизации толстой кишки в течение последних 3 дней перед операцией больной получил 10,0 колимицина.
Оперативное вмешательство в целях сокращения времени операции производилось двумя бригадами хирургов. Первая бригада (проф. Поповьян И.М., Чернышов Н.В. и Франкфурт Л.А.) произвела срединную лапаротомию. Мобилизована поперечная ободочная кишка и левая половина толстой кишки, произведена дезоментизация. После проверки достаточности кровоснабжения перевязана и пересечена толстокишечная артерия. Толстая кишка пересечена на границе правой и средней третей поперечной ободочной кишки проксимально и у места перехода нисходящей толстой кишки в сигмовидную дистально. Таким образом, выкроен толстокишечный трансплантат из левой половины толстой кишки на сосудистой ножке из средней толстокишечной артерии и одноименной вены. Непрерывность толстой кишки восстановлена анастомозом конец в конец. Трансплантат проведен позади желудка через малый сальник. Наложен анастомоз между передней стенкой желудка и проксимальным концом трансплантата. Произведены пилоропластика и гастростомия по Витцелю.
Одновременно вторая бригада хирургов (доц. Куницына Т.А. и Крапивин Б.В.) через разрез параллельно переднему краю левой кивательной мышцы выделила шейный отдел пищевода. Пищевод был пересечен как можно дистальнее и нижняя культя его ушита кисетным швом. Одновременно сверху и снизу был тупо
проделан загрудинный туннель. Трансплантат проведен антиперистальтически в загрудинный туннель и наложен эзофагоколоанастомоз конец в конец. Лапаротомная и шейная раны зашиты наглухо. Больной повернут на левый бок. Произведена правосторонняя торакотомия в VI межреберье (проф. Поповьян И.М., доц. Куницына Т.А. и Крапивин Б.В.).
Пищевод выделен вместе с опухолью и отсечен на уровне кардии. Культя его погружена кисетным швом. Плевральная полость дренирована в восьмом межреберье и послойно ушита наглухо. Длина удаленного участка пищевода - 15 см. Средняя треть его занята плотной опухолью, распадающейся в центре. Протяженность ее 9 см. В дальнейшем, при гистологическом исследовании опухоли обнаружен плоскоклеточный рак. Оперативное вмешательство производилось под
эндотрахеальным поверхностным наркозом с применением мышечных релаксантов (анестезиологи - доц. Кошелев В.Н. и Яковлева Г.Н.).
Первые дни послеоперационный период протекал тяжело. В течение первых двух суток артериальное давление было лабильным, колебалось от 90/60 до 70/40 мм.рт.ст., что потребовало экстренных мероприятий вплоть до внутриартериального нагнетания крови. К началу 3 суток артериальное давление стабилизировалось на цифрах 110/70, но состояние больного продолжало оставаться тяжелым. Температура держалась на высоких цифрах - 38-39. Выявилась и начала прогрессивно нарастать желтуха. Сознание больного стало затемненным, временами впадал в полузабытье. На 3 сутки в связи с затрудненным отхождением вязкой слизистой мокроты у больного начали прогрессивно нарастать явления дыхательной
недостаточности, что потребовало экстренной трахеостомии с последующим систематическим отсасыванием бронхиального секрета. Желтуха продолжала нарастать и к 31/Ш достигла максимума (билирубин сыворотки крови - 13 мг%). Одновременно у больного начала быстро нарастать анемия. Количество гемоглобина упало с 91 до 42%, эритроцитов - с 4670000 до 2600000. Возрос остаточный азот крови до 82 мг%. Прогрессирующая желтуха и анемизация больного были расценены как своеобразная посттрансфузионная реакция с последующей печеночно-почечной недостаточностью.
Проводилась энергичная терапия
антибиотиками, поливитаминами, большими дозами глюкозы с инсулином, камполоном, антианемином, сердечными средствами. С 3 суток начато регулярное кормление больного через гастростому. Постепенно состояние больного стало улучшаться. Желтуха начала уменьшаться и исчезла к 20 дню после
операции. К 10/1У остаточный азот крови пришел к норме. Длительное время держались явления правостороннего травматического плеврита, которые были ликвидированы систематическими пункциями с эвакуацией экссудата и введением антибиотиков.
Рис. 2. Демонстрация больного Г. на II съезде хирургов РСФСР, 1962 г.
С 11 суток начато питание через рот. Объем его постепенно увеличивался и на 25 сутки после операции гастростомическая трубка была удалена. В дальнейшем послеоперационное течение было гладким. Постепенно улучшался состав крови, и к 5/У[ количество гемоглобина достигла 74%. У больного появился аппетит и но хорошо справлялся с обычным объемом пищи. Проходимость трансплантата была совершенно свободной, что подтверждено
рентгенологическим исследованием функции кишечного трансплантата. На 72 день после операции в удовлетворительном состоянии больной был выписан на амбулаторное лечение.
Через 6 месяцев после операции больной повторно обследован в клинике. Чувствует себя
хорошо, считает себя совершенно здоровым. Принимает любую пищу, никаких затруднений при глотании не испытывает, стул ежедневный. Значительно прибавил в весе."
Ближайшие и отдалённые результаты лечения и пациент были продемонстрированы на заседании Саратовского общества хирургов и II съезда хирургов РСФСР [1], который проходил в Саратове в сентябре 1962 года (рис. 2, 3).
Целью нашей публикации является установление приоритета отечественных хирургов в успешном выполнении субтотальной резекции пищевода с одномоментной эзофагоколопластикой.
Список литературы
1. Кошелев В.Н. Путь в науку: монография /В.Н Кошелев. - Саратов, Издательство Саратовского государственного медицинского университета, 1994. - 80 с.
2. Поповьян И.М. Субтотальная резекция пищевода по поводу рака и загрудинная эзофагопалстика левой половиной толстой кишки, произведённые одномоментно / И.М. Поповьян // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1963. - №11.
- С.111-112.
3. Gregorie H.B.Jr. Total esophagectomy and esophagocoloplasty / H.B.Jr. Gregorie, H.B.Jr. Othersen // Surg Gynecol Obstet.
- 1962. - Vol. 115, №9. - P. 153-161.
4. One-stage esophagogastrectomy for perforated carcinoma in the presence of mediastinitis / R.P. MCBurney, J.W. [et al.] // Proc Staff Meet Mayo Clin. - 1953. - Vol. 28, №10. - P. 281-286.
5. Satinsky V.P. One-stage esophagectomy in presence of mediastinitis / V.P. Satinsky, S.D. Kron //AMA Arch Surg. - 1952. -Vol. 64, №1. - P. 124-127.
