CC BY
104
■ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
А.Д. Зернюк
ГУЗ Городская поликлиника № 74, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия, Кафедра детской и подростковой гинекологии,
г. Санкт-Петербург
СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ NUVARING У ЖЕНЩИН И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ
Рассматриваются результаты исследования по применению нового метода гормональной контрацепции - вагинального контрацептивного устройства NuvaRing. Проанализирована субъективная оценка применения NuvaRing у женщин и девушек-подростков.
В исследовании приняли участие 14 женщин в возрасте 25-43 года и 16 девушек в возрасте 16-18 лет.
Суммарная оценка NuvaRing была положительная: 12 женщин (85,7%) и 11 девушек (75%) остались довольны кольцом. Среди факторов, позволивших положительно оценить NuvaRing, первое место принадлежит тому обстоятельству, что не надо постоянно помнить о препарате, второе место - отпадает необходимость в регулярном приеме.
Ключевые слова: контрацепция, влагалищное устройство, субъективная оценка.
The results of the reseach of using of the new method of hormone contraception - contraceptive vaginal devise NuvaRing - are observed. An individual appreciation of using NuvaRing by women and girl-teenagers was analyzed. 14 women at the age of 25-43 and 16 girls at the age of 16-18 years old took part in the research.
Summary mark of NuvaRing was positive: 12 women (85,7%) and 11 girls (75%) were pleased with the ring. Among the facts making possible to appreciate NuvaRing positively the first place belongs to the fact, that you needn't remember about the preparation constantly, the second to the fact - that you needn't take it regularly.
Современная молодежная популяция отличается высокой сексуальной активностью, что при отсутствии использования средств контрацепции может привести к ранней и нежелательной беременности, небезопасному аборту, опасности инфицирования ИППП. Использование методов и средств контрацепции у подростков отчасти избавляет от указанных последствий, то есть является одним из путей сохранения репродуктивного здоровья.
В условиях, когда каждая десятая жительница России начинает половую жизнь в возрасте до 14 лет, а к 16 годам каждая третья имеет сексуальный опыт, специалисты должны усилить пропаганду полового воздержания, гигиенических и сексуальных норм поведения, здорового образа жизни, но подростки и молодежь вправе получить от медиков консультативную помощь в методах планирования семьи и психологическую поддержку.
В течение последних десятилетий поиски новых гормональных контрацептивов шли по пути снижения дозы эстрогенного компонента, а также за счет применения более адекватных гестагенов. В пос-
ледние годы в отношении гормональной контрацепции у подростков происходят положительные перемены, как со стороны медиков, так и общественного мнения.
Многими исследованиями и клиническими наблюдениями подтверждено, что низкодозированные и микродозированные гормональные контрацептивы эффективны и у взрослых, и у подростков. Кроме того, у подростков применение данных контрацептивов обладает гармонизирующим и лечебным эффектом. Однако, по мере накопления опыта применения современных контрацептивов у подростков, очевидным становится факт отрицательного воздействия некоторых из этих средств на формирующийся организм. Из-за встречающихся отрицательных эффектов (от 6 до 30 %) продолжаются поиски новых средств контрацепции.
По данным литературы, отрицательные свойства от применения гормональных контрацептивов складываются из эстрогензависимых (головная боль, тошнота, рвота, понос, нагрубание молочных желез, раздражительность и др.) и гестагензависимых (задержка жидкости, акне, депрессия, сонливость, сни-
СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ NUVARING __________У ЖЕНЩИН И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ
жение либидо и др.) компонентов, что определяет высокий процент отказа от гормональных препаратов (до 25 %). Также субъективно плохо воспринимается тот факт, что необходимо строго соблюдать режим приема препарата. В отдельных случаях пе-роральный прием представляется неприемлемым.
На данный момент можно определенно выделить отрицательные стороны от применения не только комбинированных оральных контрацептивов, но и других методов контрацепции:
- внутриматочные контрацептивы повышают вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушений менструального цикла (дисменорреи, гиперполименор-реи); используются у подростков и не рожавших женщин только в исключительных случаях;
- презервативы снижают половую чувствительность, вызывают аллергическую реакцию (на латекс); некоторые пары отрицательно оценивают необходимость применения непосредственно во время половой близости;
- химические контрацептивы (спермициды) могут вызывать аллергическую реакцию, ощущение дискомфорта во время полового контакта;
о них также необходимо заблаговременно помнить до предстоящей близости;
- средства посткоитальной контрацепции используются в «пожарном» порядке, создают неблагоприятный психологический фон (в связи с ожиданием очередной менструации), вызывают различные нарушения менструального цикла, так как содержат высокие дозировки гормонов;
- физиологические методы (календарный метод, метод определения базальной температуры) могут быть рекомендованы только девушкам с регулярным овуляторным менструальным циклом, что не характерно для юношеского возраста.
Естественно, в этих условиях продолжаются поиски новых средств и методов контрацепции, которые можно предложить, прежде всего, подросткам и молодежи. Так, в 2004 году на фармацевтическом рынке России появился новый гормональный контрацептив, предназначенный для использования в виде влагалищного устройства — NuvaRing.
NuvaRing — это гибкое контрацептивное влагалищное кольцо. Находясь во влагалище, кольцо непрерывно высвобождает гормоны, обеспечивая невысокий, но стабильный гормональный фон, не искажающий естественных колебаний гормонов в крови. В день высвобождается 15 мкг этинилэстра-диола и 120 мкг этоногестрела (первичный активный метаболит высокоселективного прогестагена де-зогестрела), обеспечивая высокую контрацептивную эффективность. По-сути, это принципиально новый контрацептив, использующий влагалищный путь введения гормонов. Влагалищный путь введения позволяет достичь существенных преимуществ. Во-первых, создается местное воздействие, то есть исключается системное влияние гормонов. Во-вторых, отсутствует первичное прохождение через печень и
желудочно-кишечный тракт. В-третьих, подобный путь введения позволяет достичь необходимой эффективности и отличной переносимости на меньших, чем в таблетках, ежедневных дозах гормонов.
Компанией-производителем, в рамках постре-гистрационного исследования данного препарата, была разработана анкета. В анкете учитывался возраст, рост, масса тела пациентки, ее репродуктивный анамнез (количество беременностей, родов, менструальная функция, ее характер, проблемы, использование гигиенических средств), контрацептивный анамнез (какими методами контрацепции пользуется в настоящее время, довольна ли ими, какой метод контрацепции считает лучшим, почему начала использовать NuvaRing), определялась индивидуальная сексуальная формула (отношение к сексу, оргазм, физическое самочувствие и настроение после близости, частота половых актов), переносимость и приемлемость NuvaRing (проблемы при использовании, ощущения при половых контактах, степень удовлетворенности кольцом, понравилось или нет использовать кольцо и почему). Анкета составлена по принципу свободного волеизъявления и не содержала наводящих вопросов.
Исследование проводилось на базе детского поликлинического отделения № 55 «ГУЗ Городская поликлиника № 74» Кронштадтского района г. Санкт-Петербурга. Принимали участие девушки-подростки, наблюдающиеся у детского и подросткового гинеколога (которым было уделено особое внимание), сотрудники детской поликлиники, их родственники и знакомые.
Целью данного исследования было определить субъективную оценку применения нового гормонального контрацептива, использующего интрава-гинальный путь введения гормонов, у девушек-под-ростков, и сравнить их мнение с мнением женщин репродуктивного возраста, которые также используют данный метод контрацепции. До сих пор дис-кутабельно применение средств гормональной контрацепции у несовершеннолетних, поэтому нас интересовало, а как они сами относятся к новым средствам контрацепции.
Всего участвовало 14 женщин в возрасте 2543 года (I группа) и 16 девушек в возрасте 1618 лет (II группа). Параметры обследованных клиенток следующие:
- средний рост женщин I группы составил 162,6 ± 8,5 см, масса тела — 55,6 ± 13,1 кг; девушек II группы — 168,2 ± 8,5 см и 55,9 ± 9,7 кг, соответственно; индекс массы тела, в основном, соответствовал норме;
- женщины I группы имели, в среднем, 3,3 беременности и 1,7 родов на одну, у представительниц II группы беременностей в анамнезе не было;
- месячные у женщин I группы с 12-14 лет, по 5-6 дней, через 28-30 дней, умеренные; у девушек II группы — с 13 лет, по 5-6 дней, через 22-25, 26-27, 28-30 дней, соответственно, а у
31,3 % — нерегулярные, умеренные;
■ СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ NUVARING У ЖЕНЩИН И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ____________
- 50 % женщин и 68,8 % девушек страдали различными формами дисменореи;
- из гигиенических средств обследуемые, независимо от возраста, предпочитали прокладки;
Из средств контрацепции женщины в прошлом использовали, в основном, презервативы и комбинированные оральные контрацептивы, девушки — исключительно презервативы. Если женщин I группы прежде используемые методы контрацепции, в основном, устраивают, то девушки II группы еще не определились в своей оценке. Основным поводом для начала использования NuvaRing женщины указали желание опробовать новый метод контрацепции; девушек, помимо противозачаточного эффекта, интересовало возможное лечебное действие препарата (таблица 1).
Таблица 1
Причины начала использования ИиуаШпд
Женщины Девушки
Причины I группа II группа
абс. % абс. %
Потребность в контрацепции 14 100 10 62,5
Желание нормализовать цикл 4 28,6 5 31,3
Лечение дисменореи 2 14,3 9 56,3
Улучшение кожных покровов 2 12,5
Желание опробовать новый метод 3 21,4 3 18,8
Ожидание лучшего средства 4 28,6
Повторные опросы проводились через один и 3 месяца использования препарата.
По окончании проведенного исследования были выявлены ниже перечисленные положения, относящиеся к переносимости и приемлемости вагинального гормонального контрацептива NuvaRing.
Технически выполнять введение и удаление кольца легко. Если первое введение препарата чаще всего проводилось врачом, то повторное введение и извлечение без усилий проводились самой пациенткой. Суммарная оценка NuvaRing была положительной у 85,7 % женщин и 75 % девушек.
Между тем как 92,9 % женщин и 81,8 % девушек не ощущали влагалищный контрацептив во время полового акта, партнеры оказались более чувствительны; из них, только
64,3 % в I группе и 80 % во II группе не ощущали кольца. Те же, кто испытывал присутствие кольца, определили свои ощущения как нейтральные или скорее приятные и лишь двое указали, что восприятие можно отнести к неприятным. Тем не менее, 78,6 % партнеров I группы и 86,7 % партнеров II группы не возражали против использования партнершами влагалищного контрацептива.
Среди факторов, позволивших положительно оценить NuvaRing, первое место принадлежит тому
обстоятельству, что не надо постоянно помнить о препарате, на втором месте тот факт, что отпадает необходимость в регулярном приеме. Несколько реже отмечены следующие благоприятные отзывы (перечислены в порядке убывания): «легко применять», «регулирует цикл», «более естественный и эффективный метод контрацепции», «не мешает при половых актах».
В процессе исследования женщинам и девушкам было предложено ответить на вопрос о предпочитаемых методах контрацепции до начала использования NuvaRing и после его применения (таблица 2).
Характерно, что по мере использования кольца изменяется субъективное отношение к устройству: через три месяца 76,9 % женщин и 80 % девушек отметили NuvaRing как лучший метод контрацепции. По данным литературы, перед началом исследования 66 % женщин считали оральные контрацептивы лучшим для себя методом контрацепции, а уже спустя три цикла использования NuvaRing 81 % женщин отметили, что кольцо является более предпочтительным методом контрацепции [1].
Нас интересовали возможные побочные эффекты. Так, например, мы констатировали небольшие колебания веса спустя один и три месяца от начала использования препарата. В общем, 61,5 % женщин и 60 % девушек отметили прибавку веса.
Через месяц применения гормонального контрацептива общая прибавка веса у женщин составила -900 г, в среднем на одну женщину —0,064 г, разброс разницы в весе по сравнению с началом приема — от потери 1,4 кг до прибавки 1,5 кг. Через 3 месяца общая прибавка составила +6,4 кг, в среднем по 490 г на человека, разброс — от -800 г до +2 кг. Девушки через месяц потеряли все вместе 3 кг, в среднем по 190 г на одну (от -2 кг до +1,4 кг); через три месяца — +3,9 кг, +260 г и от -
1 кг до +1 кг, соответственно.
В крупных исследованиях, проведенных ранее, среднее изменение массы тела у женщин, принимавших NuvaRing в течение года, было такое же, как у женщин, использующих негормональную контрацепцию и женщин, вообще не пользующихся контрацепцией [2]. Таким образом, длительность наблюдения на этом показателе не отражается.
Таблица 2
Распределение предпочтения методов контрацепции до начала использования М^а№пд и после его применения
Метод контрацепции Женщины I группа Девушки II группа
До начала Через 1 Через мес. 3 мес. До начала Через 1 мес. Через 3 мес.
Ы^а^пд 10 10 11 12
Оральные контрацептивы 6 6 2 2
Внутриматочный контрацептив 5 32
Спермициды 1
Презерватив 5 1 4
По циклу 1
Нет предпочтений 1 11 5 3 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ■
Мажущие межменструальные кровянистые выделения отметили через месяц 4 женщины (30,8 %) и 3 девушки (20 %), через три месяца — 2 женщины и 1 девушка (15,4 % и 6,7 %, соответственно). Отмечен положительный лечебный эффект при применении препарата у пациенток, страдающих дис-менореей и предменструальным синдромом. Причем, выраженный эффект в ряде случаев отмечался уже через месяц применения препарата.
У женщин при использовании NuvaRing отмечено улучшение, так называемой, сексуальной формулы, что может быть связано со снятием опасения нежелательной беременности. У девушек выраженной положительной тенденции не отмечено, иногда прослеживается даже ухудшение сексуальной формулы, что может быть связано с психологической фиксацией к присутствию во влагалище постороннего предмета. Но, в общем, 92,3 % женщин и 86,7 % девушек отметили положительное влияние данного контрацептива на половую жизнь, иногда даже с дополнительными положительными ощущениями. На фоне использования кольца ни разу не было предъявлено жалоб на снижение либидо.
В двух случаях зарегистрировано преждевременное прекращение применения препарата (в течение первого месяца использования NuvaRing): побочные эффекты гормональной контрацепции (впервые возникшие мигрени и повышение артериального давления) и негативное отношение партнера к использованию партнершей влагалищного средства (ощущение дискомфорта при половых контактах).
Среди причин отказа от дальнейшего использования NuvaRing (применение кольца в течение трех месяцев не было прекращено, однако дальнейшее использование не предполагается) отмечались следующие: негативная оценка, исходившая от партнера, ощущение дискомфорта, боязнь ненадежной фиксации кольца во влагалище.
Во время исследования особый интерес вызвало негативное отношение к использованию кольца, хотя это явление не носило массового характера (дали отрицательную оценку препарату через месяц 7,1 % женщин и 12,5 % девушек, через три месяца — 7,7 % и 13,3 %, соответственно). Проанали-
зировав данные случаи, мы пришли к следующим выводам. Во-первых, очень важна психологическая особенность пациенток, уровень их невроти-зации, настроенность на положительный исход, их отношения с супругом/партнером, психологические особенности супруга/партнера. Во-вторых, также важно полное информирование о препарате, возможных побочных явлениях, что, по-видимому, не учитывалось при первом знакомстве с препаратом не только пациентки, но и врача, рекомендовавшего данный метод контрацепции. В-третьих, необходимо осуществлять диспансерное наблюдение, по ходу которого возможны дополнительные разъяснения о применении препарата не только пациенткам, но и их партнерам. Это важно учитывать при рекомендации не только вагинального гормонального контрацептива, но и других средств гормональной контрацепции.
Из дополнительных положительных эффектов анкетируемые женщины поставили на Ье место уменьшение объема менструальных выделений, на П-е — уверенность в себе (то есть, уменьшение риска нежелательной беременности, уверенность в препарате), на Ш-е — улучшение сексуальной жизни. У девушек места распределились следующим образом: повышение самооценки и уверенность в себе, уменьшение дисменореи, уменьшение объема менструальных выделений (диаграмма).
Учитывая все выше сказанное, можно сделать соответствующие выводы:
- по нашим наблюдениям, контрацептивная эффективность NuvaRing составляет 100 %;
- гормональное контрацептивное влагалищное средство NuvaRing субъективно воспринимается большинством женщин и девушек положительно, поскольку отличается простотой использования, не доставляет дискомфорта, не вызывает чувства инородного тела, неприятных ощущений при половом контакте;
- при использовании гормонального контрацептивного кольца NuvaRing основным положительным фактором является то, что отпадает необходимость регулярного ежедневного применения препарата — нет необходимости постоянно помнить о нем, снимается психоло-
Диаграмма
Дополнительные положительные эффекты, отмеченные женщинами и девушками при использовании М^а№пд (суммарно)
с/^ть и^пя ВсУ^узбассе №2(21) 2005
31
■ СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ NUVARING У ЖЕНЩИН И ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ____________
гическое напряжение, что наиболее важно в практике подросткового гинеколога, когда у пациенток нет навыка приема гормональных контрацептивов;
колебания массы тела при использовании гормонального интравагинального средства Nuva-Ring мало зависят от индекса массы тела и, по сравнению с взрослыми женщинами, более выражены в подростковой группе, где можно сделать поправку на естественный возрастной анаболизм;
у пациенток, страдающих различными формами нарушений менструального цикла, субъективно отмечен выраженный лечебный эффект при применении микродозированного гормонального препарата NuvaRing; в соответствии с мнением пациенток, участвующих в исследовании, при использовании гормонального контрацептивного влагалищного кольца NuvaRing были отмечены дополнительные положительные эффекты, такие как уменьшение обильности менструаций, уверенность в себе, повышение самооценки, снижение психологического напряжения, улучшение отноше-
ний с партнером, улучшение сексуальной жизни, улучшение качества жизни.
Таким образом, использование интравагиналь-ной гормональной контрацепции NuvaRing позволяет не только решить вопросы предупреждения не планируемой беременности, но и оказывать выраженное лечебное воздействие на органы репродуктивной системы. Влагалищное кольцо приемлемо как взрослыми женщинами, так и, в большей мере, девушками-подростками. Проведенное исследование является одним из оснований рекомендовать использование новых контрацептивных технологий в практике врача акушера-гинеколога женской консультации и подросткового врача-гинеколога.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Novak, A. The combined contraceptive vaginal ring NuvaRing: an international study of user acceptability /A. Novak, C. de la Loge, L. Abetz, E.A. van der Meulen //Contraception. - 2003. - № 67. -Р. 187-194.
2. Dieben, T.O. Efficacy, cycle control and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring /T.O. Dieben, F.J. Roumen, D. Apter //Obstet. Gynecol. - 2003. - № 100. - Р. 585-593.
АФРИКАНСКИМ ДЕТЯМ ДЕЛАЮТ ПРИВИВКИ ОТ ВОСПАЛЕНИЯ ЛЕГКИХ Пневмококковая конъюгированная вакцина может быть доступна детям в развивающихся странах, согласно результатам рандомизированного исследования, опубликованного 26 марта в журнале The Lancet. "Результаты исследования очень многообещающие, и проясняют картину относительно распространенности пневмококковых заболеваний в Африке" - сказала автор исследования доктор Felicity T. Cutts из медицинского исследовательского Совета Британии и Всемирной организации здравоохранения (Research Council, U.K. and World Health Organization - WHO). "В контрольной группе 65 % эпизодов инвазивных заболеваний были вызваны серотипами, содержащимися в девятивалентной вакцине, а в 48 % - серотипами, содержащимися в лицензированной семивалентной вакцине. Вакцины, содержащие большее количество серотипов, имели даже больший эффект". В двойном слепом исследовании, проведенном в восточной Гамбии, дети в возрасте от 6 до 51 недели, рандомизированно получали три дозы пневмокковой конъюгированной вакцины (n = 8,718) или же плацебо (n = 8,719) с интервалами, по крайней мере, 25 дней между дозами. Главным критерием результата был первый эпизод рентгенологически подтвержденной пневмонии, также тяжесть течения пневмонии, инвазивные пневмококковые заболевания и поступления по разным причинам. Эффективность пневмококковой вакцины в отношении первого эпизода рентгенологически подтвержденной пневмонии составила 37 %, а общее снижение частоты первого эпизода пневмонии - 7 %. Эффективность конъюгированной вакцины была 77 %. Серьезные побочные действия наблюдались у 110 детей, которые получали пневмококковую вакцину и у 131 ребенка, принимавшего плацебо. В Гамбии проводятся исследования эффективности девятивалентной пневмококковой вакцины на контингентах высокого риска. В этой африканской стране 1 % детей пренатально заражается ВИЧ, а детская смертность составляет 80 на 1000 детей. Пневмония ответственна за два миллиона детских смертей ежегодно. Предотвращение инфекций, вызываемых наиболее распространенным возбудителем Streptococcus pneumoniae, представляет собой значительную победу мирового общественного здравоохранения. Авторы данного исследования продолжают изучение эффективности и безопасности на девятивалентной пневмокковой вакцине среди групп детей повышенного риска, которые проживают в Гамбии.
11.04.2005 www.pereplet.ru
З2
№2(21) 2005 с/^іть и^пя вс7|узбассе
